HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

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1 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA PACE-MD; San Miguel de Allende, México

2 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Se hace referencia a la sangre procedente de los segmentos intestinales situados por debajo del ángulo de Treitz ( ángulo duodenoyeyunal). Gastroenterology Clinics of North Am 2001

3 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Se define como el sangrado intraluminal producido por una lesión situada distalmente al ligamento de Treitz. Gastroenterology Clinics of North Am 2000

4 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Ligamento de Treitz

5 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Su etiología incluye todas las lesiones de intestino delgado, de colon y de recto que sean suceptibles de producir una hemorragia. Gastroenterology Clinics of North Am 2001

6 Anatomía a y Fisiología INTESTINO DELGADO Organo Absortivo y Secretor Area de superficie de absorción de cm2. Función inmunologíca: IgA e IgG Motilidad Arch Intern Med 1999

7 INTESTINO DELGADO Irrigación: Arteria mesentérica superior Arch Intern Med 1999

8 INTESTINO GRUESO Absorción: área de 900 cm2, 2.7 ml / min Secreción de moco Transporte Defecación Motilidad Continencia Arch Intern Med 1999

9 INTESTINO GRUESO Irrigación: Arteria mesentérica superior Arteria mesentérica inferior Arch Intern Med 1999

10 CANAL ANAL VALVULAS DE HOUSTON COLUMNAS DE MORGAGNI HEMORROIDES INTERNAS HEMORROIDES EXTERNAS

11 Irrigación Arterias hemorroidales media e inferior Arch Intern Med 1999

12 Irrigación Sistema Venoso hemorroidal Arch Intern Med 1999

13 EPIDEMIOLOGIA Incidencia anual estimada de 20.5 a 27 casos por habitantes adultos Edad promedio con HDB es de 63 a 77 años La mortalidad varia del 2 al 4%. Gastroenterology Clinics of North Am 2000

14 ETIOLOGIA EN RELACION CON LA EDAD LACTANTES Y NIÑOS : Divertículo de Meckel Pólipos Cólitis ulcerosa Duplicaciones intestinales Gastroenterology Clinics of North Am 2000

15 ADOLESCENTES Y ADULTOS : Divertículo de Meckel Enfermedad inflamatoria intestinal Pólipos juveniles e inflamatorios adenomatoso Telangiectasia hereditaria Cólitis de origen infeccioso Hemorroides Ulcera rectal solitaria y fisura anal Gastroenterology Clinics of North Am 2000

16 HASTA 60 AÑOSA Enfermedad diverticular Enfermedad inflamatoria intestinal Pólipos Malformaciones arteriovenosas congénitas Gastroenterology Clinics of North Am 2000

17 MAYORES DE 60 AÑOS: A Displasias vasculares Diverticulosis Carcinoma Proctitis radiogena Gastroenterology Clinics of North Am 2000

18 ORIGEN DE LA HDB Causas Mecánicas: Enfermedad Diverticular Causas Sistémicas: Discrasias sanguíneas Colagenopatías Sindrome urémico Anomalia congénita: Diverticulo de Meckel Gastroenterology Clinics of North Am 2001

19 Causas Inflamatorias Cólitis ulcerosa Diverticulitis Enfermedad de Crohn Tuberculosis intestinal Enterocolitis por radiación Enterocolitis infecciosa Enterocolitis tóxica Gastroenterology Clinics of North Am 2001

20 Causas Neoplásicas Carcinoma Pólipos: *Adenomatoso y velloso *Poliposis familiar *Peutz-Jeghers Leiomioma Sarcoma Lipoma Metástasis ( melanoma ) Gastroenterology Clinics of North Am 2001

21 Causas Vasculares Hemorroides Angiodisplasias Trombosis mesentérica Telangiectasia hemorrágica Hemangioma Fístula aortoduodenal Aneurisma aórtico Gastroenterology Clinics of North Am 2001

