Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología. Incluida en ISI Web of knowledge, Index Medicus y Medline. Volumen 29 - Número

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1 Incluida en ISI Web of knowledge, Index Medicus y Medline Volumen 29 - Número PANDEMIA POR EL VIRUS DE LA GRIPE A Y NEFROLOGÍA PERITONITIS FÚNGICA EN DIÁLISIS PERITONEAL INFORME DE DIÁLISIS Y TRASPLANTE RENAL EN ESPAÑA VALOR PRONÓSTICO DE LAS APOLIPOPROTEÍNAS A Y B EN LA ERC EXPRESIÓN DE NEFRINA, PODOCINA Y α-actinina-4 EN TEJIDO RENAL DE PACIENTES CON PROTEINURIA ANÁLISIS GENÉTICO DE LA POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICA DOMINANTE CONTROVERSIA: CONVECCIÓN VERSUS DIFUSIÓN NBE: GUÍA DE LOS ESTUDIOS DE ASOCIACIÓN GENÉTICA Sociedad Española de Nefrología Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología Versión íntegra inglés y español en

2 Revista Nefrología Director: Carlos Quereda Rodríguez-Navarro Editor ejecutivo: Roberto Alcázar Arroyo Directores honorarios: Luis Hernando Avendaño, David Kerr, Rafael Matesanz Acedos Subdirectores: Andrés Purroy Unanua, Ángel Luis Martín de Francisco, Fernando García López COMITÉ DE REDACCIÓN (Editores de Área Temática) Nefrología experimental A. Ortiz* J. Egido de los Ríos S. Lamas J.M. López Novoa D. Rodríguez Puyol J.M. Cruzado IRC-metabolismo Ca/P E. Fernández* J. Cannata Andía R. Pérez García M. Rodríguez J.V. Torregrosa Diálisis peritoneal R. Selgas* M. Pérez Fontán C. Remón M.E. Rivera Gorrin G. del Peso Nefrología clínica M. Praga* J. Ara J. Ballarín G. Fernández Juárez F. Rivera A. Segarra Hipertensión arterial R. Marín* J.M. Alcázar L. Orte R. Santamaría A. Rodríguez Jornet Hemodiálisis A. Martín Malo* P. Aljama F. Maduell J.A. Herrero J.M. López Gómez J.L. Teruel Nefropatía diabética F. de Álvaro* J.L. Górriz A. Martínez Castelao J.F. Navarro J.A. Sánchez Tornero R. Romero Nefropatía y riesgo vascular J. Díez* A. Cases J. Luño Trasplante renal J. Pascual* M. Arias J.M. Campistol J.M. Grinyó M.A. Gentil A. Torres Nefropatías hereditarias R. Torra* X. Lens J.C. Rodríguez Pérez M. Navarro E. Coto V. García Nieto Calidad en Nefrología F. Álvarez-Ude* M.D. Arenas E. Parra Moncasi P. Rebollo F. Ortega Nefrología pediátrica I. Zamora* N. Gallego A.M. Sánchez Moreno F. Vilalta Enfermedad renal crónica A.L. Martín de Francisco* A. Otero E. González Parra I. Martínez J. Portolés Pérez Fracaso renal agudo F. Liaño* F.J. Gainza J. Lavilla Nefropatología J. Blanco* I.M. García E. Vázquez Martul A. Barat Cascante Nefrología Basada en la Evidencia Vicente Barrio* (Director de Suplementos), Fernando García López (Asesor de Metodología). Editores: María Auxiliadora Bajo, José Conde, Joan M. Díaz; Mar Espino, Domingo Hernández, Ana Fernández, Milagros Fernández, Fabián Ortiz, Ana Tato. Formación Continuada Andrés Purroy*, R. Marín, J.M. Tabernero, F. Rivera, A. Martín Malo. * Coordinadores de área temática. COMITÉ EDITORIAL A. Alonso J. Arrieta F.J. Borrego D. del Castillo P. Gallar M.A. Frutos D. Jarillo V. Lorenzo A. Mazuecos A. Oliet L. Pallardo J.J. Plaza D. Sánchez Guisande J. Teixidó J. Alsina P. Barceló J. Bustamente A. Darnell P. García Cosmes M.T. González L. Jiménez del Cerro J. Lloveras B. Miranda J. Olivares V. Pérez Bañasco L. Revert A. Serra F.A. Valdés F. Anaya A. Barrientos A. Caralps P. Errasti F. García Martín M. González Molina I. Lampreabe B. Maceira J. Mora J. Ortuño S. Pérez García J.L. Rodicio L. Sánchez Sicilia A. Vigil J. Aranzábal G. Barril F. Caravaca C. de Felipe S. García de Vinuesa A. Gonzalo R. Lauzurica J.F. Macías E. Martín Escobar J.M. Morales R. Peces B. Rodríguez-Iturbe J.M. Tabernero A. Vallo G. de Arriba C. Bernis E. Fernández Giráldez F.J. Gómez Campderá P. Gómez Fernández E. Huarte E. López de Novales R. Marcén J. Montenegro A. Palma L. Piera J. Rodríguez Soriano A. Tejedor Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2.º 1.ª Edificio Blurbis Badalona Tel Fax Rambla del Celler , Sant Cugat del Vallès. Barcelona Tel Fax SUSCRIPCIONES, PUBLICIDAD, EDICIÓN Información y suscripciones: Secretaría de la S.E.N. Tel Consultas sobre revisión de manuscritos: Copyright Nefrología. Reservados todos los derechos ISSN: Publicación autorizada como soporte válido: 20/05-12-CM Sociedad Española de Nefrología Reservados todos los derechos mundiales. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el previo permiso escrito del editor. La revista Nefrología se distribuye exclusivamente entre los profesionales de la medicina. JUNTA DIRECTIVA (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA) Presidente: Dr. D. Alberto Martínez Castelao Vicepresidenta: Dra. D.ª Isabel Martínez Secretario: Dr. D. José Luis Górriz Tesorera: Dra. D.ª María Dolores del Pino Director Revista Nefrología: Dr. D. Carlos Quereda Rodríguez Coordinador del Registro de Diálisis y Trasplante: Dr. D. Ramón Saracho Coordinadores de Docencia e Investigación: Vocales: Dr. D. Juan Francisco Navarro Dra. D.ª Gema Fernández Fresnedo Dr. D. Josep Maria Cruzado Dra. D.ª Elvira Fernández Giráldez Responsable de la selección Dr. D. Julio Pascual de trabajos: Dr. D. José María Portolés Dra. D.ª Rosa Sánchez Hernández Direcciones de interés: Web Nefrología: Director Nefrología:

