Importancia del manejo dietético de la enfermedad renal en perros y gatos

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1 Capítulo2 Importancia del manejo dietético de la enfermedad renal en perros y gatos

2 Importancia del manejo dietético de la enfermedad renal en perros y gatos Las características más importantes de las dietas utilizadas en pacientes con enfermedad renal crónica son la restricción de los niveles de fósforo, el aporte de niveles moderados o bajos de proteína, niveles reducidos de sodio, niveles elevados del complejo de vitaminas B y su potencial alcalinizante. Cecilia Villaverde, veterinaria, PhD, diplomada ACVN (American College of Veterinary Nutrition), Diplomada ECVCN (European College of Veterinary Comparative Nutrition) Marta Hervera, veterinaria, residente de tercer año de Nutrición Clínica de Pequeños Animales Víctor Fragua, veterinario. Servei de Dietètica i Nutrició. Fundació Hospital Clínic Veterinari. Universitat Autònoma de Barcelona Imágenes Shutterstock.com La enfermedad renal crónica es común en perros y en gatos. Su prevalencia se ha estimado en un 2-5% en perros y en un 1,6-20% en gatos, con una frecuencia de aparición mucho mayor en animales de edad avanzada. Hay diferentes etiologías que causan enfermedad renal crónica (congénitas o secundarias a otros procesos), pero en todos los casos se caracteriza por la destrucción de tejido renal funcional (nefronas), que es reemplazado por tejido fibroso. La International Renal Interest Society (IRIS, www. iris-kidney.com), ha desarrollado un método para clasificar esta enfermedad en diferentes estadios (del 1 al 4), basándose en la concentración de creatinina en suero, la presencia o ausencia de proteinuria y la presión arterial. A su vez, también proporciona guías sobre el tratamiento indicado en cada estadio. El manejo dietético es una parte crucial (quizás la principal) del tratamiento de la enfermedad renal crónica tanto en el perro como en el gato. Existen varios estudios clínicos en ambas especies que muestran la eficacia de dietas comerciales formuladas específicamente para la enfermedad renal ( dietas renales ) en aumentar la supervivencia. No solamente alargan la vida de estos pacientes (hasta dos o tres veces más comparado con pacientes que se alimentan con otras dietas), sino que también mejoran sensiblemente su calidad de vida, al disminuir el número de crisis urémicas. El control de los niveles de fósforo sérico mediante una dieta restringida en este mineral ayuda a enlentecer la progresión de la enfermedad de forma marcada. Dietas renales: particularidades Las características más importantes de estas dietas son la restricción de los niveles de fósforo, el aporte de niveles moderados o bajos de proteína, niveles reducidos de sodio, niveles elevados del complejo de vitaminas B y su potencial alcalinizante. En algunos casos, tienen niveles elevados de potasio y están complementadas con ácidos grasos omega 3 procedentes de aceite de pescado. La incapacidad del riñón enfermo para excretar fósforo resulta en hiperparatiroidismo renal secundario, disminución de la síntesis de calcitriol (la forma activa de la vitamina D) y en la mineralización de tejidos blandos, incluido el riñón. Estas acciones contribuyen al progre- 13 claves de la nutrición canina y felina

3 so de la enfermedad. El control de los niveles de fósforo sérico mediante una dieta restringida en este mineral ayuda a enlentecer la progresión de la enfermedad de forma marcada. El fósforo en dietas renales oscila entre 0,5 y 1 gramo por kcal en dietas caninas y entre 0,7-1,4 gramos por kcal en dietas felinas. El nivel reducido de proteína no tiene efecto sobre la progresión de la enfermedad, pero es muy importante para la mejora de la calidad de vida del animal. Al disminuir la cantidad de productos nitrogenados que necesitan ser excretados, el trabajo del riñón es menor y las crisis urémicas se reducen. Existe cierta evidencia que señala la importancia de reducir la ingestión de proteína para tratar glomerulopatías. Pese