El método de Grant. 18 Ciencias Clínicas. Dr. Gerardo Pozas Garza 1 Dr. Raúl Valdés Galván 2 Dr. Sergio Ibarra Cortez 3

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1 Dr. Gerardo Pozas Garza 1 Dr. Raúl Valdés Galván 2 Dr. Sergio Ibarra Cortez 3 Palabras clave Método de Grant, eje eléctrico de P, eje eléctrico de QRS, eje eléctrico de T, eje eléctrico espacial. Generalidades La interpretación racional de un electrocardiograma depende del análisis de la dirección y magnitud de los vectores cardiacos respecto a las derivaciones electrocardiográficas. 1 El vector resultante (promedio) de la despolarización auricular (vector de P), despolarización ventricular (vector de QRS) y repolarización ventricular (vector de T) es representado mediante el eje eléctrico (ap, aqrs, at). El corazón es un órgano tridimensional situado asimétricamente dentro del tórax. La base del corazón está orientada hacia la derecha y atrás, mientras que el ápex se dirige hacia la izquierda y adelante. Además, el ventrículo derecho es anterior respecto al izquierdo. Esta disposición anatómica determina que el eje eléctrico cardiaco esté situado, en términos generales, hacia abajo, a la izquierda y atrás. Sin embargo, dado que los vectores pueden presentar un sinfín de direcciones, el eje eléctrico debe ser analizado tanto en el plano frontal como en el horizontal, con el fin de obtener el eje eléctrico espacial (SaP, SaQRS, SaT). 2 El Dr. Robert P. Grant ( ), pionero de la vectocardiografía, describió en 1950 un método para representar la dirección frontal y horizontal de un vector en un mismo diagrama. 3 es de suma utilidad en el análisis del electrocardiograma normal (cálculo del eje eléctrico) y en la interpretación de diversas alteraciones electrocardiográficas. Desde el punto de vista conceptual, los vectores de QRS y T se originan del centro eléctrico del corazón, que corresponde a la parte media del septum interventricular en su superficie izquierda. Esto equivale al nivel del cuarto o quinto espacio intercostal, ligeramente a la izquierda de la línea media y a la mitad de la distancia en el sentido anteroposterior (ver Figura 1). Su proyección en la pared torácica, de acuerdo a Grant, Figura 1 Esquemas anatómicos que ejemplifican los planos frontal y transverso con las derivaciones y sus grados correspondientes, así como la situación del centro eléctrico del corazón. 1 Cardiólogo electrofisiólogo del Hospital San José y del Instituto de Cardiología y Medicina Vascular de Tec Salud. 2,3 Médico pasante en servicio social de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey. 18 Ciencias Clínicas

2 No. 27 Volumen 9 corresponde a la línea media, 1 o 2 centímetros debajo de las derivaciones V1 y V2. Es importante reconocer que el centro eléctrico del corazón coincide con la intersección de las derivaciones del plano frontal en el sistema hexaxial, y que se sitúa a la mitad de la distancia de las líneas de derivación del plano transverso. Figura 3 Todo vector tiene un polo positivo y otro negativo, así como un punto medio o central que tiene un valor de cero (o nulo). Si un electrodo de registro enfrenta la carga positiva del vector se inscribirá una deflexión positiva, y si enfrenta la carga negativa, la deflexión será negativa. Si el electrodo de registro tiene una situación perpendicular respecto al vector se registrará una deflexión isodifásica, cuyo voltaje neto es cero. Si se extiende una línea perpendicular a partir del punto medio del vector se obtendrá un plano de valor cero, nulo o transicional para dicho vector. Para fines prácticos, el tórax puede ser representado como un cilindro, de modo que el plano transicional, partiendo del centro del vector, se extiende hasta las paredes del mismo dividiendo el campo espacial en dos mitades: una positiva y otra negativa. 4 Las derivaciones que exploren desde la mitad positiva registrarán una Implementación del método de Grant para el cálculo del eje eléctrico espacial del complejo QRS. El plano transicional se hace coincidir con la derivación precordial isodifásica. En un mismo diagrama se ejemplifica la dirección frontal y horizontal del vector. Figura 2 Esquema de un vector con su plano transicional respecto al tórax, que se asemeja a un cilindro. El campo eléctrico queda dividido por el plano transicional en dos mitades: una negativa y otra positiva. Las derivaciones que enfrentan el plano transicional registran una deflexión isodifásica. deflexión positiva, y las que analicen desde la mitad negativa inscribirán una deflexión negativa. Las derivaciones que enfrenten el plano transicional registrarán una deflexión isodifásica (ver Figura 2). El esquema de la Figura 3 sirve como referencia para implementar el método de Grant. 5,6 Se dibujan las paredes laterales del cilindro, así como un par de líneas perpendiculares al centro eléctrico del corazón. Se marcan los sitios correspondientes a las derivaciones precordiales observando que V1 y V2 queden por arriba del centro eléctrico y que V6 esté situado sobre la línea izquierda (derecha en el diagrama). A partir del electrocardiograma de la Figura 4 se determina que el vector de QRS tiene una dirección en +45 en el plano frontal. A partir del centro eléctrico se traza el vector en esa dirección con una magnitud determinada. A continuación se traza una línea perpendicular al vector que pase por el centro eléctrico y se extienda hasta las paredes del cilindro. Esta línea corresponde al punto de valor cero o nulo (transicional) para dicho vector. Se marcan los dos puntos en los que la línea perpendicular al vector tocan las paredes del cilindro (puntos A y B). Posteriormente se identifica la derivación precordial transicional, es decir aquélla que muestre un complejo isodifásico (derivación V3 de la Figura 4), y se marca Ciencias Clínicas 19