3 sumario Incluida en ISI Web of knowledge, Index Medicus y Medline Incluida en ISI Web of knowledge, Index Medicus y Medline Volumen 29 - Número Volumen 29 - Número PANDEMIA POR EL VIRUS DE LA GRIPE A Y NEFROLOGÍA EDITORIAL 503 La gripe A (H1N1) en el paciente nefrológico. La pandemia que nos ha puesto en guardia A. Martínez Castelao, J. Carratalà, G. Fernández Fresnedo, X. Fulladosa Oliveras, J.L. Górriz, J.M. Portolés, C. Quereda, R. Sánchez Hernández REVISIONES CORTAS 506 Aspectos clínicos y microbiológicos de la peritonitis fúngica en diálisis peritoneal R. García-Agudo, P. García-Martos 518 Homeostasis del magnesio. Etiopatogenia, clínica y tratamiento de la hipomagnesemia. A propósito de un caso E. Pérez González, F. Santos, E. Coto DATOS ESTADÍSTICOS 525 Informe 2006 de diálisis y trasplante renal en España Registro Español de Enfermos Renales Sociedad Española de Nefrología PERITONITIS FÚNGICA EN DIÁLISIS PERITONEAL INFORME DE DIÁLISIS Y TRASPLANTE RENAL EN ESPAÑA VALOR PRONÓSTICO DE LAS APOLIPOPROTEÍNAS A Y B EN LA ERC EXPRESIÓN DE NEFRINA, PODOCINA Y α-actinina-4 EN TEJIDO RENAL DE PACIENTES CON PROTEINURIA ANÁLISIS GENÉTICO DE LA POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICA DOMINANTE CONTROVERSIA: CONVECCIÓN VERSUS DIFUSIÓN NBE: GUÍA DE LOS ESTUDIOS DE ASOCIACIÓN GENÉTICA Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología Versión íntegra inglés y español en Fístula a-v post biopsia renal. 1) Doppler pulsado: Registro espectral con flujo por encima y debajo de la línea de base, resultado del flujo de alta velocidad en el seno de la fístula arteriovenosa; 2) Doppler color: Formación redondeada con patrón de color mixto («aliasing») resultante del flujo turbulento de alta velocidad en polo inferior renal (zona de punción). Archivo personal de la Dra. Maite Rivera Gorrín. Servicio de Nefrología del Hospital Ramón y Cajal. Madrid ORIGINALES 534 Peritonitis fúngica en diálisis peritoneal continua ambulatoria: descripción de 10 casos P. García-Martos, F. Gil de Sola, P. Marín, L. García-Agudo, R. García-Agudo, F. Tejuca, L. Calle 540 Valor pronóstico de las apolipoproteínas A y B en la evolución de los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada prediálisis I. Cerezo, N. Fernández, B. Romero, E. Fernández-Carbonero, R. Hernández-Gallego, F. Caravaca 548 Calidad de vida en pacientes con enfermedad renal crónica sin diálisis ni trasplante de una muestra aleatoria de dos aseguradoras en salud. Medellín, Colombia, 2008 C.E. Yepes Delgado, M. Montoya Jaramillo, B.E. Orrego Orozco, M.H. Cuéllar Santaella, J.J. Yepes Núñez, J.P. López Muñoz, M.V. Salguero Bermonth, R.D. Gómez Arias 557 Evolución de receptores de trasplante renal de alto y bajo riesgo inmunológico sometidos a diferente inmunosupresión A. Franco, E. Cotilla, S. Roca, L. Jiménez, J. Sánchez Paya, C. Sillero, J. Olivares 562 Análisis genético (PKD2) de la poliquistosis renal autosómica dominante P. Fraile Gómez, E. Corral Moro, P. García-Cosmes, R. González Sarmiento, J.M. Tabernero Romo 569 Expresión de nefrina, podocina y α-actinina-4 en tejido renal de pacientes con proteinuria L.F. Arias, B.E. Vieco, A.A. Arteta ARTÍCULO ESPECIAL 576 Rol de la Nefrología en la pandemia por Influenza A (H1N1). Puesta al día A. Vallejos NEFROLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA 582 Guía práctica a los estudios de asociación genética. Consideraciones sobre su utilidad clínica F. Rodríguez Esparragón, J.C. Rodríguez Pérez, M.A. García Bello

4 sumario Incluida en ISI Web of knowledge, Index Medicus y Medline Volumen 29 - Número CONTROVERSIAS EN NEFROLOGÍA 589 Convección versus difusión: ha llegado el momento del cambio? F. Maduell 594 Convección versus difusión: ha llegado el momento del cambio? J.L. Teruel Briones CASO CLÍNICO 604 Remisión molecular de una leucemia mieloide crónica en un paciente con segundo trasplante renal y hepatitis M. Castillo-Rama, C. Grande, P. Martínez-Sánchez, E. Olavarria, D. Marín, E. Paz-Artal, A. Andrés, J.M. Morales CARTAS AL DIRECTOR a) Comentarios a artículos publicados 608 Comentario a «Insuficiencia renal aguda tras consumo de setas» E. Soto Bermejo, J. Piqueras Carrasco, J. Elizalde Fernández b) Comunicaciones breves de investigación o experiencias clínicas 608 Depuración extrarrenal continua sin anticoagulación L. Santana Cabrera, M. Sánchez Palacios, A. Ramírez Rodríguez, A. Villanueva Ortiz b) Casos clínicos breves 610 Endocarditis infecciosa secundaria a agente poco frecuente en paciente en hemodiálisis C. Ruiz-Zorrilla López, B. Gómez Giralda, A. Rodrigo Parra, A. Molina Miguel 610 Fracaso renal agudo asociado a Pemetrexed (Alimta ) J.M. Peña Porta, C. Vicente de Vera Floristán, P. Bueso Inglán, J. Florián Jericó 612 Fracaso renal agudo en un paciente con carcinoma renal tratado con Temsirolimus M. Heras, M.J. Fernández-Reyes, A. Rodríguez, A. Molina, B. Esteban, F. Álvarez-Ude 613 Hiperamilasemia y broncoaspiracion asociadas a Carbonato de Lantano R. Ramos Sánchez, M.A. Azancot, J. Bartolomé 613 Insuficiencia renal progresiva y síndrome nefrótico en un paciente en tratamiento con Litio A. Arnau, G. Fernández Fresnedo, S. Sanz de Castro, M. Arias 614 Neuropatía óptica isquémica anterior en hemodiálisis L. León, C. Marinaro 616 Utilidad de Levosimendán en insuficiencia cardíaca aguda y su efecto sobre la función renal A. Polo Moyano, R. López Hidalgo, D. Barreda Grande, S. Cerezo Morales

5 contents Included in ISI Web of knowledge, Index Medicus and Medline Included in ISI Web of knowledge, Index Medicus and Medline Volume 29 - Number Volume 29 - Number EDITORIAL 503 The influenza virus A/H1N1 in the nephrological patient. The pandemic that has put us on alert A. Martínez Castelao, J. Carratalà, G. Fernández Fresnedo, X. Fulladosa Oliveras, J.L. Górriz, J.M. Portolés, C. Quereda, R. Sánchez Hernández SHORT REVIEWS 506 Clinical and microbiological aspects of fungal peritonitis in peritoneal dialysis R. García-Agudo, P. García-Martos 518 Magnesium Homeostasis. Etiopathogeny, clinical diagnosis and treatment of hypomagnesaemia. A case study E. Pérez González, F. Santos, E. Coto STATISTICAL DATA 525 Dialysis and Transplant Report in Spain, 2006 Registro Español de Enfermos Renales Sociedad Española de Nefrología PANDEMIC OF THE INFLUENZA VIRUS A/1N1H AND NEPHROLOGY FUNGAL PERITONITIS IN PERITONEAL DIALYSIS REPORT ON DIALYSIS AND RENAL TRANSPLANT IN SPAIN PROGNOSTIC VALUE OF APOLIPROTEINS A AND B IN CKD EXPRESSION OF NEPHRIN, PODOCIN AND α-actinine-4 IN RENAL TISSUE OF PATIENTS WITH PROTEINURIA GENETIC ANALYSIS OF AUTOSOMAL DOMINANT RENAL POLYCYSTOSIS CONTROVERSY: CONVECTION VERSUS DIFFUSION Official Publication of the Spanish Society of Nephrology Full version in English and Spanish at A-v fistula after renal biopsy 1) Pulsated Doppler: Spectral registry with flow above and below the base line, resulting from the high speed flow within arterio-venous fistula; 2) Coloured Doppler: Round formation with mixed colour ( aliasing ) resulting from the turbulent high speed flow in the lower renal pole (puncture zone). Personal file of Dr. Maite Rivera Gorrín. Department of Nephrology. Ramón y Cajal Hospital. Madrid, Spain. ORIGINALS 534 Fungal peritonitis in peritoneal dialysis remains outpatient A 10 case description P. García-Martos, F. Gil de Sola, P. Marín, L. García-Agudo, R. García-Agudo, F. Tejuca, L. Calle 540 Prognostic value of apolipoproteins A and B in the evolution of patients with chronic kidney disease previous to dialysis I. Cerezo, N. Fernández, B. Romero, E. Fernández-Carbonero, R. Hernández-Gallego, F. Caravaca 548 Quality of life in patients with chronic kidney disease without dialysis or transplant: a random sample from two insurance companies. Medellín, Colombia, 2008 C.E. Yepes Delgado, M. Montoya Jaramillo, B.E. Orrego Orozco, M.H. Cuéllar Santaella, J.J. Yepes Núñez, J.P. López Muñoz, M.V. Salguero Bermonth, R.D. Gómez Arias 557 Evolution of high and low immunological risk renal transplant receptors subjected to different immunosupressive treatments A. Franco, E. Cotilla, S. Roca, L. Jiménez, J. Sánchez Paya, C. Sillero, J. Olivares 562 Genetic analysis (PKD2) of autosomal dominant polycystic kidney disease P. Fraile Gómez, E. Corral Moro, P. García-Cosmes, R. González Sarmiento, J.M. Tabernero Romo 569 Expression of nephrin, podocin and a-actinine-4 in renal tissue of patients with proteinuria L.F. Arias, B.E. Vieco, A.A. Arteta SPECIAL ARTICLE 576 The role of Nephrology in the influenza A (H1N1) pandemic Update A. Vallejos EVIDENCE-BASED NEPHROLOGY 582 Practical Guide to genetic association studies. Considerations for its clinical use F. Rodríguez Esparragón, J.C. Rodríguez Pérez, M.A. García Bello

