Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilo-Facial

Transcripción

1 MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL LA CALETA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilo-Facial

2 GLANDULAS SALIVALES Dr. Edwin José Calderón Flores Cirujano de Cabeza, Cuello y Máxilo-Facial Hospital La Caleta

3 GLANDULAS SALIVALES Dr. Edwin J. Calderón Flores Cirujano de Cabeza, Cuello y Máxilo-Facial Hospital "La Caleta" - Chimbote

4 Generalidades Todas las glándulas que vierten su secreción en la cavidad oral reciben el nombre de glándulas salivales. Son de dos clases: Glándulas salivales menores : muy pequeñas, con conductos excretores de corta longitud. De acuerdo a su ubicación topográfica pueden ser: labiales, yugales, palatinas, linguales. Glándulas salivales mayores: de mayor tamaño, dispuestas alrededor de la cavidad oral, son pares y simétricas con conductos excretores de distinta longitud. Comprende las glándulas parótida, submaxilar y sublingual.

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6 Glándula Parótida Es la más voluminosa de las glándulas salivales. Tiene aspecto lobulado y coloración gris amarillenta en el cadáver. A la palpación su consistencia es dura, pesando termino medio 25 a 30 gramos. Está situada en la fosa retromandibular o excavación parotídea o celda parotídea o compartimiento parotídeo, detrás de la rama ascendente del maxilar inferior y por delante del músculo esternocleidomastoideo. Hacia arriba alcanza la ATM y el conducto auditivo externo; por abajo contacta con un tabique fibroso (cintilla submaxilar) que lo separa de la glándula submaxilar. En profundidad se extiende hasta la faringe.

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16 ANATOMIA DE LA GLANDULA PAROTIDA

17 ESPACIO PTERIGOMAXILAR MÚSCULO PTERIGOIDEO INTERNO ARTERIA CARÓTIDA EXTERNA ESPACIO PARAFARINGEO RAMA ASCENDENTE DE LA MANDIBULA MÚSCULO MASETERO VENA TEMPOROMAXILAR (RETROMANDIBULAR) NERVIO FACIAL MÚSCULO ESTILOHIOIDEO FASCIA PAROTIDEOMASETERINA VIENTRE POSTERIOR DEL MÚSCULO DIGASTRICO MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO ANATOMIA DE LA GLANDULA PAROTIDA

18 Relaciones extrínsecas Presenta la forma de un prisma triangular con tres caras, dos bases y tres bordes. a) Cara externa. Cubierta por la piel, el TCSC y la aponeurosis cervical superficial (fascia parotidomaseterica). b) Cara posterior. De afuera hacia adentro, con la apófisis mastoides y los músculos que en ella se insertan (esternocleidomastoideo y digástrico), con el ramillete de Riolano (músculos estilohioideo, estilogloso y estilofaríngeo) y el compartimiento retroestiloideo, espacio ocupado por la arteria carótida interna, la vena yugular interna y los pares craneales IX, X, XI y XII. En el sector superior es atravesado por el nervio facial.

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20 Relaciones extrínsecas c) Cara anterior. De afuera hacia adentro con el masetero, el borde posterior de la mandíbula, el pterigoideo interno y por encima de este el pterigoideo externo. Puede existir una prolongación geniana que se extiende sobre el masetero. d) Base superior. El estrecho polo craneal se relaciona con el conducto auditivo externo y con la ATM. A este nivel emergen los vasos temporales superficiales y el nervio auriculotemporal. e) Base inferior. El polo inferior, globuloso, corresponde al extremo dorsal de la glándula submaxilar, separada por la cintilla maxilar, tabique fibroso que une el ángulo de la mandíbula con el músculo esternocleidomastoideo.

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22 Relaciones extrínsecas f) Borde interno. Se advierte a menudo la presencia de una prolongación profunda que contacta con la pared lateral de la faringe. g) Borde anterior. Origina la prolongación geniana. h) Borde posterior. Corresponde al músculo esternocleidomastoideo.

