ANEXO para TELEMEDICINA José Luis Monteagudo

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1 ANEXO para TELEMEDICINA José Luis Monteagudo 1. CUESTIONES TECNICAS 1.1 Requisitos de Interoperabilidad 1.2 Estándares técnicos en Telemedicina 1.3 Aspectos prácticos de trabajo con telemedicina. Requisitos de accesibilidad y usabilidad 1.4 Seguridad de funcionamiento y calidad técnica 1.5 Confidencialidad, integridad y privacidad de la información 1.6 Diseños para la Eficiencia 2. GESTIÓN DE LA IMPLEMENTACION DE SISTEMAS DE TELEMEDICINA 2.1 Naturaleza de la implantación de las aplicaciones de Telemedicina 2.2 Los retos de la implementación real 2.3 Implementación e Integración 2.4 Ciclo de vida de un proyecto de Telemedicina 2.5 La dificultad de la gestión de proyectos de Telemedicina 2.6 El impacto en las organizaciones sanitarias de los proyectos de Telemedicina 2.7 La implicación de los usuarios 2.8 La implantación de Telemedicina como proceso de innovación organizativa 3 ASPECTOS RELACIONADOS CON LA IMPLANTACIÓN Y OPERACIÓN DE SERVICIOS USANDO TELEMEDICINA 3.1 Nuevos actores y nuevas cuestiones 3.2 Cuestiones críticas 3.3 Cuestiones relacionadas con la tecnología 3.4 Sobre los aspectos económicos y la evaluación coste/beneficio 3.5 Las cuestiones legales 3.6 La telemedicina y la colaboración 3.7 Sugerencias 1

2 1. CUESTIONES TECNICAS 1.1 Requisitos de Interoperabilidad Los sistemas de Telemedicina involucran una gran variedad de componentes y además deben operar cada vez más en entornos computacionales heterogéneos. Además deben interaccionar con otros sistemas de información tanto del propio sistema sanitario, con otros agentes, los sistemas de asistencia social, de diferentes administraciones y con otros proveedores de servicios. Aun más, los requisitos actuales se plantean a nivel de garantizar la interoperabilidad en el SNS entre los diferentes Servicios de Salud de las CCAA, pero también en el marco trasnacionales la UE y a nivel global. Algunos de los temas de mayor esfuerzo actual es la integración de datos, como por ejemplo de identificación de pacientes y profesionales, con la Historia Clínica Electrónica del paciente, y con el sistema de receta electrónica. La interoperabilidad en si misma no es una meta, es un medio para conseguir objetivos de mejora basados en el intercambio de datos e información. En la situación actual, la mayoría de los sistemas de telemedicina instalados por diferentes instituciones son diferentes. También los componentes de los sistemas evolucionan con la tecnología. Además está la cuestión del posicionamiento de la industria en la oferta de soluciones en el mercado, frecuentemente manteniendo soluciones corporativas. El problema actual es como asegurar que un sistema de telemedicina que se implemente hoy día no creará problemas de interoperabilidad en relación con el intercambio y compartición de datos con otros sistemas actuales y del futuro. La interoperabilidad en Telemedicina requiere atender varias dimensiones Entre áreas geográficas y servicios de salud de diferentes países o regiones Entre centros sanitarios y usuarios distintos Entre recursos de información diferentes (bases de datos, programas,..) Entre máquinas y dispositivos distintos La interoperabilidad basada en estándares ayuda a minimizar los costes de integración, reducir los costes por la compartición de recursos y de sistemas, facilitando el desarrollo de nuevas aplicaciones con más funciones, sirviendo a mayores conjuntos de pacientes y profesionales. La interoperabilidad no se define solo por estándares de datos sino también por normas funcionales. La interoperabilidad es una exigencia legal en lo que atañe al Real Decreto 4/2010, de 8 de enero (BOE de 29 de enero), por el que se regula el Esquema Nacional de Interoperabilidad en el ámbito de la administración electrónica, que desarrolla el artículo 42 de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos. 2

