Lesiones focales hepáticas con contenido graso: cuáles son y qué debemos conocer sobre ellas?

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1 Lesiones focales hepáticas con contenido graso: cuáles son y qué debemos conocer sobre ellas? Poster no.: S-0286 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Educativa C. Santos Montón, M. Martin Izquierdo, S. del Carmen Martínez, K. El Karzazi Tarazona, A. Herrero Hernandez, P. A. Chaparro García; Salamanca/ES Abdomen, Hígado, RM, Ultrasonidos, TC, Educación, Patología /seram2014/S-0286 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 10

2 Objetivo docente -Revisar los diferentes tipos de lesiones hepáticas que pueden contener grasa. -Establecer una relación entre sus características anatomopatológicas y los hallazgos radiológicos según los diferentes métodos de imagen. -Intentar realizar un diagnóstico diferencial lo más acertado posible basándose en la existencia de grasa intralesional. Revisión del tema Una amplia variedad de lesiones hepática, tanto de carácter benigno como maligno, pueden contener grasa micro o macroscópica. Forman un grupo heterogéneo con distinta características clínicas, histológicas y radiológicas. La identificación de la grasa en una lesión hepática puede ayudar al radiólogo a acotar su diagnóstico diferencial. Las lesiones benignas incluyen el angiomiolipoma, el lipoma, los cambios grasos focales o geográficos, la hiperplasia nodular focal, los restos tumorales hepáticos de origen adrenal, el adenoma, el quiste hidatídico, el teratoma, la lesión xantomatosa en histiocitosis de células de Langerhans y la hematopoyesis extramedular. Las lesiones hepáticas malignas que pueden contener grasa incluyen las metástasis, el liposarcoma y el carcinoma hepatocelular. La grasa tiene una apariencia característica en cada técnica de imagen. En ecografía es objetivada como hiperecogénica aunque en algunos casos puede ser hipoecogénica. En TC la grasa tiene muy baja atenuación (entre -10 y -100 UH). En la RM disponemos de varias secuencias que nos ayudan a identificar la grasa: es típica su alta intensidad en secuencias potenciadas en T1 y la pérdida de señal en secuencias con supresión grasa y secuencias en eco de gradiente en fuera de fase. ANGIOMIOLIPOMA El angiomiolipoma es una masa benigna infrecuente que contiene tres elementos: vasos sanguíneos, músculo liso y tejido graso maduro. Es frecuente en el riñón, sin embargo su localización hepática es rara. Está asociado con la esclerosis tuberosa en un 6% de los pacientes (con el angiomiolipoma renal se asocia hasta en el 20%). Es más común en el lóbulo hepático derecho. Página 2 de 10

3 El hallazgo característico en cualquier técnica de imagen es la presencia de grasa y vasos prominentes de localización central. Sin embargo puede tener varias apariencias debido a la variación de sus 3 componentes. En ecografía suelen aparecer como masas heterogéneas u homogéneas en el lóbulo hepático derecho. En TC se objetiva una masa bien definida, hipodensa, de densidad heterogénea debido a la presencia de los tres componentes. Presentan un intenso realce en la fase arterial. La presencia de vasos centrales en las lesiones debe hacernos pensar en un angiomiolipoma ya que en otras lesiones hipervasculares (carcinoma hepatocelular, hiperplasia nodular focal) la vascularización es más periférica. En RM los angiomiolipomas con alta proporción de tejido graso muestran una alta intensidad de señal en secuencias potenciadas en T1 y T2 con pérdida de la señal en secuencias con supresión grasa. Presentan intenso realce del componente vascular en su fase arterial. Sin embargo el 50% de los angiomiolipomas hepáticas carecen de considerable contenido graso por lo que es difícil hacer un diagnóstico radiológico diferencial con otros tumores hepáticos. LIPOMA Los lipomas hepáticos son una rara lesión benigna del hígado. Las lesiones están compuestas de tejido adiposo maduro. En ecografía se visualizan como masas hiperecogénicas bien definidas. En el TC son homogéneas con densidades grasa (-20 a -70 UH) sin realce de contraste. En RM los lipomas presentan características típicas de lesión grasa (alta señal en secuencias potenciadas en T2 con pérdida de la señal en secuencias con supresión grasa). CAMBIOS GRASOS FOCALES O GEOGRÁFICOS. La esteatosis hepática puede ser difusa o focal. La esteatosis focal es fácilmente reconocible en las áreas habituales (adyacente al ligamento falciforme, alrededor de la vesícula o entorno a la porta) pero fuera de estas localizaciones puede imitar a otras lesiones hepáticas como las metástasis. La combinación de las secuencias potenciadas en T1 en fase y fuera de fase es una excelente técnica que permite diferenciar la esteatosis focal de las metástasis. La esteatosis es isointensa o hiperintensa al hígado en secuencias en fase mostrando una pérdida de la señal en secuencias fuera de fase. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL Página 3 de 10