23 Cara anterior } o anterointerna } Cara posterior o posterointerna } Cara externa

24 Músculo masetero Músculo pterigoideo interno Borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior Ramillete de Riolano 1. M. Estilofaringeo 2. M. Estilogloso 3. M. Estilohioideo Apófisis estiloides Apófisis mastoides Músculo esternocleidomastoideo Arteria carótida interna Músculo vientre posterior del digástrico Vena yugular interna

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27 Relaciones intrínsecas En el interior de la glándula se descubren, desde la profundidad a la superficie los siguientes elementos: a) Arteria carótida externa, que después de emitir la auricular posterior, se divide a nivel del cuello del cóndilo en dos ramas terminales: la temporal superficial y la maxilar interna. También se encuentra junto al sistema arterial el nervio auriculotemporal y un conglomerado de ganglios. b) Por fuera de la carótida externa se encuentra el tronco venoso temporomaxilar con sus afluentes y otro grupo de ganglios linfáticos, y c) Las expansiones terminales del nervio facial.

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30 M. estilogloso M. masetero M. estilofaríngeo Arteria carótida interna Rama ascendente de la mandíbula Paquete vasculonervioso dentario inferior M. pterigoideo interno Tronco venoso temporomaxilar Arteria carótida externa (Yugular externa) Glándula parotida Nervio facial Vientre posterior del digastrico M. esternocleidoma stoideo Ganglio simpático cervical superior M. estilohioideo

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36 Conducto de Stenon (Stensen) Resulta de la fusión de los colectores intrínsecos de la glándula parótida y transporta la saliva a la cavidad oral. De coloración blanquecina, tiene una longitud de 4 a 6 cm. y un calibre medio de 3 mm. Se origina en la cara anterior de la glándula parótida y cursa hacia delante sobre la cara externa del masetero, acompañado por ramas del nervio facial y la arteria transversal de la cara, rodeando su borde anterior a través de la bola adiposa de Bichat. Después se dobla en ángulo casi recto y perfora el buccinador hasta alcanzar la mucosa bucal y desemboca a la altura del cuello de la 2da molar. El orificio de desembocadura se localiza en el vértice de una papila. Otras en una depresión.

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40 Estilohioideo Ramillete de Riolano Apofisis mastoides Vientre posterior del digastrico Apofisis estiloides y ligamento estilohioideo Ligamento pterigomandibular Estilogloso Estilofaringeo 1,2,3,4: Constrictor superior de la faringe

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43 Vasos, linfáticos y nervios Las arterias proceden de la carótida externa: auricular posterior y transversal de la cara. Las venas drenan en el tronco temporomaxilar. Los ganglios linfáticos se distribuyen en tres grupos: supraaponeuróticos, subaponeuróticos e intraglandulares, cuyos colectores son tributarios, en su gran mayoría, de las cadenas cervicales profundas. Los nervios son ramas del auriculotemporal y del plexo cervical superficial. La inervación parasimpática dependen de fibras preganglionares secretoras del IX par. Las fibras simpáticas son vasoconstrictoras y nacen del plexo carotídeo externo.

44 GLANDULA PAROTIDA Acinos serosos Conducto intercalado Conducto estriado

45 Adenoma Pleomorfo. Incisión preauricular para la realización de una parotidectomía superficial. Parotidectomía superficial

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47 Parotidectomía total preservando el nervio facial

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53 Glándula Submaxilar Esta situada entre el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y el vientre anterior del digástrico, cubriendo a su vez el tendón intermedio de este músculo. Oculta en parte por la cara interna del cuerpo de la mandíbula. Se aloja en el compartimiento osteomusculoaponeuróico denominado celda submaxilar. Se extiende desde el ángulo de la mandíbula hasta el hueso hioides. Esta compuesta por una cantidad variable de lobulillos. Es de forma ovoide o piriforme, tiene el volumen de una almendra y el peso oscila entre los 7 y 8 grs. Su coloración es gris amarillenta en el cadáver y rosado crema en el vivo. Es de secreción mixta con predominio seroso.