3 Por otra parte, en el entorno sanitario, y por acuerdo entre el Ministerio de Sanidad y las CCAA los servicios del SNS se basan en un esquema de interoperabilidad que posibilita la integración de los distintos sistemas de las CCAA al utilizar estándares de intercambio de información a través de mensajes XML (estándares de mercado de aceptación generalizada) y permitiendo la independencia de las plataformas y de las aplicaciones. Las acciones se centran actualmente en tarjeta sanitaria, historia clínica electrónica y receta electrónica. Es esperable su extensión generalizada a todas las aplicaciones de e-salud incluyendo los sistemas de Telemedicina Definición de interoperabilidad La interoperabilidad se define formalmente como la capacidad de los sistemas de información y de los procedimientos a los que éstos dan soporte, de compartir datos y posibilitar el intercambio de información y conocimiento entre ellos. Se distinguen tres tipos de interoperabilidad: Técnica, Semántica y Organizativa La interoperabilidad técnica se refiere a la capacidad para intercambiar datos entre dos extremos de forma fiable. Involucra aspectos de conectividad entre elementos tecnológicos, incluyendo aspectos como las interfaces, la interconexión, la integración de datos y servicios, la presentación de la información, la accesibilidad y la seguridad, u otros de naturaleza homóloga relacionados con el mero transporte de la información. Se consigue con estándares y especificaciones técnicas. La cuestión de la La interoperabilidad en Telemedicina entre diferentes plataformas y estaciones de trabajo es muy importante no sólo para el caso de videoconferencia sino también cuando hay que compartir registros clínicos y datos de paciente La interoperabilidad semántica se refiere a que la información intercambiada pueda ser interpretable de forma automática por las aplicaciones y personas que no intervinieron en su creación. Implica compartir los modelos de datos, entendidos estos como el conjunto de definiciones (modelo conceptual), interrelaciones (modelo lógico) y reglas y convenciones (modelo físico) que permiten describir los datos para su intercambio. Se consigue por tanto con que estén claros los conceptos de lo que se intercambia. La interoperabilidad semántica es necesaria para asegurar que se entiende el significado de la información por cualquier otra aplicación, por el mismo usuario en otro momento o por otro usuario. Para conseguir la interoperabilidad semántica se requiere disponer de 3

4 1) soportes para las representaciones multilingües, tales como: registros globales de modelos de información normalizada y los metadatos relacionados 2) Normas comunes para permitir el intercambio de datos sobre variables clave predefinidas y la compilación del contenido 3) Mecanismos para asegurar el consenso clínico 4) Soportes para medios colaborativos para desarrollar, mantener y diseminar contenidos aprobados por consenso en tiempo y coste apropiados para los usuarios 5) Soportes para construcciones clínicas multilingües en diferentes contextos 6) Regulaciones legales y organizativas sostenibles Entre las herramientas se encuentran las terminologías, los sistemas de codificación (CIE 9, CIE 10, CIF), clasificaciones (SNOMED CT), diccionarios, tesauros y ontologías La interoperabilidad organizativa se refiere a la capacidad de las entidades, y de los procesos y recursos a través de los cuales llevan a cabo sus actividades, para colaborar con el objeto de alcanzar logros mutuamente acordados relativos a los servicios que prestan. Implica conocimiento y reconocimiento de los procedimientos que dan soporte a los datos que se intercambian y se consigue por reingeniería de los procesos y procedimientos en las organizaciones que tratan de colaborar. Incluye la definición de objetivos de negocio, el modelado de procesos, la colaboración entre organizaciones que desean compartir información pero que tienen diferentes organizaciones y estructuras internas. La interoperabilidad organizativa requiere que exista interoperabilidad técnica e interoperabilidad semántica. La interoperabilidad organizativa apenas se ha abordado en el sector sanitario pero es intrínseca al concepto de Telemedicina. Para la consecución de la interoperabilidad en los tres niveles es fundamental la adopción de estándares comunes en las organizaciones sanitarias. 1.2 Estándares técnicos en Telemedicina Para la realización de los diferentes niveles de interoperabilidad se utilizan estándares internacionales. Estos tienen que ver sobre los aspectos meramente técnicos (transmisión telefónica, satélite, etc.) como con los aspectos de codificación médica que se intentan unificar mediante diversos estándares y recomendaciones. En la Fig.1 se ofrece una descripción gráfica de los diferentes niveles de estandarización a tener en cuenta, desde la infraestructura tecnológica a las guías de buena práctica sanitaria. Un aspecto clave es la adopción de normas de amplia aceptación por la industria. Los estándares pueden ser de facto o de jure. 4

