Factores pronósticos de recuperación funcional en pacientes muy ancianos con ictus. Estudio de seguimiento al año

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1 Factores pronósticos de recuperación funcional en pacientes muy ancianos con ictus. Estudio de seguimiento al año ORIGINAL J.J. Baztán a, D.A. Pérez-Martínez b, M. Fernández-Alonso a, R. Aguado-Ortego a, G. Bellando-Álvarez ( ) a, A.M. de la Fuente-González c FACTORES PRONÓSTICOS DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL EN PACIENTES MUY ANCIANOS CON ICTUS. ESTUDIO DE SEGUIMIENTO AL AÑO Resumen. Introducción. Aunque la edad avanzada es un factor asociado a un peor pronóstico funcional tras un ictus, la capacidad de recuperación puede venir determinada por otros factores clínicos, funcionales y mentales intercurrentes. Objetivo. Evaluar los factores que determinan el pronóstico funcional al alta de pacientes muy ancianos ingresados para recuperación funcional tras sufrir un ictus. Pacientes y métodos. Estudio longitudinal de observación de 168 pacientes mayores de 65 años, ingresados consecutivamente durante un período de 15 meses. A su ingreso se recogieron variables clínicas, neurológicas, funcionales y mentales. Al alta se evaluó la situación funcional (índice de Barthel) y la institucionalización. Resultados. Los 48 pacientes de 85 y más años presentaban una menor recuperación funcional global y relativa al alta; pese a ello, el 52% ganaban más de 20 puntos en el índice de Barthel al alta con relación al del ingreso y un 44% recuperaban al alta más del 50% de la pérdida funcional sufrida tras el ictus. Al incluir el resto de variables basales en un análisis de regresión logística, la edad muy avanzada se asociaba de forma independiente a mayor riesgo de institucionalización, pero no a peor pronóstico funcional al alta. El deterioro funcional grave al ingreso y la depresión postictus eran los factores independientemente asociados a la discapacidad moderada-grave al alta y la mayor gravedad neurológica se relacionaba con una menor recuperación funcional y mayor tasa de institucionalización. Conclusiones. La capacidad de recuperación funcional en pacientes con ictus muy ancianos viene determinada principalmente por el grado de repercusión funcional y neurológica. Es necesario individualizar el pronóstico funcional por estos factores, independientemente de la edad. [REV NEUROL 2007; 44: ] Palabras clave. Ancianos. Ancianos más ancianos. Estado funcional. Ictus. Orientación geriátrica. Resultados de rehabilitación. INTRODUCCIÓN La mitad de los ictus ocurren en personas mayores de 75 años y un tercio en mayores de 80 [1]. En este sector de población la repercusión es más grave tanto en términos de mortalidad como de dependencia e institucionalización [2,3]. La edad es un factor asociado a una peor recuperación funcional, especialmente en edades avanzadas [4-6]. Con frecuencia, la edad mayor de 85 años parece suponer un punto de inflexión en la capacidad de recuperación tras un ictus [7-9], aunque diversos estudios enfatizan el hecho de que una menor capacidad de respuesta al tratamiento rehabilitador no es sinónimo de ausencia de su beneficio, no debiendo ser la edad avanzada un factor que limite el acceso a dicho tratamiento [4,8-11]. Esta menor respuesta funcional podría estar determinada no tanto por la edad en sí misma, como por otros factores frecuentemente asociados a edades avanzadas como la fragilidad, la comorbilidad y la mayor gravedad del ictus [5,11]. Por otra parte, la mayoría de estos estudios sólo aportan datos al alta y se conoce menos si el beneficio obtenido es pasajero o persiste a largo plazo. Todo ello, junto con el previsible desplazamiento de la incidencia de ictus hacia edades más avanzadas como consecuencia Aceptado tras revisión externa: a Servicio de Geriatría. b Servicio de Neurología. c Servicio de Rehabilitación. Hospital Central Cruz Roja. Madrid, España. Correspondencia: Dr. Juan J. Baztán. Servicio de Geriatría. Hospital Central Cruz Roja. Avda. Reina Victoria, 26. E Madrid. Fax: Agradecimientos. A la Dra. Gloria Bellando-Álvarez, cuyo espíritu optimista, generoso y emprendedor contribuyó al desarrollo de este trabajo y que permanecerá siempre en nuestra memoria. 