Editorial 2012 N. 1. Publicación oficial del

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1 Editorial El diseño de un sistema de implante dental y su posible influencia para lograr y mantener resultados estéticos a largo plazo Richard J. Lazzara, DMD, MScD Publicación oficial del El Instituto de odontología implantológica y reconstructiva (The Implant and Reconstructive Dentistry) es un centro de formación y capacitación de BIOMET 3i LLC. Editorial 2012 N. 1

2 estética El diseño de un sistema de implante dental y su posible influencia para lograr y mantener resultados estéticos a largo plazo Richard J. Lazzara, DMD, MScD Cada vez es más valorada la importancia, no tanto de poder conseguir buenos resultados estéticos en las restauraciones con implantes, sino el que estos resultados estéticos sean duraderos. Para la consecución final de este objetivo debemos tener en cuenta cuatro factores que son de suma importancia: la estabilidad primaria del implante, la superficie del implante, la geometría de la unión implantepilar y la conexión pilar-implante. Este artículo revisa cada uno de estos factores en relación con el diseño de un sistema de implante y analiza su posible repercusión sobre los resultados estéticos a largo plazo. Palabras clave: estética, topografía de la superficie del implante, cambio de plataforma integrada, PREVAIL, fuerza de precarga, conservación del hueso crestal Introducción Han pasado 30 años desde que Per-Ingvar Brånemark presentó por primera vez su trabajo con implantes dentales endoóseos a los investigadores en odontología de los EE.UU. A lo largo de estos 30 años los componentes quirúrgicos y protésicos, así como los protocolos de tratamiento requeridos para el tratamiento con implantes, no han dejado de evolucionar. Al mismo tiempo, también se ha producido una evolución en el modo de pensar de los profesionales. Estos, cuyo objetivo inicial era simplemente restaurar la función en los pacientes edéntulos, pronto comenzaron a trabajar para conseguir restauraciones cada vez más estéticas. También se dirigió la atención hacia el desarrollo de tratamientos más rápidos y simples. Más recientemente, se ha hecho cada vez más evidente que no basta con colocar un implante, esperar su osteointegración y finalmente colocar una corona definitiva con un aspecto estético. La existencia de procesos biológicos complejos pueden con el tiempo sabotear incluso resultados excelentes. Por consiguiente, las estrategias para obtener y mantener a lo largo de los años, incluso de décadas, los resultados estéticos en las restauraciones con implantes han cobrado una importancia capital. Varios son los factores que contribuyen a la consecución de restauraciones estéticas, al igual que garantizan el mantenimiento de esos resultados a largo plazo. Este artículo analizará cuatro factores importantes para la obtención y el mantenimiento de restauraciones estéticas con implantes. Estos factores son: Estabilidad primaria del implante Superficie del implante Geometría de la unión pilar-implante Conexión pilar-implante Estabilidad primaria del implante Los cimientos de un buen resultado estético comienzan con la elección de un diseño de implante adecuado. Si la

