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1 Hola, mi nombre es Kathleen Schmeler. Soy profesora asociada del Departamento de Oncología Ginecológica y Medicina Reproductiva en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. Hoy disertaré sobre la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) y la prevención del cáncer cervical. Los objetivos de este estudio son: analizar la epidemiología del cáncer cervical; describir la vacuna contra el VPH; y explicar las recomendaciones más recientes para la detección del cáncer cervical. En todo el mundo, se registran anualmente unos 500,000 casos nuevos de cáncer cervical y 275,000 muertes. El 85% de los casos y las muertes relacionados con el cáncer cervical se producen en los países en desarrollo, en los que esta enfermedad es la primera o segunda causa de cáncer y muertes relacionadas. Sin embargo, en los Estados Unidos, el cáncer cervical es el 14º tipo de cáncer más común en las mujeres. Se registran aproximadamente 12,000 casos nuevos y 4,000 muertes por año. Durante los últimos 40 años, en los Estados Unidos y en otros países desarrollados las tasas de cáncer cervical disminuyeron en aproximadamente un 70% debido a los exámenes de detección con la prueba de Papanicolaou. Como podemos observar en este mapa, el 85% de los casos de cáncer cervical se produce en el mundo en desarrollo, principalmente en América Latina, América Central y América del Sur, así como en África. El cáncer cervical es absolutamente prevenible. Su etiología es conocida: el virus del papiloma humano (VPH). El VPH se puede prevenir con una vacuna específica. Existen buenos exámenes de detección de esta enfermedad, como son la prueba de Papanicolaou y el análisis para detectar ADN del VPH, así como una inspección visual con ácido acético (VIA). Además, el cáncer cervical tiene una fase preinvasiva y tratable, llamada neoplasia cervical intraepitelial (CIN). La CIN puede tratarse mediante una conización cervical, un procedimiento LEEP o crioterapia. Describiré estos procedimientos en detalle más adelante. Además, se necesitan hasta diez años para pasar de displasia cervical o CIN precancerosa a cáncer. La etiología del cáncer cervical es conocida. Es causado por el virus del papiloma humano, el cual está presente en más del 99% de los cánceres cervicales. Los tipos de alto riesgo del VPH provocan cáncer. Estos incluyen el 16, 18, 31 y 33, entre otros. Sin embargo, también existen tipos de VPH de bajo riesgo, como el 6 y 11, que no provocan cáncer pero que producen verrugas genitales o condiloma. Asimismo, existen muchos otros cánceres asociados al VPH. Estos son cáncer vulvar, vaginal, anal, peniano y orofaríngeo. El VPH es la enfermedad de transmisión sexual más común. Generalmente, la infección inicial ocurre en la adolescencia. En los Estados Unidos, se estima que el 25% de las personas han tenido relaciones sexuales a los 15 años o antes, el 38% a los 16 años y el 62% a los 18 años. El 80% de las mujeres se contagiará con VPH

2 durante el transcurso de su vida, pero menos del 5% tendrá enfermedades preinvasivas considerables y menos del 1% desarrollará cáncer invasivo. La infección del VPH desaparece en la gran mayoría de las mujeres, y no llegarán a desarrollar enfermedades preinvasivas o cánceres. El VPH es necesario pero no suficiente para el desarrollo del cáncer cervical. Para prevenir el cáncer cervical, la medida principal es la vacuna contra el VPH. Como prevención secundaria, existen los exámenes de detección de la enfermedad. Las distintas opciones de exámenes de detección son análisis citológico o prueba de Papanicolaou, el análisis para detectar ADN del VPH y la inspección visual con ácido acético (VIA). Actualmente, hay dos vacunas preventivas contra el VPH disponibles comercialmente. La vacuna tetravalente contra el VPH protege de los tipos 6 y 11, que producen verrugas genitales o condiloma, y de los tipos 16 y 18, que causan la mayoría de los cánceres cervicales invasivos. Esta vacuna fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en Se aplica en tres inyecciones son administradas a los 0, 2 y 6 meses. Es decir que se aplican dentro de un período de seis meses. También hay una vacuna bivalente que protege de los tipos 16 y 18, que producen la mayoría de los cánceres cervicales. La vacuna bivalente fue aprobada por la FDA en Esta vacuna se administra a los 0, 1 y 6 meses. También son tres inyecciones en un período de 6 meses. El costo de la serie de vacunas es de aproximadamente $300 por las