3 Figura 4 Demostración del método de Grant en un electrocardiograma normal. Vector de P: plano frontal (PF) +60, plano horizontal (PH) +3. Vector de QRS: plano frontal +45, plano horizontal 30. Vector de T: plano frontal +30, plano horizontal +5. Los electrodos que exploren desde la parte sombreada registrarán deflexiones negativas, y los que exploren desde la parte no sombreada inscribirán deflexiones positivas. con un punto. A continuación se traza una línea curva que una los puntos A y B con este último punto. El borde anterior de este círculo o elipse se traza con una línea continua gruesa, mientras que el borde posterior (que se obtiene a imagen en espejo del primero) se dibuja con una línea continua delgada. De esta forma se obtiene ahora un plano de potencial nulo o cero que divide al cilindro (tórax) en una mitad positiva y otra negativa. El vector y su plano transicional se mueven al unísono dependiendo del eje eléctrico espacial obtenido. Entonces, el vector de QRS apunta hacia +45 (abajo y a la izquierda) en el plano frontal y hacia 30 (atrás) en el transverso. La metodología antes descrita se aplica de la misma forma para obtener el eje eléctrico espacial de las ondas T y P. De acuerdo al electrocardiograma de la Figura 4, el eje de la onda P en el plano frontal es de +60. Debido a que la onda P isoeléctrica se registra en la derivación V2, el vector de la onda P debe ser perpendicular a la línea de derivación de V2, por lo que el eje apunta a +3 aproximadamente. El eje de la onda T en el plano frontal es de +30. La onda T es negativa en V1 y positiva, en V2. Por tanto, la transicional se encuentra entre ellas, por lo que el vector de la onda T debe ser perpendicular a dicha línea, situando el eje transverso de la onda T en +5, aproximadamente. Derivaciones electrocardiográficas Plano frontal (Figura 1) Por convención, la situación del polo positivo de la derivación DI se toma como valor de 0. La numeración se aplica siguiendo las manecillas del reloj hasta un valor de 180 en el sitio diametralmente opuesto. A partir del mismo, la numeración regresa al valor de 20 Ciencias Clínicas

