ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE INCIDENTALOMAS Teresa González Alegre Medicina Interna TIROIDEOS

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1 Teresa González Alegre Medicina Interna

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3 Detección nódulo tiroideo: Nota el paciente. Exploración física. Exploración radiológico: Ecografía 67% TAC y RMN 16% Eco doppler carotídeo 9,4% PET 2-3%

4 Prevalencia: Palpación 3-7% Autopsias 50-60% Ecografía 67% 4-6,5% CÁNCER 80% nódulos benignos (quistes y coloides) 10-15% neoplasias foliculares benignas

5 Prevalencia de nódulos tiroideos en ecografía alta resolución en 635 en Alemania Eur J Clin Invest 2009; 39(8):

6 Nódulos tiroideos benignos: Bocio multinodular (adenoma coloide) Tiroiditis crónica linfocitaria (Hashimoto) Quistes: coloides, simples o hemorrágicos Adenoma folicular (microfolicular o macrofolicular) Adenoma células Hurthle u oncocítico

7 Nódulos tiroideos malignos: Ca. Papilar Ca. Folicular Ca células de Hürthle Ca. Medular Ca. Anaplásico Linfoma tiroideo Metástasis (mama, renal etc)

8 Evaluación: Historia clínica Examen físico TSH Ecografía Gammagrafía si TSH baja PAAF

9 Historia clínica y exploración: Rt en cabeza y cuello en la infancia Tx médula ósea con Rt total Historia familiar de cáncer tiroides Síndromes asociados al cáncer de tiroides Prevalencia ca. mayor: niños <30 y >60 varones

10 TSH: Factor de riesgo independiente predictor de malignidad. Ecografía: Todos los pacientes con nódulos en exploración física o en otros estudios radiológicos Determinar tamaño, anatomía y características sopechosas de malignidad. Adenopatías.

11 Ecografía alto riesgo: Hipoecoicos Microcalcificaciones Brillo o centelleo en modo B Vascularización interna o central Márgenes irregulares Halo incompleto Nódulo más alto que ancho Crecimiento del nódulo documentado Adenopatía cervical

12 NODULO SOLIDO HIPOECOGÉNCICO BIEN DELIMITADO

13 NÓDULO SÓLIDO HIPOECOGÉNICO MENOR DE 1 CM

14 NODULO SÓLIDO HIPOECOGÉNICO

15 Ecografía alto riesgo: Hipoecoicos Microcalcificaciones Brillo o centelleo en modo B Vascularización interna o central Márgenes irregulares Halo incompleto Nódulo más alto que ancho Crecimiento del nódulo documentado Adenopatía cervical

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17 Ecografía alto riesgo: Hipoecoicos Microcalcificaciones Brillo o centelleo en modo B Vascularización interna o central Márgenes irregulares Halo incompleto Nódulo más alto que ancho Crecimiento del nódulo documentado Adenopatía cervical

18 Ecografía Doppler color de Nódulo tiroideo Maligno (cáncer papilar).

19 Ecografía alto riesgo: Hipoecoicos Microcalcificaciones Brillo o centelleo en modo B Vascularización interna o central Márgenes irregulares Halo incompleto Nódulo más alto que ancho Crecimiento del nódulo documentado Adenopatía cervical

20 Ecografía bajo riesgo: Hiperecoicos Calcificaciones grandes y gruesas Vascularización periférica Calcificaciones en cáscara de huevo Apariencia espongiforme Sombra en cola de cometa Halo periférico

21 NÓDULO SÓLIDO ISOECOGÉNICO

22 MUJER CON VARIOS NODULOS SOLIDOS HIPERECOGÉNICOS MENORES DE 1,5 CM

23 Ecografía bajo riesgo: Hiperecoicos Calcificaciones grandes y gruesas Vascularización periférica Calcificaciones en cáscara de huevo Apariencia espongiforme Sombra en cola de cometa Halo periférico

24 Imagen de un cáncer medular de tiroides en una ecografía. Las flechas marcan las calcificaciones

25 Ecografía bajo riesgo: Hiperecoicos Calcificaciones grandes y gruesas Vascularización periférica Calcificaciones en cáscara de huevo Apariencia espongiforme Sombra en cola de cometa Halo periférico