6 contents Included in ISI Web of knowledge, Index Medicus and Medline Volume 29 - Number CONTROVERSIES IN NEPHROLOGY 589 Convection versus diffusion: Is it time to make a change? F. Maduell 594 Convection versus diffusion: Is it time to make a change? J.L. Teruel Briones CASE REPORT 604 Molecular remission of chronic myeloid leukaemia in a patient with hepatitis and a second kidney transplant M. Castillo-Rama, C. Grande, P. Martínez-Sánchez, E. Olavarria, D. Marín, E. Paz-Artal, A. Andrés, J.M. Morales LETTERS TO THE EDITOR a) Comments on published articles 608 Comment on Acute renal failure after intake of mushrooms» E. Soto Bermejo, J. Piqueras Carrasco, J. Elizalde Fernández b) Brief papers about research and clinical experiences 608 Continuous extrarenal treatment without anticoagulation therapy L. Santana Cabrera, M. Sánchez Palacios, A. Ramírez Rodríguez, A. Villanueva Ortiz b) Brief case reports 610 Infectious endocarditis secondary to an infrequent agent in a patient with haemodialysis C. Ruiz-Zorrilla López, B. Gómez Giralda, A. Rodrigo Parra, A. Molina Miguel 610 Acute renal failure associated with Pemetrexed (Alimta ) J.M. Peña Porta, C. Vicente de Vera Floristán, P. Bueso Inglán, J. Florián Jericó 612 Acute renal failure in a patient with renal carcinoma treated with Temsirolimus M. Heras, M.J. Fernández-Reyes, A. Rodríguez, A. Molina, B. Esteban, F. Álvarez-Ude 613 Hyperamylasaemia and broncoaspiration associated with Lanthanum carbonate R. Ramos Sánchez, M.A. Azancot, J. Bartolomé 613 Progressive renal failure and nephrotic syndrome in a patient being treated with Lithium A. Arnau, G. Fernández Fresnedo, S. Sanz de Castro, M. Arias 614 Previous ischaemic optic neuropathy in haemodialysis L. León, C. Marinaro 616 Use of Levosimendan in acute heart failure and its effect on renal function A. Polo Moyano, R. López Hidalgo, D. Barreda Grande, S. Cerezo Morales

7 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología En junio de 2009 la OMS elevó a nivel de alerta 6 la consideración de pandemia gripal por el virus A H1N1, ante la evidencia de su expansión a los cinco continentes. Hasta el 29 de septiembre de 2009, se tiene constancia de personas infectadas en todo el mundo, contabilizándose fallecimientos. La tasa de hospitalización varía del 7,8% en Chile hasta el 21,71% en Nueva Zelanda. Si bien es cierto que los medios de comunicación se han hecho eco ampliaeditorial Ver artículo en página 576 La gripe A (H1N1) en el paciente nefrológico. La pandemia que nos ha puesto en guardia A. Martínez Castelao 1, J. Carratalà 1, G. Fernández Fresnedo 2, X. Fulladosa Oliveras 1, J.L. Górriz 3, J.M. Portolés 4, C. Quereda 5, R. Sánchez Hernández 6 1 Hospital Universitario de Bellvitge. IDIBELL. L Hospitalet de Llobregat. Barcelona. 2 Hospital Universitario Valdecilla. Santander. 3 Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. 4 Fundación Hospital de Alcorcón. Madrid. 5 Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. 6 Hospital General de Segovia Nefrología 2009;29(6): INTRODUCCIÓN. JUSTIFICACIÓN A LA NORMATIVA DE ACTUACIÓN El virus de la gripe A (H1N1) es un nuevo virus Influenza resultante de la asociación de segmentos de ARN de virus Influenza de origen porcino, aviar y humano. Presenta una elevada capacidad de transmisión pero baja virulencia para las personas sin enfermedades asociadas. El virus se transmite por vía área (gota gruesa >5 µm), y es capaz de sobrevivir en superficies inertes durante 10 horas. Habitualmente provoca un síndrome gripal leve, caracterizado por fiebre elevada de inicio rápido (con frecuencia superior a 38 ºC), acompañada de escalofríos, malestar general, intensa astenia y mialgias, cefalea, así como clínica respiratoria con tos seca. En general la odinofagia, la rinorrea y la congestión nasal pueden ser menos intensas que en la gripe estacional. Puede añadirse sintomatología digestiva en forma de náuseas, vómitos o diarreas. El proceso suele resolverse espontáneamente, y requiere tratamiento sintomático. Esta sintomatología, cuando la evolución no se complica, suele durar de 4 a 7 días. Correspondencia: Alberto Martínez Castelao Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Bellvitge. L Hospitalet de Llobregat. Barcelona. El período de incubación habitual es de 7 días y debe sospecharse su existencia ante la aparición de fiebre igual o superior a 38 C y signos o síntomas de infección respiratoria aguda, neumonía no filiada (infección respiratoria grave) o si ha habido defunción por enfermedad respiratoria aguda de causa desconocida. La existencia de signos o síntomas de infección respiratoria aguda grave es un criterio de ingreso de estos pacientes 1-5. La Normativa de Actuación frente a la gripe A por el virus H1N1 5 se justifica por la suma de factores de riesgo dependientes del virus y de los pacientes. Entre los primeros destaca una alta incidencia esperable de gripe A, del 30-40% en la población general, alta contagiosidad y evolución potencialmente fatal del cuadro, en casos de comorbilidad asociada. Entre los segundos destacan la inclusión de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) entre los grupos de riesgo y su alta tasa de hospitalización y de institucionalización 3-5. Algunos grupos de expertos trabajan sobre la hipótesis de una incidencia acumulada final del 30% 6. Hasta un 2% de los casos son graves. La mayoría se producen en adultos jóvenes de años y entre un 30 y un 50% en personas previamente sanas; el resto se producen en pacientes con comorbilidad añadida. Los pacientes con ERC-5 en diálisis presentan una alta tasa de comorbilidad añadida (diabetes mellitus 21%, HTA 90%, obesidad 15 %). A ello se añade una tasa elevada de hospitalización. La frecuencia de interacción con el personal sanitario en procedimientos que exigen proximidad justifica una especial atención a medidas de aislamiento y protección del personal. 503