tres inyecciones. Se demostró que las vacunas contra el VPH tienen entre un 93% y un 98% de eficacia en la prevención del cáncer o displasia cervicales en personas que no habían sido previamente infectadas con los VPH 16 y 18, o sea, pacientes sin VPH. Las vacunas no tienen efecto en enfermedades o infecciones que ya estaban presentes antes de aplicar la vacuna. Además, creemos que las vacunas ofrecen entre un 20% y un 50% de eficacia contra otros tipos de VPH de alto riesgo, como el 31, 33 y 45. También se demostró que las vacunas son muy seguras. Se han informado eventos adversos, tales como dolores de cabeza, fatiga, mareos y síncopes. En algunos estudios hubo un pequeño aumento en el índice de tromboembolias venosas. Sin embargo, la mayoría de ellas son coágulos. Los estudios demostraron que el 90% de ellas está relacionado con el uso de anticonceptivos orales que aumentan su incidencia. Además, otros estudios recientes demostraron que no hay un riesgo mayor de tromboembolia venosa debido a la vacuna contra el VPH. También se demostró que esta vacuna aumenta la tasa de episodios sincopales. No hay un riesgo mayor de que produzca el síndrome de Guillain-Barré u otros efectos adversos relevantes asociados con la vacuna. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomienda a las niñas la vacuna contra el VPH entre los 11 y los 12 años. La vacunación de actualización se da entre los 13 y los 26 años a las jóvenes que no la recibieron a los 11 y 12 años. No hay

3 preferencia entre la vacuna bivalente y la tetravalente, ya que ambas protegen de los tipos 16 y 18, que son las causas principales del cáncer cervical. Idealmente, la vacuna debería administrarse antes del inicio de la actividad sexual, porque una vez que se ha estado expuesto al VPH, la vacuna ya no funciona. En 2011, los CDC ampliaron su recomendación para incluir a los niños. Por lo tanto, actualmente recomendamos que tanto niñas como niños se apliquen la vacuna entre los 11 y los 12 años. La gente suele preguntar: Para qué inmunizar a los niños o a los hombres?. Uno de los motivos es que la vacuna tetravalente previene las verrugas genitales. También previene, probablemente, el cáncer anal, peniano y orofaríngeo, o los tipos de VPH relacionados con ellos. Algo muy importante es que reduce el contagio del VPH a la pareja mujer. Aumenta la inmunidad colectiva, con una mayor protección del público general porque reduce los índices de infección en quienes no reciben la vacuna. Por eso recomendamos aplicarla a niñas y niños. Varios estudios han demostrado que la vacuna contra el VPH es económica. Se demostró que la relación costo-eficacia es de $43,600 por cada año de vida ajustado por calidad (QALY) ganado con la vacunación de niñas de 12 años. En uno de los estudios, se demostró que si se administrara la vacuna a todas las niñas de 12 años de los Estados Unidos, se prevendrían anualmente unas 200,000 infecciones de VPH, 100,000 pruebas de Papanicolaou anormales, además de todo el seguimiento que esto requiere, y 3,300 casos de cáncer cervical. Si pudiéramos aplicarla a todas las niñas de 12 años, reduciríamos casi todos los casos de cáncer cervical en los Estados Unidos. No obstante, las tasas de vacunación en los Estados Unidos son bajas. El porcentaje de mujeres que reciben una dosis es de aproximadamente 54%, y para las tres dosis completas es del 33%. Apenas un poco más de la mitad de las niñas a las que se les recomienda vacunarse, lo hacen, y sólo un tercio de ellas se aplica la serie completa de tres dosis. En cuanto a los hombres, el 21% se aplica una dosis y el 7% la serie de tres dosis. Estos porcentajes son mucho más bajos que en otros países que se encuentran en una situación económica similar a la de los Estados Unidos, como Australia, Canadá y el Reino Unido, donde el porcentaje de vacunación sobrepasa el 70%. Curiosamente, en los Estados Unidos, el porcentaje de vacunación contra la hepatitis es mayor al 90%. En breve hablaré de eso. En este mapa, se pueden observar los porcentajes de vacunación contra el VPH en cada estado de los Estados Unidos. En los estados en amarillo, del 17% al 25% de las niñas se aplica las tres dosis de la vacuna. Esos son los estados con más bajo porcentaje. Los estados en rojo oscuro o marrón tienen porcentajes más altos. En la mayoría de los estados el nivel de vacunación está muy por debajo del 50%. Para los porcentajes de vacunación según el origen étnico, las mujeres hispánicas presentan las mayores cifras de vacunación contra el VPH, a pesar de tener porcentajes más bajos de seguros de salud que las mujeres blancas. Un 63% de las mujeres hispánicas recibieron una dosis y un 36% recibió las tres dosis, en comparación con las mujeres blancas, donde un 51% recibió una dosis y un 34% las