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56 ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA SUBMAXILAR

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59 ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA SUBMAXILAR

60 Relaciones Presenta tres caras, dos extremidades y dos bordes. a) Cara superoexterna. Por su parte posterior se relaciona con el músculo pterigoideo interno, y su porción anterior reposa en la fosita submaxilar. b) Cara inferoexterna. De la superficie a la profundidad se halla cubierta por la piel, el músculo platisma, un tejido celuloadiposo por donde discurre el ramo submandibular del facial con la rama cervical transversa del plexo cervical superficial y la aponeurosis cervical superficial. La vena facial cruza esta cara en dirección vertical y se aloja en un surco glandular o en un desdoblamiento de la aponeurosis.

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64 Relaciones c) Cara interna. Corresponde por arriba a los músculos hiogloso y milohioideo que delimitan una hendidura, el hiato submaxilar. Por debajo la cara interna descansa sobre el estilohioideo y el digástrico sobrepasando el tendón intermedio, de manera que el polo inferior excede el nivel del hueso hioides. De esta cara se desprenden el conducto excretor y sus dos prolongaciones. d) Extremidad anterior. Es de aspecto redondeado y se aplica al vientre anterior del digástrico. e) Extremidad posterior. Alcanza el ángulo de la mandíbula y se relaciona con el constrictor de la faringe. El tabique submaxiloparotídeo (cintilla submaxilar) lo separa de la glándula parótida.

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66 Relaciones f) Borde externo. Contacta con el borde inferior de la mandíbula. g) Borde superior. Corresponde a la inserción maxilar del milohioideo (línea milohioidea) y a la mucosa del surco gingivolingual, donde se localiza el nervio lingual. h) Borde inferior. Alcanza el asta mayor del hioides y la membrana tirohioidea.

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68 Prolongaciones a) Prolongación anterior. Es una lengüeta conoide y aplastada de 20 mm. de longitud que se desprende de la parte profunda de la glándula e invade el piso de la boca a través del hiato submaxilar en compañía de los nervios lingual e hipogloso, el conducto de Wharton y la vena lingual superficial. b) Prolongación posterior. Cuando adquiere cierto desarrollo, se dirige hacia arriba y atrás hasta alcanzar el fondo del surco gingivolingual, a la altura del tercer molar inferior.

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71 Conducto de Wharton Es el conducto excretor de la glándula submaxilar. Tiene una longitud de 4 a 5 cm. y un calibre irregular que va de 2 a 4 mm., siendo mas estrecho en el ostium umbilical. Se origina por la unión de dos colectores, se orienta hacia arriba, adelante y adentro, oculto en su nacimiento por la prolongación anterior de la glándula con la cual penetra en el hiato submaxilar, acompañado por un vaso venoso y los nervios hipogloso y lingual. Seguidamente invade el piso de la boca entrecruzándose en X con el nervio lingual. El orificio de desembocadura (ostium umbilical) se localiza en el vértice de una papila situada a cada lado del frenillo lingual (carunculas sublinguales).

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74 Vasos, linfáticos y nervios Las arterias proceden de la facial y su colateral la submentoniana. Las venas drenan en la submentoniana y en la facial. Los ganglios linfáticos son tributarios de los ganglios submaxilares y de los ganglios cervicales profundos. Los nervios secretomotores proceden del ganglio submaxilar vía de la cuerda del tímpano (parasimpático craneal). La inervación simpática deriva del plexo que rodea la arteria facial.

75 Glándula Sublingual Es la más pequeña de las glándulas salivales mayores y está situada en el piso de la boca, a cada lado del frenillo lingual por debajo de la mucosa del surco gingivolingual. Su longitud es de 35 a 45 mm, su peso es de 3 gr. y su coloración es semejante a la submaxilar. La secreción es de tipo mixto a predominio mucoso.

76 Conformación exterior y Relaciones Tiene la forma de una oliva, aplanada en sentido transversal y con el eje mayor de dirección anteroposterior. A diferencia de las glándulas anteriores no posee una autentica celda anatómica. Se consideran en ella dos caras, dos bordes y dos extremidades. a) Cara externa. Se amolda a la fosita sublingual del maxilar inferior. b) Cara interna. Esta en relación con el cuerpo muscular de la lengua (músculos lingual inferior y geniogloso), de los cuales la separan el conducto de Wharton, el nervio lingual, el nervio hipogloso y los vasos sublinguales.