a que parezca extraño, reducir el nivel de proteína en la dieta se refleja en una menor pérdida de proteína a través del glomérulo. Las proteínas que pasan a través del glomérulo son dañinas para los túbulos renales, con lo que reducir la ingestión proteica puede ayudar a enlentecer la progresión en los pacientes proteinúricos. Las dietas caninas aportan entre 11-18% de proteína (en términos de energía metabolizable; es decir, de energía procedente de la proteína) comparadas con las felinas, que oscilan entre 20-27% de proteína (en términos de energía metabolizable). Como comparación, las dietas de mantenimiento para perros aportan como media 20-30% de proteína y las dietas de mantenimiento para gatos, 30-45% (en términos de energía metabolizable). Aunque las dietas renales claramente aportan menos proteína que las dietas de mantenimiento, en ningún caso el nivel de proteína de estas dietas se encuentra por debajo de los mínimos recomendados para animales sanos (8,75% y 17,5% de proteína en base a energía metabolizable para perros y gatos, respectivamente). Es importante aportar todos los aminoácidos esenciales y nitrógeno suficiente para mantener una masa muscular adecuada. Dados los requerimientos tan elevados de proteína del gato, la restricción proteica en esta especie es mucho más moderada. Por esta razón las dietas renales formuladas para gatos no deben ser administradas a perros, y viceversa. Debido a la posibilidad de hipertensión en estos pacientes (tanto sistémica como glomerular), estas dietas en general tienen niveles moderadamente reducidos en sodio (menos de 1 gramo por kcal). El potencial alcalinizante de la dieta es también muy importante, ya que los pacientes con esta enfermedad tienden a la acidosis, debido a que el riñón no es igual de eficaz en excretar protones. Los niveles elevados de vitaminas del grupo B se incluyen para compensar el aumento de sus pérdidas por la orina, debido a la poliuria. Muchas de las dietas renales también tienen niveles elevados de potasio (en particular las felinas) por la misma razón. Sin embargo, no todos los pacientes tienen pérdidas de potasio. Hay un subgrupo de pacientes renales que sufren hipercalemia (sobre todo los pacientes en Objetivos del tratamiento dietético El primer objetivo es aportar calorías y nutrientes a los pacientes para mantener un peso adecuado y permitir el correcto funcionamiento del organismo. El aporte de calorías y nutrientes es clave, ya que animales con malnutrición energética y proteica perderán masa muscular, con lo que su pronóstico empeora. Además, el catabolismo del músculo debido a la malnutrición también hace aumentar los compuestos tóxicos nitrogenados en sangre que desencadenan las crisis urémicas. Los otros objetivos importantes son: Controlar los signos clínicos asociados a la uremia. Minimizar alteraciones metabólicas (ácido-base, electrolíticas, minerales). Enlentecer la progresión del fallo renal. La mayoría de las dietas renales comerciales incorporan ácidos grasos omega 3 procedentes de aceite de pescado (ricos en ácidos eicosapentaenoico EPA y docosahexaenoico DHA). estadios terminales y los que reciben inhibidores del enzima convertidor de angiotensina). La mayoría de las dietas renales comerciales incorporan ácidos grasos omega 3 procedentes de aceite de pescado (ricos en ácidos eicosapentaenoico EPA y docosahexaenoico DHA). Estos ácidos grasos tienen efectos positivos debido a sus propiedades antiinflamatorias, y están particularmente indicados en glomerulopatías con pérdida de proteínas. Los ácidos grasos omega 3 de fuentes vegetales aportan principalmente ácido linolénico, que debe convertirse en EPA para ser bioactivo. La eficacia de conversión en el perro y sobre todo en el gato es baja, con lo que se aconseja el uso de ácidos grasos omega 3 procedentes de pescado marino. Por último, pero no menos importante, es la densidad energética de estas dietas: el paciente con enfermedad renal crónica clásicamente tiene un apetito errático y periodos de anorexia. Las dietas renales son altas en grasa y bajas en fibra para aportar el máximo de calorías en el mínimo volumen. El primer objetivo es aportar calorías y nutrientes a los pacientes para mantener un peso adecuado y permitir el correcto funcionamiento del organismo. 14 claves de la nutrición canina y felina

