Manejo ambulatorio del paciente con EPOC

Transcripción

1 Manejo ambulatorio del paciente con EPOC Dr. Manuel Barros Monge Profesor Adjunto de Medicina, Universidad de Valparaíso. Servicio de Medicina Interna, Hospital Carlos Van Buren

2 PLATINO*: Prevalencia de EPOC en América Latina *Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar Menezes AM et al. Lancet 2005; 366:

3 EPOC: Optimizando manejo ambulatorio del paciente Diagnóstico Etapificación Tratamiento

4 Definición de EPOC Enfermedad frecuente, prevenible y tratable Caracterizada por una limitación del flujo aéreo persistente, habitualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de las vías aéreas y del parénquima pulmonar a partículas o gases dañinos Exacerbaciones y comorbilidad contribuyen a la severidad global en pacientes individuales GOLD Summary Report 14Nov2011 Disponible en

5 Definición de EPOC Enfermedad frecuente, prevenible y tratable Caracterizada por una limitación del flujo aéreo persistente, habitualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de las vías aéreas y del parénquima pulmonar Espirometría a partículas o gases dañinos Relación VEF 1 /CVF < 0,70 Exacerbaciones Post broncodilatador y comorbilidad contribuyen a la severidad global en pacientes individuales GOLD Summary Report 14Nov2011 Disponible en

6 Diagnóstico de EPOC SÍNTOMAS Tos Expectoración Disnea EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO Tabaco Laborales Contaminación ESPIROMETRÍA

7 PLATINO: Diagnóstico de EPOC en América Latina 11% diagnóstico previo 237 EPOC 758 sujetos VEF 1 /CVF <70% N=5303 Tálamo C y cols CHEST 2007: 131:60-67

8 PLATINO: Diagnóstico de EPOC en América Latina 758 sujetos VEF 1 /CVF <70% 237 EPOC 64% diagnóstico previo erróneo N=5303 Tálamo C y cols CHEST 2007: 131:60-67

9 EPOC: Problemas en Diagnóstico? Relación Fija (GOLD) Límite inferior de normalidad (p5) Mannino D y col Thorax 2007;62:

10 EPOC en adulto mayor: Riesgo Hospitalización VEF/CVF 0,7 vs LIN (p5) <70% N=4965 Mannino D y col Thorax 2007;62:

11 EPOC en adulto mayor: Riesgo Hospitalización VEF/CVF 0,7 vs LIN (p5) <70% <LIN Relación VEF 1 /CVF < 0,70 identifica grupo de mayor riesgo Mannino D y col Thorax 2007;62:

12 EPOC: Optimizando manejo ambulatorio del paciente Diagnóstico Etapificación Tratamiento

13 EPOC: Clasificación de Severidad Espirometría Exacerbaciones Síntomas Comorbilidad GOLD Summary Report 14Nov2011 Disponible en

14 EPOC: Clasificación de obstrucción VEF 1 % 80 GOLD Leve Moderada VEF 1 /CVF < 70% Severa < 30 Muy severa

15 EPOC: Clasificación de severidad VEF 1 % GOLD Leve Moderada MINSAL A < 30 Severa Muy severa B

16 EPOC: Clasificación de obstrucción VEF 1 % 80 GOLD Leve Moderada Severa < 30 Muy severa

17 Clasificación de severidad Cómo perciben la enfermedad los pacientes? Disnea Exacerbaciones Calidad de vida

18 Escala de disnea mmrc 0 Sólo tengo ahogos con ejercicio intenso 1 Sólo tengo ahogos cuando me apuro en terreno plano o subiendo pendiente suave 2 En terreno plano camino mas lento que otras personas de mi edad por ahogos, o tengo que detenerme para respirar cuando camino a mi propio paso. 3 Me detengo para respirar cuando camino 50 metros o después de pocos minutos. 4 Estoy demasiado ahogado para salir de la casa o me ahogo al vestirme

19 % of Subjects EPOC Severidad de obstrucción y disnea MRC 4+ MRC 3 MRC 2 MRC 1 100% 80% 60% 40% 20% 0% No Obstruction* (n=4505) GOLD 1 (n=451) 39% GOLD 2 (n=256) 20% GOLD 3&4 (n=52) Estudio PLATINO. Montes M y cols. Respir Med 2009;103: 1376

20 EPOC Consecuencias de exacerbaciones Calidad de vida Síntomas y Función Pulmonar Pérdida de Función Pulmonar EXACERBACIONES Costos económicos Mortalidad

21 Exacerbaciones en EPOC Hurst J et al NEJM 2010: 363(12): ,

22 Exacerbaciones en EPOC Hurst J et al NEJM 2010: 363(12): ,

23 SGRQ score Calidad de Vida y VEF 1 en EPOC Very poor r = 0.23 p< Upper limit Good 0 of normal FEV 1 (% predicted) Jones PW. Thorax 2001;56:

24 SGRQ score Calidad de Vida y VEF 1 en EPOC Very poor r = 0.23 p< Upper limit Good 0 of normal FEV 1 (% predicted) Jones PW. Thorax 2001;56:

25 SGRQ score Calidad de Vida y VEF 1 en EPOC Very poor 100 Very severe Severe Moderate r = p< Upper limit Good 0 of normal FEV 1 (% predicted) Jones PW. Thorax 2001;56:

26 CAT: test evaluación EPOC

27 Correlation between CAT and SGRQ- C (US, n=229) CAT score p < r = SGRQ-C score SGRQ-C, St George s Respiratory Questionnaire-COPD Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34:

28 Comparación de SGRQ y CAT en pacientes con EPOC r=0,82 Hospital van Buren 54 pacientes (32 Hombres, 22 Mujeres)

29 Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) Riesgo: Historia de Exacerbaciones EPOC: Clasificación de Severidad GOLD Strategy Document 2011 ( Síntomas (mmrc o CAT)

30 Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) Riesgo: Historia de Exacerbaciones EPOC: Clasificación de Severidad GOLD Strategy Document 2011 ( 4 >1 3 2 <1 1 Pocos Muchos Síntomas (mmrc o CAT) *AL evaluar riesgo elegir el más alto (Obstrucción o exacerbaciones) Se prefiere el no es necesario usar masa de una escala de síntomas

31 Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) Riesgo: Historia de Exacerbaciones EPOC: Clasificación de Severidad GOLD Strategy Document 2011 ( 4 C D >1 3 2 A B <1 1 mmrc 1 o CAT<10 mmrc 2 o CAT 10 Síntomas (mmrc o CAT) *Al evaluar riesgo elegir el más alto (Obstrucción o exacerbaciones) No es necesario usar mas de una escala de síntomas

32 GESEPOC Guía Española para manejo de EPOC

33 Sobrevida de pacientes EPOC post Hospitalización por Exacerbación Adjusted HR 1.45, 95% CI 1.42 to pacientes, 77±6 años González AV y cols Thorax 2011;66:38-42

34 Riesgo relativo según estadio GOLD LHS Cohorte de 5201 personas > 65 años (11 a) Mannino D y col Thorax 2007;62: GOLD Hosp por Exac Muerte 3 o 4 15,1 (11,5 a 19,8) 3,0 (2,4 a 3,7) 2 6,4 (4,9 a 8,4) 1,7 (1,4 to 2,0) Normal 1,0 1,0 Menezes A y col Platino Uruguay (5 años). 3 o 4 9,0 (2,4 a 33,1) 2 4,1 (1,9 a 8,6) 1 1,8 (0,8 to 3,9)

35 EPOC: Comorbilidad Estado nutricional Osteoporosis Cardiopatía isquémica Depresión Cáncer pulmonar

36 EPOC: Optimizando manejo ambulatorio del paciente Diagnóstico Etapificación Tratamiento

37 GOLD Workshop Report Conceptos esenciales en el manejo de pacientes con EPOC 1. La educación sanitaria juega un rol crucial en mejorar destrezas para enfrentar la enfermedad (Evidencia A).

38 GOLD Workshop Report Conceptos esenciales en el manejo de pacientes con EPOC 1. La educación sanitaria juega un rol crucial en mejorar destrezas para enfrentar la enfermedad (Evidencia A). 2. Todos los pacientes se benefician de un programa de rehabilitación y cesación de fumar (Evidencia A).

39 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Rehabilitation El beneficio de programas de entrenamiento físico es mejoría en tolerancia al ejercicio y síntomas de disnea y fatig.a Un programa eficaz de Rehabilitación pulmonar dura 6 semanas, pero si es mas prolongado, mas eficaces son los resultados. Si el entrenamiento es mantenido en el hogar, la calidad de vida del paciente se mantiene sobre los niveles previos a la rehabilitación.