2007, REVISTA DE NEUROLOGÍA del envejecimiento poblacional [12], hace conveniente continuar profundizando en aspectos relacionados con el pronóstico y el tratamiento del ictus en el grupo de los más ancianos. El objetivo de este estudio es conocer la respuesta a corto y largo plazo de la rehabilitación en pacientes muy ancianos con ictus y evaluar los factores al ingreso en una unidad geriátrica de media estancia, asociados a menor recuperación funcional, institucionalización y mortalidad al alta y al año del alta. De forma más concreta, pretendemos conocer la influencia de otros factores clínicos, funcionales y mentales, independientemente de la edad sobre estos resultados. PACIENTES Y MÉTODOS Descripción de la unidad Se estudiaron todos los pacientes ingresados consecutivamente para recuperación funcional de secuelas tras sufrir un ictus en la Unidad de Media Estancia del Servicio de Geriatría del Hospital Central de Cruz Roja de Madrid, desde octubre de 2000 hasta diciembre de Esta unidad dispone de 30 camas y su objetivo asistencial es la recuperación funcional y adaptación a las secuelas derivadas de diversas patologías incapacitantes en ancianos frágiles, además del ictus (procesos ortopédicos y otras causas de inmovilidad). El médico responsable de la unidad es un especialista en Geriatría y está atendida por personal de enfermería entrenado en el tratamiento de problemas geriátricos, dos terapeutas ocupacionales, una trabajadora social a tiempo parcial, con la colaboración estrecha del Servicio de Rehabilitación (médico rehabilitador, fisioterapeutas y logoterapeutas) y acceso a neurólogo como consultor. Todos ellos trabajan de forma interdisciplinaria, valorando a los pacientes en las 48 primeras horas de la estancia en la unidad, con sesiones semanales para monitorizar la evolución de los pacientes y planificar precozmente los cuidados al alta. Los pacientes fueron ingresados previa valoración de un especialista en Geriatría, que evaluaba la situación global (clínica, funcional, mental y social) del paciente y el potencial de recuperación, tras la estabilización clínica de la fase aguda del ictus. El alta ocurría cuando el equipo consideraba que el REV NEUROL 2007; 44 (10):

2 J.J. BAZTÁN, ET AL paciente había alcanzado el máximo beneficio posible, o cuando el paciente y su familia estaban preparados para el retorno al domicilio. Tabla I. Características clínicas al ingreso años años 85 años p a Recogida de datos y variables basales estudiadas En las 72 primeras horas del ingreso, tras obtener el consentimiento oral del paciente o familiar cercano, se recogieron datos sociodemográficos, clínicos, funcionales, mentales y sociales. Las variables clínicas recogidas fueron la presencia de factores de riesgo cardiovascular, el tipo de ictus los isquémicos según la clasificación TOAST (Trial of Org in Acute Stroke Treatment) [13], la gravedad del ictus evaluada por la escala de Orpington (< 3: leve; 3-5: intermedio; > 5: grave) [14,15], el nivel de albúmina sérica y la comorbilidad evaluada con el índice de Charlson [16]. La situación funcional previa al episodio cerebrovascular agudo, al ingreso y al alta fue evaluada mediante el índice de Barthel (IB), en su versión modificada por Shah et al [17]. De acuerdo con otros autores, una puntuación < 90 fue definida como discapacidad; 60-90, leve, y < 20, grave [2, 18,19]. La movilidad fue estimada por la escala física de Cruz Roja (CRF), que categoriza a los pacientes en seis estadios (0-2 independientes para deambulación, 3 aquellos que necesitan ayuda de una persona, y 4 y 5 aquellos que no pueden deambular o lo hacen difícilmente con ayuda de dos personas) [20]. Al alta, la ganancia funcional global fue calculada como la diferencia entre el IB al alta respecto al del ingreso y la ganancia funcional relativa o efectividad de la ganancia funcional como el cociente entre [(IB alta IB ingreso) 100] (IB previo IB ingreso). La eficiencia de la ganancia funcional fue calculada como el cociente entre (IB alta IB ingreso) días de estancia [8,21-23]. El estado mental al ingreso fue apreciado mediante el test de Pfeiffer, que evalúa la función cognitiva con un punto de corte de 5 o más para la presencia de deterioro moderadograve [24,25]. En cuanto a la situación afectiva, se recogió la presencia de diagnóstico clínico de depresión postictus de acuerdo a criterios del DSM-IV cuando este diagnóstico se reflejaba en el informe del alta. También se recogió el núcleo de convivencia previa al ictus (solo, pareja, familia, residencia u otros). Los