Síndrome de Intestino Irritable

Transcripción

1 Síndrome de Intestino Irritable

2 Sumario Definición Fisiopatología Diagnostico Tratamiento

3 Definición Síntomas abdominales recurrentes Asociados a cambios en el hábito intestinal Sin anormalidades metabólicas o estructurales demostrables Afecta 10 a 15 % de la población occidental

4 La primera consulta por los síntomas ocurre entre los 30 y los 50 años, y es rara después de los 60 (16 a 89 años (media 42)) Más % en las mujeres que los hombres, relación 3-4 / 1 (excepto India y Sri Lanka) % pacientes consultan (61 a 71% y 29 a 39% ) Es el motivo de consulta más frecuente al especialista (promedio de 3 a 3,6 consultas al año vs. 1 consulta anual en pacientes con otros diagnósticos)

5 Los enfermos con SII representan un alto coste a la sociedad Demandan un mayor número de consultas médicas y de estudios paraclínicos Tienen una mayor probabilidad de verse sometidos a cirugías abdominales (apendicectomías, colecistectomías e histerectomías) Presentan mayor absentismo laboral y escolar.

6 Características epidemiológicas de los pacientes con síndrome de intestino irritable de Latinoamérica, EE.UU. y Europa Estados Unidos y Europa Latinoamérica Consultas médicas por año 2, ,6 Prevalencia (%) Edad media (rango), años Relación mujeres:varones Frecuencia de consulta al gastro enterologo (%) Frecuencia de cirugías abdominales (%) 43 (20-90) 42 (16-89) 3-4:1 2-4:

7 Fisiopatología Alteraciones en la sensibilidad visceral Alteraciones en la motilidad intestinal * Serotonina entérica * Mediadores de la inflamación Factores psicosociales

8 Alteración de la sensibilidad visceral

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13 Corteza prefrontal: A. Comportamiento frente a los síntomas B. Memoria del dolor C. Preocupaciones Giro cingulado anterior: A. Integración afectiva del dolor B. Relación con el SNE Tálamo: Distribución de la información: A. Sistema del limbo B. Corteza viscerosensitiva Corteza viscerosensitiva: percepción del dolor Estímulos sensitivos periféricos Áreas del sistema nervioso central relacionadas con la percepción del dolor visceral. SNE: sistema nervioso entérico.

14 Alteración en la motilidad intestinal

15 Respuesta motora exacerbada frente a Alimentos Estrés psicológico Distensión con balón CCK Hormona liberadora de corticotrofina

16 Hiperreactividad motora Depende de las relaciones entre SNE y fibras musculares Las células de Cajal serían el marcapaso eléctrico que regula la motilidad intestinal

17 Motilidad intestinal e inflamación

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19 SII postinfeccioso 6 a 30 % de pacientes comienzan con SII luego de una infección intestinal aguda Intervendrían factores sicológicos factores riesgo: sexo, severidad de la infección, duración, estrés y factores bacterianos Se produciría un aumento de células enterocromafines (> 5-HT3 y citoquinas)

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26 (Antagonista 5-HT3: Ondasetrón, Alosetrón) (Agonista 5-HT4: Tegaserod)

27 Factores sicosociales

28 Modelo Biosicosocial Determina conductas que se repetirán a lo largo de la vida (copy) Factores genéticos Eventos sicosociales tempranos

29 Modelo Biosicosocial Experiencias iniciales en la vida (compensación, gratificación, pérdidas, enfermedades, maltrato, abuso) Refuerzo del comportamiento de enfermo Antecedente de maltrato y abuso sexual (3 veces más frecuente en pacientes con SII) Comorbilidad entre síntomas siquiátricos y SII

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31 Resumen Consulta más frecuente al gastroenterólogo Edad de comienzo: 30 a 50 años Relación 3-4 : 1 Coste salud y absentismo laboral Fisiopatología: Alteración regulación cerebro-intestino Alteración motilidad: células de Cajal, enterocromafines (serotonina) e inflamación Comorbilidad (alteraciones sicológicas)

32 Diagnóstico

33 47 años, Histerectomía hace 12 años (miomatosis) Apendicectomía hace 7 años (laparotomía en blanco) Consulta por dolor abdominal desde hace 5 años (2 veces por semana), difuso que calma con las deposiciones con frecuencia diarreicas. Estreñida, pasa hasta 4 días sin movilizar No ha observado la presencia de sangre, pus ni moco con las materias No fiebre, astenia, anorexia ni adelgazamiento

34 Buen estado general. Piel y mucosas normocoloreadas. Linfoganglionar, CV y pleuropulmonar normales. Abdomen: blando y depresible, doloroso a la palpación profunda de flanco y FII. No se palpa ni percute visceromegalias ni tumoraciones. Inspección anoperineal y T/R normales.

