CONTROL GLUCÉMICO DEL PACIENTE DIABÉTICO CON ERC Y EN DIÁLISIS

Transcripción

1 CONTROL GLUCÉMICO DEL PACIENTE DIABÉTICO CON ERC Y EN DIÁLISIS Arturo Lisbona Gil Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital U. Central de la Defensa Gómez Ulla External Assesor Endocrinology, Diabetes & Metabolic Diseases EMA 7,Westferry Circus Canary Warf. London

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4 ALTERACIONES HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA EN LA ERC Disminución en la gluconeogénesis renal Disminución de la degradación y aclaramiento de la insulina Disminución de la degradación hepática de insulina Incremento de la resistencia insulínica (toxinas urémicas) Disminución de la producción de insulina (HPT 2º y disminución del calcitriol)

5 CONTROL GLUCÉMICO EN LA ERC HbA1c - anemia - vida media reducida de los hematíes - agentes estimuladores de eritrocitos Fructosamina - peor correlación con la glucemia en ayunas que A1c - necesidad de corregir sus valores por las proteínas o la albúmina Albúmina glicada - vida media ~ 20 días; intervalo para su determinación 1 mes; refleja la glucemias en las últimas 1-2 semanas - precisión limitada por turnover proteico anormal

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10 Objetivos del tratamiento en el diabético con ERC y en diálisis Control de la hiperglucemia e hipoglucemia Reducción de la mortalidad cardiaca Mantenimiento de la visión Evitar úlceras en el pie previniendo amputaciones Prevención de la desnutrición

11 IMPORTANCIA DEL CONTROL GLUCÉMICO EN EL DIABÉTICO CON ERC Y EN DIÁLISIS Retrasa la retinopatía y la neuropatía Mejora la gastroparesia y la hipotensión ortostática Puede prevenir la hiperpotasemia Previene el catabolismo. Aumenta la albúmina sérica Reduce las enfermedades CV (IM, angor, muerte súbita)? El mal control glucémico: - anorexia, náuseas, vómitos, debilidad - empeoramiento de la gastroparesia - alteración en el nivel de consciencia

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13 Diabetes tipo 2 arsenal terapéutico en la actualidad (2014) Secretagogos: - Sulfonilureas: corta acción: glipizida, (gliquidona, glipentida) larga acción: glimepirida, gliclazida, (glibenclamida) - Glinidas: repaglinida, (nateglinida) Insulin-sensibilizadores: - Metformina (a nivel hepático) - Tiazolidindionas (a nivel muscular, adiposo y hepático): pioglitazona Inhibidores de las α-glucosidasas: acarbosa y miglitol Fármacos con actividad incretina - Análogos del GLP-1: exenatide, liraglutide, lixisenatide - Inhibidores DPP-4: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina Secuestradores de ácidos biliares: colesevalam Agonistas dopaminérgicos: bromocriptina Inhibidores SGLT2: dapaglifozina (ineficaz en estadíos avanzados de la ERC) Insulinas: - Humanas: regular y NPH - Análogos de insulina: basal: glargina, detemir, lispro-protamina prandial: lispro, aspart, glulisina

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15 Clinical Diabetes 2007;25:90-7

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18 Tratamiento con ADOs en ERC CLASE FÁRMACO ERC (estadios 3-5) DIÁLISIS COMPLICACIONES Biguanidas Metformina Contraindicada (4-5) Contraindicada Acidosis láctica FG < 30 ml/min SU Glibenclamida Evitar Evitar Hipoglucemia Glipizida No ajuste de dosis No ajuste dosis Hipoglucemia Glimepirida Bajar dosis a 1 mg/día Evitar Hipoglucemia Gliclazida Evitar Evitar Hipoglucemia Meglitinidas Repaglinida No ajuste de dosis No ajuste dosis Hipoglucemia Nateglinida Bajar dosis: 60 mg/día Evitar Hipoglucemia TZDs Pioglitazona No ajuste dosis No ajuste dosis Edema AGIs Acarbosa Cr > 2 Evitar Evitar Toxicidad hep. Miglitol Cr > 2 Evitar Evitar GLP-1 Exenatide No ajuste de dosis No ajuste dosis agonistas Liraglutide No ajuste (esta. 1-3)?? idpp-4 Sitagliptina FG 30-50: ½ y < 30: ¼ dosis ¼ dosis Saxagliptina ½ dosis Ineficaz Vildagliptina ½ dosis Linagliptina No ajuste dosis No ajuste dosis Clinical Diabetes 2007;25:90-7 (modificado-actualizado a 2013)