pacientes fueron valorados a los 6 y 12 meses del alta mediante entrevista telefónica, recogiendo la incidencia de muerte, institucionalización y situación funcional. Análisis estadístico Inicialmente se realizó un análisis descriptivo de las variables al ingreso y resultados al alta y al año del alta de la población a estudio distribuida en tres grupos de edad (< 75, y 85 años). La comparación entre variables cuantitativas se analizó mediante el test de Kruskal-Wallis, y la de variables cualitativas mediante el test de la χ 2. Se consideró significación estadística si p < 0,05. Para evaluar la influencia de las variables recogidas al ingreso en la predicción de resultados al alta de la unidad se realizó un análisis de regresión logística, en el que se incluyeron, además de la edad categorizada en los tres grupos antedichos, el resto de variables recogidas al ingreso, categorizadas con sentido clínico. Se obtuvieron como estimadores la odds ratio, junto con su respectivo intervalo de confianza al 95% para cada una de las variables. Como variables de pobres resultados estudiadas al alta se consideraron no lograr una situación funcional > de 60 puntos en el IB [19,26], la obtención de una ganancia funcional relativa inferior al 50% de la pérdida funcional sufrida en el momento del ingreso [9,23] y la institucionalización al alta. Una ganancia funcional en el IB > 20 puntos se consideró como una reducción clínicamente relevante en el grado de incapacidad [27]. Al año del alta se consideraron como parámetros de pobres resultados la presencia de fallecimiento, la institucionalización, la dependencia menor de n Mujeres 40,00% 66,30% 66,70% < 0,05 Factores de riesgo Hipertensión 70,00% 72,20% 62,50% NS Fibrilación auricular 15,00% 34,20% 25,00% NS Diabetes mellitus 42,50% 24,00% 39,20% NS Hipercolesterolemia 30,00% 17,50% 10,40% < 0,05 Fumador activo 17,50% 13,80% 6,30% NS Convivencia previa Solo o pareja 75,00% 62,60% 41,70% < 0,01 Familia 22,50% 31,30% 50,00% < 0,01 Residencia 2,50% 3,80% 8,30% NS Tipo de ictus Hemorrágico 12,50% 12,50% 14,60% NS Isquémico Aterotrombótico 35,00% 39,20% 29,20% NS Embólico 22,50% 35,40% 25,00% NS Lacunar 25,00% 8,90% 14,60% NS No clasificable 5,00% 3,80% 16,70% < 0,05 Escala de Orpington < 3 22,20% 20,00% 15,90% NS ,60% 56,00% 68,20% NS > 5 22,20% 24,00% 15,90% NS Pfeiffer al ingreso 5 21,90% 27,50% 28,60% NS Índice de comorbilidad 2,85 (1,42) 2,33 (1,43) 2,44 (1,20) NS de Charlson Albúmina sérica < 3,5 g/dl 41,00% 62,00% 61,70% < 0,05 Depresión 55,00% 36,30% 40,40% NS NS: no significativo. a Comparación de porcentajes mediante la prueba de χ 2 de tendencias. 60 puntos en el IB [19] o la inmovilidad grave (CRF 4). Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS 9.0. RESULTADOS En el período de estudio fueron ingresados en la unidad 181 pacientes con incapacidad secundaria a ictus. De éstos, siete se excluyeron por presentar complicaciones agudas graves que requirieron traslado a la unidad de agudos, dos fallecieron durante el ingreso y cuatro permanecieron menos de cinco días en la unidad. Finalmente, 168 pacientes que concluyeron el tratamiento programado en la unidad constituyeron la muestra a estudio, no existiendo pérdidas en los datos de seguimiento al año del alta. El 82% de los pacientes procedían de otras unidades hospitalarias, tras una mediana de 16 días después de haber sufrido el ictus (intervalo intercuartílico: días). El porcentaje de mujeres y la convivencia con hijos fue mayor en pacien- 578 REV NEUROL 2007; 44 (10):

3 RECUPERACIÓN FUNCIONAL EN ICTUS Tabla II. Evolución funcional y resultados asistenciales al alta de la unidad años años 85 años p a IB preictus 96,23 (7,72) 92,91 (11,70) 87,73 (14,73) b < 0,01 IB al ingreso 29,28 (17,64) 24,11 (18,32) 19,73 (15,19) c < 0,05 Movilidad al ingreso d Independiente 5,00% 0,00% 0,00% < 0,05 Ayuda de una persona 17,50% 15,00% 8,30% NS Dependiente 77,50% 85,00% 91,70% NS IB al alta 63,38 (19,86) 58,23 (20,96) 45,56 (22,28) b < 0,01 IB alta > 60 65,00% 51,30% 33,30% < 0,01 Movilidad al alta d Independiente 35,00% 31,30% 8,30% < 0,01 Ayuda de una persona 52,50% 45,00% 52,10% NS Dependiente 12,50% 23,80% 39,60% < 0,01 Ganancia funcional 34,10 (12,90) 34,11 (18,38) 25,83 (15,78) b < 0,05 Ganancia funcional relativa 53,28 (19,54) 51,86 (26,68) 41,25 (25,81) b < 0,05 Estancia (días) 31,60 (16,60) 30,48 (14,18) 27,42 (12,36) NS Eficiencia de la estancia 