Javier García Poza Cayetano Sempere Ortega. Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario Ramón y Cajal

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1 Javier García Poza Cayetano Sempere Ortega Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario Ramón y Cajal

2 Está ampliamente reconocida la capacidad de la ecografia para: detectar nódulos tiroideos como guía para PAAF Sin embargo, en general, se tiende a menospreciar su capacidad para: caracterizar las lesiones nodulares tiroideas como benignas o malignas Aunque ningún criterio ecográfico por separado tiene certeza absoluta de la malignidad de un nódulo, la coexistencia de varios criterios ecográficos sospechosos de malignidad nos permitirá: Guiar la PAAF de cualquier nódulo independientemente de su tamaño. Seleccionar la PAAF hacia el/los nódulos en el seno de un tiroides multinodular.

3 Estos dos aspectos son importantes dado que: Los nódulos tiroideos son muy frecuentes: hasta el 50% en mujeres mayores de 50 años. Exclusivamente un 5-10% de estos nódulos son malignos. La excepción son los niños donde el porcentaje de malignidad ronda el 30%. La PAAF (preferiblemente guiada por ultrasonidos) es la técnica diagnóstica de elección en la evaluación de los nódulos tiroideos. El problema es cómo diferenciar del gran volumen de nódulos a cuales habrá que realizar PAAF. En general la decisión de realizar PAAF a un nódulo tiroideo se va a basar en: Tamaño del nódulo Controversia Hallazgos ecográficos sospechosos indep. del tamaño De elección

4 Signos ecográficos asociados a mayor riesgo de malignidad: Tamaño? Nódulo sólido o predominantemente sólido. Nódulo solitario? Nódulo hipoecogénico Presencia de calcificaciones Ausencia de halo fino hipoecoico completo perinodular Márgenes mal definidos e irregulares Nódulo más alto (eje anteroposterior) que ancho (transv o CC) Flujo central nodular mayor que en el tejido tiroideo circundante Crecimiento rápido? Invasión local de tejidos Presencia de adenopatias locorregionales sospechosas de metástasis Elastografía? Factores d riesgo d malignidad en pacientes con nódulos tiroideos: Historia de radiación del cuello Edad : menor de 20 años o mayor de 60 años Historia familiar o propia de Ca. de tiroides ( sobre todo en Ca. Medular o Sd. MEN) Nódulo incidental positivo en FDG-PET-TC.

5 Tamaño Es recomendable basar la decisión de realizar una PAAF de un nódulo en sus características ecográficas sospechosas de malignidad, más que exclusivamente en el tamaño del mismo. El tamaño del nódulo no es útil para predecir o excluir malignidad y sin embargo paradojicamente criterios de tamaño son frecuentemente utilizados en las recomendaciones de PAAF. Generalmente se usa el límite de 1 cm de diámetro mayor del nódulo como punto de corte para PAAF ya que se corresponde con uno de los criterios anatomopatológicos de Microcarcinoma. El riesgo intrínseco de un nódulo <1cm de ser maligno es igual que el de los mayores de 1 cm. La mayoría de los tumores de tiroides (80-85%) son Ca. Papilares con bajo grado de malignidad y alta supervivencia. Algunos investigadores no recomiendan PAAF en nódulos 1cm ya que creen que el tratamiento de microcarcinomas no aumenta la expectativa de vida del paciente. Realizar PAAF a todos los nódulos menos al cm sería inabarcable con enorme aumento del gasto sanitario. Probablemente también sea menos rentable la PAAF de nódulos de tan pequeño tamaño. En los nódulos malignos menores de 1 cm es menos frecuente encontrar hallazgos

6 Nódulo único versus nódulos múltiples Aunque la mayoria de los nodulos hiperplásicos benignos son múltiples y la mayoría de Ca. de tiroides son nódulos únicos, la presencia de nódulos múltiples no debe utilizarse como un criterio de benignidad ni al contrario. Globalmente el riesgo de malignidad de un tiroides con nódulos múltiples es similar al de con un nódulo único, pero es menor individualmente para dichos nódulos, y va decreciendo inversamente al número. Además el Ca. Papilar de tiroides es multifocal en el 20%. Crecimiento significativo y/o rápido del nódulo Ante un rápido crecimiento de un nódulo tiroideo clinicamente detectado hay que descartar tumoraciones del tipo: Ca. Anaplásico, linfoma o sarcoma, pero en la mayoría de las ocasiones será debido al sangrado intraquístico en un nódulo coloide. Si en un control ecográfico se evidencia un crecimiento signicativo de un nódulo ya conocido y sobre todo si es predominantemente sólido, está indicada la PAAF, incluso aunque ya se hubiera realizado con resultado de benignidad. En general se acepta que se debe hacer un seguimiento ecográfico de los nódulos diagnosticados de benignidad en una primera PAAF a los 6-18 meses, repitiéndola sólo si hay un crecimiento significativo ( más del 50% del volumen, más del 20% en 2 diámetros del nódulo, con un incremento mínimo de al menos 2 mm ), o aparición de características ecográficas sospechosas.