22 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA La hemorragía digestiva baja puede hacerse patente como: Rectorragia Hematoquecia Melena Arch Intern Med 1999 Gastroenterology Clinics of North Am 2001

23 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA RECTORRAGIA: Emisión de sangre roja brillante por el recto y ano. Arch Intern Med 1999 Gastroenterology Clinics of North Am 2001

24 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA HEMATOQUECIA: Emisión de sangre mezclada con heces, no digerida de color rojo vinoso. Arch Intern Med 1999 Gastroenterology Clinics of North Am 2001

25 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA MELENA : Emisión de sangre en las heces, de color negro alquitranado, pastosa y maloliente. Arch Intern Med 1999 Gastroenterology Clinics of North Am 2001

26 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Factores que determinan el aspecto de las heces durante una HDB : Velocidad del tránsito intestinal Volumen de extravasación sanguínea Acción de las bacterias mediante sus sistemas enzimáticos Postgraduate Medicine 2000

27 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Formas de presentación : Sangrado oculto Sangrado lento Sangrado rápido Gastroenterology Clinics of North Am 2000

28 Diagnóstico Adecuado interrogatorio Exploración física Estimación de la perdida sanguínea Exámenes de laboratorio Postgraduate Medicine 2000

29 Diagnóstico Interrogatorio : Historia clínica detallada : Episodios anteriores de hemorragía Caracteristicas macroscópicas de la perdida sanguínea Antecedentes de enfermedad grave Ingesta de AAS y AINE s Postgraduate Medicine 2000

30 Síntomas acompañantes antes Dolor Abdominal : Isquemia intestinal, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, rotura de aneurisma aórtico. Hemorragía sin dolor : Diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides, divertículo de Meckel. Gastroenterology Clinics of North Am 2001

31 Síntomas acompañantes antes Diarrea : Enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones. Dolor rectal : Fisuras anales, hemorroides Estreñimiento : Neoplasias Gastroenterology Clinics of North Am 2000

32 Diagnóstico Exploración física : Exploración general completa. Sígnos vitales. Exploración detallada de la región anorrectal, con tacto rectal. Postgraduate Medicine 2000

33 Diagnóstico Exámenes de laboratorio : Biometría hemática completa. Química sanguínea. Pruebas de coagulación completas Pruebas de tipo de sangre y pruebas cruzadas Postgraduate Medicine 2000

34 Exámenes Instrumentales y de Gabinete ANOSCOPIA : Permite la visualización completa del canal anal, y puede aportar datos sobre la presencia de hemorroides, fisuras, estenosis, neoplasias y fístulas. Gastroenterology Clinics of North Am 2001

35 Rectosigmoidoscopia rígida r y fibrosigmoidoscopia Permite la exploración del recto, la unión rectosigmoidea y colon izquierdo. Gastroenterology Clinics of North Am 2001

36 Rectosigmoidoscopia rígida r y fibrosigmoidoscopia

37 Estudios de colon con bario Estudios con material de contraste (enema de bario ) no tienen cabida en la evaluación de un enfermo con hemorragía activa y han pasado a segundo plano. Gastroenterology Clinics of North Am 2000

38 Estudios de colon con bario Ann of Surgery 2000

39 Colonoscopia La fibrocolonoscopia revolucionó el diagnóstico de las enfermedades del colon, y ahora es el procedimiento de elección en los enfermos con HDB. Método más directo para observar la mucosa colónica, aun en enfermos con sangrado activo, siempre y cuando la hemorragía no sea masiva Gastroenterology Clinics of North Am 2000

40 Colonoscopia También es una medida terapéutica, mediante el uso de inyección de agentes esclerosantes, electrocuagulación, terapia térmica y polipectomía, que permite además la toma de biopsias. Ann of Surgery 2000

41 Angiografía Es de utilidad en el enfermo con hemorragía masiva, para localizar el sitio de sangrado. Permite la infusión de sustancias vasoconstrictoras ( vasopresina ) o la embolización selectiva de diversos materiales, que ayudaran en el cese de la hemorragía. Arch Intern Med 1999