19 ORIGEN DE LA HIPOGLUCEMIA EN EL DIABÉTICO CON ERC Y DIÁLISIS Disminución de la ingesta Disminución de la gluconeogénesis renal (40% de la total) Disminución del aclaramiento de SU, insulina y otros fármacos Deterioro de las respuestas contrarreguladoras simpáticas (neuropatía autonómica)

20 HIPOGLUCEMIA EN EL DIABÉTICO CON ERC Y DIÁLISIS Las hipoglucemias graves pueden causar: - hemorragias retinianas - isquemia coronaria (angina, IM), arritmias, ACV - hipertensión arterial - muerte Hacen prácticamente imposible un buen control glucémico Los síntomas son generalmente neuroglucopénicos por neuropatía autonómica (diabetes de larga evolución)

21 CARACTERÍSTICAS DEL CONTROL GLUCÉMICO EN DM TIPO 2 CON ERC Y DIÁLISIS Necesidad de dosis más bajas de insulina e incluso supresión de hipoglucemiantes orales y de la propia insulina La mayoría de los diabéticos tipo 2 con nefropatía avanzada deben ser tratados con INSULINA Clinical Diabetes 2007;25:90-7

22 Primeros análogos de insulina años 80 Cueva de la Pileta (Benaoján. Málaga) Andy Warhol

23 INSULINA HUMANA Resolvió el problema del abastecimiento de insulina Resolvió en gran medida la lipoatrofia y la inmunogenicidad No mejoró el control metabólico

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25 Agregación de la insulina y absorción subcutánea Tejido Subcutáneo Mol/l Difusión Capillary membrana Adapted from Brange, Diabetes Care 1990;13:

26 DCCT: El precio de la mejoría del control diabético la hipoglucemia por 100 pacient. año Tasa de hipoglucemias severas Tasa of progression of retinopatía por 100 pacient. año 0 0 HbA 1c (%) DCCT. NewJ Med 1993;329:977

27 Análogos de insulina rápida Cadena A S S s s Insulina bovina s s Insulina lispro B28Lys B29Pro Cadena B Asp B9Asp B27Glu Asp B10Asp Glu B9Asp B27Glu Asp B28Asp X14 Insulina porcina y bovina

28 Disociación de las insulinas Insulina humana regular 10-3 M 10-3 M 10-5 M 10-8 M pico de acción 2-4 h formulación membrana capilar Insulinas lispro y aspart y glulisina 10-3 M 10-3 M 10-3 M pico de acción min formulación transitorio

29 Propiedades de los análogos de insulina Análogos de insulina prandial: Rápida absorción Pico de acción coincidente con el pico de absorción de carbohidratos Más rápida desaparición Análogos de insulina basal: Absorción lenta y constante Perfil farmacodinámico relativamente plano Mayor duración de acción que NPH Menor variabilidad intraindividual

30 Perfil farmacocinético de Insulinas humanas y Análogos Lispro, Aspart, Glulisina (4-6 hr) Regular (4-6 hr) NPH (12-20 hr) Insulina Zinc (18-24 hr) Detemir (18-22 hr) Glargina (20-24 hr) Adaptado Hirsch, IB. Insulin analogues. N Engl J Med 2005; 352:174-83