26 Ecografía Doppler color de Nódulo tiroideo Benigno (adenoma).

27 Ecografía bajo riesgo: Hiperecoicos Calcificaciones grandes y gruesas Vascularización periférica Calcificaciones en cáscara de huevo Apariencia espongiforme Sombra en cola de cometa Halo periférico

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29 Ecografía bajo riesgo: Hiperecoicos Calcificaciones grandes y gruesas Vascularización periférica Calcificaciones en cáscara de huevo Apariencia espongiforme Sombra en cola de cometa Halo periférico

30 NÓDULO SÓLIDO ISOECOGÉNICO BIEN DELIMITADO

31 NÓDULO SÓLIDO ÚNICO EN MUJER ISOECOGÉNICO

32 HISTORIA DE ALTO RIESGO CON ECOGRAFÍA SOSPECHOSA Fuerte ADENOPATÍAS CERVICALES, INVASIÓN EXTRACAPSULAR P A A F MICROCALCIFICACIONES MARGEN IRREGULAR SOLIDO HIPOECOICO MIXTO ESPONGIFORME QUISITCO Tipo de lesión Débil Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American association of clinical endorinologists, associazione medici endocrinologi, and european thyroid assocation medical quidelines for clinical practice for the diagnosis and managemente of thyroid nodules. Endocrine practice 2010; 16: 1-43

33 NÓDULO SÓLIDO CON AREAS DEGENERACIÓN QUÍSTICA

34 QUISTE

35 NÓDULO QUÍSTICO

36 PAAF: Elección para evaluar nódulos y seleccionar candidatos para cirugía.

37 Categoría diagnóstica Riesgo de Manejo malignidad % 1-4% No diagnóstico Repetir PAAF con control eco Celularidad limitada o acelular Defectos técnicos Solo fluido quístico Benigno 0-3% Seguimiento clínico Atipia de significado indeterminado/ lesión folicular significado Sospechoso de neoplasia indeterminado folicular/neoplasia folicular Sospechoso malignidad 20-25% Repetir PAAF 15-30% Lobectomía quirúrgica 60-77% Lobectomía quirúrgica o tiroidectomía Maligna 97-99% Tiroidectomía Nódulo adenomatoide o coloide Tiroiditis crónica linfocítica Otras Ca papilar, Ca medular, Linfoma, Metástasis, Linfoma, Otros Ali S Z. Thyroid Cyotpathology: Bethesda and Beyond. Acta Cytologica 2011; 55: 4-12.

38 TSH Ecografía Nódulos < 1 cm sin historia o ecografía sospechosa de malignidad Seguimiento Nódulo > 1 cm o < 1 cm con historia o ecografía sospechosa PAAF

39 Características clínicas o Límite para ecográficas PAAF Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa > 5 mm A con ecografía no sospechosa > 5 mm I Adenopatías cervicales anormales Todas A Microcalcificaciones 1 cm B Nódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico > 1 cm 1-1,5 cm B C Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica 1,5-2 cm sospechosa 2cm B sin ecografía sospechosa Revised American Thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: C

40 PAAF: 1 cm: sólidos e hipoecogénicos y/ o microcalcificaciones 1,5 cm: resto <1 cm: historia y ecografía sospechosa

41 Características clínicas o Límite para ecográficas PAAF Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa > 5 mm A con ecografía no sospechosa > 5 mm I Adenopatías cervicales anormales Todas A Microcalcificaciones 1 cm B Nódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico > 1 cm 1-1,5 cm B C Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica 1,5-2 cm sospechosa 2cm B NÓDULO ISOECOGÉNICO MAYOR DE 1.5 CM BIEN DELIMITADO sin ecografía sospechosa C

42 Características clínicas o Límite para ecográficas PAAF Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa > 5 mm A con ecografía no sospechosa > 5 mm I Adenopatías cervicales anormales Todas A Microcalcificaciones 1 cm B Nódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico > 1 cm 1-1,5 cm B C Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica 1,5-2 cm sospechosa 2cm B sin ecografía sospechosa NÓDULO MIXTO EN PACIENTE CON INCONTABLES NÓDULOS. C

43 Características clínicas o Límite para ecográficas PAAF Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa > 5 mm A con ecografía no sospechosa > 5 mm I Adenopatías cervicales anormales Todas A Microcalcificaciones 1 cm B Nódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico > 1 cm 1-1,5 cm B C Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica 1,5-2 cm sospechosa 2cm sin ecografía sospechosa NÓDULO SÓLIDO B C