5 Estos se producen por las organizaciones oficiales y en el campo de las TIC para la salud los mas relevantes son ISO 215, CEN 251, AENOR CTN139, HL7, IEEE, DICOM. En España la participación se canaliza a través del Comité Técnico de Normalización CTN139 en Tecnologías de la Información y Comunicaciones para la Salud de AENOR (http://www.aenor.es). Además son muy relevantes las actividades de las asociaciones de proveedores de tecnología IHE y Continua Alliance que desarrollan perfiles de normas para casos de uso. Fig. 1.- El espacio de normalización general incluye diferentes niveles desde los niveles básicos de infraestructura tecnológica a los de buena práctica clínica. 1.3 Aspectos prácticos de trabajo con telemedicina. Requisitos de accesibilidad y usabilidad Un sistema de telemedicina tiene que ser accesible y fácil de utilizar por las personas que van a interactuar con él, bien sean profesionales sanitarios, los pacientes o sus familias. Los beneficios potenciales de las realizaciones de Telemedicina se pueden perder si los usuarios no pueden utilizarlas de forma sencilla y efectiva para satisfacer sus necesidades. Por ello uno de los requisitos más importantes es cumplir con las necesidades de accesibilidad cuidando los aspectos de interacción persona-equipo electrónico. Aplicando los principios de diseño para todos y de accesibilidad universal se obtienen diseños que son más seguros, más aceptables, más confortables y más efectivos para realizar las tareas (Gosbee, 1995). Por ejemplo, en las instalaciones de Telemedicina basadas en 5

6 videoconferencia, es necesario disponer del espacio físico adecuado en los Centros de Salud y en los Hospitales de Referencia, teniendo en cuenta una ubicación ergonómica de los equipos y además la adecuación acústica de la sala, su iluminación y espacio para los equipos y los cables. 1.4 Seguridad de funcionamiento y calidad técnica La garantía de calidad de funcionamiento es fundamental para la aceptabilidad de los sistemas de telemedicina. Dos parámetros importantes son la disponibilidad y la fiabilidad La disponibilidad es la probabilidad de que el sistema esté listo para su utilización en cualquier momento que sea preciso. Por ejemplo una disponibilidad de significa que cada 1000 horas el sistema no estará disponible dos horas. La fiabilidad de un sistema se refiere al periodo de tiempo sin sufrir un fallo. Esta relacionada con la disponibilidad ya que un sistema no estará disponible cuando está averiado o en proceso de reparación. Ambos parámetros son importantes al formular los requisitos técnicos. Para ello hay que tener en cuenta los contextos de uso. En el caso de los equipos de telemedicina que están instalados en instituciones sanitarias se dispone de servicios técnicos y condiciones de trabajo controladas. Sin embargo en casos de equipos instalados en domicilios particulares los sistemas deben ser robustos para trabajar en condiciones ambientales no controladas, con instalaciones eléctricas domesticas y requisitos de compatibilidad electromagnética. Hay que tener en cuenta la naturaleza sistémica de las realizaciones de Telemedicina, de forma que no se trata de un solo componente sino de una diversidad de equipos y de servicios externos dependientes de distintos proveedores. Al menos la plataforma técnica debe asegurar que no se produce ningún daño a los usuarios en caso de fallo y que no se pierde información debido a un desastre dentro del sistema. Ello se consigue con diseños de redundancia para evitar fallos en componentes críticos. Cuando se diseña una infraestructura de red, las cuestiones de seguridad se deben considerar desde las perspectivas de todos los usuarios implicados y muy fundamentalmente de los pacientes y los profesionales sanitarios, para conseguir que la plataforma tenga alta capacidad de disponibilidad y alta fiabilidad. Existen diferentes exigencias de fiabilidad dependiendo del tipo de aplicación. Por ejemplo, una intervención de telecirugía requiere una alta fiabilidad durante el trascurso de la misma, mientras que para la operación de un servicio de seguimiento y control de pacientes crónicos deben operar manteniendo un grado de disponibilidad de forma continua durante meses. Para abordar la seguridad técnica en los sistemas de telemedicina se establecen estudios de análisis y gestión de riesgos utilizando metodologías basadas en estándares como MAGERIT del Ministerio de Administraciones Públicas. 6