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79 Conformación exterior y Relaciones c) Borde inferior. Descansa sobre el músculo genihioideo, el cual ocupa el espacio angular que forman al separarse los músculos milohioideo y geniogloso. d) Borde superior. Levanta la mucosa oral, formando a cada lado del frenillo los pliegues sublinguales. e) Extremidad posterior. Se adhiere a la prolongación anterior de la glándula submaxilar. f) Extremidad anterior. Esta en relación con la glándula del lado opuesto, por encima de los tendones que se insertan en las apófisis geni.

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82 Conductos excretorios La glándula sublingual esta constituida por la reunión de varias pequeñas glándulas, cada una de las cuales posee su propio canal excretor, o conductos de Walter, que ascienden verticalmente en número de 10 a 30, para desembocar en una serie de papilas situadas a lo largo de los pliegues sublinguales. El mas voluminoso y a veces único, recibe el nombre de conducto principal, conducto de Rivinus o Bartholino, que nace en la parte media de la cara interna de la glándula, se adosa al conducto de Wharton y va a abrirse en el piso de la boca, por fuera del óstium umbilical.

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84 Vasos, linfáticos y nervios Las arterias provienen de la lingual y la submentoniana. Las venas van a la vena ranina, y de allí, a la yugular externa. Los linfáticos van a los ganglios submaxilares. Los nervios tienen el mismo origen que los de la glándula submaxilar.

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89 Glándulas salivales menores Son numerosas glándulas pequeñas, ampliamente distribuidas en la submucosa de la cavidad oral, conocidas como glándulas salivales menores que de acuerdo con la región donde se ubican se denominan: Labiales Yugales (bucales) Molares Palatinas Glosopalatinas, y Linguales.

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98 Glándulas Linguales Glándulas linguales anteriores (glándulas de Blandin y Nuhn). Cerca de la punta de la lengua. Los conductos desembocan en la cara ventral de la lengua cerca del frenillo lingual. Son serosas y mucosas. Glándulas mucosas linguales posteriores. Situadas laterales y posteriores a las papilas caliciformes y en relación con la amigdala lingual. Sus conductos se abren en la cara dorsal de la lengua. Glándulas serosas linguales posteriores (glándulas de Von Ebner). Situadas entre las fibras musculares de la lengua, debajo de las papilas caliciformes. Sus conductos se abren en el orificio de las papilas caliciformes, y en las papilas foliadas rudimentarias a los lados de la lengua.

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101 Vías de la secreción salival Existen dos vías principales: la que transcurre por el VII bis o intermediario de Wrisberg y la que se realiza por el IX par o glosofaríngeo. La primera vía o del intermediario de Wrisberg, consta de 4 neuronas 1a neurona: ganglio geniculado; recoge los estímulos por sus terminaciones sensitivas que están por delante de la V lingual (cursan por el lingual y la cuerda del tímpano) y sus axones terminan en el núcleo solitario dorsal. 2a neurona: núcleo solitario dorsal; de estas neuronas, después de haber recibido el estimulo correspondiente, lo transmite por medio de su axón al núcleo salival superior. 3a neurona: núcleo salival superior; de estas neuronas sale el axón el cual va a formar parte del intermediario de Wrisberg (facial, cuerda del tímpano y lingual) y termina en el ganglio submaxilar 4a neurona: ganglio submaxilar; de estas neuronas parte el ultimo eslabón de la cadena que con sus axones excita las células secretoras de la glándulas submaxilar y sublingual.

102 Vías de la secreción salival La segunda vía o del glosofaríngeo también consta de 4 neuronas 1a neurona: ganglio petroso o de Adersch; recoge los estímulos por sus terminaciones sensitivas que están por detrás de la V lingual y sus axones terminan en el núcleo solitario dorsal. 2a neurona: núcleo solitario dorsal; de estas neuronas, después de haber recibido el estimulo correspondiente, lo transmite por medio de su axón al núcleo salival inferior. 3a neurona: núcleo salival inferior; de estas neuronas sale el axón ( (y a través de nervio de Jacobson y petroso profundo menor) termina en el ganglio ótico. 4a neurona: ganglio ótico; de estas neuronas parte el ultimo eslabón de la cadena cuyos axones toman dos caminos: unos alcanzan las células secretoras de la parótida, siguiendo la ruta del nervio auriculotemporal, y otros, vía el nervio bucal, terminan en las glándulas secretoras salivales de las glándulas alojadas en las mejillas y en los labios.