1,38 (0,88) 1,34 (0,93) 1,08 (0,86) NS Institucionalización al alta 5,00% 21,30% 31,30% < 0,01 Resultados al año del alta Muerte 5,00% 16,30% 29,20% < 0,01 Institucionalización 7,50% 18,80% 20,80% NS IB 68,84 (26,87) 59,63 (29,42) 41,82 (29,68) b < 0,05 IB > 60 63,20% 50,70% 27,30% < 0,05 Movilidad d Independiente 44,70% 40,30% 21,20% < 0,05 Ayuda de una persona 44,70% 35,80% 33,30% NS Dependiente 10,50% 23,90% 45,50% < 0,01 IB; índice de Barthel. a Comparación de porcentajes mediante la prueba de χ 2 de tendencias. Las medias se compararon mediante el test de ANOVA, utilizando como pruebas post hoc de comparación intergrupos el test de Bonferroni y como grupo de referencia el más anciano. b Presencia de diferencias estadísticamente significativas con los grupos de y años. c Diferencias sólo con el de años. d Movilidad evaluada por la escala física de Cruz Roja (ver texto). tes con más edad. Con relación a los factores de riesgo, la prevalencia de fibrilación auricular fue más alta en mayores de 74 años, siendo menor la presencia de hiperlipemia o hábito tabáquico. El tipo de ictus fue similar en los tres grupos, salvo un superior porcentaje de infartos no clasificables entre los muy ancianos. Todas las hemorragias fueron intraparenquimatosas, salvo dos casos de hemorragias subaracnoideas sufridas por pacientes del grupo entre 65 y 74 años. Entre las hemorragias, las más frecuentes fueron los hematomas localizados en ganglios basales, que suponían el 40% de las ocurridas en el grupo de años, 50% entre los de años y 75% de las hemorragias en los más ancianos (Tabla I). Los pacientes de 85 y más años presentaron una peor situación funcional previa y al ingreso, mayor deterioro de la movilidad, con una peor situación nutricional medida por un menor nivel de albúmina sérica. No hubo diferencias entre los diversos grupos de edad en el nivel de gravedad de repercusión neurológica medida por la escala de Orpington, comorbilidad, deterioro funcional al ingreso respecto a la situación funcional previa al ictus medida por el declinar en el IB, ni en el porcentaje de deterioro cognitivo al ingreso evaluado por el test de Pfeiffer (Tablas I y II). La ganancia funcional durante el ingreso fue clínicamente apreciable en los tres grupos de edad, aunque los mayores de 84 años presentaron una menor recuperación funcional en términos absolutos y relativos, y un mayor porcentaje de institucionalización al alta (Tabla II). Sin embargo, es destacable que en este grupo de edad muy avanzada, el 51,7% conseguían una ganancia funcional en el IB > 20, que reflejaba una reducción cualitativa del grado de discapacidad, un 33% alcanzaban un IB al alta mayor de 60 puntos, y el porcentaje de pacientes incapaces para deambular (CRF 4) al alta se reducía en un 52% respecto al ingreso. Cuando se incluyeron en el análisis multivariante otras variables clínicas, funcionales y mentales basales al ingreso, la edad no fue un factor pronóstico asociado a deterioro funcional moderado-grave al alta (IB < 60) ni a menor efectividad de la ganancia funcional (Tabla III). Por el contrario, la edad muy avanzada sí continuaba siendo un factor de riesgo independiente de institucionalización al alta, junto con la presencia de deterioro neurológico grave medido por una puntuación en la escala de Orpington > 5 (Tabla III). Al año del alta, los mayores de 84 años presentaron una superior incidencia de muerte e institucionalización; pese a ello, más de la mitad continuaban vivos, permaneciendo en su domicilio, un 27% con una dependencia leve en actividades de la vida diaria y un 54% seguían siendo capaces de movilizarse de forma independiente o con ayuda de una persona (Tabla III). La situación funcional obtenida al alta se mantenía al año en los tres grupos de edad (Figura). Por último, evaluamos en un análisis bivariante los factores asociados a mortalidad y peores resultados funcionales al año en la población de más de 85 años. La peor situación funcional previa y al ingreso, junto con el mayor deterioro neurológico y la presencia de depresión y persistencia de incontinencia urinaria al alta eran factores que se asociaban a peores resultados al año (Tabla IV). Al agrupar aquellos pacientes sin dependencia previa (IB 90), ni discapacidad grave al ingreso (IB > 20), ni semiología depresiva, se caracterizaba la tercera parte de los mayores de 84 años (16 pacientes). En este subgrupo, la