35 Cuál es su presunción diagnostica? Enfermedad orgánica intestinal Trastorno funcional gastrointestinal

36 2. Trastorno funcional gastrointestinal Definición Síntomas gastrointestinales recurrentes que no pueden explicarse por alteraciones estructurales o bioquímicas. Sería más apropiado utilizar el término alteración de la función gastrointestinal en lugar de trastorno funcional para evitar la contraposición entre etiología orgánica y no orgánica Corazziari E. Definition and epidemiology of functional gastrointestinal disorders Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 18:

37 Si es un trastorno funcional: Cuál sería de estos? 1. Dispepsia funcional 2. Dolor abdominal crónico 3. Constipación funcional 4. Síndrome de intestino irritable

38 1. Dispepsia funcional Definición Dolor o molestia abdominal localizados en la parte central de la mitad superior del abdomen Durante las últimas cuatro semanas, al menos en un 25% de los días Puede asociarse a sensación de plenitud precoz, distensión, eructos, nauseas, vómitos Talley NJ, et al. Functional Gastroduodenal disorders. Gut 1999; (Supl 2) Consenso Roma II, 1999

39 2. Dolor abdominal crónico Definición Dolor abdominal continuo o casi continuo Sin relación con las comidas, defecación o la menstruación En ocasiones interfiere con la actividad diaria Estos síntomas deben estar presentes en los 3 últimos meses y deben haber comenzado al menos 6 meses previo al diagnóstico Clouse RE, et al, in Functional Gastroduodenal disorders Roma III, 2006 by Drossman DA, Corazziari E, et al

40 3. Constipación funcional Incluye 2 o más de las siguientes: Esfuerzo con la defecación Materias duras o caprinas Sensación de evacuación incompleta Sensación de obstrucción de la defecación Maniobras digitales Menos de 3 deposiciones por semana Estos síntomas deben estar presentes en los 3 últimos meses y deben haber comenzado al menos 6 meses previo al diagnóstico Longstreth GF, et al, in Functional Gastroduodenal disorders Roma III, 2006 by Drossman DA, Corazziari E, et al

41 4. Síndrome de intestino irritable Dolor o disconfort abdominal que: Alivia con la defecación Se asocia a cambios en la frecuencia y/o Está a asociado a cambios en la forma de las materias Estos síntomas deben estar presentes en los 3 últimos meses y deben haber comenzado al menos 6 meses antes previo al diagnóstico Longstreth GF, et al, in Functional Gastroduodenal disorders Roma III, 2006 by Drossman DA, Corazziari E, et al

42 Cuál es su presunción diagnóstica? Síndrome de intestino irritable

43 Cuáles son los criterios necesarios para establecer el diagnóstico de SII? 1. No hay criterios clínicos definidos 2. Los definidos por Manning 3. Los definidos en Roma I, II y III 4. Es un diagnóstico de exclusión de patología orgánica

44 1. No hay criterios clínicos definidos En 1892 Sir W Osler describe la colitis mucosa En 1928, Henry Bockus lo denomina colitis mucosa neurogénica En 1929, Jordan y Kiefer utilizan el término colon irritable En 1962, se establece la denominación de síndrome de intestino irritable 2. Los definidos por Manning. En 1978, Manning y colaboradores establecen 6 síntomas conocidos como criterios de Manning 3. Los definidos en Roma I, II y III En 1999, consenso de expertos Roma I En 2000, consenso de expertos Roma II En 2006, Consenso de Roma III

45 2 - Los definidos por Manning. Evacuación asociada al inicio del dolor Borborigmos asociados al inicio del dolor Dolor que mejora con la deposición Distensión abdominal visible Dos síntomas frecuentes: Mucorrea Sensación de evacuación incompleta

46 3. Los definidos en Roma I, II y III Criterios de Roma III Dolor o disconfort abdominal en por lo menos 3 días/mes en los últimos 3 meses asociado con 2 o más de los siguientes: Alivia con la defecación Se asocia a cambio en la frecuencia Se asocia a cambio en la forma de las materias. Los síntomas deben haber comenzado por lo menos 6 meses antes al momento del diagnóstico. Longstreth GF, et al, in Functional Gastroduodenal disorders Roma III, 2006 by Drossman DA, Corazziari E, et al