4 tres dosis completas. En cuanto a las mujeres negras, el porcentaje de las que recibieron una dosis fue de un poco menos del 50%, y para las tres dosis fue del 29%. Se han hecho muchas suposiciones sobre las causas de esto. Uno de los motivos que argumentan las mujeres hispánicas provenientes de otros países, donde los porcentajes de cáncer cervical son mayores, es que tienen amigas o familiares que han fallecido de cáncer cervical. Por eso consideran que es importante aplicarse la vacuna. Además, generalmente creen que las vacunas son vitales para sus hijos, especialmente aquellas que han vivido en lugares donde las vacunas no están disponibles para todos. Es muy distinto del caso de otras vacunas, pues las poblaciones de pacientes menos privilegiadas suelen tener porcentajes de vacunación más altos. La siguiente es una cita del Dr. Harold Varmus, director del Instituto Nacional del Cáncer: Las inversiones en la investigación del VPH para establecer estas relaciones y desarrollar vacunas eficaces y seguras contra el VPH tendrá la recompensa esperada sólo si los porcentajes de vacunación de niñas y niños aumentan notablemente. El cáncer cervical es uno de los cánceres cuya causa hemos descubierto, así como una forma de prevenirlo, y podemos tratar su fase preinvasiva. Necesitamos aplicar la vacuna a más gente y hacer mas exámenes de detección para reducir los porcentajes de cáncer cervical en los Estados Unidos y en el extranjero. Por qué la captación de la vacuna es tan baja en los Estados Unidos? Un motivo son las recomendaciones insuficientes de los profesionales. A menudo, los niños, los adolescentes y sus padres no reciben una buena recomendación del profesional que los atiende para aplicarse la vacuna contra el VPH. Tanto los profesionales como los pacientes tienen dudas acerca del reintegro y el costo de la vacuna. Aproximadamente la mitad de las niñas recibe la vacuna, pero sólo un tercio de ellas se aplica las tres dosis. No es frecuente el uso de sistemas de notificación o recordatorios para completar la serie de tres dosis. Además, en este país no tenemos programas de vacunación en las escuelas. Muchos de los países con porcentajes de vacunación más altos tienen programas de vacunación escolar. Las niñas y los niños reciben la vacuna en la escuela y no es necesario llevarlos al pediatra o al médico. Las vacunas son administradas por una enfermera escolar. No tenemos ese sistema en los Estados Unidos. Por otro lado, existen varias razones políticas por las que el porcentaje de vacunación ha sido tan bajo. La siguiente es una cita de la Dra. Betty Chou: Si las vacunas preventivas contra el VPH fueran presentadas como una forma de prevenir el cáncer, en lugar de una manera para prevenir la infección asociada con el contacto sexual, la captación aumentaría. Ha habido mucha controversia en los Estados Unidos debido a gente que no quiere que sus hijas de 11 y 12 años reciban una vacuna contra un virus que es producto del contacto sexual. En lugar de pensar en la vacuna como prevención de un cáncer, se considera que previene una infección asociada con el contacto sexual. La vacuna contra el VPH se ha politizado por su relación con una enfermedad de transmisión sexual. Existe una falsa creencia de que aplicar la vacuna es una

5 aprobación tácita de las relaciones sexuales. Esto ha sido desmentido por varios estudios, en los que no se han observado porcentajes mayores de inicio del contacto sexual a edades más tempranas en niñas y niños que recibieron la vacuna contra el VPH. La vacuna contra la hepatitis B escapó a esa controversia. Esta vacuna también protege contra una enfermedad de transmisión sexual que provoca cirrosis y posiblemente cáncer de hígado. Por alguna razón, el público general nunca la ha considerado una vacuna que protege contra una enfermedad de transmisión sexual y, por lo tanto, ha provocado muy poca controversia. Como vimos, más del 90% de los bebés que pueden recibirla son vacunados contra la hepatitis B. El otro motivo por el que esta vacuna tiene una captación mucho más alta es que se administra a bebés, en lugar de niños y niñas preadolescentes. Se aplica al mismo tiempo que otras vacunas de la niñez. En cuanto la vacunación contra el VPH en cada estado, hay aproximadamente 24 o 25 