probabilidad de continuar vivos al año sin dependencia moderada-grave (IB 60), o sin inmovilidad (CRF < 4 ), aumentaba hasta el 61 y 77%, respectivamente. DISCUSIÓN El presente estudio evalúa los factores asociados al beneficio terapéutico a corto y largo plazo, obtenido por una población muy anciana atendida en una unidad geriátrica multidisciplinaria, orientada a la recuperación funcional de las secuelas establecidas tras sufrir un ictus. Esta población seleccionada por sus necesidades de requerir tratamiento rehabilitador intrahospitalario tras superar la fase aguda del ictus se caracteriza por la gravedad de la repercusión funcional, que se refleja en la importante pérdida de función respecto a la situación previa al ictus (con una media de 68 puntos en el IB), que conlleva un grado de discapacidad grave (47% con un IB al ingreso < 20 puntos), según la clasificación establecida por el Stroke Unit Trialists Collaboration [18]. Aunque en términos absolutos el beneficio terapéutico disminuye con la edad, incluso los mayores de 84 años obtienen una REV NEUROL 2007; 44 (10):

4 J.J. BAZTÁN, ET AL reducción clínicamente significativa al alta del grado de discapacidad presentado al ingreso en más de la mitad de los pacientes atendidos. Este beneficio refuerza la necesidad de no limitar el acceso al tratamiento rehabilitador en función de la edad del paciente [4,8,9,11]. En este sentido, los datos de las unidades de ictus cuyo beneficio radicaba en la presencia de un equipo multidisciplinar y el énfasis en el tratamiento rehabilitador, al igual que la unidad aquí estudiada ya objetivaron que su beneficio alcanzaba a todos los pacientes con ictus independientemente de su edad y nivel de gravedad de repercusión funcional [18]. Por ello, los resultados del presente estudio podrían complementar los aportados en nuestro medio sobre el pronóstico vital y funcional a largo plazo, más centrados en series de pacientes con ictus en fase aguda. Éstos han objetivado un claro déficit asistencial en el acceso al tratamiento rehabilitador una vez sobrepasada la fase aguda, carencia que podría tener una influencia relevante en las secuelas invalidantes de esta patología a largo plazo [28,29]. Nuestros resultados confirman que otros factores clínicos, funcionales y mentales son más determinantes que la edad a la hora de predecir la respuesta terapéutica. Frente a otros estudios en los que la población seleccionada se caracteriza por la ausencia de deterioro funcional previo al ictus [8,30], la orientación geriátrica de nuestra unidad no limita el ingreso por este factor; la muestra es un mayor reflejo de la situación real en la que la población más anciana presenta una mayor prevalencia de deterioro funcional previo [2], lo que conlleva que, a igual grado de repercusión neurológica y funcional, la gravedad del deterioro funcional al ingreso sea mayor. Frecuentemente, se ha referido en la bibliografía que la presencia de dependencia previa al ictus se asocia con un peor pronóstico funcional posterior a corto y largo plazo [31, 32], hallazgo similar al de nuestro estudio. Igualmente, un mayor deterioro funcional al ingreso repercute en una peor situación funcional al alta [6,7,11]. El hecho de que ambos factores ocurran con mayor frecuencia en edades avanzadas [5,8], podría explicar en parte el peor pronóstico funcional asociado a la edad [11]. Sin embargo, como encontramos en nuestro estudio, aun cuando estos dos factores se asociaban a un menor beneficio funcional absoluto (medido por un IB al alta > 60), no mantenían su valor pronóstico cuando el beneficio funcional se evaluaba en términos relativos entendido como la obtención de una recuperación funcional al alta mayor del 50% del deterioro presentado al ingreso. Este dato puede reflejar la necesidad de discernir entre peor pronóstico funcional y ausencia de beneficio funcional, y considerar la conveniencia de evaluar dicho beneficio también con parámetros más ajustados a la población muy anciana, que reflejen no sólo el beneficio funcional absoluto, sino, además, en términos Figura. Evolución funcional en actividades de la vida diaria medida por el índice de Barthel por grupos de edad. Tabla III. Análisis de regresión logística de pobres resultados al alta. Datos presentados como odds ratio (intervalo de confianza del 95%). Grupos de edad (años) IB al alta < 60 Ganancia funcional Institucionalización