4 La hiperplasia nodular focal es la segunda masa benigna hepática más frecuente después del hemangioma. Es más frecuente en mujeres jóvenes y a menudo es un hallazgo incidental. En ecografía habitualmente se objetiva como una masa hipoecogénica respecto al parénquima hepático. En un 20% de los casos presenta el patrón típico en ruedas de carro producido por el flujo arterial prominente al estudio con Doppler Color y Doppler Power. En TC y RM la hiperplasia nodular focal muestra un intenso realce de contraste excepto su cicatriz central que no realza en la fase arterial mientras que muestra realce en fases tardías. El resto de la lesión presenta un rápido lavado de contraste en fase portal siendo isodensa o isointensa respecto al parénquima. La presencia de grasa en la hiperplasia nodular focal es poco frecuente y es habitualmente parcheada. La esteatosis intratumoral puede estar o no asociada con la esteatosis difusa y es mejor definida en la RM. RESTO TUMORAL ADRENAL HEPÁTICO El resto tumoral adrenal hepático es una colección ectópica de células adrenocorticales en el hígado. La presencia de componentes grasos es la característica radiológica más típica. Habitualmente son subcapsulares y pueden presentar hipervascularización o focos de calcificaciones. ADENOMA El adenoma hepática es una lesión hepática benigna, bien circunscrita y más frecuente en pacientes con anticonceptivos orales o esteroides anabólicos. El adenoma está compuesto de hepatocitos con aumento de su cantidad de glucógeno y grasa. La presencia de glucógeno y grasa es responsable del aumento de intensidad de señal en secuencias potenciadas en T1. La RM puede confirmar la presencia de grasa mostrando pérdida de señal en secuencias fuera de fase. En el estudio dinámico con gadolinio los adenomas presentan realce arterial precoz volviéndose isointensos en relación con el parénquima hepático en fases más tardías. QUISTES HIDATÍDICOS Las infecciones hidatídicas son habitualmente descritas en el hígado. Méndez Montero y cols. han sugerido que los niveles líquido-grasa dentro de los quistes hidatídicos derivan de los elementos lipídicos de la bilis producidos por una rotura comunicante de la pared del cístico. Página 4 de 10

5 TERATOMA Los teratomas son tumores de células germinales derivados de las tres capas embrionarias: endodermo, ectodermo y mesodermo. Los teratomas hepáticos son extremadamente raros, es más frecuente la invasión hepática desde una localización intra o retroperitoneal. La presencia de una masa que contenga calcio, líquido y grasa es casi patognomónica de esta entidad. LESIÓN XANTOMATOSA EN HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS La histiocitosis de células de Langerhans es una enfermedad multisistémica caracterizada por una proliferación incontrolada de células monoclonales (de la línea monocito-macrófago). La afectación hepática es infrecuente, las lesiones en el hígado pueden ser hiperecogénicas en la ecografía con características radiológicas de grasa en el TC y RM. HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR Se han descrito muy pocos casos en la literatura científica de hematopoyesis extramedular focal intrahepática. Las características descritas son inespecíficas, siendo hipo o hiperdenso en TC sin realce o con realce heterogéneo tras la administración de contraste. METÁSTASIS Por lo general las metástasis hepáticas no contienen grasa. Habitualmente representan el histotipo de la neoplasia primaria. Los tumores primarios que contienen grasa como el teratoma, el liposarcoma, el tumor de Wilms y el carcinoma de células renales que presentan alta intensidad en secuencias potenciadas en T1 pueden metastatizar al hígado. LIPOSARCOMA El liposarcoma es un tumor mesenquimal maligno poco frecuente, que generalmente se origina en las extremidades o en el retroperitoneo. La afectación hepática puede ser metastásica aunque se han descrito casos aislados de liposarcoma primario hepático. CARCINOMA HEPATOCELULAR El carcinoma hepatocelular es la neoplasia hepática primaria maligna más frecuente. Los tumores grandes pueden mostrar metamorfosis grasa. La hiperintensidad del hepatocarcinoma en secuencias potenciadas en T1 es producida por la metamorfosis Página 5 de 10