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48 Subtipos de SII según Roma II 1. Menos de 3 deposiciones/semana 2. Más de 3 deposiciones /día 3. Materias duras/caprinas 4. Materias pastosas/líquidas 5. Esfuerzo defecatorio 6. Urgencia defecatoria 7. Sensación de evacuación incompleta 8. Gleras con las materias 9. Distensión abdominal SII diarrea predominante 2, 4 o 6 y ninguno de 1, 3 o 5. SII constipación predominante 1, 3 o 5 y ninguno de 2, 4 o 6

49 Escala de Bristol Bolas duras y separadas como avellanas Como una salchicha Como salchicha con superficie cuarteada Como salchicha o serpiente blanda y lisa Bolas blandas con bordes recortados Bolas blandas, heces como puré. Acuosas sin trozos sólidos. Fue desarrollada por Heaton y Lewis en la universidad de Bristol y publicada en el Scandinavian Journal of Gastroenterology en 1997.

50 4. Es un diagnóstico de exclusión de patología orgánica Los criterios sirven como diagnóstico positivo en el 95 % de los pacientes, en ausencia de síntomas y signos de alarma. Síntomas y signos de alarma: Adelgazamiento Anemia, rectorragia, fiebre Historia familiar de cáncer EIII (CUC, Crhon) Inicio en >50 años Cambio patrón síntomas (Adaptado Consenso Latinoamericano de SII) Gastroenterología a y Hepatología a 2004;27(10):635-6

51 Diagnóstico diferencial Sólo 5 % de los pacientes quedarían sin diagnosticar 1. Malaabsorción 2. Intolerancia a alimentos 3. Infecciones entéricas 4. EIII 5. Trastornos siquiátricos

52 Qué pruebas complementarias deberían realizarse para descartar la presencia de lesiones orgánicas? 1. Rutinas en sangre, incluyendo TSH y ex orina 2. C x E d/c 3. FCC 4. Ac. para investigar Enf. Celíaca 5. Prueba terapéutica con Resincolestiramina

53 1. Rutinas en sangre, incluyendo TSH y ex orina Pacientes con diagnóstico positivo de SII por criterios de Roma III Sin signos de alarma < 50 años Síntomas típicos y recurrentes (Adaptado Consenso Latinoamericano de SII) Gastroenterología a y Hepatología a 2004;27(10):635-6

54 2. C x E d/c 3. FCC Con síntomas y signos de alarma: Adelgazamiento Anemia, rectorragia, fiebre Historia familiar de cáncer EIII (CUC, Crhon) Inicio en >50 años Cambio patrón síntomas Abordaje diagnóstico completo, incluye colonoscopía y biopsias (Adaptado Consenso Latinoamericano de SII) Gastroenterología a y Hepatología a 2004;27(10):635-6

55 4. Ac. para investigar Enf. Celíaca Pacientes con diagnóstico positivo de SII por criterios de Roma III Predominio diarrea, refractarios al tratamiento Copros Ac. Enf. Celíaca (países con alta prevalencia) (Adaptado Consenso Latinoamericano de SII) Gastroenterología a y Hepatología a 2004;27(10):635-6

56 5. Prueba terapéutica con Resincolestiramina Pacientes con diagnóstico positivo de SII por criterios de Roma III Predominio diarrea, refractarios al tratamiento (Adaptado Consenso Latinoamericano de SII) Gastroenterología a y Hepatología a 2004;27(10):635-6

57 Cuál/cuales de los siguientes se relacionan al SII? 1. Hipertensión arterial sistémica 2. Litiasis vesicular 3. Fibromialgia 4. Colopatia diverticular 5. Dispareumia y síntomas urinarios

59 Síntomas Extraintestinales Asociación demostrada entre SII y: Disfunción sexual Dispareumia Dismenorrea Polaquiuria y tenesmo vesical Hipertensión arterial sistémica Hiperreactividad bronquial Fibromialgia

60 Cuál es el tratamiento mas adecuado para el SII? 1. Proquinéticos 2. Espasmolíticos 3. Loperamida 4. Antagonistas 5 HT3 o agonistas parciales 5HT4 5. Dependerá de cada caso particular

61 5. Dependerá de cada caso particular Abordaje según el síntoma predominante: dolor estreñimiento diarrea distensión / inflamación Teniendo en cuenta los 3 factores principales trastornos psicosociales hipersensibilidad visceral y trastornos de la motilidad (Adaptado Consenso Latinoamericano de SII) Gastroenterología a y Hepatología a 2004;27(10):635-6