estados que intentaron hacerla obligatoria. Es decir, un requisito para entrar a la escuela. Para que un niño pueda ir a la escuela, debe certificar que se ha aplicado la serie de vacunas requeridas. Varios estados intentaron incluir la vacuna contra el VPH en la lista de vacunación obligatoria. De ser así, los padres para sus hijos puedan ir a la escuela tendrían que vacunar a sus hijos o firmar un formulario de abstención. Más de 24 estados intentaron hacerla obligatoria, pero sólo Virginia y Washington, D.C. tuvieron éxito. En ambos lugares, los padres pueden optar por no aplicarla a sus hijos. En Texas, la vacuna contra el VPH está cubierta sin costo si una persona tiene derecho a Medicaid. También está cubierta sin costo bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), también llamada Obamacare. La buena noticia es que un estudio reciente demostró que la prevalencia del VPH entre mujeres de 14 a 19 años se redujo de un 11.5% en 2003 a 2006 antes de que la vacuna estuviera disponible a un 5.1% en 2007 a Observaron los datos para mujeres de 14 a 19 años, antes y después de la vacuna, y notaron una baja significativa en las tasas de VPH. La baja fue del 56%. A los cuatro años de crearse la vacuna, la prevalencia del VPH se redujo significativamente, a pesar de tener una captación tan baja. Incluso con una captación baja, con un 33% que completa las tres dosis, hubo una reducción del 56% en la prevalencia del VPH. Esto resultará en una reducción de la displasia cervical y, eventualmente, en los porcentajes de cáncer cervical. Actualmente hay varias áreas bajo estudio. Una muy importante es determinar si una o dos dosis son tan buenas como tres. Desde el punto de vista del costo y la conveniencia de no tener que vacunar tantas veces a niñas y niños, muchos estudios evalúan si una o dos dosis son tan buenas como tres, y los primeros resultados son promisorios. Otra cuestión aún no resuelta: es necesario reforzar la vacuna? Se recomienda aplicarla entre los 11 y 12 años, antes del comienzo de la actividad sexual. Aún no se sabe cuánto tiempo duran sus efectos y varios estudios procuran determinarlo. Algo muy interesante: se está desarrollando una nueva vacuna contra el VPH que protegerá contra 9 tipos de VPH. Esto incluye los tipos 6 y 11, que producen verrugas genitales, y el 16 y 18, que causan aproximadamente el 70% de los cánceres

6 cervicales. También protegerá contra otros tipos relacionados con el cáncer cervical: el 31, 33, 45, 52 y 58. Creemos que esto resultará en una reducción del precáncer cervical, vaginal y vulvar del 96.7%. Esta nueva vacuna es muy prometedora y protegerá de casi todos los tipos principales del VPH que producen cáncer cervical y precáncer. Está pendiente de aprobación por la FDA. Ahora quisiera hablar brevemente de la detección del cáncer cervical. La gente suele preguntar: Por qué todavía necesitamos exámenes de detección si tenemos excelentes vacunas preventivas?. La razón principal, especialmente en este país, es la captación muy baja de la vacuna. Muy pocos niños y niñas se aplican la vacuna recomendada. Además, las vacunas que tenemos no protegen de todos los tipos de VPH de alto riesgo. Las vacunas existentes protegen de los tipos 16 y 18 que producen el 70% de los cánceres cervicales, pero no abarcan todos los tipos. Esto mejorará cuando esté disponible la vacuna nonavalente. Algo muy importante es que las vacunas no tratan las infecciones de VPH preexistentes. Hay una o dos generaciones de mujeres que ya fueron expuestas al VPH, antes de que las vacunas estuviesen disponibles. Por eso creemos que los exámenes de detección serán necesarios por ahora. Todavía recomendamos los exámenes de detección después de vacunarse. Es posible que esto cambie más adelante. Por ahora, nuestra recomendación es que incluso si una mujer se aplicó la serie de vacunas contra el VPH, continúe haciéndose exámenes de detección de cáncer cervical. En los Estados Unidos, las pautas para detección de cáncer cervical recomiendan empezar las pruebas de Papanicolaou a los 21 años. No hacemos exámenes de detección de cáncer cervical antes de los 21 años, independientemente de la actividad sexual. La mayoría de las infecciones de VPH en mujeres jóvenes son pasajeras y el 70% de las infecciones se revierte dentro de los dos años siguientes. Evitamos los exámenes de detección antes de los 21 años porque pueden llevar a estudios y tratamientos innecesarios y perjudiciales. En las mujeres de 21 a 29 años, hacemos un Papanicolaou cada tres años. No