42 Angiografía Se requiere una pérdida de sangre de 0.5ml/min para localizar el sitio de la hemorragía. Gastroenterology Clinics of North Am 2000

43 Estudios con radionúclidos La gamagrafía se utiliza cada vez con mayor frecuencia para detectar la extravasación y concentración de radiofármacos en hemorragías activas menores. Tiene una sensibilidad 10 veces mayor que la angiografía, ya que detecta hemorragía de 0.05 ml / min. Arch Intern Med 1999

44 Estudios con radionúclidos Eritrocitos marcados con tecnecio-99

45 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Las dos causas más frecuentes de HDB aguda son diverticulosis y angiodisplasia. Las principales causas de hemorragía crónica son hemorroides y neoplasias colónicas. Gastroenterology Clinics of North Am 2001

46 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA La enfermedad inflamatoria intestinal y el divertículo de Meckel son más comunes en pacientes jovenes. En aproximadamente 5 a 10% de todos los enfermos no se encuentra la causa. Ann of Surgery 2000 Gastroenterology Clinics of North Am 2001

47 DIVERTICULOSIS Los divertículos del colon están formados por protrusiones de la mucosa que atraviesan las paredes musculares del colon. Postgraduate Medicine 2000

48 DIVERTICULOSIS Postgraduate Medicine 2000

49 DIVERTICULOSIS El recto no se afecta. Sigmoides afectado en más del 90% Colon descendente afectado en casi 50% Colon transverso en menos del 25% Colon ascendente aproximadamente en 10%, sin embargo presenta hemorragía más frecuentemente. Gastroenterology Clinics of North Am 2001

50 Hemorragía a por Diverticulosis Clinicamente el paciente refiere : Dolor abdominal en cuadrantes bajos Urgencia para defecar Expulsión de una gran cantidad de sangre de color rojo brillante con o sin coágulos o hematoquecia Gastroenterology Clinics of North Am 2000

51 DIVERTICULOSIS En el 60% de los casos la hemorragía cede y no recidiva. En un 20% cede y regresa durante la hospitalización. Un 15 a 20% se presenta hemorragía activa, requiriendose angiografía para localizar el sitio de sangrado. Postgraduate Medicine 2000

52 Hemorragía a por Diverticulosis

53 ANGIODISPLASIAS Son un proceso degenerativo vascular también denominado ectasia vascular del colon. Se presenta en enfermos de edad avanzada. Postgraduate Medicine 2000 Gastroenterology Clinics of North Am 2001

54 ANGIODISPLASIAS Se desconoce el mecánismo de formación. Suele localizarse en el colon derecho ( ciego y colon ascendente). Son múltiples. Ann of Surgery 2000

55 ANGIODISPLASIAS Representan alrededor del 75% de todas las anomalias vasculares en el tubo digestivo. Histologicamente se observan lesiones angiodisplasicas de 0.1 a 1 cm de dilatación de venas submucosas, venúlas o capilares y tienen la caracteristica de ser tortuosas. Postgraduate Medicine 2000

56 ANGIODISPLASIAS

57 ANGIODISPLASIAS El sangrado es de origen venoso, y en ocaciones recurrente. Hasta en un 15% de los pacientes la hemorragía es masiva. Se puede presentar en forma de hematoquecia, melena o sangre oculta en heces. Gastroenterology Clinics of North Am 2001

58 ANGIODISPLASIAS

59 POLIPOS Cualquier proyección de tejido desde la superficie de la mucosa en la luz recibe la denominación patológica de POLIPO, independientemente de la forma, tamaño o composición de tejido. Gastroenterology Clinics of North Am 2000

60 Tipos de PóliposP Adenomatoso Hiperplásico Harmartomatosos Inflamatorios Constituyen el 90% Ann of Surgery 2000

61 POLIPOS Son poco frecuentes en edades inferiores a los 40 años a excepción de los Sindromes familiares. La mayoría se encuentra en la parte izquierda del colon :»Recto 5 a 10%» Colon descendente y sigmoides 50 al 70%» Colon transverso 10%» Colon ascendente de 10 al 30% Ann of Surgery 2000