8 editorial A. Martínez Castelao y cols. La epidemia de gripe A en nefrología mente del problema, magnificando la peligrosidad de la auténtica repercusión de la pandemia en algunos casos 7, no es menos cierto que desde la atención sanitaria hemos de adoptar medidas para planificar una adecuada atención a la población que pueda verse afectada, para evitar el colapso de los centros de atención primaria y las urgencias hospitalarias 1-5. Los pacientes con ERC de moderada a grave, los pacientes con enfermedad cardiovascular crónica (excluida la HTA), los diabéticos en tratamiento, así como los pacientes sometidos a inmunosupresión (trasplantados renales o patologías renales que requieren dicha inmunosupresión) se consideran como pertenecientes a los grupos de riesgo de contraer el virus H1N1. Por dichos motivos, la S.E.N. consideró necesario, a pesar de la proliferación de documentos por parte de las consejerías de Sanidad de las diversas Comunidades Autónomas o incluso de las propias multinacionales que rigen los centros de diálisis, que era conveniente clarificar y unificar los criterios de actuación, ante las numerosas consultas recibidas en este sentido desde los diversos servicios de nefrología y de unidades de diálisis de nuestro país. Este documento está a disposición de todos los que quieran consultarlo, en la página web 5. Resumimos a continuación sus principales indicaciones: DEFINICIONES. RECOGIDA DE MUESTRAS Y DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO El documento recoge en su prólogo las definiciones de epidemia y pandemia, así como las definiciones clínicas de la gripe A por el virus H1N1 y los criterios de gravedad con los que los pacientes deben ser remitidos para ingreso hospitalario. Se hace especial hincapié en la recogida de muestras para confirmación del diagnóstico (exudado nasofaríngeo, sangre total con o sin EDTA). DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Se requiere al menos una de las siguientes pruebas positivas: 1. Detección por RT-PCR, reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real, de nuevo virus de la gripe A (H1N1). Es la prueba más asequible, cuyo resultado puede estar disponible en menos de 24 horas. 2. Aumento de cuatro veces el título de anticuerpos neutralizantes frente a nuevo virus de la gripe A/H1N1 (implica la necesidad de dos tipos de suero, uno de la fase aguda de la enfermedad y otro de la fase convaleciente, 10 a 14 días posteriores). 3. Cultivo viral de nuevo virus de la gripe A (H1N1). 504 MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y ACTUACIÓN. HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL Se establecen una serie de medidas de prevención y actuación generales, en relación con el paciente en hemodiálisis. Dado que la principal vía de contagio tiene lugar a través de las secreciones respiratorias, se especifican las medidas higiénicas generales: lavado de manos con jabón o soluciones alcohólicas, uso de mascarillas, limpieza de superficies donde el virus puede vivir durante horas a temperatura ambiente, etc. Se dan instrucciones para aprovechar los datos que pueda aportar la consulta telefónica, así como los criterios para la remisión de pacientes a urgencias en los casos considerados complicados o de riesgo de gravedad. Dado el alto índice de contagiosidad. Se establecen medidas que pueden ser útiles para el transporte sanitario de los pacientes, así como recomendaciones para el personal sanitario en contacto con los mismos, dado el elevado riesgo de contagio. Se establece una normativa para adoptar medidas de prevención en las unidades de hemodiálisis y cómo manejar las medidas de protección personal: aislamiento respiratorio (uso de mascarilla, guantes, bata, etc.), limpieza de monitores, sala de diálisis y habitaciones. Se establecen igualmente medidas de control ambiental. Con respecto a la diálisis peritoneal, se utilizarán las mismas medidas que para los pacientes en hemodiálisis, insistiendo especialmente en instruir al paciente para que sea capaz de reconocer los posibles signos de alarma y gravedad. MEDIDAS DE PREVENCIÓN MEDIANTE INMUNIZACIÓN No se ha dictado aún una normativa específica, por lo que parece razonable según los expertos vacunar a nuestra población en riesgo con la vacuna habitual para la gripe estacional, hasta que se dicten normas con la nueva vacuna específica para la gripe A (H1N1). A fecha de hoy, la EMEA ha aceptado ya dos vacunas para uso en Europa: Pandemrics (GSK) y Focetria (Novartis), probablemente a utilizar en dosis únicas, que se cree estarán disponible en el momento en que este «Editorial» esté en manos de los lectores. ANEXOS El documento lleva asociado cuatro anexos que hacen referencia a: 1) las definiciones de caso sospechoso, probable o confirmación de gripe A por el virus H1N1; 2) las medidas de equipos de protección personal; 3) los síntomas y signos de gravedad y criterios de ingreso hospitalario, y 4) muy especialmente, un anexo con referencia explícita al tratamiento con antivirales en los pacientes con función renal deteriorada. Nefrología 2009;29(6):

9 A. Martínez Castelao y cols. La epidemia de gripe A en nefrología editorial El comité de expertos hace una llamada de atención a este respecto, dado que el oseltamivir, un inhibidor de la neuraminidasa, se elimina exclusivamente por vía renal 8-10, por lo que deben corregirse las dosis del mismo en pacientes con disminución del filtrado glomerular. Precisamente por este motivo creemos que es especialmente importante consultar el documento ante las dudas que puedan surgir, ya que sólo existen dos trabajos en la literatura 9,10 con estudio de la farmacocinética de oseltamivir en el paciente renal tratado con hemodiálisis o diálisis peritoneal. Hacemos también una llamada de atención al manejo de la gripe A por virus H1N1 en el donante de órganos para trasplante y en el paciente trasplantado de órgano sólido, con la correspondiente referencia al documento emitido por la comisión de expertos de la ONT-Ministerio de Sanidad, en la que también han estado presentes los representantes de la S.E.N. 11. Queremos insistir de forma especial en la petición de ayuda a todos los nefrólogos y personal dedicado al cuidado del paciente nefrológico en un aspecto que consideramos clave. Nos parece importante insistir en que no podemos dar fe de lo acontecido si no registramos nuestra propia experiencia. Sabemos que puede suponer una sobrecarga a la ya de por sí agobiante tarea diaria. A pesar de ello os animamos a registrar todos los casos confirmados, mediante una sencilla ficha, que también se expone en el documento de y que podrá cumplimentarse por vía electrónica. El conocimiento sobre la enfermedad, los datos epidemiológicos y las definiciones pueden cambiar con rapidez, por lo que se actualizará la Normativa de Actuación cuando existan nuevos datos que así lo justifiquen. Las medidas podrán cambiar cuando se solape la gripe estacional convencional con la pandemia de gripe A, en el próximo otoño e invierno. Muchas gracias a todos por vuestra, como siempre, imprescindible, generosa y esforzada colaboración. BIBLIOGRAFÍA 1. Información sobre la gripe A (H1N1). Ministerio de Sanidad y Política Social. España. AH1N1.htm 2. Información sobre la gripe A (H1N1). Confederación Española de Centros de Enseñanza. 3. Plan de actuación en Cataluña frente a una posible pandemia de gripe. Protocolo para la prevención de la infección por el virus pandémico (H1N1) 2009 en centros sanitarios en la fase de julio de (visita ). 4. Interim Additional Guidance for Infection Control for Care of Patients with Confirmed, Probable, or Suspected Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection in Outpatient Hemodialysis Settings. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, USA. (visita ). 5. Normativa de actuación de la S.E.N. Recomendaciones para el manejo del paciente infectado o con sospecha de infección por el virus de la Gripe A (H1N1). 6. Vallejos A. Rol de la nefrología en la pandemia por Influenza A (H1N1). Puesta al día. Nefrología 2009;29(6): La amenaza de la Gripe A se deshincha. La Vanguardia 2009;18 de septiembre, p Protocolo para la utilización de antivirales para el al tratamiento y prevención de la gripe para el virus pandemia (H1N1) de julio de Karie S, Launay-Vacher V, Janus N, Izzedine H, Deray G. Pharmakokinetics &dossage adjustment of oseltamavir &zanamavir in patients with renal failure. Nephrol Dial &Transplant 2006;21: Robson et al. The pharmacokinetics and tolerability of oseltamivir suspension in patients on haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2006;21: Documento de consenso sobre donación y trasplante en relación con la Gripe A. Ministerio de Sanidad y Política Social. Ver Normativa de actuación de la S.E.N. Recomendaciones para el manejo del paciente infectado o con sospecha de infección por el virus de la gripe A (H1N1) (Apartado noticias) Nefrología 2009;29(6):