3 1 situación clínica lo permite, el mismo día de la cirugía se podrá utilizar el sistema de implante adecuado para iniciar un tratamiento orientado a la obtención de buenos resultados estéticos. Esto puede realizarse mediante una técnica de una sola fase quirúrgica, para contribuir a la cicatrización inmediata del tejido blando. La técnica de una sola fase quirúrgica minimiza el trauma, ayuda a contornear los tejidos blandos y potencialmente a conservarlos. Otra opción estética que ofrecen ciertos sistemas de implantes es la posibilidad de colocar la prótesis provisional el mismo día de la cirugía. Esta técnica proporciona beneficios sobre la remodelación del tejido y la recompensa adicional de obtener un resultado estético instantáneo. Un factor crítico para el éxito de estas técnicas de contorneado temprano es la estabilidad primaria del sistema de implantes. Está bién documentado que un grado excesivo de micromovimientos durante el proceso inicial de cicatrización impide o evita la osteointegración; esta es quizás la causa más común del fracaso de un implante. Debe haber suficiente estabilidad primaria para que el implante resista el micromovimiento hasta que se haya establecido la estabilidad secundaria (biológica). 1 Una serie de factores aumentan las probabilidades de lograr la estabilidad primaria en la colocación del implante. Por ejemplo, un sistema de implantes cónico (p. ej. BIOMET 3i, Palm Beach Gardens, FL) utiliza fresas de profundidad y diámetro específicos para realizar osteotomías precisas, que se ajustan a la forma (p. ej. un diámetro menor) de los implantes que se colocarán. Cuando los implantes se colocan de forma que toda su superficie establece un íntimo contacto con toda la extensión de la osteotomía, se considera que tienen un alto grado de contacto inicial hueso-implante (IBIC, por las siglas en inglés de initial bone-to-implant contact), 2 lo que favorece la estabilidad primaria. 3 Además, el sistema de implantes seleccionado puede incorporar elementos adicionales de diseño macrogeométrico que mejoren la estabilidad primaria, por ejemplo pasos de rosca más grandes (es decir, la distancia entre las roscas) y roscas altas y delgadas que penetren lateralmente en el hueso para asegurar su sujeción a largo plazo. Un sistema de implantes que sistemáticamente permita alcanzar una alta estabilidad primaria ofrece la flexibilidad necesaria para brindar un tratamiento acorde a las necesidades de los pacientes. Si el tratamiento inmediato o temprano no es factible (p. ej. cuando la calidad del hueso no es buena), una buena estabilidad primaria minimiza el micromovimiento y reduce el riesgo de que no se produzca la osteointegración. Cuando las condiciones clínicas son favorables, la estabilidad primaria puede brindar beneficios adicionales, al permitir la colocación temprana o inmediata de un implante y de la prótesis provisional, o el contorneado tisular para conseguir la demanda estética. Superficie del implante Una de las primeras estrategias para mejorar la osteointegración consistió en hacer más rugosa la superficie del implante. Comparada con la superficie relativamente lisa