62 POLIPOS La hemorragía rectal es el signo más frecuente. La gran mayoría de las veces el sangrado es escaso. El Dx se establece por procedimientos endoscópicos y la confirmación anatomopatológica se hace mediante la toma de biopsia. Gastroenterology Clinics of North Am 2000

63 POLIPOS Ann of Surgery 2000

64 HEMORROIDES Las hemorroides son la dilatación de todos o parte de los plexos venosos de los rodetes anales y la mucosa subyacente. Las venas dilatadas pueden estar trombosadas o simplemente dar lugar a una hemorragía recurrente. Las hemorroides pueden ser externas o internas. Ann of Surgery 2000

65 Hemorroides Externas La complicación más frecuente es la TROMBOSIS INTRAVASCULAR. La hemorroide trombosada es palpable y produce un dolor intenso. Gastroenterology Clinics of North Am 2001

66 Hemorroides Internas La forma más común de presentación es la hemorragía rectal de sangre roja brillante, no suelen ser dolorosas. En ocaciones se produce prolapso, estrangulamiento o incluso hacerse irreductibles. Gastroenterology Clinics of North Am 2000

67 Clasificación n de Hemorroides Internas GRADO DESCRIPCION SINTOMAS 1 SIN PROLAPSO HEMORRAGIA MINIMA 2 PROLAPSO CON REDUCCION ESPONTANEA PROLAPSO Y 3 REQUIERE REDUCCION MANUAL NO PUEDE SER 4 REDUCIDA HEMORRAGIA, PRURITO Y MOLESTIA AL PROLAPSO HEMORRAGIA, PRURITO Y MOLESTIA AL PROLAPSO HEMORRAGIA, PRURITO Y MOLESTIA AL PROLAPSO Gastroenterology Clinics of North Am 2001

68 Hemorroides Internas

69 HEMORROIDES En la mayoría de los casos la hemorragía es intermitente y autolimitada. El tratamiento es conservador : Dieta con residuo Laxantes de volumen Sediluvios Supositorios lubricantes Analgésicos Gastroenterology Clinics of North Am 2001

70 HEMORROIDES Métodos de tratamiento alternativo : Escleroterapia Fotocoagulación, electrocoagulación y criocirugía Ligadura con ligas de goma Hemorroidectomía Ann of Surgery 2000

71 Divertículo de Meckel Es una lesión del intestino delgado distal en la que puede producirse hemorragía, la sangre caracteristicamente roja. Resultado de ulceración de la mucosa ileal adyacente a mucosa gástrica ectópica. A menudo indolora y usualmente en niños menores de dos años de edad Gastroenterology Clinics of North Am 2001

72 Divertículo de Meckel El Dx suele establecerse por arteriografía selectiva o mediante gamagrafía con tecnecio e incluso ocacionalmente sólo mediante laparotomía. Ann of Surgery 2000

73 TRATAMIENTO Aproximadamente el 80% de los casos de HDB ceden espontáneamente, el 25% de estos son recidivantes. Determinar si el estado del paciente es estable o inestable hemodinamicamente. Determinar si el sangrado está activo o no. Postgraduate Medicine 2000 Gastroenterology Clinics of North Am 2001

74 TRATAMIENTO Manejo del estado de choque. Monitoreo de : PVC Diuresis Signos Vitales Gastroenterology Clinics of North Am 2001

75 TRATAMIENTO Una vez lograda la estabilidad hemodinámica, se continúa con la terapia específica o incluso cirugía. Se valorara la utilización de vasopresina a dosis de 0.2 a 0.3 UI / min en forma continua a dosis decreciente durante 24 a 36 horas a través de un catéter mesentérico. Ann of Surgery 2000 Gastroenterology Clinics of North Am 2001

76 DR. PETER SAFAR

77 GRACIAS...

78

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