10 revisiones cortas Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología Ver original en página 534 Aspectos clínicos y microbiológicos de la peritonitis fúngica en diálisis peritoneal R. García-Agudo 1, P. García-Martos 2 1 Sección de Nefrología. Complejo Hospitalario La Mancha-Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real. 2 Servicio de Microbiología y Parasitología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz Nefrología 2009;29(6): RESUMEN La peritonitis es una de las complicaciones más graves de la diálisis peritoneal. Las bacterias son las responsables de la mayoría de los casos. La infección fúngica es infrecuente, pero se asocia con una alta morbilidad, con la imposibilidad de continuar en el programa de diálisis y con un importante índice de mortalidad. Su incidencia varía del 1% al 10% de los episodios de peritonitis en niños y del 1% al 23% en adultos. Su presentación clínica es similar a la de la peritonitis bacteriana. Los factores predisponentes de peritonitis fúngica no han sido establecidos con claridad; los episodios previos de peritonitis bacteriana y el tratamiento con antibióticos de amplio espectro han sido descritos a menudo en la literatura. Las especies de Candida son los patógenos más habituales y Candida albicans la más frecuente, pero en la última década se ha observado una alta prevalencia de Candida parapsilosis. El diagnóstico microbiológico es fundamental para determinar la etiología y prescribir el tratamiento, que suele requerir, además de la terapia antifúngica, la retirada del catéter peritoneal y la consecuente transferencia a hemodiálisis. Fluconazol y anfotericina B son los antifúngicos recomendados; los nuevos fármacos como voriconazol y caspofungina han demostrado tener también una gran utilidad. El propósito de esta revisión sistemática ha sido analizar los aspectos clínicos y microbiológicos de la peritonitis fúngica, los cuales son poco conocidos y han cambiado en los últimos años. Palabras clave: Peritonitis. Peritonitis fúngica. Diálisis peritoneal. Candida. Catéter peritoneal. Antifúngicos. Fluconazol. Voriconazol. ABSTRACT Peritonitis is one of the most serious complications of peritoneal dialysis. Pathogenic bacteria cause the majority of cases of peritonitis. Fungal infection is rare but it is associated with high morbidity, the inability to continue on the dialysis program and a high mortality rate. Its incidence varies from 4% to 10% of all peritonitis episodes in children and from 1% to 23% in adults. Its clinical presentation is similar to bacterial peritonitis. Until now, predisposing factors of fungal peritonitis have not been clearly established; the history of bacterial peritonitis episodes and treatment with broad-spectrum antibiotics have been often reported in literature. Candida species were the most common pathogens and Candida albicans was the most frequent, but high prevalence of Candida parapsilosis has been observed in the last decade. Microbiological findings are essential to determine the etiology of peritonitis. Successful management of fungal peritonitis requires antifungal therapy, the removal of the peritoneal catheter and the subsequent transfer to hemodialysis. Fluconazole and amphotericin B are recommended as antifungal agents. New drugs such as voriconazole and caspofungin are very effective. The aim of this systematic review has been to analyse the clinical and microbiological aspects of fungal peritonitis, as they are not well known and have changed in the last few years. Key words: Peritonitis. Fungal peritonitis. Peritoneal dialysis. Candida. Peritoneal catheter. Antifungal therapy. Fluconazole. Voriconazole. INTRODUCCIÓN Correspondencia: Rebeca García Agudo Sección de Nefrología. Complejo Hospitalario La Mancha-Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real. La peritonitis constituye una de las complicaciones más graves y frecuentes en los pacientes en tratamiento sustitutivo renal mediante diálisis peritoneal, especialmente en diálisis peritoneal continua ambulatoria. Los pacientes tratados con 506

11 R. García-Agudo y cols. Peritonitis fúngica en diálisis peritoneal revisiones cortas diálisis peritoneal están expuestos a la infección debido a la comunicación no natural que se establece con el exterior a través del catéter peritoneal y a la introducción reiterada de soluciones más o menos biocompatibles en la cavidad peritoneal. Los episodios repetidos de peritonitis pueden conducir a un daño irreversible de la membrana peritoneal que a veces requiere la suspensión de la técnica y la transferencia del paciente a hemodiálisis. La etiología bacteriana es responsable de aproximadamente el 80% de los episodios de peritonitis asociada con diálisis peritoneal. La infección fúngica es una complicación infrecuente, ocurre en mayor parte en pacientes que llevan un período prolongado en programa de diálisis peritoneal y no suele iniciarse como primer episodio. La excepcionalidad de la peritonitis fúngica ha dificultado el establecimiento de unos criterios de actuación generalizados, ya que los autores describen usualmente en sus series un número limitado de episodios que no permiten extrapolar los resultados. En este trabajo analizamos, mediante una revisión sistemática, los artículos sobre peritonitis fúngica publicados en la literatura, con el fin de extraer conclusiones que permitan conocer mejor las peculiares características de esta entidad clínica. MATERIAL Y MÉTODO Los artículos de investigación clínica revisados fueron seleccionados entre los publicados en las últimas tres décadas, incluyendo trabajos originales, revisiones, casos clínicos y cartas al director sobre peritonitis fúngica en pacientes tratados con diálisis peritoneal. Utilizamos dos fuentes de búsqueda bibliográfica: por un lado, la plataforma Ovid Technologies, que contiene prácticamente todas las bases de datos existentes (Medline, Embase, Current Contents, Cinahl, Inspec, Psycinfo, etc.) y que permite consultar un importante número de artículos a texto completo y, por otro, el sistema de búsqueda PubMed desarrollado por el National Center for Biotechnology Information, que faculta el acceso a las bases de datos bibliográficas compiladas en la National Library of Medicine. Adicionalmente se consultaron otras fuentes habituales: EBSCO Open Journals, Proquest Medical Library, Science Direct, Springer Links y Wiley Interscience. Los términos de búsqueda empleados fueron los siguientes: fungal peritonitis, peritoneal dialysis, continuous ambulatory peritoneal dialysis, Candida, Cryptococcus, Geotrichum, Saccharomyces, Malassezia, Pichia, Rhodotorula, Trichosporon, Blastomyces, Coccidioides, Paracoccidioides, Histoplasma, Acremonium, Alternaria, Aspergillus, Aureobasidium, Beauveria, Bipolaris, Chaetomium, Chrysonilia, Chrysosporum, Cladophialophora, Cladosporium, Curvularia, Drechslera, Emmonsia, Exophiala, Fonsecaea, Fusarium, Natrassia, Onychocola, Paecilomyces, Penicillium, Nefrología 2009;29(6): Phialemonium, Phialophora, Rhamichloridium, Rhinocladiella, Scedosporium, Scopulariopsis, Scytalidium, Sporothrix, Trichoderma, Absidia, Cunninghamella, Mucor, Rhizomucor, Rhizopus, Syncephalastrum. A partir de la bibliografía consultada se recabó información referente a la epidemiología y la patogenia de la peritonitis fúngica, los factores de riesgo para su desarrollo, la distribución de los agentes etiológicos (tanto levaduras como hongos filamentosos) responsables de los episodios de peritonitis, las manifestaciones clínicas, las técnicas de diagnóstico microbiológico y las opciones terapéuticas. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO La peritonitis fúngica en diálisis peritoneal es una complicación infrecuente. Su incidencia es similar en la diálisis peritoneal automatizada y la diálisis peritoneal continua ambulatoria, aunque el menor número de conexiones puede reducir los episodios en la técnica automatizada. Los hongos penetran en la cavidad peritoneal por vía intraluminal o periluminal, atravesando la mucosa intestinal, y por vía hematógena, a partir de una infección fúngica a distancia. Aunque la infección fúngica supone alrededor del 4-10% de las peritonitis en niños y del 1-23% en adultos, según las series 1-18, lo que supone un promedio del 4-6% de los episodios de peritonitis, presenta peor pronóstico que la de etiología bacteriana, pues la infección fúngica favorece la obstrucción del catéter, la formación de abscesos y el desarrollo de peritonitis esclerosante 3,4,7,8,10, Se ha comunicado una mortalidad del 5-53% en los pacientes que la presentan y un 40-55% de fallos de la técnica, que obligan a suspender el programa de diálisis peritoneal y transferir a los pacientes a hemodiálisis 1,4,9,10,12,13,19, Los factores de riesgo para el desarrollo de peritonitis fúngica no se han determinado con exactitud. Se han enumerado diversas situaciones que desempeñan un papel importante en la aparición de la infección micótica, entre las que destacan los episodios previos de peritonitis bacteriana y la antibioterapia de amplio espectro. A menudo se identifica más de un factor de riesgo en los pacientes. En la tabla 1 se reflejan los factores de riesgo descritos con mayor frecuencia. Los pacientes con peritonitis fúngica presentan una mayor tasa de episodios de peritonitis bacteriana que los pacientes sin peritonitis fúngica 2,5,10,11,13,14,20,23,28-31, a veces más del doble 8,14,23, debido sobre todo a que la inflamación del peritoneo puede aumentar la susceptibilidad a la invasión por hongos. Se ha sugerido que la infección fúngica aparece sobre todo después de episodios de peritonitis bacteriana por bacilos gramnegativos 16,27. La administración de antibióticos de amplio espectro en los meses previos, en general como tratamiento de episodios de peritonitis bacteriana, está estrecha- 507