7 1.5 Confidencialidad, integridad y privacidad de la información La plataforma técnica de telemedicina debe proveer un alto nivel de confidencialidad, privacidad, e integridad de los datos. Estos requisitos de seguridad deben alcanzar a todo el sistema a todos los niveles, comprendiendo los aspectos de Confidencialidad, es decir sólo las personas autorizadas pueden tener acceso a la información Autorización, es decir que el remitente de unos datos o un mensaje está autorizado a enviar un mensaje. Integridad de los datos, para evitar la modificación no autorizada de datos Autentificación del origen de la comunicación para asegurar que el mensaje se envía por un remitente autorizado. No-repudio que asegura que el remitente no niega haber sido el que ha enviado el mensaje En el caso de autorización un usuario puede no tener permiso para solicitar un servicio. En primer lugar el proveedor de los servicios verificará la identidad de los usuarios y después toma la decisión sobre el control de acceso La seguridad y la privacidad están entre las cuestiones más críticas de los sistemas de telemedicina sobre Internet. Comprende la seguridad de la red de comunicación y de los nodos en los extremos en un entorno distribuido. La preocupación sobre la seguridad de la red se debe a la presencia de terceras partes entre un cliente y un servidor. No obstante existen hoy día soluciones técnicas bien probadas para garantizar la seguridad de la comunicación. Para lograr los requisitos de seguridad las herramientas utilizadas son Encriptado, Firma Digital y Autorización. 1.6 Diseños para la Eficiencia La eficiencia está relacionada con el uso de recursos de un sistema para realizar sus tareas y normalmente se aprecia en los usuarios de los medios informáticos por la rapidez de respuesta en la ejecución de las tareas. Por ello se recomienda una aproximación pragmática para minimizar el tiempo empleado en realizar cada operación mientras que se mantiene un coste asumible. Los tiempos de proceso y de comunicación tienen un gran efecto en la percepción de la calidad de un sistema. El diseño del sistema de telemedicina debe tener en cuenta los recursos que se utilizan en cada uno de los extremos y la carga de proceso que involucra la solución. En algunas situaciones la eficiencia puede diferir dependiendo del tráfico en diferentes horas del día y de la disponibilidad del ancho de banda en la red de telecomunicaciones. 7

8 Las instalaciones usando interacciones en tiempo real son más sensibles al tiempo de respuesta que los sistemas asíncronos. La capacidad de proceso y almacenamiento condiciona la posibilidad de trabajar con una cierta cantidad de datos especialmente en los nodos centrales de telediagnóstico o de seguimiento y control. El diseño de la plataforma debe considerar la capacidad de almacenamiento para archivos de respaldo y de recuperación de desastres. La capacidad de un sistema de telemedicina para incorporar nuevos pacientes y mantener su servicio en el tiempo depende de su capacidad de escalabilidad tecnológica para manejar el volumen de información requerido. No es lo mismo un servicio limitado a un área de salud que un sistema regional. 2. GESTIÓN DE LA IMPLEMENTACION DE SISTEMAS DE TELEMEDICINA 2.1 Naturaleza de la implantación de las aplicaciones de Telemedicina Los sistemas de Telemedicina, son algo más que aparatos que se adquieren e instalan para su operación como una tecnología médica tradicional. Por ejemplo los sistemas de teleconsulta en tiempo real que operan en diferentes organizaciones de todo el mundo utilizan sistemas de videoconferencia muy similares y en su gran mayoría siguiendo el mismo estándar tecnológico. Sin embargo los entornos socio-organizativos donde se instalan pueden ser totalmente distintos debido a la diferente organización de los flujos de trabajo, distintos perfiles de los pacientes, variedad en la motivación de los profesionales y diferentes normas de gestión. Para un análisis apropiado de la integración de las aplicaciones de Telemedicina en salud, hay que considerar que son sistemas tecnológicos complejos que están embebidos en un entorno socialorganizativo también complejo que pueden ser muy distintos en diferentes sitios de implantación. La misma solución tecnológica puede presentar diferente patrón dinámico de implantación y de resultados para diferentes sitios. 2.2 Los retos de la implementación real Por su propia naturaleza hasta los sistemas aparentemente más simples de telemedicina encierran un número importante de dificultades para su diseño e implementación práctica. La implantación de sistemas de telemedicina no es trivial, requiere en general una inversión de recursos importante y un esfuerzo considerable de gestión del cambio para la implantación de nuevos procesos y culturas de trabajo. Los gestores implicados en la implantación deben tomar decisiones para conducir con éxito el proceso de integración de estas tecnologías en su organización. 8

