Capítulo 134 Patología del dedo gordo Thomas Padanilam, MD

Transcripción

1 Capítulo 134 Patología del dedo gordo Thomas Padanilam, MD I. Hallux valgus A. Epidemiología y aspectos generales 1. El hallux valgus se define como la desviación lateral de la falange proximal respecto a la cabeza del primer metatarsiano. 2. Se asocia frecuentemente a una desviación medial del primer metatarsiano. 3. El hallux valgus es más frecuente en mujeres que en varones. B. Etiología 1. El hallux valgus está relacionado muchas veces con el uso de zapatos de tacón alto y horma estrecha. 2. También se han implicado el primer metatarso varo y los pies planos. 3. De los pacientes con hallux valgus, el 70% tienen antecedentes familiares, lo que sugiere que hay un componente hereditario. 4. Otras causas son la artritis reumatoide, las olagenopatías y la parálisis cerebral. 5. La superficie articular del metatarsiano puede tener orientación en valgo (lateral), determinada por el ángulo articular metatarsiano distal (AAMD), que puede contribuir al desarrollo de la deformidad del hallux valgus. C. Fisiopatología 1. Con la desviación en valgo del dedo gordo, el metatarsiano adopta una posición en varo. 2. El complejo sesamoideo queda en situación lateral respecto a la cabeza del primer metatarsiano, que se desplaza medialmente. 3. La cápsula medial de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo se distiende y la lateral se retrae. 4. El tendón aductor se convierte en elemento deformante por su inserción en la falange proximal y el sesamoideo peroneo. El Dr. Padanilam o alguno de sus familiares inmediatos poseen acciones u opciones sobre acciones de Eli Lilly y Pfizer. 5. A medida que progresa la deformidad, se pierde el mecanismo de cabrestante, con transferencia de la carga de peso desde el primer metatarsiano a los demás (metatarsalgia de transferencia). D. Diagnóstico 1. Anamnesis y exploración física. a. Prominencia ósea en la cara medial de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo. b. El paciente refiere dolor sobre dicha prominencia al ponerse zapatos. c. Puede haber tumefacción y enrojecimiento a consecuencia de la inflamación de la bolsa serosa. d. Si hay compresión del nervio digital, puede haber síntomas neurológicos. e. Se debe valorar el grado de actividad del paciente y sus expectativas. f. El hallux valgus se asocia con frecuencia a otras deformidades, como dedo en martillo y callosidades, porque la carga de peso se transfiere lateralmente. 2. Estudios de imagen. a. Para valorar el hallux valgus se usan las radiografías estándar. b. Las más utilizadas son la anteroposterior y lateral en carga. También puede ser útil la proyección sesamoidea. c. Los ángulos que se miden para evaluar el hallux valgus se muestran en la Tabla 1 y la Figura 1. Las mediciones se realizan en la radiografía anteroposterior. d. También se debe valorar la congruencia articular y la presencia de cambios degenerativos relevantes. e. Estos parámetros radiológicos sirven de guía para decidir las técnicas quirúrgicas correctoras. E. Tratamiento 1. No quirúrgico. a. El tratamiento no quirúrgico incluye modificaciones del calzado, como cambiar a zapatos 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

2 Sección Tabla 1 Ángulos radiográficos importantes para el diagnóstico del hallux valgus Ángulo Localización Importancia Normal HAV Entre los ejes longitudinales de las diáfisis de la falange proximal y el primer metatarsiano Identifica el grado de deformidad de la articulación metatarsofalángica 15º AIM AAMD AAFP Entre los ejes longitudinales de las diáfisis del primer y el segundo metatarsianos Entre el eje de la diáfisis del primer metatarsiano y la base del cartílago articular distal Ángulo articular entre la base de la falange proximal y su eje longitudinal No cambia por una resección excesiva de la eminencia medial; no es adecuado para la valoración postoperatoria de las osteotomías distales El aumento de este ángulo es un factor predisponente para la aparición de hallux valgus El aumento de este ángulo es un factor predisponente para la aparición de hallux valgus AAFP: ángulo articular falángico proximal; AAMD: ángulo articular metatarsiano distal; AHV: ángulo de hallux valgus; AIM: ángulo intermetatarsiano. Adaptada con autorización de Campbell JT: Hallux valgus: Adult and juvenile, in