Artículo Original. Estudio de la estabilidad de la fijación rígida en avances mandibulares. J. Birbe l D. Lew 2

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1 Rev. Esp. Cirug. Oral y Maxilofac. 21, 2(96-100), 1999 Artículo Original J. Birbe l D. Lew 2 Estudio de la estabilidad de la fijación rígida en avances 1 House Staff. Dept. Oral and Maxillofacial Surgery. 2 Chairman. Dept. Oral and Maxillofacial Surgery. University of Iowa Hospitals and Clinics. EE.UU. Correspondencia: Dr. J. Birbe C/ Roselló 257, 8 B Barcelona RESUMEN ABSTRACT El avance de mandíbula es una de las osteotomías más frecuentes en el tratamiento de las hipoplasias de mandíbula. No obstante, se sabe poco acerca de la estabilidad operatoria, así como de los posibles factores que pueden alterar la estabilidad. El presente estudio analiza la estabilidad de 36 osteotomías sagitales de avance realizadas en la University of Iowa Hospitals and Clinics e intenta correlacionar dicha estabilidad con la longitud del avance, plano mandibular preoperatorio, cambios en el fragmento proximal o ángulos goniales. Mandibular advancement is a common mandibular osteotomy for surgical treatment of mandibular hypoplasia. Nonetheless few information is reported regarding its stability and parameters affecting such stability. The aim of this study is to demonstrate surgical stability of 36 bilateral sagital split osteotomies performed at the University of Iowa Hospitals and Clinics and correlate in with the lengh fo the advancement, mandibularplane angle, changes in the proximal fragment orgonial angles. PALABRAS CLAVE Hipoplasia mandibular; Osteotomía; Mandíbula; Estabilidad; Cirugía ortognática. KEY WORDS Mandibular hypoplasia; Osteotomy; Mandible; Stability; Orthognatic surgery.

2 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL Volumen 21 Número 2 Marzo-Abril 1999 Estudio de la estabilidad de la fijación rígida en avances INTRODUCCIÓN La hipoplasia mandibular en un grado de severidad tal que aconseja un tratamiento quirúrgico se da en el 1% de la población'. La osteotomía sagital bilateral (OSB) es una intervención frecuente y bien aceptada desde su introducción por Trauner y Obwegeser en 1957 ( 2). Desde entonces aunque se ha mejorado la técnica, la recidiva postoperatoria es una de las complicaciones más frecuentes (3). Antes de 1974 la fijación alámbrica era el método utilizado para lograr una estabilidad postoperatoria de los fragmentos osteotomizados. Este método de fijación se acompañaba de un número de recidivas impredecibles y a menudo significativas. Por otro lado, el período de fijación intermaxilar a que obligaba la técnica provocaba una poca aceptación de este tipo de cirugía por parte del paciente (4). El uso de la fijación rígida como método para mejorar la recidiva postoperatoria fue introducido inicialmente por Spiessl (5). Desde entonces se ha intentado identificar los factores que contribuyen a la recidiva tras una OSB de avance. Se ha asociado una recidiva a factores como desplazamiento del cóndilo, cambios en la altura facial posterior, tracción de la musculatura suprahioidea y digástrica, técnica quirúrgica, longitud del avance, plano mandibular grande, fijación inapropiada, falta de control y estabilidad de los fragmentos proximales postoperatoriamente (6,7). Los objetivos de este estudio son: Determinar la magnitud y dirección de la recidiva esquelética tras OSB de avance con fijación rígida. Correlacionar la magnitud de dicha recidiva con: a) Longitud del avance. b) Plano mandibular preoperatorio. c) Cambios quirúrgicos ángulo del fragmento mandibular proximal, angulación del plano mandibular, ángulo gonial, posición condilar. MATERIAL Y MÉTODOS Se escogieron 18 pacientes intervenidos con OSB Figura 1. S: Silla turca. N: Nasion. 01: Punto que junto con S forma el eje Y. 01 está 35 mm por debajo de S. 02: Punto que junto con S forma el eje X. 02 está 35 mm a la derecha de S. Punto B. Punto más posterior en la línea media mandibular, entre infradental y pogonion. Pogonion (POG): Punto más anterior de la sínfisis. Mentón: Punto más inferior de la sínfisis, donde se une con el borde inferior mandibular. Cóndilo: Punto en el borde posterior del cóndilo superior a la intersección con una línea tangente al borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula. Gonion Inferior (GI). Punto de la mandíbula donde el borde inferior inicia su trayectoria ascendente para formar el borde posterior de la rama ascendente. Gonion Superior (GS): Punto de la mandíbula donde el borde posterior de la rama ascendente inicia su trayectoria descendente para formar el borde inferior de la mandíbula. de avance en la Uiversity of lowa Hospitals and Clinics. La mandíbula se posicionó en máxima intercuspidación, sin sobrecorregir el defecto. Como método de fijación rígida se usaron tres tornillos bicorticales en el borde superior de la mandíbula en todos los casos del estudio. Los criterios de selección de los pacientes fueron: Maloclusión dental clase 11 con hipoplasia mandibular.