relativa < 50% ,93 (0,54-6,94) 0,78 (0,26-2,38) 3,41 (0,65-18,10) 85 3,48 (0,82-14,77) 1,49 (0,44-5,11) 5,82 (1,01-33,51) IB preictus < 90 2,86 (0,92-8,96) 0,91 (0,35-2,35) 1,18 (0,43-3,23) IB al ingreso < 20 4,05 (1,49-11,02) 0,72 (0,28-1,82) 1,53 (0,56-4,15) Escala de Orpington < ,01 (0,60-15,13) 8,35 (1,97-35,31) 5,92 (0,67-52,5) > 5 3,64 (0,50-26,36) 21,11 (3,36-132,51) 10,87 (0,97-121,54) SPMSQ 5 2,29 (0,80-6,59) 1,19 (0,47-2,99) 1,16 (0,44-3,06) Depresión postictus 2,64 (0,99-7,03) 1,27 (0,55-2,97) 0,91 (0,36-2,30) Incontinencia urinaria 2,61 (0,44-15,35) 1,76 (0,47-6,66) 3,07 (0,33-28,44) Índice de comorbilidad 2,69 (0,90-8,03) 2,24 (0,89-5,64) 0,94 (0,34-2,57) de Charlson 2 Albúmina sérica < 3,5 g/dl 1,52 (0,58-4,01) 1,98 (0,83-4,69) 0,91 (0,34-2,45) IB: índice de Barthel; SPMSQ: Short Portable Mental Status Questionnaire. relativos, el grado de reducción de la discapacidad [33]. Por este motivo, usar como parámetros de resultados la efectividad de la ganancia funcional, el porcentaje de pacientes con ganancia funcional > 20 puntos en el IB o la recuperación de la capacidad de deambulación incluso con la ayuda o supervisión de una persona, pueden ser objetivos más realistas para evaluar el beneficio de intervenciones terapéuticas en muy ancianos con ic- 580 REV NEUROL 2007; 44 (10):

5 RECUPERACIÓN FUNCIONAL EN ICTUS Tabla IV. Resultados funcionales al año del alta en pacientes 85 años. IB preictus n Vivos y con Vivos y capaces de un IB > 60 deambular (CRF < 4) ,0% 46,9% < ,3% 18,8% IB al ingreso < ,0% b 18,5% b ,3% 56,3% > ,0% 80,0% Escala de Orpington < ,4% b 85,7% a ,3% 28,6% > 5 7 0,0% 26,7% SPMSQ de Pfeiffer < ,7% 36,7% ,3% 33,3% Depresión postictus No 28 32,1% b 50,0% a Sí 19 0,0% 21,1% Incontinencia urinaria Continente al ingreso y al alta 3 66,7% 66,7% Incontinente al ingreso 11 54,5% 72,7% y continente al alta Incontinente al ingreso y al alta 34 2,9% a 23,5% b Total 48 19,0% 37,5% IB: índice de Barthel. a p < 0,05; b p < 0,01. SPMSQ: Short Portable Mental Status Questionnaire. CRF: escala física de Cruz Roja. tus, que parámetros más ambiciosos propuestos para población más joven [19,26]. Otro factor pronóstico relevante a la hora de predecir el pronóstico es el nivel de gravedad neurológica [7,8]. En nuestro estudio utilizamos la escala de Orpington, que tiene una elevada correlación con otras escalas neurológicas, como la NIHSS (escala de ictus del Instituto Norteamericano de Salud) [34], a lo que añade capacidad pronóstica de institucionalización al alta en pacientes con puntos de corte superiores a 5 [10,14], como encontramos en nuestro estudio. Una mayor gravedad de afectación neurológica se asoció con una menor efectividad de la recuperación funcional durante el ingreso tras ajustar por el resto de variables al ingreso. Del resto de variables estudiadas destaca la asociación entre depresión y dependencia al alta. La prevalencia encontrada en nuestro estudio (40%) se encuentra en el intervalo alto de la hallada en la bibliografía dentro de los tres primeros meses del ictus (depresión precoz) [35]. En una reciente revisión sobre el tema, Carod-Artal resaltaba la doble interrelación existente entre deterioro funcional como factor de riesgo de depresión postictus y, a su vez, el valor pronóstico de esta última sobre la recuperación funcional postictus [35, 36]. En nuestra muestra, la depresión postictus se asociaba de forma independiente a un mayor deterioro funcional al alta una vez ajustado por otros factores potenciales de mala recuperación funcional, dato congruente con el que hallaron otros autores dentro y fuera de nuestro país [37,38]. Este dato refuerza la necesidad de detección precoz de una patología prevalente en pacientes ancianos con ictus, potencialmente tratable y con importantes repercusiones pronósticas [36,37]. Igualmente relevante fue comprobar que la situación funcional obtenida al alta se mantenía un año después, independientemente de la edad de los pacientes. Este dato refuerza la consistencia del beneficio terapéutico obtenido durante el ingreso, que se extiende a todos los grupos de edad. Los datos referidos al pronóstico funcional del grupo de muy ancianos (85 y más años) pueden ser de especial interés, ante la escasez de estudios realizados en este sector poblacional. Arboix et al han presentado estudios que exploran aspectos diferenciales del ictus en mayores de 85 años, pero