hacemos exámenes de VPH a mujeres menores de 30 años. Básicamente, el 80% de las mujeres está expuesta al VPH en algún momento de su vida. Suponemos que una gran cantidad de mujeres de 21 a 29 años será VPH-positiva. Ni siquiera hacemos pruebas para detectarlo. Sólo se convierte en un problema si la infección de VPH persiste. Por eso, en mujeres mayores de 30 años, hacemos un Papanicolaou y un examen de VPH cada tres a cinco años, dependiendo del algoritmo. Por lo general, si dan negativos, los repetimos cada cinco años. Dejamos de hacerlos a los 65 años, pero sólo si la mujer ha tenido un historial normal de exámenes. Si se presentara una mujer de 70 años que nunca se ha hecho un examen de detección de cáncer cervical, le haríamos los exámenes. Si una paciente tuvo una prueba de Papanicolaou anormal o displasia cervical, no necesariamente dejaríamos de hacerle exámenes a los 65 años. En mujeres que han tenido exámenes normales, dejamos de hacerlos a los 65 años. En mujeres que se hicieron una histerectomía por indicios benignos, no cancerosos y

7 sin precáncer del cuello uterino no es necesario hacer pruebas de Papanicolaou después de la histerectomía. En los Estados Unidos, si una paciente presenta anomalías generalmente se requieren tres visitas médicas para prevenir el cáncer cervical. El primer examen es una prueba de Papanicolaou y, si son mayores de 30, también un examen de VPH. Si da un resultado anormal, se le hace una colposcopia, en la que miramos el cuello uterino. Ponemos ácido acético o vinagre en el cuello uterino y lo observamos con un colposcopio, que es un microscopio especial. Si hay muchas anomalías, hacemos una biopsia cervical. Por último, si se observan lesiones precancerosas considerables lo que sucede en menos del 5%, realizamos una conización, un procedimiento LEEP o una crioterapia. Básicamente, una extirpación, ablación o congelación de las lesiones precancerosas. El problema es que estos enfoques no son viables en las zonas de bajos recursos. Es caro y requiere patología a cada paso. Además, es muy difícil para las mujeres volver a tres visitas diferentes. Las zonas donde ocurren la mayoría de los casos de cáncer cervical son los países de ingresos medios y bajos. En esas zonas de bajos recursos, es aún más difícil utilizar el sistema que tenemos actualmente en los Estados Unidos para la prevención del cáncer cervical. Es muy eficaz, sólo que es caro y requiere tres visitas diferentes. Además, si consideramos la disponibilidad de patólogos en los distintos países, las zonas de bajos recursos tienen muy pocos, por lo que se hace muy difícil evaluar todas las biopsias cervicales. Vemos en este mapa de África que muchos de los países tienen un patólogo cada cinco millones de personas. Incluso en Sudáfrica, el país más desarrollado del continente, sólo hay un patólogo por cada 200,000 a 500,000 personas. En contraste, en el Reino Unido hay un patólogo cada 15,000 personas y en los Estados Unidos, uno cada 19,000. Tenemos muchos más patólogos y servicios de patología disponibles en nuestro sistema. En África, y similarmente en América Latina, es muy difícil aplicar nuestro sistema actual. Por eso, en los países con ingresos medios y bajos se utiliza la inspección visual con ácido acético (VIA). Es un procedimiento muy simple. Se pone vinagre o ácido acético al 3 o 5% en el cuello uterino y las zonas que presentan anomalías se vuelven blancas y lucen muy distintas. En ese momento puede realizarse crioterapia para congelar las lesiones. El equipamiento es de muy bajo costo y sólo requiere una visita. Es lo que llamamos ver y tratar : se hace la inspección visual con vinagre en el cuello uterino y si presenta anomalías, se las trata inmediatamente con crioterapia. Un estudio reciente realizado en la India demostró que tuvieron una reducción del 30% en la mortalidad por cáncer cervical utilizando este sistema. En resumen, el 85% de los cánceres cervicales y muertes relacionadas suceden en los países en desarrollo. Se demostró que la vacunación contra el VPH es segura y muy eficaz. Desafortunadamente, en los Estados Unidos hay una captación baja de la vacunación contra el VPH, ya que sólo un tercio de los niños y niñas de 11 a 12 años recibe la serie completa de vacunas. En otros países, la obligación de vacunar y los

8 programas escolares resultaron en porcentajes de vacunación altos, y con suerte un día serán adoptados aquí. Muchas gracias. Cualquier comentario sobre esta u otras disertaciones sobre el tema será bienvenido. Gracias.