12 revisiones cortas R. García-Agudo y cols. Peritonitis fúngica en diálisis peritoneal Tabla 1. Factores de riesgo asociados con peritonitis en diálisis peritoneal - Episodios previos de peritonitis bacteriana - Antibioterapia de amplio espectro en meses anteriores - Tiempo prolongado de permanencia en programa de diálisis - Tiempo prolongado de inserción del catéter peritoneal - Edad avanzada - Administración de fármacos inmunosupresores o corticoides - Presencia de enfermedades inmunodepresoras o debilitantes - Hospitalización - Coexistencia de una infección fúngica extraperitoneal mente relacionada con la aparición de peritonitis fúngica y se indica en un 30-95% de los episodios descritos en la literatura 1-4,7-11,13-16,18,23,25,26,29,30, aunque la ausencia de terapia antimicrobiana previa no excluye la posibilidad de infección 15. En los casos de peritonitis por hongos filamentosos ambientales parece que el uso de antibióticos no desempeña un papel tan importante 13. Otros factores de riesgo mencionados son el tiempo prolongado de permanencia en programa de diálisis peritoneal y el tiempo desde la inserción del catéter peritoneal 3-5,8,12,30. El mantenimiento del catéter una vez detectada la infección fúngica se ha relacionado con un peor pronóstico y constituye en ocasiones el principal factor desencadenante del fallo de la técnica y de la mortalidad 8,12,13,15,18,25,26. La edad avanzada se ha referido en varias ocasiones como un rasgo destacado en los pacientes con peritonitis fúngica 6,8,14,26,30,31. Del mismo modo, también se señala la administración de fármacos inmunosupresores, como los corticoides 1,15, y la presencia de enfermedades inmunodepresoras o debilitantes, como el lupus eritematoso sistémico 27,32, la infección por el VIH 33 y, especialmente, la diabetes mellitus, que se identifica como factor de riesgo en el 30-65% de los episodios 7,13-15,19,23,25,26,31, aunque también es frecuente en la peritonitis bacteriana. La hospitalización se ha considerado un factor de riesgo cuando acontece una infección de origen nosocomial, así como la coexistencia de una infección fúngica extraperitoneal que causa infección peritoneal por vía hematógena 14,29. Por otra parte, no se observan diferencias significativas con respecto al sexo, pues hay autores que señalan una mayor incidencia en el sexo femenino 31,34 y otros en el masculino 26. Tampoco se han relacionado la etiología de la insuficiencia renal (por causa vascular, glomerulonefritis, nefropatía diabética, nefropatía tubulointersticial, poliquistosis renal, otras), la comorbilidad cardiovascular (arritmias, cardiopatía isquémica, vasculopatía cerebral, vasculopatía periférica) o el período estacional 8, AGENTES ETIOLÓGICOS La peritonitis infecciosa en pacientes en tratamiento con diálisis peritoneal está originada comúnmente por bacterias. Los agentes más habituales son Staphylococcus coagulasa negativa y Staphylococcus aureus, seguidos de Streptococcus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae; otras bacterias son ocasionales. En algunos casos la etiología es mixta (bacteriana y fúngica) o polimicrobiana 13, La etiología de la peritonitis fúngica, sin embargo, es muy diversa e incluye a la mayoría de las especies de levaduras y de hongos filamentosos patógenos humanos, así como a otras levaduras y hongos ambientales inusuales en la práctica clínica. Levaduras Las levaduras están ampliamente distribuidas en la naturaleza, pues son organismos capaces de sobrevivir en condiciones ambientales extraordinarias. De las aproximadamente 500 especies conocidas, sólo unas 25 o 30 eran consideradas patógenas hasta hace unos años, pero en la actualidad este número se ha incrementado de forma notable. En la tabla 2 se relacionan las levaduras implicadas en episodios de peritonitis en pacientes tratados con diálisis peritoneal. Las especies del género Candida son las de mayor incidencia en peritonitis fúngica en diálisis peritoneal, responsables aproximadamente del 60-90% de los casos 1,4,15,19,20,23,30,31,34. Candida albicans se ha considerado clásicamente la especie predominante. En los últimos años, C. parapsilosis, un colonizador habitual de la piel con manifiesta capacidad de adherencia a materiales sintéticos, se ha implicado en ocasiones en igual o mayor proporción que C. albicans 1,4,15,19,20,23, 30,31,34 y su presencia se ha considerado un factor de peor pronóstico que conlleva la necesidad de realizar un tratamiento más agresivo 4,20,39. Actualmente se puede afirmar que C. parapsilosis es el patógeno más habitual en peritonitis fúngica en pacientes en diálisis peritoneal. La incidencia de otras especies de Candida no está bien establecida porque en muchos casos no se identifica la especie y se menciona como Candida sp. En la última década el número de especies no-albicans ha ido en aumento y su participación se ha asociado con una mayor mortalidad, ya que algunas de ellas presentan resistencia a los antifúngicos empleados usualmente en el tratamiento 1,2,4-6,8,9,13,15,19,21,23,28,30,31,34, No hemos encontrado en la literatura ningún caso de infección por C. krusei, que presenta resistencia natural a fluconazol. Otras levaduras productoras de peritonitis son excepcionales y sólo se han referido en contados episodios. Del género Cryptococcus se han publicado algunos casos de infección peritoneal como manifestación de una infección sistémica por C. neoformans 43,50,51 y un caso debido a C. laurentii 52. El género Trichosporon es un patógeno peritoneal más constante, Nefrología 2009;29(6):

13 R. García-Agudo y cols. Peritonitis fúngica en diálisis peritoneal revisiones cortas Tabla 2. Levaduras y hongos dimórficos responsables de peritonitis en diálisis peritoneal Género Candida Candida sp. Candida albicans Candida famata Candida glabrata Candida guilliermondii Candida haemuloni Candida lusitaniae Candida parapsilosis Candida pulcherrima Candida sake Candida tropicalis Saccharomyces cerevisiae Otras levaduras Cryptococcus laurentii Cryptococcus neoformans Geotrichum sp. Malassezia furfur Malassezia pachydermatis Pichia ohmeri Rhodotorula glutinis Rhodotorula mucilaginosa Rhodotorula pilimanae Trichosporon sp. Trichosporon asahii Trichosporon beigelii Trichosporon cutaneum Trichosporon inkin bien la especie T. beigelii 31,53-55, la única reconocida hasta hace unos años, o bien algunas de las nuevas especies (T. inkin 56-58, T. cutaneum 30,59, T. asahii 30,60 ). Del género Rhodotorula, una levadura que raramente causa infecciones humanas, se han comunicado casos de peritonitis por R. mucilaginosa (antes denominada rubra) 15,16,30,61-63, R. glutinis 64 y R. pilimanae 6. Hemos encontrado también casos aislados de infección peritoneal por Pichia ohmeri 65 y Geotrichum sp. 66, así como por Malassezia furfur 67, levadura lipófila productora de la pitiriasis versicolor, y Malassezia pachydermatis 68, comensal del conducto auditivo externo de cánidos. Algunos hongos dimórficos, con morfología levaduriforme y filamentosa, se han descrito ocasionalmente en peritonitis en diálisis peritoneal: Histoplasma capsulatum 69,70 y Coccidioides immitis 71, ambos patógenos, y Blastobrotys proliferans 72, nunca mencionado en infecciones humanas. Hongos filamentosos Los hongos filamentosos o mohos, como las levaduras, se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza. Se describen en un porcentaje muy bajo de peritonitis en comparación con las levaduras, pero su participación está creciendo y en algunas series suponen hasta un 40% de los casos 26. El hecho de que estos hongos presenten mayor resistencia a los antifúngicos ha suscitado un especial interés clínico. Los géneros y especies descritos son muy variados e incluyen hongos hialinos, dematiáceos y zigomicetos, algunos de ellos relacionados con infecciones humanas y otros saprofitos que sólo excepcionalmente se han descrito en clínica. En la tabla 3 se relacionan los hongos filamentosos que se han implicado en peritonitis fúngica en diálisis peritoneal. Nefrología 2009;29(6): A pesar de que el género Aspergillus es uno de los más frecuentes en clínica, los casos de infección peritoneal no son muy numerosos 6,13,22,,26,34,35,64, Penicillium se refiere en varias ocasiones, pero sin concretar la especie 26,38, También con cierta periodicidad se detectan episodios de peritonitis por Paecilomyces 6, Especial interés presentan los géneros Acremonium y Fusarium, por su resistencia a los antifúngicos 6,23,26,34,90, Las llamadas levaduras negras del género Exophiala también se han implicado en casos de infección peritoneal 94, , así como el género Curvularia, raramente patógeno humano 53, Otros hongos filamentosos son menos habituales en casos de peritonitis en pacientes sometidos a diálisis peritoneal. Algunos son conocidos como patógenos oportunistas: Alternaria 112,113, Bipolaris 114,115, Aureobasidium pullulans 116,117, Scedosporium apiospermum 118, Scopulariopsis sp. 119, Cladosporium sp. 26 y Madurella mycetomatis 30 ; otros se han documentado raramente como patógenos: Trichoderma 90, , Chaetomium globosum 123, Chrysonilia sitophila 123, Lecythophora mutabilis 124, Hormonema dematioides 125 y Verticillium sp Los zigomicetos son hongos inusuales como agentes de peritonitis en diálisis peritoneal, pero se asocian con un alto índice de mortalidad, debido a la falta de respuesta a los antifúngicos 78. Se han comunicado casos de peritonitis por Rhizopus sp. 16,127,128, Mucor sp. 78,129,130 y Cuninghamella 26,131. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Desde el punto de vista clínico, las peritonitis fúngicas son indistinguibles de las bacterianas, compartiendo la sintomatología de dolor abdominal y, menos frecuentemente, fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, deterioro del estado general y 509