Richardson EG, ed: Orthopaedic Knowledge Update: Foot and Ankle, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004, pp º 15º 10º II. Hallux valgus juvenil Figura 1 Ilustraciones en las que se representan los ángulos medidos para valorar la deformidad del hallux valgus. A, Ángulo de hallux valgus. B, Ángulo intermetatarsiano. C, Ángulo articular metatarsiano distal. D, Ángulo articular falángico proximal. (Reproducida con autorización de Campbell JT: Hallux valgus: Adult and juvenile, in Richardson EG, ed: Orthopaedic Knowledge Update: Foot and Ankle, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004, pp 3-15.) de tacón bajo con horma ancha y empeine de cuero blando. b. En algunos casos, las plantillas o almohadillas sobre la prominencia pueden aliviar el dolor provocado por el hallux valgus. c. Las ortesis pueden ser útiles en pacientes con pies planos o síntomas de metatarsalgia. 2. Quirúrgico. a. Las técnicas quirúrgicas, sus indicaciones y algunas recomendaciones prácticas se presentan en la Tabla 2. b. A la hora de elegir la técnica quirúrgica, deben tenerse en cuenta todas las deformidades presentes. A. Epidemiología: El hallux valgus juvenil tiene una mayor incidencia en el sexo femenino. B. Fisiopatología 1. La deformidad angular del hallux valgus es menos acusada en los jóvenes que en los adultos. 2. Es infrecuente que haya prominencias mediales grandes. 3. La articulación congruente con un AAMD aumentado es más frecuente en el hallux valgus juvenil que en el del adulto. 4. El hallux valgus juvenil se asocia a veces a otras deformidades, como metatarso aducto. 5. La laxitud ligamentosa generalizada es más frecuente en niños con hallux valgus que en la población general. C. Tratamiento 1. El tratamiento no quirúrgico comprende la modificación del calzado y los consejos al paciente. 2. Quirúrgico. a. Las indicaciones de intervención se muestran en la Tabla 2. b. Las fisis abiertas en la base de la falange proximal o en el primer metatarsiano pueden desaconsejar osteotomías o artrodesis a esos niveles para evitar que se detenga el crecimiento. c. Las opciones quirúrgicas son las mismas que en el adulto, a excepción de que, si las fisis están abiertas, el ángulo intermetatarsiano (AIM) aumentado se corrige con una osteotomía en cuña de apertura en vez de con una osteotomía proximal o una artrodesis del metatarsiano Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

3 Capítulo 134: Patología del dedo gordo Tabla 2 Tratamiento quirúrgico del hallux valgus Técnica quirúrgica Indicaciones Advertencias Akin Osteotomía en cuña de cierre de la falange proximal Liberación distal de partes blandas Combina la liberación de las estructuras laterales con resección de la eminencia medial y exostectomía Osteotomía metatarsiana distal (V invertida) Desplazamiento lateral de la cabeza del metatarsiano tras la osteotomía Osteotomía metatarsiana proximal La diáfisis del metatarsiano se desplaza lateralmente para reducir el AIM Artrodesis metatarsocuneiforme (técnica de Lapidus) Artroplastia de Keller Resección de la base de la falange proximal Hallux valgus interfalángico Deformidad congruente Combinada con otras técnicas quirúrgicas Deformidad incongruente AIM < 11 AHV < 35 Deformidad congruente o incongruente AIM < 13 AHV < 30 Si AAMD > 15 se realiza una osteotomía biplana (cuña de cierre) Combinada con liberación distal de partes blandas AHV > 25 AIM > 13 Combinada con liberación distal de partes blandas Hipermovilidad del primer radio Pacientes ancianos, con escasas necesidades funcionales y con poca deformidad y/o cambios artrósicos Artrodesis metatarsofalángica Deformidades graves (AHV > 40 ) Cambios artrósicos en la articulación Enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide Patología neurológica como la parálisis cerebral Resección de la eminencia medial (Técnica de Silver) Se utiliza con poca frecuencia Reservada para pacientes ancianos con demandas funcionales mínimas AAMD: ángulo articular metatarsiano distal; AHV: ángulo de hallux valgus; AIM: ángulo intermetatarsiano. Se emplea cuando el ángulo articular falángico proximal es > 10 Mínima capacidad de corregir el hallux valgus Debe evitarse la escisión del sesamoideo peroneo para disminuir el riesgo de hallux varus Combinada con técnicas proximales para deformidades grandes Evitar una liberación extensa