40 Post-bronchodilator FEV 1 (L) "Continuing Smokers" "Sustained Quitters" Screen years Fletcher CM y Peto R. BMJ 1977; 1: Lung Health Study JAMA 1994; 272: Lung Health Study AJRCCM 2002; 166:

41 Fletcher CM y Peto R. BMJ 1977; 1: Lung Health Study JAMA 1994; 272: Lung Health Study AJRCCM 2002; 166:

42 Lung Health Study Mortalidad a largo plazo y tabaquismo Tasa mortalidad (x1000 pac-año) Tabaquismo persistente 11,1 No fumador 6 Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005

43 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Non-pharmacologic Paciente Esencial Recomendado Depende de Guías locales A Cesación tabaquismo (puede incluir terapia farmacológica) Actividad física Vacuna Influenza Vacuna Neumococo B, C, D Cesación tabaquismo (puede incluir terapia farmacológica) Rehabilitación Pulmonar Actividad física Vacuna Influenza Vacuna Neumococo

44 GOLD Workshop Report Conceptos esenciales en el manejo de pacientes con EPOC 1. La educación sanitaria juega un rol crucial en mejorar destrezas para enfrentar la enfermedad (Evidencia A). 2. Todos los pacientes se benefician de un programa de rehabilitación y cesación de fumar (Evidencia A) El tratamiento es progresivo, de acuerdo con los síntomas que presenta cada paciente

45 Manejo de la EPOC Broncodilatadores Son el eje del tratamiento sintomático de la EPOC (Evidencia A)

46 Manejo terapéutico Objetivos Mejorar la tolerancia Reducir al ejercicio (disnea) Mejorar la calidad síntomas de vida Evitar las exacerbaciones Prevenir progresión Reducir de la enfermedad Prevenir mortalidad riesgo ATS/ERS Standards for the diagnosis and management of patients with COPD. Eur Respir J 2004; 23: Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy For The Diagnosis, Management, And Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated Executive Summary. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias

47 Manejo terapéutico Objetivos Mejorar la tolerancia al ejercicio (disnea) Mejorar la calidad de vida Evitar las exacerbaciones Prevenir progresión de la enfermedad Prevenir mortalidad ATS/ERS Standards for the diagnosis and management of patients with COPD. Eur Respir J 2004; 23: Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy For The Diagnosis, Management, And Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated Executive Summary. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias

48 Opciones actuales de Broncodilatadores Broncodilatadores Acción corta β-agonistas: Salbutamol Terbutalina Antimuscarínico: Ipratropio Acción larga β-agonistas: Salmeterol Formoterol Antimuscarínico: Tiotropio Metilxantina: Teofilina Acción ultralarga β-agonistas: Indacaterol

49 La limitación del flujo aéreo tiene un rol central en EPOC EPOC Ejercicio Limitación flujo espiratorio Atrapamiento aéreo Hiperinflación Exacerbaciones Disnea Desacondicionamiento Calidad de Vida Inactividad Capacidad de Ejercicio disminuida Invalidez Progresión de enfermedad Muerte Adaptado de Cooper CB. Respir Med 2009; 103:325-34

50 La limitación del flujo aéreo tiene un rol central en EPOC EPOC Ejercicio Limitación flujo espiratorio Atrapamiento aéreo Hiperinflación Exacerbaciones Disnea Desacondicionamiento Calidad de Vida Inactividad Capacidad de Ejercicio disminuida Invalidez Progresión de enfermedad Muerte Adaptado de Cooper CB. Respir Med 2009; 103:325-34

51 Tratamiento broncodilatador Qué implica para los pacientes? Broncodilatadores de acción prolongada (tiotropio y salmeterol (+fluticasona)) pueden mejorar función pulmonar y retrasar progresión de EPOC 1 Evidencia de mejoría en calidad de vida, disminución de exacerbaciones y posible disminución de mortalidad 1 Subanálisis sugieren que ambos tratamientos podrían ser eficaces en Etapa II (EPOC moderada) 2,3 1. Miravitlles, Anzueto. Int J COPD 2009; 2. Jenkins, et al. Respir Res 2009 ; 3. Decramer, et al. Lancet 2009; 4. Wedzicha, et al. AJRCCM 2008

52 Exacerbaciones en EPOC Pueden prevenirse? Tratamiento farmacológico crónico Anticolinérgicos acción prolongada Beta adrenérgicos acción prolongada Corticoides inhalados Combinaciones (Antibióticos)

53 Exacerbaciones que requirieron de terapia con esteroide sistémico en tres años Promedio de exacerbaciones/año Disminución de 43% * 0.52* 0.46* 0 Placebo SALM FP SFC Tratamiento *p < vs placebo; p < vs SALM; p = vs FP Calverley et al. NEJM 2007

54 TORCH SGRQ puntaje total Promedio ajustado de cambio en puntaje SGRQ (unidades) * Tiempo (semanas) Placebo SALM FP SFC Calverley et al. NEJM 2007

55 Mejoría Uplift: SGRQ Valores Medios en cada punto de tiempo SGRQ Puntaje total = 2.3 unidades * * * * * * * * Mes *P< vs. control. Mediciones repetidas de ANOVA se utilizaron para estimar las medias. Las medias se ajustaron para las mediciones basales. El puntaje total SGRQ (medio observada) = Pacientes con 2 Puntajes totales aceptables de SGRQ Total Scores después del mes 6 se incluyeron en el análisis. Tashkin D et al NEJM 2008