9 Más allá de las visiones y planes estratégicos que se puedan desarrollar brillantemente en papel, la experiencia demuestra las dificultades para convertir las expectativas de un proyecto de implementación de telemedicina en los resultados esperados dentro de los costes y tiempos previstos. La experiencia muestra como la implantación de los proyectos de Telemedicina (más allá de pequeños pilotos), al igual que de Historia Clínica Electrónica, receta electrónica, etc. requieren años de trabajos desde su concepción inicial hasta su despliegue e integración efectiva en la actividad cotidiana en los servicios de salud. El gran reto es producir implementaciones tales que permitan disponer de la mayor vida posible de utilidad del sistema y así poder hacer efectivos los beneficios de las inversiones realizadas en el ciclo de vida de los sistemas. Esto implica que sea viable, eficiente, aceptada por los usuarios y sostenible. 2.3 Implementación e Integración Los procesos de implementación de los sistemas de Telemedicina incluyen un conjunto muy amplio de actividades desde el diseño, realización, montaje e instalación técnica de equipos y programas hasta las de formación, soporte técnico, comunicación y establecimiento de políticas de uso. Por su parte, el concepto integración se entiende como la incorporación efectiva de las aplicaciones de Telemedicina en un sistema o subsistema de provisión de servicios sanitarios a fin de alcanzar los beneficios pretendidos. Los resultados del proceso de integración son los que marcan el éxito real en la implementación del sistema de Telemedicina en el marco de presupuesto y tiempo previstos. 2.4 Ciclo de vida de un proyecto de Telemedicina Los proyectos de implantación de aplicaciones de Telemedicina son procesos dinámicos que se desarrollan a lo largo del tiempo describiendo un ciclo de vida desde su concepción primigenia hasta su fin. De forma simplificada se pueden distinguir los periodos de: gestación, nacimiento, crecimiento, madurez, obsolescencia y abandono. 9