de la cápsula lateral para reducir el riesgo de osteonecrosis Pueden usarse múltiples técnicas, como osteotomías en semiluna, V invertida proximal y oblicuas La sobrecorrección del AIM puede provocar hallux varus La flexión dorsal en la osteotomía puede provocar metatarsalgia de transferencia Se han observado tasas de fallo de consolidación del 10 15%; muchas son asintomáticas Debe evitarse el acortamiento y la flexión dorsal en la zona de artrodesis, que podrían causar metatarsalgia Puede provocar deformidad en dedo levantado También puede causar metatarsalgia de transferencia Debe intentarse la artrodesis a de valgo y de flexión dorsal respecto al primer metatarsiano d. El aumento del AAMD puede solucionarse con una osteotomía distal biplanar en chevron del primer metatarsiano. 3. Se han observado tasas de recidiva de hasta el 50% tras el tratamiento quirúrgico. III. Hallux varus A. Epidemiología y aspectos generales 1. El hallux varus se define cuando el ángulo de hallux valgus (AHV) mide 0 o menos. 2. Esta alteración puede asociarse a deformidad en extensión de la articulación metatarsofalángica y en flexión de la interfalángica proximal. También puede asociarse a supinación del dedo gordo. B. Etiología 1. La causa más frecuente de hallux varus es la deformidad iatrogénica tras la reparación del hallux valgus (incidencia del 2%-10%), y puede ser consecuencia de una tensión excesiva de la cápsula articular medial, una resección exagerada de la eminencia medial, una sobrecorrección del AIM, 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

4 Sección la extirpación del sesamoideo peroneo o la liberación excesiva de la cápsula lateral. 2. El hallux varus puede estar asociado a patologías inflamatorias, como la artritis reumatoide, o neurológicas, como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. C. Diagnóstico 1. Anamnesis y exploración física. a. El hallux varus casi siempre es asintomático. b. El síntoma más frecuente es la dificultad para calzarse debido a la prominencia de la articulación interfalángica. c. Puede haber lesiones de transferencia en el resto de los metatarsianos. d. Debe determinarse si las deformidades de las articulaciones metatarsofalángica e interfalángica son fijas o corregibles pasivamente. 2. Estudios de imagen: las radiografías en carga ayudan a determinar el grado de artrosis. D. Tratamiento 1. No quirúrgico: la mayoría de los casos de hallux varus se pueden tratar sin intervención quirúrgica. a. Vendaje del dedo. b. Colocación de almohadillas sobre las zonas prominentes. c. Cambio a zapatos flexibles con hormas muy anchas y profundas. 2. Técnicas quirúrgicas. a. Las deformidades corregibles pasivamente se pueden tratar con liberación o elongación capsular medial y transferencia tendinosa. b. Clásicamente se redirigía el tendón completo del extensor largo del dedo gordo por debajo del ligamento intermetatarsiano hasta la base de la falange proximal; esto requiere una artrodesis de la articulación interfalángica. c. Entre los métodos para preservar la movilidad de la articulación interfalángica están la transposición parcial del tendón extensor largo del dedo y la transposición del tendón extensor corto del dedo gordo. d. Para corregir las deformidades fijas o las que se acompañan de una artrosis significativa es necesaria una artrodesis de la articulación metatarsofalángica. IV. Hallux rigidus A. Aspectos generales y epidemiología 1. El hallux rigidus corresponde a un proceso degenerativo que causa limitación funcional de la mo- vilidad de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo. 2. Los osteofitos periarticulares pueden causar bloqueo mecánico de la flexión dorsal. B. Etiología 1. La etiología primaria de esta patología aún no se ha dilucidado. 2. Un traumatismo agudo de la articulación metatarsofalángica puede provocar degeneración articular. 3. También se han considerado entre las posibles causas los microtraumatismos reiterados. 4. Se piensa que también pueden influir variaciones anatómicas del primer metatarsiano, aunque esta hipótesis no se ha demostrado. C. Diagnóstico 1. Anamnesis y exploración física. a. Los pacientes refieren dolor e hinchazón articular con limitación de la flexión dorsal de la articulación metatarsofalángica. b. Los osteofitos dorsales pueden causar irritación por el calzado. c. La compresión del nervio cutáneo dorsal entre los osteofitos y el calzado puede provocar parestesias. 