4 Cómo escoger la dieta Afortunadamente existen múltiples opciones comerciales para estos pacientes. En el mercado están disponibles dietas formuladas para problemas renales, en diferentes formatos (pienso seco, lata, tarrina, trocitos en salsa), con lo que se facilita la tarea de encontrar el alimento que funcionará mejor para nuestro paciente. Todas estas compañías disponen de guías de los productos disponibles para veterinarios, con información nutricional detallada. Al disminuir la cantidad de productos nitrogenados que necesitan ser excretados, el trabajo del riñón es menor y las crisis urémicas se reducen. Aunque todas estas dietas comparten las características mencionadas, hay que tener en cuenta que no son todas iguales: existe un rango de niveles de fósforo, proteína, grasa, sodio y potasio, y además utilizan diferentes ingredientes. De esta manera, es posible encontrar opciones comerciales adecuadas para diferentes situaciones: pacientes con otras enfermedades (como por ejemplo, alergias alimentarias), pacientes con hipercalemia, etc. Esta variedad también nos permite ajustar la dieta al estadio de la enfermedad: por ejemplo, los animales con enfermedad renal crónica leve (estadio 2) no necesitan una restricción proteica y de fósforo tan severa como pacientes en estadios avanzados. Otro beneficio de la variedad de alimentos disponibles es la posibilidad de escoger entre dietas secas y húmedas. El beneficio principal de las die- tas húmedas es que potencian la ingestión de agua, muy importante en estos pacientes incapaces de concentrar la orina. Por otra parte, las dietas secas, además de ser más económicas, proporcionan más calorías por unidad de volumen, con lo que son beneficiosas en animales con apetito pobre o caprichoso. Además de tener en cuenta estos dos aspectos, la elección también se debe basar en las preferencias del paciente. En cualquier caso, siempre deben tener agua fresca disponible. Cuándo y cómo introducir la dieta renal No existe evidencia de que las dietas renales en pacientes en estadio 1 (cuando aún no hay azotemia) tengan efectos beneficiosos, con lo que no se recomienda un cambio de alimento, con la excepción de perros o gatos con proteinuria en los que el cambio a una dieta con niveles moderados-bajos de proteína está recomendado. Entre los estadios 2 y 4, el cambio a una dieta renal está indicado. A medida que la enfermedad progresa, la restricción de fósforo y proteína debe La mayoría de las dietas renales comerciales incorpora ácidos grasos omega 3 procedentes de aceite de pescado que tienen efectos positivos debido a sus propiedades antiinflamatorias. 15 claves de la nutrición canina y felina

5 ser más severa. En pacientes en estadio 4, probablemente la dieta por sí sola será incapaz de controlar la concentración sérica de fósforo, con lo que la inclusión de quelantes de fósforo estará indicada. El objetivo es que el paciente coma cantidades suficientes de una dieta adecuada a su enfermedad durante el resto de su vida. Los pacientes con enfermedad renal crónica que no consumen dietas renales, porque no las encuentran apetecibles, entran en un círculo vicioso: comen una dieta alta en proteína (ya que es más apetecible) pero los tóxicos nitrogenados aumentan en sangre, con lo que se encuentran peor y su apetito disminuye todavía más. Para aumentar las probabilidades de éxito es clave una transición lenta al alimento renal. En algunos casos, una transición de 4-5 días bastará, pero en otros puede hacer falta más tiempo (2, 3 o 4 semanas) de introducción progresiva del nuevo alimento. Es muy importante no introducir cambios en el alimento en pacientes hospitalizados: la situación es muy estresante y es probable que el animal rechace el alimento, no sólo