6 grasa pero también por la presencia de hemorragia subaguda, glucógeno o excesiva acumulación de cobre. La caída de la intensidad de la señal en secuencias con saturación grasa puede ser muy útil en la detección de nódulos lipomatosos en el hígado cirrótico; sin embargo los nódulos benignos regenerativos también pueden contener grasa. Images for this section: Fig. 1: TC axial sin contraste intravenoso (1), TC axial con contraste intravenoso y RM fast spin-echo potenciada en T2 (3): Las imágenes muestran un lipoma de 1,5 cm (flecha blanca) localizado en lóbulo hepático derecho con un valor de atenuación de -30 UH sin realce de contraste. En la RM muestra las características típicas de baja intensidad de señal en imágenes con supresión grasa. Además se observa un hemangioma (flecha roja). Página 6 de 10

7 Fig. 2: Cambios esteatósicos focales: TC axial sin contraste intravenoso (1), TC axial con contraste (2), RM axial en secuencia de fase (3), RM axial en secuencia fuera de fase (4). Las imágenes de TC muestran varias regiones focales de baja atenuación en el hígado, un hallazgo compatible con esteatosis focal. La marcada pérdida de la señal en la secuencia fuera de fase conforma la presencia de la esteatosis. Página 7 de 10

8 Fig. 3: TC axial sin contraste (1) y RM potenciada en T2 con supresión grasa (2). El TC muestra una baja densidad homogenea del parénquima hepático causada por una esteatosis hepática severa. La RM demuestra la baja intensidad en la secuencia con supresión grasa. Fig. 4: Imagénes de ecografía en esteatosis hepática. El hígado esteatóstico es hipercogénico en comparación con la corteza del riñón derecho. Fig. 5: Hiperplasia nodular focal. RM axial en secuencia fast spin-echo potenciada en T2 con supresión grasa (1), RM axial en secuencia potenciada en T1 en fase y RM axial en secuencia potenciada en T1 en fase opuesta. Las imágenes muestran una lesión bien circusncrita (flecha) con focos periféricos de baja intensidad que representan los depósitos focales de grasa. Página 8 de 10

9 Fig. 6: Adenoma hepático. RM potenciada en T2 con supresión grasa (1), RM axial potenciada en T1 en fase (2), RM axial potenciada en T1 en fuera de fase (3). Las imágenes muestran una gran masa en el lóbulo hepático izquierdo (flecha) hipointensa en secuencias con supresión grasa que muestra una pérdida de señal en secuencias en fase opuesta. Fig. 7: Carcinoma hepatocelular. RM potenciada en T2 con supresión grasa (1), RM potenciada en T1 en fase (2) y RM potenciada en T1 en fase opuesta (3). Se observa una masa de 4,5 cm con focos de baja intensidad de señal (1) y con pérdida de la intensidad de la señal que representan depósitos foclaes de grasa. El diagnóstico anatomopatológico fue de carcinoma hepatocelular con transformación grasa. Página 9 de 10

10 Conclusiones La grasa puede estar presente en multitud de lesiones hepáticas, sin embargo su presencia puede permitir elaborar un diagnóstico diferencial más preciso. Aunque la presencia de grasa puede demostrarse con TC o ecografía, es sin duda la RM la técnica de imagen más específica para el estudio del contenido graso tanto microscópico como macroscópico de la lesiones Bibliografía 1. Prasad SR, Wang H, Rosas H, Menias CO, Narra VR, Middleton WD, Heiken JP. Fat-containing lesions of the liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2005;25: Basaran C, Karcaaltincaba M, Akata D, Karabulut N, Akinci D, Ozmen M, Akhan O. Fatcontaining lesions of the liver: cross-sectional imaging findings with emphasis on MRI. AJR Am J Roentegnol. 2005;184: Gupta P, Naran A, Auh YH, Chung JS. Focal intrahepatic extramedullary hematopoiesis presenting as fatty lesions. AJR Am J Roentgenol.2004;182: Kammen BF, Pacham P, Thoeni RF, Lu Y, Qayyum A, Coakly f, Gooding CA, Brasch RC. Focal fatty infiltration of the liver: analysis of prevalence and CT findings in children and young adults. AJR Am J Roentgenol.2001;177: Kim KA, Kim KW, Park SH, Jang SJ, Park MS, Kim PN, Lee MG, Ha HK. Unusual mesenchymal liver tumors in adults: radiologic-pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2006;187: Página 10 de 10