2. Estudios de imagen: en las radiografías anteroposterior, lateral y oblicuas pueden verse osteofitos alrededor de la articulación, pinzamiento del espacio articular, esclerosis subcondral y quistes. D. Tratamiento 1. No quirúrgico. a. La sinovitis leve se puede tratar con restricción de la actividad y antiinflamatorios no esteroideos. b. Los zapatos ortopédicos rígidos en la parte del antepié pueden limitar la flexión dorsal de la articulación metatarsofalángica y aliviar los síntomas. c. También pueden ser útiles zapatos de horma alta que puedan albergar osteofitos dorsales grandes y una suela rígida en mecedora o una barra metatarsiana. 2. Quirúrgico. a. Indicaciones: el tratamiento quirúrgico está indicado cuando falla el no quirúrgico. b. Los síntomas y el grado de artrosis determinan las opciones quirúrgicas más apropiadas. c. Técnicas. El desbridamiento y la sinovectomía articular pueden estar indicados en pacientes con lesiones condrales u osteocondrales agudas Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

5 Capítulo 134: Patología del dedo gordo Figura 2 Ilustraciones en las que se representa la queilectomía metatarsiana dorsal. A, Imagen lateral en la que se aprecia el primer metatarsiano con la zona de resección aconsejada de los osteofitos dorsales y una parte de la cabeza del metatarsiano (zona sombreada). La flecha señala la parte de hueso extirpada. B, Imagen lateral del primer metatarsiano tras la resección. (Reproducida con autorización de la Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, Estados Unidos). Figura 3 Ilustraciones en las que se representa la osteotomía dorsal en cuña de cierre (Moberg) de la falange proximal. A, Imagen lateral de la falange proximal en la que se muestra la localización de la osteotomía dorsal en cuña de cierre de la falange proximal (zona sombreada). La flecha señala la parte de hueso extirpada. También se practicó queilectomía. B, La flexión dorsal ha aumentado gracias a la osteotomía dorsal en cuña de cierre. (Reproducida con autorización de la Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, Estados Unidos.) Queilectomía. La queilectomía supone la resección de los osteofitos dorsales y la extirpación del 25%-30% de la cara dorsal de la cabeza del metatarsiano (Figura 2). El objetivo es obtener una flexión dorsal de 70 a 90 al finalizar la operación. Existe controversia sobre el grado previo de artrosis que imposibilita el éxito de esta técnica. El dolor en la parte central del arco de movilidad pasiva puede indicar que el resultado de la queilectomía será insatisfactorio. El mejor candidato a la queilectomía es el paciente cuyo síntoma principal es la irritación con el calzado por la prominencia de la articulación o con dolor a la flexión dorsal. Osteotomía dorsal en cuña de cierre (Moberg) de la falange proximal. Esta técnica se usa para aumentar la flexión dorsal de la articulación metatarsofalángica al reducir el arco de flexión plantar (Figura 3). Suele combinarse con queilectomía y está indicada si esta última técnica no consigue al menos 30 a 40 de flexión dorsal. Artroplastia de resección (técnica de Keller). La técnica de Keller supone la extirpación de la base de la falange proximal; pretende descomprimir y mejorar la movilidad en una articulación artrósica. Puede desestabilizar la articulación y provocar una elevación del dedo, debilidad en la fase de impulso de la marcha y metatarsalgia de transferencia. Estas complicaciones limitan su aplicación a pacientes mayores y más sedentarios. La modificación de esta técnica mediante interposición capsular permite evitar estas complicaciones y supone una alternativa razonable a la artrodesis. Artrodesis de la articulación metatarsofalángica. Es la técnica más usada para el hallux rigidus grave. Las tasas de fusión obtenidas son del 70%-100% American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