3 j. Birbe D. Lew Estudio de la estabilidad de la fijación rígida en avances Tabla 1 Descripción de la muestra de pacientes N 18 Edad media Longitud del avance medio en punto B (mm) seguimiento medio Plano mandibular medio 32 años Horizontal 5,36 mm Vertical 3,02 mm 20 meses preoperatorio 21,5 º Pacientes tratados únicamente con OSB de avance (sin cirugía maxilar ni mentoplastias). Edad del paciente superior a la edad de crecimiento mandibular. Cefalometrías disponibles preoperatoriamente y en el postoperatorio inmediato y a los 6 meses. La figura 1 representa los puntos utilizados en la cefalometría. Se realizó un estudio cefalométrico en cada paciente preoperatoriamente (T1), en el postoperatorio inmediato (a las 24 horas, T2), y un seguimiento a largo plazo al menos 6 meses tras la cirugía (T3). La figura 2 representa el sistema de ejes X-Y. ANÁLISIS ESTADÍSTICO En todos los pacientes se determinó en las tres cefalometrías los cambios en punto B y pogonion. También se calcularon los cambios a nivel del ángulo en el fragmento proximal, plano mandibular y ángulo gonial. En este estudio es de especial interés determinar si ciertos cambios provocados quirúrgicamente implican una mayor predisposición a la recidiva postquirúrgica. Para ello se realizó un análisis de la correlación de Pearson. RESULTADOS La tabla 2 muestra la media, desviación estándar y Figura 2. Sistema de ejes X- Y. valores mínimos y máximos para los cambios horizontales, verticales y angulares. Se muestran las diferencias entre el pre y postoperatorio. Cabe destacar que a nivel de cambios lineares existe poca recidiva a nivel del punto B y pogonion. La recidiva media en punto B varió entre 0,39 mm y 0,24 mm. En la dimensión vertical el punto B experimentó un incremento medio de 3 mm en la cirugía y un decremento de 1,09 mm postoperatoriamente. Hubo pocos cambios a nivel del ángulo mandibular. DISCUSIÓN Aunque la fijación rígida mejora notoriamente la estabilidad postoperatoria de las OSB de avance, la recidiva es una complicación posible. Una explicación de la recidiva es el posicionamiento incorrecto del cóndilo en quirófano.