4 No. 27 Volumen 9 0, de modo que la circunferencia queda dividida en una mitad inferior positiva y otra superior negativa. Así, los electrodos positivos para las derivaciones DI, DII, DIII, avr, avl y AVF corresponden a 0, +60, +120, -150, - 30 y +90, respectivamente. A diferencia de lo que ocurre en la geometría que considera los 360 del círculo, en la electrocardiografía es conceptualmente más útil la nomenclatura antes referida, haciendo notar que algunos electrocardiógrafos emplean esta última. Figura 5 Plano horizontal o transverso (Figura 1) Por convención, la situación del polo positivo de la derivación V6 se toma como valor de 0. A partir del mismo, de acuerdo a las manecillas del reloj, a la mitad anterior del tórax se le asigna un valor positivo y a la mitad posterior, un negativo. De este modo, los electrodos positivos para las derivaciones V1 a V6 se corresponden, en forma respectiva, con los valores de +100, +80, +60, +45, +30 y 0, aproximadamente. Otras derivaciones El razonamiento para el uso de derivaciones adicionales para explorar la actividad eléctrica del corazón (derivaciones derechas, derivaciones posteriores) radica en el sinfín de posibilidades para la situación del eje eléctrico espacial en condiciones normales y anormales. 7 Eje eléctrico espacial en condiciones normales Onda P: El vector resultante de la despolarización auricular se sitúa en +50 en el plano frontal con rango de 0 a +90. Los valores normales para el plano transverso son de 0 a +45. Complejo QRS: Los valores normales para el eje eléctrico del complejo QRS en el plano frontal son de -30 a +90, y en el transverso, de 0 a 60. Onda T: Los valores normales para el eje eléctrico de la onda T en el plano frontal son de 0 a + 70, y de -15 a 45, para el plano transverso. Segmento ST: El segmento ST también puede ser representado por un vector. En condiciones normales su magnitud es pequeña y su dirección será relativamente paralela a los vectores de QRS y T. Algunos electrocardiógrafos reportan este valor en forma automática. El electrocardiograma de la Figura 4 corresponde a una paciente del género femenino, adulta, sana. Se puede comprobar que el eje eléctrico espacial de las ondas P, QRS y T está dentro de los rangos normales y que el eje de la onda T es anterior al de QRS. En la Figura 5 se representa el ángulo de separación entre los ejes de QRS y T en el plano frontal en cien personas sanas referidas a la práctica de un electrocardiograma como parte de un chequeo médico. Separación en grados de los ejes de QRS y T en el plano frontal en cien personas sanas. En el eje vertical se muestran los grados y en el transverso, el número de observaciones. Nótese que la mayor parte de la muestra presenta un ángulo menor de 45. Síntesis del método de Grant 1. El eje del complejo QRS es hacia la izquierda, abajo y atrás; en jóvenes es más vertical; y en adultos y ancianos, más horizontal. Ciencias Clínicas 21

5 2. La separación de los ejes de QRS y T generalmente es menor de 45 con rango máximo normal de 90 en el plano frontal y de 60 en el transverso. 3. El vector de la onda T es anterior al de QRS. 4. El vector de la onda T varía con la edad: en niños y jóvenes, en quienes predomina el ventrículo derecho, el vector es posterior; en adultos y ancianos, en quienes predomina en ventrículo izquierdo, el vector es anterior. 5. Algunas condiciones fisiológicas, como el sueño o el ejercicio modifican la magnitud del vector de T sin inducir un cambio en su dirección. Conclusiones Las anormalidades en los procesos de despolarización y repolarización ventricular modifican la dirección de los vectores promedio de QRS y T, mientras que el origen ectópico del impulso auricular o las sobrecargas auriculares afectan la dirección del vector promedio de P. es particularmente útil en el cálculo del eje eléctrico espacial y en el análisis de la isquemia, las sobrecargas y los trastornos de conducción intraventricular. Referencias bibliográficas 1. Pozas G. El electrocardiograma normal: Parte 1. Revista Avances 2011;25: Sodi Pallares. Electrocardiografía clínica. Análisis deductivo. Méndez Editores, 2004, México, D. F. Pág Grant R. Spatial Vector Electrocardiography: the clinical characteristics of ST and T vectors. Circulation 1951;3: Constant J. Learning Electrocardiography. Segunda edición, Little, Brown and Company. Boston, MA. Pag Hurst JW. Abnormalities of the ST segment-part I. Clin Cardiol 1997;20: Hurst JW. Abnormalities of the ST segment-part II. Clin Cardiol 1997;20: Pozas G. Implementación de una técnica estándar para la adquisición del electrocardiograma. Revista Avances 2010;20: Correspondencia: Dr. Gerardo Pozas Garza gpozas@itesm.mx 22 Ciencias Clínicas

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