10 Ciclo de vida de un Sistema TIC Marco de Integración del Sistema TIC en la organización Rendimiento Toma de Decisión Instalación Puesta en funcionamiento Rendimiento regular Integración conceptual Diseño y Planificación Implantación Fase I Integración técnica Fase II Integración funcional Rendimiento sub-óptimo Fase III Fase IV Abandono Temprano Abandono Fase V Decisión Institucional Contrato Sistema Instalado Sistema Integrado Tiempo Fig. 2.- Diagrama general de un ciclo de vida típico de un sistema TIC La integración con éxito de una aplicación de Telemedicina requiere una gestión apropiada de todo el ciclo de vida desde su iniciación hasta su cierre definitivo, y no solamente cuando aparecen las dificultades en la fase de integración operativa del sistema con los usuarios. Por distintas razones, que van desde la falta de experiencia a condicionantes políticos de los actores implicados, en las primeras fases de iniciación y de planificación, es frecuente que no se especifiquen con detalle los objetivos, que se establezcan planes simplistas, se manejen plazos y presupuestos poco realistas, no se fijen ni se comuniquen adecuadamente a los usuarios expectativas realistas de las prestaciones del sistema de Telemedicina ni de su papel en propio proceso de desarrollo e implantación. Todo ello puede dar lugar posteriormente a dificultades de gestión en las fases posteriores del proyecto, tales como mantener una comunicación clara entre todos los participantes, el desarrollo de la actividad en equipo, la incorporación apropiada de los soportes de consultoría y gestión externa, y la falta de estabilidad en los requerimientos de los usuarios. 2.5 La dificultad de la gestión de proyectos de Telemedicina La experiencia existente muestra las dificultades para gestionar la realización de proyectos TIC de cierta complejidad... Estas dificultades se dan en aplicaciones TIC en todos los sectores y no sólo en el dominio sanitario. Por ejemplo, de acuerdo con los datos reportados por las propias empresas implantadoras, el 40% de los proyectos de sistemas ERP (Enterprise Resource Planning), fallaron en cumplir las previsiones, y en un estudio de Robbins-Gioia LLC se ha encontrado que el 51 % de compañías declaraban que la implementación había sido un fracaso en cumplir fechas y presupuestos. 10

11 Al abordar los proyectos de Telemedicina hay que tener en cuenta los retos que plantean las peculiaridades organizativas de los servicios de salud, su gran dimensión, la naturaleza de los servicios prestados, el tipo de usuarios y la sensibilidad social relacionada con todas sus actividades. Los fallos en las expectativas conducen a pérdidas de confianza en las aplicaciones de TIC en salud por parte de los usuarios y los gestores por lo que se hace necesario prestar una gran atención a la gestión de la implantación práctica de los sistemas de telemedicina. La gestión de los proyectos de implementación de Telemedicina implica gestionar situaciones muy complejas donde juegan muchos factores interrelacionados, con alta variabilidad contextual y temporal. En general, presentan un grado importante de incertidumbres que influencian el éxito o el fracaso del proyecto. Es muy frecuente que los requisitos varíen en el tiempo y además los propios usuarios no sean capaces de intuir a priori las necesidades reales o nuevas posibilidades que aparecen una vez instalado el sistema. Es por ello la importancia de relación con los usuarios. Se debe considerar la implantación como un proceso dinámico en el que la realización final del sistema de Telemedicina resulta de la interacción mutua de los elementos tecnológicos con los diferentes componentes internos de la organización y con el medio exterior (contexto) en que se realiza. 2.6 El impacto en las organizaciones sanitarias de los proyectos de Telemedicina La implementación de una aplicación de Telemedicina en una organización sanitaria no es simplemente la realización planificada de la instalación de equipos y programas informáticos. Una de las causas de problemas es no prestar atención al impacto sobre los aspectos organizativos de rediseño de los procesos. Una experiencia obtenida de aplicaciones TIC en otros sectores como la banca, la industria y defensa es que la potencialidad de la tecnología no se puede explotar para aportar valor sin una evolución simultánea de la organización y de los procesos La integración de un sistema de Telemedicina en la práctica sanitaria involucra un proceso de interacción de la tecnología con la organización. Los sistemas de Telemedicina afectan a la distribución de tareas y su contenido, cambian los flujos de información y afectan a la naturaleza de esas tareas y de esos flujos. A causa de ello, también pueden cambiar las relaciones entre los profesionales sanitarios y otros actores que participan en los servicios de atención sanitaria. Estas situaciones afectan las relaciones profesionales sobre responsabilidades y contenidos de las tareas y a menudo involucran cuestiones legales y de regulación. Por todo ello el proyecto de implantación de un sistema de Telemedicina se debe abordar desde la visión de un proceso de cambio organizativo. Incluso más, se debería concebir como una herramienta para el desarrollo organizativo de forma que el sistema intencionadamente se dirige a soportar los 11