4 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL Volumen 21 Número 2 Marzo-Abril 1999 Estudio de la estabilidad de la fijación rígida en avances Tabla 2 Punto B T1-T2 5,36 T2-T3-0,39 Pogonion Tl-T2 5,26 T2-T3-0,24 C1 T1-T2-0,18 T2-T3-0,03 C2 TI-T2 0,55 T2-T3-0,47 C1 y 2 TI-T2 0,19 (media) T2-T3-0,25 Cambios verticales Punto B Tl-T2 T2-T3-1,16 ogonion TI-T2 2,98 T2-T3-1,09 TI- T2 0,08 T2-T3 0,43 TI-T2 T2-T3-0,15 Cl y 2 T1-T2 0,25 T2-T3 0,14 Cambios angulares Diferencias cefalométricas en relación al tien (mm) Media Media que una rotación antihoraria del fragmento proximal predispone a la recidiva. En este estudio el fragmento proximal se rotó en sentido antihorario una media de 2,35 o sin encontrar ninguna relación con la recidiva. Min Max Los planos grandes pueden ser otro factor importante para la recidiva. En el presente estudio no se logró demostrar ninguna correlación entre el plano mandibular y la recidiva postoperatoria. De todas formas, un plano mandibular grande con mordida abierta o exceso vertical maxilar se trata en dicha institución con cirugía bimaxilar. El plano mandibular medio de los pacientes tratados en este estudio fue de 21,47 o y quizá casos con planos más grandes Min Max gr tienen una mayor tendencia a recidivar. En cuanto a los cambios verticales y horizontales, la recidiva a nivel de punto B y pogonion se vio en senti do anterior y posterior. Este hallazgo está de acuerdo con otros estudios que afirman que se debe a un 1,92 1,80 9,82 1,44-2,87 1, ,02 8;85 1,58! - 2,53 2,09 1,52-1,86 2,30 1,42-2,55 3;34 1,46-1,38 3,25 1,37-2,62 2,53 1,09-1,31 2,01 0,99-1,92 1,52 1,52-0,42 5,94 1,41-5,30 1,59 1,77-0,65 6,35 1,16-3,07 1,65 1,72-3,70 3,39 2,38-4,26 5,82 1,91-3,62 2,95 2,45-4,57 4,19 1,71-3,66 3,10 2,23-3,34 5,00 PSA1 TI-T2-2,37 3,50-8,90 4,16 T2-T3-0,14 1,86-3,01 3,76 PSA2 TI-T2-2,33 2,87-7,19 3,77 T2-T3-0,13 2,27-5,31 3,57 PSA1 y 2 TI-T2-2,35 2,16-5,85 l,79 (media) T2-T3-0,14 1,59-2,38 3;66 MPA1 TI-T2 1,46 2,24-4,33 5,04 T2-T3 0,62 1,43-1,98 2,91 MPA2 TI-T2 1,23 2,81-4,63 5,79 T2-T3 ' 0,22 1,34-2,11 4,19 MPA1 y 2 TI-T2 1,34 1,86-1,18 4,49 (media) T2-T3 0,42 1,05-0,82 3,25 GOA1 Tl-T2 3,84 4,24-1,74 12,29 T2-T3 0,75 1,58-2,48 3,1'5 TI-T2 3,55 4,19-5,59 9,37 T2-T3 0,35 2,34-3,89 4,77 GOA1 y 2 Tl-T2 3,70 2;37 0,01 8,67 T2-T3 0,55 1, ,00 2;59 TI: preoperatorio; T2 postoperatorio inmediato; T3: seguimiento a largo plazo DS: desviación estándar. posicionamiento incorrecto del cóndilo en quirófano6. A pesar de que diversos estudios 6, 7 han demostrado una correlación entre la magnitud del avance y la recidiva, no fue el caso en este estudio, en acuerdo con el de Epker4. No se encontró tampoco ninguna correlación entre la posición del cóndilo postquirúrgica con recidiva en punto B y pogonion. Puede ser debido a la dificultad de trazar con precisión en la cefalometría el cóndilo o bien a un remodelado del mismo, o incluso a variaciones en la posición de la cabeza del paciente a la hora de hacer la telerradiografía de perfil. En resumen, una limitación importante del presente estudio fue la utilización de cefalometrías laterales para identificar puntos de la anatomía mandibular. Debido a la superimposición de las cabezas de los cóndilos y de la base del cráneo, no se pudieron realizar comparaciones sobre la posición del cóndilo. También debido a la superimposición fue difícil determinar el plano mandibular, posición del fragmento proximal y ángulos goniales a lo largo del tratamiento. Una posible idea para estudios futuros es la utilización de implantes de tantalio para marcar puntos concretos de la mandíbula.

5 J. Birbe D. Lew Estudio de la estabilidad de la fijación rígida en avances Quizás el hallazgo más importante del presente estudio es que la recidiva de los avances no se puede predecir por factores identificables preoperatoriamente. Es posible que se deba a la muestra de pacientes escogidos, en los que las diferencias entre los parámetros cefalométricos eran escasas. CONCLUSIONES Se realizó un estudio cefalométrico en 18 pacientes con hipoplasia inandibular intervenidos de OSB de avance para identificar factores prequirúrgicos que predispongan a la recidiva postoperatoria. No se hallaron parámetros que ayuden a predecir la recidiva. La longitud del avance, plano inandibular preoperatorio, cambios en el fragmento proximal, plano mandibular, o ángulos goniales no se correlacionaron con recidiva postoperatoria. Es posible que sea debido a la muestra de pacientes escogida para el estudio, lo cual indica que una clave fundamental para el éxito de la intervención se basa en un diagnóstico preciso, buen plan de tratamiento y técnica quirúrgica meticulosa. La cefalometría lateral para este tipo de estudios tiene diversas limitaciones, como variaciones en la posición de la cabeza del paciente, superimposición de estructuras, muy en particular de los cóndilos, que hace la identificación de dichas estructuras difícil. BIBLIOGRAFÍA 2. McNeill RW y cols. Skeletal relapse during intermaxillary fixation. J Oral Surg 31:212, Trauner R, Obwegeser H. Surgical correction of mandibular prognathism and retrognatia with considerations of genioplasty. Oral Surg 10:677, Behrman SJ. Complications of the sagittal osteotomy of the mandibular ramus. J Oral Surg 30:554, Schendel SA, Epker BN. Results after mandibular advancement surgery: analysis of 87 cases. J Oral Surg 38: , Speissl B. New Concepts in Maxillofacial Bone Surgery. Chapter 6, 1st ed. New York: Springer, Van Sickels JE, Larsen AJ, Trash WJ. A retrospective study of relapse in rigidly fixed sagittal split osteotomies: contributing factors. Am j Orlhod Dentofac Orthop 93: , Van Sickels JE, Larsen AJ, Trash WJ. Relapse after rigid fixation of mandibular advancement. J Oral Maxillofac Surg 44: , 1986.