limitados a la fase aguda [39-41]. Los datos de nuestro estudio podrían ser complementarios a los anteriores, dado que presentan la evolución en una fase subaguda de una muestra seleccionada de pacientes. Por este motivo, es difícil comparar los resultados, aunque quizás ambos coinciden en la presencia de un peor pronóstico funcional y vital de los muy ancianos. Sin embargo, el objeto de nuestro estudio era explorar otros factores de riesgo independientes de la edad muy avanzada aunque con frecuencia asociados a ella que pudieran ser potencialmente modificables y ofrecieran más información pronóstica sobre la recuperación funcional en este grupo de población. Al igual que en la población más joven, la situación funcional previa, junto con la repercusión neurológica y funcional al ingreso y la presencia de depresión postictus son factores relacionados con peores resultados al año y que podrían ayudar a predecir el pronóstico a largo plazo. En concreto, encontramos que en los pacientes que no presentaban dependencia previa al ictus ni discapacidad grave al ingreso (IB 20), ni semiología depresiva la tercera parte de los mayores de 84 años, la posibilidad de obtener resultados favorables al año se duplicaba, en relación con el resto de pacientes de su grupo de edad, hecho que contribuye a la necesidad de individualizar también el pronóstico terapéutico y la toma de decisiones en los pacientes muy ancianos con ictus. Es necesario reseñar algunas limitaciones de este estudio. Los pacientes estudiados son supervivientes de la fase aguda de un ictus, ingresados para rehabilitación en función del beneficio potencial evaluado por un especialista en geriatría. Aunque esto supone un evidente sesgo de selección, es una práctica necesaria en estas unidades, dado que la estabilidad clínica y la capacidad de colaboración del paciente son necesarias para la adherencia y respuesta al tratamiento [5,9]. Una segunda limitación podría derivar del escaso número de pacientes de 85 y más años evaluados, que impide realizar análisis multivariantes REV NEUROL 2007; 44 (10):

6 J.J. BAZTÁN, ET AL de factores pronósticos específicos en este grupo de población. Pese a ello, el número de pacientes estudiado es superior al de estudios previos [8,9], aportando como valor añadido su seguimiento al año del alta. Por último, extrapolar el valor pronóstico al año de variables al ingreso puede estar sesgado por otras variables intercurrentes que pueden afectar a los resultados posteriormente al alta, en especial en pacientes muy ancianos. Sin embargo, y aunque estas extrapolaciones pronósticas pueden ser menos fiables, la posible presencia de un sesgo negativo penalizaría los beneficios encontrados al año y, por otro lado, los reforzaría, como en el caso de la persistencia de la situación funcional en los pacientes supervivientes. 1. Rothwell PM, Coull AJ, Gils MF, Howard SC, Silver LE, Bull LM, et al. Change in stroke incidence, mortality case-fatality, severity, and risk factors in Oxfordshire, UK from 1981 to 2004 (Oxford Vascular Study). Lancet 2004; 363: Bhalla A, Grieve R, Tilling K, Rudd AG, Wolfe CDA. Older stroke patients in Europe: stroke care and determinants of outcome. Age Ageing 2004; 33: Marini C, Baldassarre M, Russo T, DeSantis F, Saco S, Ciancarelli I, et al. Burden of first-ever ischemic stroke in the oldest old: evidence from a population-based study. Neurology 2004; 62: Nakayama H, Jorgenson HS, Rassachou HO, Olsen TS. The influence of age on stroke outcome: the Copenhagen stroke study. Stroke 1994; 25: Falconer JA, Naughton BJ, Strasser DC, Sinacore JM. Stroke inpatient rehabilitation: a comparison across age groups. J Am Geriatr Soc 1994; 42: Ergeletzis D, Kevorkian CG, Rintala D. Rehabilitation of the older stroke patient. Functional outcome and comparison with younger patients. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81: Ween JE, Alexander MP, D Esposito M, Roberts M. Factors predictive of stroke outcome in a rehabilitation setting. 