103 Consideraciones clínicas Con excepción de una porción anterior del paladar duro, se observan glándulas en toda la cavidad oral. Por tanto pueden producirse lesiones de las glándulas salivales, incluyendo tumores, en cualquier sitio de la boca. Las glándulas salivales pueden ser sujetos de numerosas condiciones patológicas. Estas incluyen enfermedades inflamatorias, como la sialadenitis viral, bacteriana o alérgica, diversos tumores benignos y malignos, enfermedades autoinmunológicas tales como el síndrome de Sjögren y enfermedades genéticas tales como la fibrosis quística.

104 Consideraciones clínicas Una de las lesiones superficiales mas comunes de la mucosa oral es una elevación vesicular denominada mucocele. Esta es producida por una partición del conducto de una glándula salival menor y la acumulación de saliva en los tejidos. Puede producirse cálculos en el conducto de una glándula salival (sialolitiasis). Si ocurre e una glándula salival menor no produce síntomas, pero en las glándulas mayores puede ser muy dolorosa y puede requerir tratamiento quirúrgico. Las glándulas salivales pueden verse también afectadas por una variedad de enfermedades sistemicas y metabólicas. Las glándulas mayores sobre todo la parótida, pueden hipertrofiarse durante

105 Consideraciones clínicas estados de inanición, deficiencias proteicas, alcoholismo, embarazo, diabetes mellitus y enfermedades hepáticas. La relación de las glándulas salivales mayores con los ganglios linfáticos obliga a ser el diagnostico diferencial. La alteración de la función de las glándulas salivales puede tener profundas influencias sobre los tejidos bucales. La calidad y cantidad de saliva tiene relación con la incidencia de caries dental. En condiciones asociadas con la reducción o ausencia del flujo salival (xerostomía) aumenta la incidencia de deterioro.

106 Consideraciones clínicas La reducción en el flujo salival es mas común en pacientes con síndrome de Sjögren, tras la irradiación de la región de la cabeza y el cuello, o debido al uso de varios fármacos. Cuando el flujo salival esta disminuido pueden ocurrir la inflamación y ulceración de la mucosa y frecuentes infecciones orales. La sialoquímica, que consiste en la determinación de la cantidad y composición de la saliva, es una herramienta útil en el diagnostico de enfermedades glandulares o sistémicas. La saliva frecuentemente es usada para el monitoreo de concentraciones plasmáticas de algunos fármacos.

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108 Enfermedades de las glándulas salivales Atrofia de glándula salival Hipertrofia de glándula salival Sialoadenitis: infeccion de las glandulas salivales. Es un trastorno causado por una infección viral o bacteriana de la(s) glándula(s) salival(es). La parotiditis es hoy en día mucho menos frecuente en niños gracias a la inmunización SPR (vacuna). Inmunización SPR (vacuna) Esta vacuna combinada protege a los individuos contra el sarampión, las paperas y la rubéola. Absceso de glándula salival Fístula de glándula salival Sialolitiasis: Es un trastorno causado por la presencia de minerales cristalizados en los conductos que drenan las glándulas salivales. Mucocele de glándula salival Alteraciones de la secreción salival Tumores: Los tumores de glándulas salivares consisten en el crecimiento celular anormal de los conductos que drenan las glándulas salivales.

109 ADENOMA PLEOMORFICO EN EL PALADAR DURO

110 ADENOMA PLEOMORFICO EN EL PALADAR BLANDO

111 ADENOMA PLEOMORFICO DE LA GLANDULA PAROTIDA

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113 ADENOMA PLEOMORFICO DE LA GLANDULA SUBMAXILAR