6 Sección Se observa degeneración de la articulación interfalángica en el 15% de los pacientes tras la intervención; en la mayoría de los casos, de todos modos, es asintomática. La flexión dorsal excesiva puede provocar dolor en la punta del dedo, sobre la articulación interfalángica y debajo de la cabeza del primer metatarsiano. La flexión plantar excesiva puede provocar mayor presión en la punta del dedo. La alineación apropiada es de 10 a 15 de valgo y 15 de flexión dorsal respecto a la diáfisis del metatarsiano. El valgo excesivo puede aumentar el riesgo de degeneración de la articulación interfalángica. Implantes. Pocas veces está indicado usar implantes en la articulación metatarsofalángica. La tasa de fracaso es alta. V. Lesiones por dedo de césped A. Epidemiología y aspectos generales 1. Las lesiones por césped artificial son lesiones de diversa gravedad de las estructuras periarticulares que rodean la articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie. 2. Entre los factores causales se han incluido la flexibilidad del calzado y el tipo de suela del calzado utilizado en deportes sobre césped artificial. 3. El mecanismo más frecuente de esta lesión es la hiperextensión de la articulación metatarsofalángica por una carga axial aplicada al pie en flexión plantar. 4. El dedo de arena es una lesión por hiperflexión que se observa a menudo en jugadores de voley playa B. Diagnóstico 1. Anamnesis y exploración física. a. La localización del dolor ayuda a determinar las estructuras lesionadas. b. La posibilidad de cargar peso y las molestias que provoca indican la gravedad de la lesión. c. La posición intrínseca minus del dedo gordo con la articulación metatarsofalángica extendida y la interfalángica flexionada indica lesión grave. 2. Estudios de imagen. a. Está indicado estudio radiológico con carga en las proyecciones anteroposterior, lateral, oblicuas y sesamoidea. b. El desplazamiento proximal de los sesamoideos en la radiografía anteroposterior indica rotura completa de la placa plantar. C. Tratamiento 1. No quirúrgico. a. La mayoría de las lesiones se pueden tratar con reposo y analgésicos. b. Las lesiones más graves pueden requerir una bota ortopédica un yeso suropédico hasta que la articulación se estabilice. c. La movilización de la articulación comienza cuando la lesión sea estable. d. La gravedad de las lesiones es muy variable y determina el tiempo necesario para la recuperación. Las más graves pueden necesitar hasta 12 semanas para poder retornar a la actividad. 2. Quirúrgico. a. Pocas veces es necesario un tratamiento quirúrgico. b. La intervención está indicada cuando hay retracción de los sesamoideos, fractura de los sesamoideos con diástasis, juanete traumático o fragmentos libres articulares. c. Si no pueden repararse la placa plantar o los tendones flexores, es posible que haya que recurrir a la transposición del tendón del abductor del dedo gordo. VI. Patología de los huesos sesamoideos A. Epidemiología y aspectos generales 1. Los huesos sesamoideos, situados en el espesor del tendón flexor corto del dedo gordo, absorben y transmiten la presión en la carga de peso, reducen la fricción, protegen el tendón del flexor largo y contribuyen a la fuerza mecánica del tendón flexor corto. El tendón flexor largo se desliza entre los dos sesamoideos. 2. El sesamoideo tibial es bipartito en el 10% de la población, aproximadamente; en el 25% de las personas con sesamoideo bipartito, la anomalía es bilateral. El sesamoideo tibial (medial) es más grande y carga más peso, por lo que se lesiona con más frecuencia. B. Diagnóstico 1. Anamnesis: los pacientes presentan dolor en la cara plantar de la cabeza del metatarsiano Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

7 Capítulo 134: Patología del dedo gordo 2. Exploración física: puede apreciarse el dedo en flexión plantar con deformidad en cavo. 3. Estudios de imagen. a. Las radiografías anteroposterior y lateral pueden revelar la presencia de fracturas o cambios degenerativos. b. Las proyecciones oblicuas especiales ayudan a delimitar los huesos sesamoideos, y la proyección axial permite valorar la articulación con la cabeza del metatarsiano. c. Puede ser útil la gammagrafía ósea, aunque debe interpretarse con cautela, dado que el 25%-30% de los pacientes asintomáticos pueden mostrar aumento de la captación. La presencia de diferencias marcadas en la captación entre el lado sano y el afectado puede ayudar a confirmar la lesión. C. Tratamiento 1. No quirúrgico. a. Las claves del tratamiento no quirúrgico son disminuir la carga de peso bajo el primer metatarsiano y limitar las actividades. b. Pueden ser eficaces las plantillas, los zapatos ergonómicos de suela en mecedora y las barras metatarsianas. c. El raspado de las lesiones queratósicas puede aliviar los síntomas. d. Existe controversia sobre el mejor tratamiento de las fracturas agudas. Algunos autores reco- miendan un yeso suropédico con prolongación al dedo; otros prefieren los zapatos ortopédicos de suela rígida o las botas con almohadillado alrededor de los sesamoideos. 