12 cambios estratégicos de la organización. 1.8 La participación de los usuarios en la construcción de las innovaciones tecnológicas. 2.7 La implicación de los usuarios Todo el mundo esta de acuerdo en la importancia de involucrar los usuarios en los procesos de implantación de las aplicaciones de Telemedicina para promover el sentido de propiedad del sistema por los propios usuarios, y facilitar la realización de soluciones que les sirvan lo mejor posible en el desempeño de su actividad. No obstante, la participación de los usuarios se ha convertido en un tópico que es más fácil enunciar que llevar a la práctica. No es suficiente incluir unos pocos usuarios potenciales en el grupo del proyecto para negociar las especificaciones del sistema y para discutir los planes de implantación en reuniones más o menos periódicas. La participación de los usuarios se debe realizar dentro de un marco riguroso de actuación. Normalmente, los usuarios no son expertos en el uso del lenguaje técnico de las especificaciones, ni de la evaluación de los recursos tecnológicos requeridos, o de características de interoperabilidad o de fiabilidad asociadas a las posibles soluciones. Tales habilidades de juicio sólo se pueden desarrollar a lo largo del tiempo cuando los usuarios están involucrados en el proceso de implementación desde el principio y de forma sistemática, y cuando los responsables de la gestión de esa implantación prestan atención cuidadosa a los factores subyacentes que motivan a los usuarios en la adopción de la solución de Telemedicina. La contribución de los usuarios debe convertirse en una fuerza coherente y asesora dentro de un marco de implementación coordinado. La participación de los usuarios es muy importante pero no debe sobreestimarse ya que hay más factores y actores que considerar, empezando por la institución donde se va a implantar y el ente financiador. Además, los usuarios normalmente no son un grupo homogéneo, y pueden existir intereses contrapuestos sobre los objetivos de cambio de la organización. De hecho, hay proyectos que también tienen problemas de alcanzar los resultados previstos aunque los usuarios hayan participado ampliamente en su implantación. Un riesgo son las situaciones en que la participación de los usuarios se convierte en listas de peticiones y motivo de rivalidad por el protagonismo. 2.8 La implantación de Telemedicina como proceso de innovación organizativa La implantación práctica de un sistema de Telemedicina no se debe concebir simplemente como una solución técnica diseñada por los proveedores para satisfacer una lista de especificaciones previas de los usuarios y que se impone sobre una organización sanitaria. El resultado final real es lo que emerge del proceso de implementación, el cual puede caracterizarse por desviaciones, sorpresas y conflictos. Cuando la implantación de un sistema de Telemedicina se contempla como un proceso de desarrollo organizativo, se puede dirigir estratégicamente para transformar la organización y se puede permitir que 12

13 la tecnología crezca a lo largo del sistema sanitario formando parte gradualmente de una parcela de las rutinas de trabajo. El proceso de implantación de sistemas de Telemedicina se puede contemplar como un entorno dinámico de innovación donde se produce la fusión del conocimiento médico, de gestión sanitaria y de las TIC. Los métodos de desarrollo tradicional de aplicaciones TIC están basados en un conjunto predecible y estático de requisitos que sirven de base al diseño y la realización técnica siguiendo planes de trabajo y calendarios de desarrollo de la implantación fijados en base a ellos. Esto les limita en su capacidad para satisfacer los desafíos de la integración operativa, el uso compartido de la información y la creciente volatilidad de los requerimientos funcionales propios de las aplicaciones actuales de Telemedicina. Una de las hipótesis esenciales de esos métodos es que los requisitos tienen que estar bien definidos antes de comenzar el desarrollo. Conforme aumenta la volatilidad de los requisitos estos métodos son menos viables. La experiencia ha demostrado que las metodologías tradicionales impulsadas desde los requisitos, producen sistemas que están limitados en su capacidad para modificarse en respuesta a redefiniciones de la misión o de las necesidades operativas. De acuerdo con las escuelas actuales de pensamiento, los procesos de implantación con mejores resultados parecen ser aquellos en que la obsesión por el control y la planificación se reemplaza por una apuesta por la experimentación y el aprendizaje mutuo. Quizá la lección más difícil de aprender es admitir y convivir con la inevitable incertidumbre del proceso. Ello implica encontrar el difícil balance entre la acción de impulsar y marcar la dirección del cambio y la flexibilidad de navegar dentro de las corrientes que genera el propio cambio.. 13

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