14 revisiones cortas R. García-Agudo y cols. Peritonitis fúngica en diálisis peritoneal Tabla 3. Hongos filamentosos responsables de peritonitis en diálisis peritoneal Hongos hialinos Acremonium sp. Acremonium kiliense Acremonium strictum Aspergillus sp. Aspergillus flavus Aspergillus fumigatus Aspergillus nidulans Aspergillus niger Aspergillus oryzae Aspergillus sydowii Aspergillus terreus Aspergillus thermomutatus Chrysonilia sitophila Fusarium sp. Fusarium oxysporum Fusarium solani Lecythophora mutabilis Paecilomyces sp. Paecilomyces lilacinus Paecilomyces taitungiacus Paecilomyces variotii Penicillium sp. Scedosporium apiospermum Scopulariopsis sp. Trichoderma sp. Trichoderma harzianum Trichoderma longibrachiatum Trichoderma viride Verticillium sp. Hongos dematiáceos Alternaria sp. Alternaria alternata Aureobasidium pullulans Bipolaris hawaiiensis Bipolaris spicifera Chaetomium globosum Cladosporium sp. Curvularia sp. Curvularia geniculata Curvularia inaequalis Curvularia lunata Exophiala dermatitidis Exophiala jeanselmei Hormonema dematioides Lecytophora Madurella mycetomatis Hongos dimórficos Blastobrotys proliferans Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Zigomicetos Cuninghamella sp. Cuninghamella bertholletiae Mucor sp. Rhizopus sp. Rhizopus microsporus efluente peritoneal turbio. El diagnóstico se realiza por análisis bioquímico del líquido peritoneal cuando se detecta un recuento de 100 o más leucocitos por microlitro y, al menos, el 50% de polimorfonucleares, pero el análisis microbiológico es imprescindible para establecer la etiología fúngica 15. Hay que tener en cuenta que a veces el líquido puede ofrecer un recuento bajo si ha permanecido menos de 2 horas en la cavidad peritoneal; el predominio de polimorfonucleares puede ser indicativo de infección en estos casos. Como es rara la existencia de fungemia, no suele haber leucocitosis sistémica. Se puede sospechar un episodio de peritonitis fúngica cuando acontecen episodios recurrentes de peritonitis bacteriana y se observa falta de respuesta a la antibioterapia. Entre los datos analíticos asociados con infección por hongos únicamente se han descrito como significativos la presencia de anemia y el descenso de la albúmina plasmática por debajo 510 de 3 g/dl; ocasionalmente se ha observado eosinofilia en el líquido de diálisis 8,14,52,71,75,77. La hipoalbuminemia podría explicarse por el déficit de ultrafiltración que acontece durante el episodio de peritonitis o por el incremento de la pérdida peritoneal de proteínas. Este factor se ha relacionado con un peor pronóstico 18, aunque los factores pronósticos de la peritonitis fúngica tampoco están bien definidos. El mantenimiento del catéter peritoneal y la presencia de íleo y dolor abdominal parecen implicar una mayor mortalidad 4,7. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO El diagnóstico microbiológico se fundamenta en la visualización microscópica o en el aislamiento en cultivo de hongos a partir del dializado peritoneal. En general, y especialmente en el caso de hongos ambientales, es necesario demostrar su presencia en más de una muestra para poder confirmar su par- Nefrología 2009;29(6):

15 R. García-Agudo y cols. Peritonitis fúngica en diálisis peritoneal revisiones cortas ticipación como agente causal de peritonitis, ya que es frecuente el aislamiento de estos hongos en los cultivos como contaminantes 131. Se deben enviar al laboratorio ml de líquido peritoneal, de los que 10 ml se inoculan en frascos de hemocultivo aerobio y anaerobio, con incubación durante 7 días a ºC; el resto se centrifuga a rpm durante 15 minutos. A partir del sedimento se realiza la observación microscópica directa en fresco y mediante tinción. Paralelamente se inocula la muestra en medios de cultivo generales y específicos para investigar bacterias y hongos. En el caso de clara sospecha de peritonitis fúngica, se puede añadir el medio de cultivo CHROMagar Candida, de gran utilidad para la diferenciación de levaduras 34. La observación microscópica directa y la tinción de Gram tienen una sensibilidad muy variable, del 10-70% según diferentes autores, pero superior a la de las peritonitis bacterianas 6,13,26. A pesar de su dudoso rendimiento, resulta eficaz para la detección precoz de elementos fúngicos, lo que posibilita considerar la retirada del catéter peritoneal y el establecimiento de una terapia específica 13,25. El cultivo microbiológico tiene una sensibilidad próxima al 100% y permite identificar la especie del agente responsable del cuadro infeccioso. Las levaduras se identifican por sus características morfológicas, bioquímicas y nutricionales, esencialmente por el patrón de asimilación de compuestos de carbono, utilizando sistemas comerciales como el denominado ID 32C (biomérieux, Francia) u otros 13. Los hongos filamentosos, sin embargo, se identifican de forma exclusiva por el tiempo de crecimiento, las características morfológicas de la colonia (tamaño, color, textura, bordes, pigmento difusible) y las características microscópicas (hifas, fiálides, conidióforo, conidias). Actualmente se dispone de técnicas de diagnóstico serológico, como la detección del antígeno galactomanano de Aspergillus, y de técnicas moleculares de secuenciación de ADN para la identificación de levaduras y hongos filamentosos 132,133. La determinación de sensibilidad a antifúngicos en los hongos productores de peritonitis no se realiza de manera sistemática, sino sólo en aquellas especies de reconocida resistencia y en caso de fallo terapéutico. En la actualidad se reconoce la importancia de determinar la sensibilidad de algunas especies de levaduras frente a compuestos azólicos frente a los que se ha constatado la aparición de cepas resistentes 6. TRATAMIENTO El tratamiento de la peritonitis fúngica no está claramente establecido debido al escaso número de pacientes tratados en las series revisadas y al empleo de diferentes antifúngicos, vías de administración, dosis y duración del tratamiento. Nefrología 2009;29(6): Las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal de 2005 y las de la Sociedad Española de Nefrología de 2006 argumentan que, además de la terapia antifúngica, la retirada precoz del catéter es fundamental para resolver el cuadro clínico 25,134. Se ha comprobado que en un gran número de episodios persisten los síntomas hasta 72 horas después de administrar antifúngicos, debido en parte a la capacidad de los hongos para formar biopelículas en la superficie de los catéteres, lo que disminuye la penetración de los fármacos. Se acepta, pues, que la retirada del catéter es necesaria para erradicar la infección, porque constituye un lugar primordial de colonización microbiana, pero el momento más adecuado no se concreta. Algunos autores indican la retirada del catéter en las primeras 24 horas, tras la administración de tratamiento antifúngico, y otros incluso sin haber administrado tratamiento, porque se ha constatado que el índice de mortalidad aumenta si la retirada del catéter se dilata más de 24 horas 5,8,9,13,15,18,25,26. La reinserción de un nuevo catéter peritoneal, si procede, debe efectuarse al menos 4-6 semanas después de la resolución del cuadro clínico 1,9,26. Cualquier protocolo debe incluir, además de la retirada del catéter, la administración de antifúngicos por vía peritoneal, oral o intravenosa. Las opciones de tratamiento de la peritonitis fúngica han sido limitadas hasta la aparición de las nuevas formulaciones de anfotericina B, los triazoles de amplio espectro y las equinocandinas, que ofrecen mayor seguridad y presentan un mejor perfil farmacocinético. En la actualidad, entre los antifúngicos disponibles en el mercado existen polienos (anfotericina B), derivados azólicos (miconazol, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ravuconazol, isavuconazol), pirimidinas fluoradas (fluorocitosina) y equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina). En casos aislados se ha usado terbinafina (del grupo de las alilaminas), un antifúngico activo frente a hongos dermatofitos, C. albicans y Malassezia 92. Fluconazol ha sido considerado desde hace años como el tratamiento de elección por su excelente penetración en el peritoneo, su buena biodisponibilidad, las escasas reacciones adversas que origina y la posibilidad de utilización en pacientes de forma ambulatoria 135. Incluso se ha indicado que el tratamiento con fluconazol oral y la retirada del catéter peritoneal serían comparables en cuanto a eficacia a la asociación de fluconazol intraperitoneal y 5-fluorocitosina oral 24. Se sabe que este antifúngico no es efectivo frente a muchos de los hongos filamentosos causantes de peritonitis, especialmente Aspergillus y Fusarium. Por otra parte, en años recientes se ha confirmado la aparición de especies de Candida resistentes a fluconazol (C. krusei, C. ciferrii, C. norvegensis, C. glabrata, C. famata, C. lusitaniae, C. guilliermondii y C. tropicalis) y otras levaduras (Trichosporon), lo que indica la conveniencia de no emplear fluconazol en monoterapia en ciertos episodios de peritonitis y la necesidad de evaluar su eficacia en algunas especies de levaduras 25. Los nuevos triazoles, especialmente voriconazol, son de gran utilidad por vía oral e in- 511