2. Quirúrgico. a. Indicaciones: la intervención está indicada si el tratamiento no quirúrgico es ineficaz al cabo de 3-12 meses. b. Técnicas. Los injertos óseos para el fallo de consolidación de los sesamoideos lograron buenos resultados en un estudio pequeño. La osteotomía de flexión dorsal puede ser apropiada en los pacientes con deformidad de pie cavo con el primer radio en flexión plantar. Puede ser necesaria una escisión del sesamoideo si falla el tratamiento no quirúrgico. c. Complicaciones. La escisión del sesamoideo tibial puede provocar hallux valgus. La escisión del sesamoideo peroneo puede provocar hallux varus. Debe evitarse la escisión de ambos sesamoideos, ya que puede dar lugar a la deformidad del dedo levantado. Puntos clave a recordar Hallux valgus 1. Para reducir el riesgo de hallux varus, no debe extirparse el sesamoideo peroneo en la intervención de liberación distal de los tejidos blandos. 2. Para minimizar el riesgo de osteonecrosis, hay que evitar la liberación extensa de la cápsula lateral durante la osteotomía del metatarsiano distal. 3. Los pacientes con un AIM mayor de 13 requieren una osteotomía metatarsiana proximal combinada con una liberación distal de partes blandas para corregir la deformidad. 4. Un AAMD mayor de 15 puede corregirse con osteotomía biplana (cuña de cierre) metatarsiana distal. 5. La artrodesis metatarsofalángica se recomienda en pacientes con enfermedades inflamatorias, como artritis reumatoide, o neurológicas, como parálisis cerebral. Hallux valgus juvenil 1. La articulación congruente con un AAMD aumentado es más frecuente en el hallux valgus juvenil que en el del adulto. 2. Se han encontrado tasas de recidiva de hasta el 50% tras el tratamiento quirúrgico del hallux valgus en jóvenes. Hallux varus 1. La causa más frecuente de hallux varus es la deformidad iatrogénica tras la reparación del hallux valgus (incidencia del 2%-10%) y puede ser consecuencia de una tensión excesiva de la cápsula articular medial, resección exagerada de la eminencia medial, sobrecorrección del AIM, extirpación del sesamoideo peroneo o liberación excesiva de la cápsula lateral. 2. El hallux varus habitualmente es asintomático, y la mayoría de los pacientes se pueden tratar mediante tratamiento no quirúrgico. Continúa 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

8 Sección Puntos clave a recordar (continuación) 3. Si la deformidad dolorosa es corregible pasivamente, puede practicarse una técnica de partes blandas con transposición tendinosa. 4. Si la deformidad dolorosa es fija o hay una artrosis significativa, se recomienda la artrodesis de la articulación metatarsofalángica. Hallux rigidus 1. El hallux rigidus corresponde a un proceso degenerativo que causa limitación funcional de la movilidad de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo. 2. Los osteofitos periarticulares pueden crear un bloqueo mecánico de la flexión dorsal. 3. La queilectomía consiste en resección de los osteofitos dorsales además de extirpación del 25%-30% de la cara dorsal de la cabeza del metatarsiano. 4. Los pacientes cuyos síntomas principales son la irritación que produce el calzado por la prominencia articular o dolor con la flexión dorsal son los mejores candidatos para la queilectomía. 5. La osteotomía dorsal en cuña de cierre (Moberg) se combina habitualmente con la queilectomía y está indicada si esta última no consigue al menos 30 o 40 de flexión dorsal. 6. La artrodesis de la articulación metatarsofalángica es la técnica más usada para el hallux rigidus grave. La alineación adecuada es 10 a 15 de valgo y 15 de flexión dorsal respecto a la diáfisis del metatarsiano. El valgo excesivo puede aumentar el riesgo de degeneración de la articulación interfalángica del dedo gordo. 7. Los implantes en la articulación metatarsofalángica tienen altas tasas de fallos y tienen pocas indicaciones. Lesiones por césped artificial 1. El mecanismo más frecuente de estas lesiones es la hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con carga axial aplicada al pie en flexión plantar. 