62 Relación Médico-Paciente Asegurarle al paciente que sus síntomas no son extraños Identificar cual es el motivo principal de consulta del paciente Obtener los antecedentes de visitas previas a otros médicos Examinar los temores / expectativas del paciente Descubrir el síntoma que más repercute en la calidad de vida y determinar el tratamiento específico para este síntoma Determinar la voluntad del paciente de ayudar con el tratamiento Tally NJ, Spiller R: Irritable bowel syndrome: a little understood organic bowel disease? The Lancet 2002;360:555-64

63 Educación de los Pacientes A. Incidencia de los síntomas de SII en la población general y su relevancia para el paciente B. Fisiología del aparato digestivo incluyendo el reflejo gastrocólico, la producción del gas, la sensibilidad del intestino a ciertos estímulos y el empeoramiento de los síntomas con determinados alimentos C. Repercusión potencial del estrés en el desencadenamiento o exacerbación de los síntomas, con reafirmación de que los síntomas no son psicosomáticos Tally NJ, Spiller R: Irritable bowel syndrome: a little understood Organic bowel disease? The Lancet 2002;360:555-64

64 Educación de los Pacientes D. Enfermedades subyacentes y sus síntomas más importantes E. Necesidad de que el paciente acepte la responsabilidad del tratamiento F. Reconocimiento de que ningún tratamiento es la panacea pero que las terapias existentes pueden mejorar la calidad de vida y disminuir significativamente la gravedad de los síntomas Tally NJ, Spiller R: Irritable bowel syndrome: a little understood Organic bowel disease? The Lancet 2002;360:555-64

65 FARMACOLÓGICO La mayoría de los tratamientos convencionales para el SII que se usan en la actualidad no han sido formalmente revisados ni aprobados por la FDA de los Estados Unidos

66 DIETA Los cambios en la dieta son el tratamiento preferido para el dolor abdominal, la diarrea, la flatulencia y la distensión abdominal; 50-70% de los pacientes responden a este tratamiento. Alimentos y bebidas Diario de síntomas y alimentación - SII Semana: lunes Nombre: martes miércoles jueves viernes sábado domingo Dolor/ Disconfort 0: sin dolor 10: dolor muy intenso Nº deposiciones

67 SI HAY DOLOR: Tegaserod (A) 6 mg 2 vpd Antiespasmódicos (B) meveberina 200 mg 2vpd b de pinaverio 100 mg 2vpd trimebutina, anticolinérgicos. Antidepresivos triciclicos (B): amitriptilina 25 mg 2 a 4 4 vpd, imipramina 25 a 50 mg 3 a 4 vpd Terapia cognitiva (B) Refractarios: Psicoterapia (B) (Adaptado Consenso Latinoamericano de SII) Gastroenterología a y Hepatología a 2004;27(10):635-6

68 SI HAY DISTENSIÓN / INFLAMACIÓN: Tegaserod (A) Antiespasmódicos (B) Refractarios: Psicoterapia (B) (Adaptado Consenso Latinoamericano de SII) Gastroenterología a y Hepatología a 2004;27(10):635-6

69 SI HAY ESTREÑIMIENTO: Tegaserod (A) Fibra (B) Refractarios: psicoterapia (B) (Adaptado Consenso Latinoamericano de SII) Gastroenterología a y Hepatología a 2004;27(10):635-6

70 SI HAY DIARREA: Alosetrón (A) 1 mg 2 vpd Loperamida 2 mg hasta 4 comp/día Refractarios: Psicoterapia (B) (Adaptado Consenso Latinoamericano de SII) Gastroenterología a y Hepatología a 2004;27(10):635-6

71 Resumen Diagnóstico positivo Criterios Roma Síntomas de alarma (FCC, enf celíaca, etc) Adelgazamiento Anemia, rectorragia, fiebre Historia familiar de cáncer EIII (CUC, Crhon) Inicio en >50 años Cambio patrón síntomas Rutinas en sangre (TSH) y examen orina

72 Resumen Síntoma principal Abordaje tradicional Constipación Diarrea Dolor/gas/ Corregir dieta Aumento fibras (tolerancia) Laxantes osmóticos Agonistas 5HT4 Corregir dieta Antidiarreicos (loperamida) Antagonistas 5 HT3 distensión Corregir dieta Antiespasmódi cos y relajantes musculares Dosis bajas de antidepresivos sicoterapia Dirigido a Hipomotilidad Motilidad/secreci ón Sensación visceral