durante la hospitalización, sino también en un futuro. Una vez dada el alta, hay que dar instrucciones al propietario para una transición lenta al alimento de elección una vez en el hogar. Existen estrategias para aumentar la aceptación del alimento: calentarlo, mezclarlo con una pequeña cantidad de caldo, o dar múltiples comidas en pequeñas cantidades. Si, pese a una introducción lenta y al uso de todas estas estrategias, el paciente sigue sin aceptar el alimento, es el momento de cambiar a otra dieta comercial y empezar de nuevo el proceso de transcición. El uso de golosinas está permitido, siempre que sean bajas en proteína, fósforo y sodio (y en potasio, si el paciente sufre hipercalemia). Los mejores extras en estos pacientes son frutas y verduras (con excepción de ajo y cebolla, que pueden causar anemia). Hay que evitar embutidos, conservas, carnes, huevos y lácteos. Si ninguna dieta comercial es adecuada, bien sea porque ninguna es palatable para el paciente o bien debido a la existencia de otras patologías para las que estos alimentos están contraindicados, (pancreatitis, hiperlipidemia, algunas alergias alimentarias) es posible formular una dieta casera intentando incorporar las mismas estrategias que las dietas comerciales. Los pros de esta opción es que suelen ser dietas más palatables (sobre todo si se formulan de forma individualizada, con ingredientes apetecibles para cada paciente en particular), son altamente digestibles y podemos adaptar el aporte de cada nutriente a las necesidades de cada paciente individual. Los contras es que son caras, laboriosas y no hay evidencia científica que respalde su eficacia en controlar la enfermedad. Es recomendable consultar con un veterinario especializado en nutrición, diplomado en el Colegio Europeo (ECVCN) o Americano (ACVN) de Nutrición Veterinaria, para formular una dieta específica para el paciente. Utilizar dietas genéricas de libros o de internet puede generar problemas (muchas usan ingredientes no adecuados para la enfermedad o difíciles de encontrar y en ciertos casos utilizan estrategias anticuadas) y se pierden todos los beneficios de un tratamiento personalizado. Para aumentar las probabilidades de éxito, es clave una transición lenta al alimento renal. En algunos casos, bastarán 4-5 días, pero en otros pueden hacer falta semanas. La nutrición asistida en pacientes hiporéxicos o anoréxicos que no aceptan ni dietas comerciales ni dietas caseras es una opción a considerar. La colocación de sondas de alimentación (de esofagostomía o de gastrostomía) se puede realizar de forma temporal durante una crisis urémica, para mantener al paciente adecuadamente alimentado hasta su recuperación. En pacientes terminales en estadio 4 también se puede considerar la colocación de una sonda de forma permanente, para asegurar el aporte de energía y nutrientes adecuados a su enfermedad y mantener su calidad de vida. Otros beneficios de las sondas de alimentación son la posibilidad de usarlas para administrar medicación y fluidos, con lo que los propietarios no tendrán que pelearse con sus mascotas para administrar la medicación oral o fluidos subcutáneos en casa. Monitorización Debemos monitorizar de manera regular a estos pacientes para asegurarnos de que el manejo dietético está siendo eficaz. La primera revisión debería ser dos semanas tras el inicio del tratamiento dietético y luego cada 3-4 meses. La monitorización incluye una historia dietética completa (para asegurarnos de que está comiendo suficiente cantidad de una dieta adecuada), el control de signos clínicos (poliuria, polidipsia, vómitos, anorexia, apatía, etc.), el examen físico (incluyendo peso, condición corporal y la presencia o ausencia de atrofia muscular), analítica sanguínea (hemograma, creatinina, urea, electrolitos, fósforo, albúmina, estado ácido-base), urianálisis (densidad urinaria, presencia de proteínas, presencia de infección) y control de la presión arterial. o 16 claves de la nutrición canina y felina

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