44 DETECCIÓN DE Características clínicas o Límite para ecográficas PAAF Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa > 5 mm A con ecografía no sospechosa > 5 mm I Adenopatías cervicales anormales Todas A Microcalcificaciones 1 cm B Nódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico > 1 cm 1-1,5 cm B C Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica 1,5-2 cm sospechosa 2cm B sin ecografía sospechosa C INCONTABLES NÓDULOS MIXTOS CON ALGUNAS CALCIFICACIONES

45 Características clínicas o Límite para ecográficas PAAF Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa > 5 mm A con ecografía no sospechosa > 5 mm I Adenopatías cervicales anormales Todas A Microcalcificaciones 1 cm B Nódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico > 1 cm 1-1,5 cm B C 1,5-2 cm 2cm B C Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica sospechosa sin ecografía sospechosa NÓDULO MIXTO

46 ACTITUD ANTELA Características clínicas o Límite para ecográficas PAAF Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa > 5 mm A con ecografía no sospechosa > 5 mm I Adenopatías cervicales anormales Todas A Microcalcificaciones 1 cm B Nódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico > 1 cm 1-1,5 cm B C Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica 1,5-2 cm sospechosa 2cm B sin ecografía sospechosa NÓDULO MIXTO EN MUJER CON VARIOS NÓDULOS C

47 Características clínicas o Límite para ecográficas PAAF Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa > 5 mm A con ecografía no sospechosa > 5 mm I Adenopatías cervicales anormales Todas A Microcalcificaciones 1 cm B Nódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico > 1 cm 1-1,5 cm B C Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica 1,5-2 cm sospechosa 2cm B sin ecografía sospechosa NÓDULO MIXTO EN MUJER CON INCONTABLES NÓDULOS C

48 Características clínicas o Límite para ecográficas PAAF Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa > 5 mm A con ecografía no sospechosa > 5 mm I Adenopatías cervicales anormales Todas A Microcalcificaciones 1 cm B Nódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico > 1 cm 1-1,5 cm B C Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica 1,5-2 cm sospechosa 2cm sin ecografía sospechosa NÓDULO MIXTO EN VARON B C

49 Nódulo tiroideo en ecografía carotídea >1.5 cm: TSH, T3 y T4l Estudio coagulación Ecografía tiroides PAAF

50 PREVALENCIA NÓDULOS EN ECO 1034 PACIENTES CAROTÍDEA 586 MUJERES (56,7%) 448 HOMBRES (43,3%) MUJERES HOMBRES

51 PREVALENCIA NÓDULOS POR GRUPOS DE EDAD

52 PREVALENCIA NÓDULOS POR GRUPOS DE EDAD

53 CARACTERÍSTICAS DE LOS NÓDULOS POR SEXOS SEXO CARACTERÍSTICAS NÓDULO % N MUJER ES QUÍSTICOS 25,3% 71 SÓLIDOS 45,2% 127 QUISTICOS Y SÓLIDOS 29,5% 83 31,7% 44 SÓLIDOS 46% 64 QUÍSTICOS Y SÓLIDOS 22,3% 31 VARONE QUÍSTICOS S

54 RESULTADOS 79 nódulos 1,5 cm 16 no PAAF: seguimiento por endocrinología 8 PAAF previa (6 benignas, 2 no diagnósticas) 19 perdidos 4 PAAF pendientes 2 No acudieron

55 RESULTADOS PAAF PAAF (n=38) BENIGNAS: 26 (68,4%) (76,31%) INDETERMINADAS: 5 (13,1%) NO DIAGNÓSTICAS: 5 (13,1%) SOSPECHOSAS MALIGNIDAD: 2 (5,2%) 5 fue precisó hacer 2 PAAF: 2ª PAAF resultado indeterminado: 2 2ª benigna: 3

56 SOSPECHOSAS MALIGNIDAD 2 Sospechosas malignidad ( ca. Papilar ) 1. Tiroidectomía total y linfadenectomía cervical dcha. AP: Ca papilar. AF: Prima hermana. 2.Tiroidectomía total. AP: Hiperplasia nodular difusa. No ca. papilar

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