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Evaluation of a clinical score for prognostic stratification of elderly stroke patients. Age Ageing 1994; 23: San Cristóbal E, Gutiérrez J, Varela C, López E, Solano JJ. Validación de la escala de Orpington como instrumento pronóstico de la enfermedad cerebrovascular aguda. Rev Esp Geriatr Gerontol 1999; 34: Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987; 40: Shah S, Vanclay F, Cooper B. Improving the sensitivity of the Barthel index for stroke rehabilitation. J Clin Epidemiol 1989; 42: Stroke Unit Trialist Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. Br Med J 1997; 314: Sulter G, Steen CH, De Keyser J. Use of the Barthel index and modified Rankin scale in acute stroke trials. Stroke 1999; 30: Regalado PJ, Valero C, González-Montalvo JI, Salgado A. Las escalas de la Cruz Roja veinticinco años después: estudio de su validez en un Servicio de Geriatría. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997; 32: Heinemann AW, Roth EJ, Cichowski K, Betts HB. Multivariate analysis of improvement and outcome following stroke rehabilitation. Arch Neurol 1987; 44: BIBLIOGRAFÍA 22. Shah S, Vanclay F, Cooper B. Efficiency, effectiveness, and duration of stroke rehabilitation. Stroke 1990; 21: Heruti RJ, Lusky A, Dankner R, Ring H, Dolgopiat M, Barell V, et al. Rehabilitation outcome of eldely patients after a first stroke: effect of cognitive status at admission on the functional outcome. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1975; 10: Martínez de la Iglesia J, Dueñas R, Onís MC, Aguado C, Albet C, Luque R. Adaptación y validación al castellano del cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65 años. Med Clin (Barc) 2001; 117: Granger CV, Hamilton BB. Measurement of stroke rehabilitation outcome in the 1980s. Stroke 1990; 21 (Suppl 2): S Collin C, Wade DT, Davies S, Horne V. The Barthel ADL index: a reliability study. Int Disabil Studies 1988; 10: Arrazola A, Beguiristain JM, Garitano B, Mar J, Elizalde B. Atención hospitalaria a la enfermedad cerebrovascular aguda y situación de los pacientes a los 12 meses. Rev Neurol 2005; 40: Jiménez-Muro M, De Pedro-Cuesta J, Almazán J, Von Koch L, Holmqvist L. Functional outcome, rehabilitation use and length of hospital stay for stroke patients in south Madrid. Cerebrovasc Dis 2003; 15: Pinedo S, Miguel de la Villa F. Evolución y pronóstico de la discapacidad en pacientes con hemiplejía. Med Clin (Barc) 2000; 115: Colantonio A, Kasl SV, Ostfeld AM, Berkman LF. 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Although an advanced age is a factor associated to a poorer functional prognosis following a stroke, the capacity for recovery can be determined by other intercurrent clinical, functional and mental factors. Aim. To evaluate the factors that determine the functional prognosis on discharge of very elderly patients who were admitted to hospital for their functional recovery after suffering a stroke. Patients and methods. We conducted a longitudinal observational study of 168 patients over 65 years of age, who were hospitalised consecutively over a 15-month period. On admission, data concerning a 582 REV NEUROL 2007; 44 (10):

7 RECUPERACIÓN FUNCIONAL EN ICTUS number of clinical, neurological, functional and mental variables were collected. On being discharged from hospital their functional situation (Barthel index) and institutionalisation were evaluated. Results. The 48 patients aged 85 and above presented a lower degree of overall and relative functional recovery on discharge from hospital. Nevertheless, 52% had gained more than 20 points on the Barthel index on being discharged with respect to their score when they were admitted; on discharge 44% had recovered over 50% of the functional loss they had suffered following the stroke. On including the other basal variables in a logistic regression analysis, a very advanced age was associated in an independent manner to a greater risk of being institutionalised, but not to a poorer functional prognosis at discharge. Severe functional impairment on admission and post-stroke depression were the factors that were independently associated to moderate-severe disability on admission; in addition, the more severe the neurological consequences were, the lower the level of functional recovery was. Conclusions. The capacity for functional recovery in very elderly stroke patients is mainly determined by the degree of functional and neurological repercussion. The functional prognosis should be individualised according to these factors, regardless of the age. [REV NEUROL 2007; 44: ] Key words. Aged. Oldest old. Functional status. Geriatric assessment. Rehabilitation outcomes. Stroke. REV NEUROL 2007; 44 (10):

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