7 Nódulo sólido o predominantemente sólido La mayoria de nódulos malignos son predominantemente sólidos, pero los nódulos benignos hiperplásicos, mucho más frecuentes, también lo son. Un nódulo predominantemente quístico será casi siempre benigno: un nódulo hiperplásico que ha sufrido degeneración quística o hemorragia. Los nódulos benignos quísticos pueden contener detritus formando niveles, septos y/o polos sólidos, sin que se detecte flujo con doppler en su interior (D.D. con el infrecuente Ca. Papilar quístico). La apariencia espongiforme del nódulo con múltiples pequeños espacios quísticos separados por finos septos, afectando al menos al 50% del volumen del nódulo es muy típica de nódulos benignos. Son frecuentes en los nódulos coloides benignos la presencia de cristales de coloide: focos puntiformes hiperecogénicos con artefacto en cola de cometa, probablemente por calcificación en focos de coloide, localizados en: paredes del quíste, septos o en el interior del propio componente quístico. No confundir con microcalcificaciones!.

8 Nódulo sólido hipoecoico/marcadamente hipoecoico Los Ca. d tiroides son generalmente hipoecogénicos con respecto al parénquima normal adyacente. No obstante, muchos nódulos benignos son también hipoecog., sobre todo si son menores al cm. Cuando el nódulo es marcadamente hipoecogénico, esto es, de menor ecogenicidad que la musculatura adyacente, es un signo más específico de malignidad. Un nódulo hiperecog. será generalmente benigno y uno isoecog. tiene un riesgo intermedio de malignidad.

9 Bordes mal definidos//lobulados// Ausencia de halo fino perinodular En general los nódulos benignos suelen tener un borde bien definido con o sin fino halo hipoecogénico y, los malignos, unos borde mal definido y/o lobulados. El fino halo hipoecoico perinodular puede corresponder a tejido normal comprimido o a vasos perinodulares. Los nódulos malignos pueden tener halos gruesos e irregulares. Un fino halo hipoecoico perinodular completo es muy específico de benignidad. No obstante, el halo está ausente en más de la mitad de los nódulos benignos. Un nódulo se considera mal definido cuando mas del 50% de su borde no se encuentra claramente demarcado. Un nódulo de bordes mal definidos e irregulares sugiere infiltración del tejido adyacente.

10 Nódulo más alto que ancho Un nódulo tiroideo sólido que es más alto que ancho, esto es, mayor en el eje anteroposterior que en el transversal y/o craneocaudal tiene alta especificidad para malignidad. Se cree que se debe a que el crecimiento centrifugo del tumor no es igual en todas direcciones. Los nodulos malignos crecen/infiltran a través de los planos tisulares mientras que en general, los benignos crecen paralelos a los planos de tejido normal.

11 Presencia de calcificaciones Microcalcificaciones: Focos puntiformes hiperecogénicos con o sin sombra acústica que son características del Ca. Papilar y, que se cree que se corresponden con los cuerpos de psamoma citológicos,y también son frecuentes en el Ca. Medular de tiroides y se corresponden con depósito de amiloide. Triplican el riesgo de malignidad de un nódulo y son uno de los hallazgos ecográficos más específicos de malignidad. Deben distinguirse de los cristales de coloide con artefacto en cometa. Calcificaciones groseras: Suelen ser calcificaciones distróficas asociadas a necrosis tisular. Aunque son frecuentes en bocios multinodulares, cuando se dan en nódulo único duplican el riesgo de malignidad del mismo, ya que microcalcificaciones pueden agruparse dando lugar a calcificaciones groseras con sombra acústica posterior. Calcificación nodular en cáscara de huevo o en anillo: Antes considerada como signo de benignidad y frecuentemente vista en tiroides multinod., se ha visto que también puede darse en nódulos malignos, ya que microcalcificaciones pueden agruparse formando un anillo calcificado.

12 Vascularización intranodular En general los tumores tiroideos suelen ser hipervasculares: se demuestra con doppler vascularización central intranodular mayor que en el tejido tiroideo circundante. Los nódulos benignos suelen ser avasculares o presentar vascularización perinodular. No obstante la hipervascularidad es un signo poco específico para malignidad, ya que más de la mitad de los nódulos hipervasculares son benignos. El doppler también es de utilidad para diferenciar en un quiste complejo detritus-coágulos del componente sólido tumoral y guiar la PAAF hacia dicha localización.

13 Invasión local de tejidos Es altamente específico de malignidad. Es característica del Ca. Anaplásico, Sarcoma y Linfoma. Presencia de adenopatias regionales metastásicas La presencia de adenopatias sospechosas en la cadena yugular interna del lado del nódulo tiroideo a estudio es bastante específica de malignidad. Ocurren en aproximadamente el 20% de los tumores tiroideos, sobre todo en el Ca. Papilar y Medular. Los signos ecográficos sospechosos en adenopatias cervicales son: *Aumento de tamaño-----mayor de 7mms en el eje corto (es el criterio menos útil) *Reemplazamiento del hilio graso *Vascularización más allá del hilio *Morfología redondeada-lobulada *Calcificaciones/Microcalcificaciones--Ca Papilar/Medular *Márgenes irregulares *Cambios quísticos----ca Papilar. *Ecotextura heterogénea *Engrosamiento cortical excéntrico

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15 Para un nódulo sólido o predominantemente sólido: Los criterios ecográficos más específicos de malignidad son: Nódulo marcadamente hipoecoico Nódulo más alto que ancho (tanto eje transv. como craneocaud.) Margen espiculado/irregular Presencia de microcalcificaciones Presencia de macrocalcificaciones Presencia de adenopatias cervicales ipsilaterales sospechosas Invasión local *Estos criterios sospechosos de malignidad son más frecuentes en nódulos mayores al centímetro. Los criterios ecográficos más específicos de benignidad: Hiperecogenicidad (isoecogenicidad) Presencia de halo fino perinodular completo Avascularidad Morfologia espongiforme en al menos 50% de su volumen

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