16 revisiones cortas R. García-Agudo y cols. Peritonitis fúngica en diálisis peritoneal travenosa en la peritonitis fúngica e incluso permiten mantener el catéter peritoneal 73,136,137. Anfotericina B es un antifúngico con un espectro de acción amplio; sólo se ha detectado resistencia in vitro frente a un escaso número de especies de levaduras y hongos filamentosos, por lo que ofrece cierta seguridad 46. Uno de los problemas que presenta es que la administración intraperitoneal provoca irritación local y no permite alcanzar buenas concentraciones inhibitorias, por lo que se usa la vía intravenosa 135,136. La formulación liposomal disminuye la toxicidad sin pérdida de la eficacia. La resistencia primaria a anfotericina B ha emergido en paralelo con el incremento de infecciones causadas por ciertas levaduras (Trichosporon beigelii, C. lusitaniae, C. guilliermondii), hongos filamentosos hialinos (Fusarium, Scopulariosis, Scedosporium) y algunos hongos dematiáceos. Las equinocandinas tienen capacidad de actuar sobre las biopelículas, lo que puede reforzar su indicación terapéutica en el tratamiento de infecciones asociadas con catéteres. Se administran mediante perfusión intravenosa. Caspofungina es la más utilizada, pero su análoga anidulafungina es de dos a cuatro veces más activa in vitro. El mayor inconveniente de las equinocandinas es que no se dispone de un método de referencia para valorar su actividad in vitro frente a levaduras y hongos filamentosos, por lo que hay que ser prudentes al extrapolar los datos in vivo. Entre los antifúngicos empleados en la práctica clínica actual se incluyen: fluconazol (asociado o no a 5-fluorocitosina), anfotericina B, voriconazol y caspofungina, bien en monoterapia o en cualquiera de las posibles asociaciones entre ellos 4,9,28-30,90. Aunque la monoterapia con fluconazol (200 mg/día) suele ser CONCEPTOS CLAVE 1. La peritonitis fúngica en pacientes en diálisis peritoneal es una complicación poco frecuente, que supone alrededor del 4-6% de todas las peritonitis. 2. Reviste gran trascendencia porque implica una importante morbilidad, que a menudo conlleva el abandono de la técnica y un elevado índice de mortalidad. 3. Presenta peor pronóstico que la de etiología bacteriana, pues favorece la obstrucción del catéter, la formación de abscesos y el desarrollo de peritonitis esclerosante. 4. Los factores de riesgo para el desarrollo de peritonitis fúngica no están claramente definidos; los episodios previos de peritonitis bacteriana y el tratamiento previo con antibióticos de amplio espectro son los más habituales, aunque también revisten importancia el tiempo prolongado en programa de diálisis peritoneal, la inmunodepresión y la edad avanzada. 5. Las levaduras del género Candida son responsables de la mayoría de los episodios de peritonitis fúngica en diálisis peritoneal. En los últimos años Candida parapsilosis ha desbancado a Candida albicans como especie predominante. La participación de hongos filamentosos ambientales suele ser ocasional, pero conlleva un tratamiento más complicado y un peor pronóstico. 6. Las manifestaciones clínicas de la infección fúngica son similares a las de las peritonitis de otra etiología. El diagnóstico microbiológico mediante microscopía y cultivo es imprescindible para conocer el agente etiológico y establecer una terapia específica. La realización de pruebas de sensibilidad a antifúngicos es conveniente en algunos casos. 7. El tratamiento implica la retirada precoz del catéter peritoneal y la administración de antifúngicos. El mantenimiento del catéter una vez detectada la infección se ha relacionado con peor pronóstico, constituyendo a veces el principal factor desencadenante del fallo de la técnica y la mortalidad. No se han determinado la terapia antifúngica más idónea, así como las dosis, las vías de administración o el tiempo de tratamiento, aunque se admite que éste debe ser al menos de 2 semanas. Actualmente se utilizan diferentes pautas con fluconazol y anfotericina B y se están introduciendo nuevos antifúngicos, principalmente voriconazol y caspofungina, con excelentes resultados. 8. La administración de profilaxis con fluconazol (100 mg/día) o ketoconazol (200 mg/día) ha demostrado su efectividad en la reducción de la incidencia de peritonitis fúngica en pacientes con antibioterapia prolongada e inmunocomprometidos. 512 Nefrología 2009;29(6):

17 R. García-Agudo y cols. Peritonitis fúngica en diálisis peritoneal revisiones cortas efectiva, la terapia combinada o el uso de fármacos más potentes puede mejorar el pronóstico y disminuir la mortalidad 100, por lo que se recomienda en situaciones de fracaso terapéutico, resistencia o intolerancia a otros antifúngicos y episodios cuya etiología corresponda a hongos filamentosos 13,25,29,56,138. La terapia combinada con fluconazol permite reducir su dosis a 100 mg/día y acortar el tiempo de tratamiento, que por lo general debe ser de un mínimo de 2 semanas hasta 4-6 semanas, según los distintos autores. Se ha notificado la utilidad de la administración de tratamiento profiláctico oral con fluconazol (100 mg/día), ketoconazol (200 mg/día) y nistatina (enjuagues diarios), para evitar la proliferación de hongos en aquellos pacientes con elevado riesgo de infección por antibioterapia prolongada, peritonitis de repetición o inmunodepresión 9,35, Sin embargo, algunos estudios no confirman la reducción de los episodios de peritonitis fúngica empleando nistatina como profilaxis Algunos estudios han demostrado una disminución de la incidencia de peritonitis bacteriana con los nuevos avances en los sistemas de diálisis peritoneal, el uso de soluciones más biocompatibles (carentes de productos de degradación de la glucosa, con bicarbonato o con bajas concentraciones de lactato) 138, el mejor conocimiento de los factores de riesgo y el empleo de medidas de prevención, pero no hay datos en relación con la infección fúngica. Es posible que este hecho, junto a la retirada precoz del catéter peritoneal y el empleo de potentes antifúngicos, contribuya decisivamente al descenso de episodios de peritonitis fúngica en diálisis peritoneal. BIBLIOGRAFÍA 1. Goldie SJ, Kiernan-Troidle L, Torres C, Sorban-Brennan N, Dunne D, Kliger AS, et al. Fungal peritonitis in a large chronic peritoneal dialysis population: a report of 55 episodes. Am J Kidney Dis 1996;1: Bren A. Fungal peritonitis in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;17: The Turkish Multicenter Peritoneal Dialysis Study Group (TULIP). The rate, risk factors, and outcome of fungal peritonitis in CAPD patients: experience in Turkey. Perit Dial Int 2000;20: Wang AY, Yu AW, Li PK, Lam PK, Leung CB, Lai KN, et al. Factors predicting outcome of fungal peritonitis in peritoneal dialysis: analysis of a 9-year experience of fungal peritonitis in a single center. 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