2. Determinar la localización del dolor ayuda a identificar las estructuras lesionadas. La posibilidad de cargar peso y las molestias que provoca indican la gravedad de la lesión. 3. La posición intrínseca minus del dedo gordo con la articulación metatarsofalángica extendida y la interfalángica flexionada indica una lesión grave. 4. El desplazamiento proximal de los sesamoideos en la radiografía anteroposterior indica una rotura completa de la placa plantar. 5. La gravedad de las lesiones es muy variable y determina el tiempo necesario para la recuperación. Las más graves pueden necesitar una bota ortopédica o un yeso suropédico hasta que la lesión sea estable. 6. El tratamiento quirúrgico está indicado si hay retracción de los sesamoideos, fractura de los sesamoideos con diástasis, juanete traumático o fragmentos libres en la articulación. Patología de los huesos sesamoideos 1. Los sesamoideos están inmersos en el tendón flexor corto del dedo gordo y aumentan su fuerza mecánica. 2. El flexor largo del dedo gordo se desliza entre los dos sesamoideos. 3. El sesamoideo tibial es bipartito en el 10% de la población, aproximadamente; en el 25% de las personas con sesamoideo bipartito, la anomalía es bilateral. 4. El sesamoideo tibial es más grande y carga más peso; por eso se lesiona con más frecuencia. 5. La exploración puede detectar flexión plantar del primer rayo con deformidad de pie cavo, lo que hace necesaria una corrección mediante osteotomía de flexión dorsal del metatarsiano. 6. Las radiografías pueden revelar la presencia de fractura o cambios degenerativos en los sesamoideos. 7. Puede ser útil la gammagrafía ósea, aunque debe interpretarse con cautela, dado que el 25%-30% de los pacientes asintomáticos pueden mostrar aumento de la captación. 8. La escisión del sesamoideo tibial puede provocar hallux valgus, y la del sesamoideo peroneo, hallux varus. Debe evitarse la escisión de ambos sesamoideos, ya que puede dar lugar a la deformidad en dedo levantado Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

9 Capítulo 134: Patología del dedo gordo Bibliografía Anderson RB, McBryde AM Jr: Autogenous bone grafting of hallux sesamoid nonunions. Foot Ankle Int 1997;18(5): Campbell JT: Hallux valgus: Adult and juvenile, in Richardson EG, ed: Orthopaedic Knowledge Update: Foot and Ankle, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004, pp Chisin R, Peyser A, Milgrom C: Bone scintigraphy in the assessment of the hallucal sesamoids. Foot Ankle Int 1995;16(5): Coughlin MJ, Shurnas PS: Hallux rigidus: Grading and longterm results of operative treatment. J Bone Joint Surg Am 2003;85(11): Easley ME, Davis WH, Anderson RB: Intermediate to longterm follow-up of medial-approach dorsal cheilectomy for hallux rigidus. Foot Ankle Int 1999;20(3): Kadakia AR, Molloy A: Current concepts review: Traumatic disorders of the first metatarsophalangeal joint and sesamoid complex. Foot Ankle Int 2011;32(8): Mann RA, Rudicel S, Graves SC: Repair of hallux valgus with a distal soft-tissue procedure and proximal metatarsal osteotomy: A long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am 1992;74(1): Myerson MS, Komenda GA: Results of hallux varus correction using an extensor hallucis brevis tenodesis. Foot Ankle Int 1996;17(1): Padanilam TG: Disorders of the first ray, in Richardson EG, ed: Orthopaedic Knowledge Update: Foot and Ankle, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004, pp Richardson EG: Hallucal sesamoid pain: Causes and surgical treatment. J Am Acad Orthop Surg 1999;7(4): Hamilton WG, O Malley MJ, Thompson FM, Kovatis PE: Roger Mann Award 1995: Capsular interposition arthroplasty for severe hallux rigidus. Foot Ankle Int 1997;18(2): Johnson KA, Spiegl PV: Extensor hallucis longus transfer for hallux varus deformity. J Bone Joint Surg Am 1984;66(5): Smith RW, Katchis SD, Ayson LC: Outcomes in hallux rigidus patients treated nonoperatively: A long-term follow-up study. Foot Ankle Int 2000;21(11): Watson TS, Anderson RB, Davis WH: Periarticular injuries to the hallux metatarsophalangeal joint in athletes. Foot Ankle Clin 2000;5(3): Juliano PJ, Campbell MA: Tendon transfers about the hallux. Foot Ankle Clin 2011;16(3): American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

10