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32 ANÁLOGOS DE INSULINA ACCIÓN PRANDIAL Insulina Lispro (Humalog ) Insulina Aspart (NovoRapid ) Insulina Glulisina (Apidra ) ACCIÓN BASAL Insulina Glargina (Lantus ) Insulina Detemir (Levemir ) Humalog Basal Insulina Degludec (en desarrollo) PREMEZCLADOS (nº indica % análogo rápido) Humalog Mix 25 Humalog Mix 50 NovoMix 30 NovoMix 50 NovoMix 70

33 ANÁLOGO PRANDIAL + ANÁLOGO BASAL VS I. HUMANA REGULAR + I. HUMANA NPH ventajas Mejor control metabólico (menor HbA1c)? Menor incidencia ( 25%) de hipoglucemias totales, severas y nocturnas Flexibilidad de horarios de las comidas No obligatoriedad de hacer comidas No es necesario hacer tomas a media mañana o tarde Se inyectan (análogos prandiales) justo antes de las comidas Absorción similar independiente del lugar de inyección

34 PAUTAS DE INSULINA EN DM TIPO 2 CON ERC Y DIÁLISIS Insulina basal (glargina o detemir) en 1 ó 2 dosis (inicio 0.2 u/kg/día) Insulina basal + repaglinida (antes de cada comida) o i-dpp-4 o GLP-1 Pauta basal-plus: Insulina basal + análogo rápido en comida principal Pauta basal-prandial: Insulina basal + análogo rápido en cada comida Análogos premezclados al 25, 30, 50 ó 70% en dos dosis y añadir o no un análogo rápido en comida Análogos premezclados al 50% en tres dosis

35 Pauta Basal-Plus 0.5 u/kg/día (0.25 u/kg/día en insuficiencia renal) lispro, aspart o glulisina glargina o detemir desayuno comida cena Insulina basal (glargina o detemir) en una o dos dosis + insulina prandial (lispro, aspart o glulisina) en la comida principal

36 Pauta Basal-Bolus 0.5 u/kg/día (0.25 u/kg/día en insuficiencia renal) - 50% de insulina basal (máximo 0.4 U/Kg) - 50% de insulina prandial (1/3 antes de cada comida) lispro, aspart o glulisina glargina o detemir desayuno comida cena Administración de insulina basal (glargina o detemir) en una o dos dosis + insulina prandial (lispro, aspart o glulisina)

37 Dosis: comenzar con u/kg/día (60% en desayuno; 40% en cena) análogo premezclado (25, 30, 50, 70%) análogo prandial (lispro,aspart,glulisina) desayuno comida cena Dosis: comenzar con u/kg/día (1/3 antes de cada comida) análogo premezclado (25, 30, 50, 70%) desayuno comida cena PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN DE ANÁLOGOS PREMEZCLADOS

38 PAUTAS DE INSULINA HUMANA PAUTAS DE ANÁLOGOS DE INSULINA

39 TRATAMIENTO CON INSULINA INTRAVENOSA University of Washington Medical Center Inicio de infusión: Algoritmo 1 Algoritmo 2 glucemia capilar insulina u./hora glucemia capilar insulina u./hora <70 - < , , , , , >360 6 > Objetivo glucémico: mg/dl Suero standard: 100 u. de insulina /100 cc SF con bomba de infusión

40 PASO DE INSULINA IV A SUBCUTÁNEA 1.- Sumar las u. de insulina que ha necesitado en 24 h y adm. subc. el 70% Un 50% de insulina basal (glargina o detemir) en una dosis entre h. o en dos dosis (cada 12 horas, ej. a las 9 y a las 21 horas) Un 50% de análogo rápido repartidos en 1/3 antes de D, C y Cena 2.- Glucemia capilar antes y 2 horas después de D, C y Cena y a las 3 de la madrugada. En hospitalización es suficiente glucemia antes de cada comida 3.- Corregir de la siguiente forma. Glucemia preprandial Insulina adicional u u u u u. < 80-1