56 Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) Riesgo: Historia de Exacerbaciones EPOC: Clasificación de Severidad GOLD Strategy Document 2011 ( 4 C D >1 3 2 A B <1 1 Pocos Muchos Síntomas (mmrc o CAT) *AL evaluar riesgo elegir el más alto (Obstrucción o exacerbaciones) Se prefiere el no es necesario usar masa de una escala de síntomas

57 Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) Riesgo: Historia de Exacerbaciones EPOC: Terapia farmacológica Primera Elección B 2 o A acción corta mmrc 1 o CAT<10 mmrc 2 o CAT 10 Síntomas (mmrc o CAT) <2 GOLD Strategy Document 2011 (

58 Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) Riesgo: Historia de Exacerbaciones EPOC: Terapia farmacológica Primera Elección B 2 o A acción corta B 2 AP o AAP <2 mmrc 1 o CAT<10 mmrc 2 o CAT 10 Síntomas (mmrc o CAT) GOLD Strategy Document 2011 (

59 Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) Riesgo: Historia de Exacerbaciones EPOC: Terapia farmacológica Primera Elección 4 3 B 2 AP/CI o AAP B 2 o A acción corta B 2 AP o AAP <2 mmrc 1 o CAT<10 mmrc 2 o CAT 10 Síntomas (mmrc o CAT) GOLD Strategy Document 2011 (

60 Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) Riesgo: Historia de Exacerbaciones EPOC: Terapia farmacológica Primera Elección 4 3 B 2 AP/CI o AAP B 2 AP/CI o AAP B 2 o A acción corta B 2 AP o AAP <2 mmrc 1 o CAT<10 mmrc 2 o CAT 10 Síntomas (mmrc o CAT) GOLD Strategy Document 2011 (

61 Manejo terapéutico Otros tratamientos farmacológicos Estatinas Betabloquadores Disminución de: Exacerbaciones Mortalidad Caída de VEF 1?

62 Eficacia de estatinas en pacientes con EPOC Revisión sistemática BMC Pulmonary Medicine 2009, 9:32

63 EPOC Efecto de betabloqueadores 5977 pacientes, Edad 69,1(9) años Seguimiento 4,35 años 88% cardioselectivos Grupo control: SABA o SAAC Short PM et al. BMJ 2011;342:d2549 Muerte ICS LABA LAAC 0,28 (0,21-0,39) ICS LABA LAAC +Betabloqueador 0,43 (0,38-0,48)

64 EPOC: Mejoría en sobrevida? Cohorte N= 135 Cohorte N=181 p Fumador activo 23 (17%) 41 (23%) 0,02 IMC 26,3±4,9 27,9±5,0 0,006 Disnea mmrc 2,4±1,3 2,8±1.2 0,03 Días estada 13±9,6 10±5,6 0,0001 Almagro P et al. Thorax 2010;65:

65 EPOC: Mejoría en sobrevida? Almagro P et al. Thorax 2010;65:

66 EPOC: Mejoría en sobrevida? Almagro P et al. Thorax 2010;65:

67 EPOC: Mejoría en sobrevida? Almagro P et al. Thorax 2010;65:

68 Paciente con EPOC Sintomático Salbutamol 2 cada 8 hrs Si persiste disnea agregar Ipratropio 2 cada 6 hrs No tolera salbutamol o antecedente arritmias Reemplazar por >1 Exacerbación/año? Persiste disnea? Sala ERA Derivación a Poli Enf Respiratorias

69 Paciente con EPOC Sintomático Salbutamol 2 cada 8 hrs Si persiste disnea agregar Ipratropio 2 cada 6 hrs No tolera salbutamol o antecedente Reemplazar por arritmias >1 Exacerbación/año? Persiste disnea Sala ERA Policlínico Especialidades Derivación a Poli Enf Respiratorias Evaluar Comorbilidad Exacerbaciones? Salmeterol Salbutamol Ipratropio Corticoide inhalado 2 cada 12 hrs 2 cada 8 hrs 4 cada 6 hrs 400 mcg c12 hrs

70 Policlínico Especialidades Paciente con EPOC Sintomático Derivación a Poli Enf Respiratorias Evaluar Comorbilidad Exacerbaciones? Salmeterol Salbutamol Ipratropio Corticoide inhalado 2 cada 12 hrs 2 cada 8 hrs 4 cada 6 hrs 400 mcg c12 hrs Rehabilitación Pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria

71 Resumen Existen actualmente deficiencias en el diagnóstico de EPOC Nuevas terapias han permitido mejoría especialmente en disnea, prevención de exacerbaciones, y aumento de calidad de vida Agregar tratamiento sistémico podría tener beneficios significativos en mortalidad

72