4 3 JIRD Richard J. Lazzara, DMD, MScD (continúa) Fig. 1. Evidencia de periimplantitis alrededor de implantes de titanio rociado con plasma. Fig. 2. Superficie de implante con doble grabado ácido (aumento de x). del titanio, se observó que una superficie rugosa aumentaba el contacto hueso-implante y mejoraba la resistencia del área de contacto hueso-implante. 4 En la década de los 80, los fabricantes de implantes desarrollaron diversas técnicas para crear rugosidades en las superficies de los implantes, tales como los procesos de rociado con plasma spray de titanio y de chorreado con óxido de titanio. Si bien estas técnicas iniciales fueron eficaces para mejorar ciertos aspectos de la osteointegración, a menudo produjeron problemas imprevistos. Aparecieron complicaciones en la mucosa y otras complicaciones peri-implantarias con la utilización de implantes dentales rociados con plasma spray de titanio y con otras superficies relativamente rugosas que alcanzaban la zona coronal (Fig. 1). 5 Como respuesta a estos problemas, la industria perfeccionó los procesos para conferir rugosidad a los implantes, e introdujo técnicas como la de doble grabado ácido (Fig. 2). La superficie tratada con doble grabado ácido tiene una topografía de dos niveles que consiste en montañas de 1-3 micras de altura superpuestas sobre una superficie mínimamente rugosa (Sa, rugosidad media absoluta, < 1,0 µm). 6 Para reducir aún más el riesgo de complicaciones en la mucosa, también se ofrecieron implantes en configuraciones híbridas, que incluían la superficie mecanizada, sobradamente probada a lo largo del tiempo, en los primeros milímetros del aspecto coronal y la superficie rugosa en el resto del cuerpo del implante. En estudios clínicos posteriores, prospectivos, multicéntricos, de diseños de implantes con doble grabado ácido se han notificado tasas de supervivencia acumulada de hasta el 99,3%, 7-10 y un metanálisis de datos publicados mostró que no hubo reducción en el comportamiento en condiciones de alto riesgo Las evaluaciones histológicas e histomorfométricas humanas han demostrado también un contacto hueso-implante significativamente mayor, en comparación con las superficies mecannizadas En 2010, se publicó un estudio prospectivo, multicéntrico, de cinco años de duración, controlado aleatoriamente que comparó las configuraciones de implantes híbridas con las de doble grabado ácido hasta la plataforma del implante con respecto a la incidencia de peri-implantitis. 17 La peri-implantitis es una complicación grave a largo plazo, que generalmente se caracteriza por una inflamación crónica del tejido blando y la pérdida irreversible del hueso de soporte. 17 Se ha notificado una prevalencia de peri-implantitis superior al 12%. 18 Los resultados del estudio de 2010 demostraron que la superficie con grabado completo,hasta la plataforma del implante, no aumentaba la incidencia de peri-implantitis en comparación con el implante híbrido, a la vez que proporcionaron pruebas adicionales de que la primera redujo la pérdida del hueso crestal (0,6 mm frente a 1,0 mm). Estos resultados coincidieron con los obtenidos a lo largo de 2009 por Baldi et al, 19, que mostraron una pérdida de hueso significativamente menor con los implantes con grabado hasta la plataforma (0,6 mm) frente a los implantes híbridos (1,5 mm). Ambos resultados tienen importancia significativa para los clínicos interesados en mantener los resultados estéticos de los pacientes a largo plazo, ya que es sobradamente reconocido que el mantenimiento/preservación del hueso crestal contribuye al soporte en altura y volumen del tejido blando, lo que en última instancia significa mejores resultados estéticos. En el caso de los implantes dentales, la superficie es un factor decisivo para lograr y conservar los resultados estéticos. Para este fin, es de primordial importancia la selección de una superficie de implante que haya sido

5 JIRD 4 Niveles tisulares en el momento de la colocación Anchura biológica establecida Surco de 1,0 mm Inserción epitelial de 1,0 mm Inserción del tejido conjuntivo de 1,0 mm «Factor Medial» Grado de lateralización 0,45mm Implante Certain PREVAIL 4,1 mm Ángulo 13 5,0 mm Fig. 3. Esquema que muestra una típica remodelación ósea alrededor de un implante estándar después de la formación de la anchura biológica. Fig. 4. Esquema de un implante con cambio de plataforma integrado. La unión pilar-implante (UPI) está medializada (desplazada hacia la plataforma). diseñada para favorecer la osteointegración, preservar el hueso crestal y proporcionar un buen nivel de protección contra el desarrollo de la peri-implantitis. Geometría de la unión pilar-implante Un tercer factor importante para el mantenimiento a largo plazo de las restauraciones estéticas es la influencia de la geometría de la unión pilar-implante (UPI) sobre la anchura biológica. La anchura biológica es el «sellado» natural que se desarrolla alrededor de cualquier objeto que sobresalga del hueso y a través del tejido blando hacia el interior del espacio oral. Está formado por aproximadamente 1,0 mm de tejido conectivo y 1,0 mm de epitelio, y constituye una barrera que protege al hueso contra las bacterias presentes en el espacio bucal (Fig. 3). 20 Cuando se colocan implantes, conectados a pilares que atraviesan la mucosa y emergen a la cavidad bucal, el organismo reacciona y vuelve a crear la anchura biológica necesaria. Si los tejidos blandos son insuficientes, el hueso puede reabsorberse hasta que se restablece una anchura biológica adecuada. 21 Un descubrimiento al inicio de la década de 1990 planteó por primera vez la posibilidad de que el diseño del implante pueda influir sobre la anchura biológica. Este descubrimiento se produjo cuando se utilizaron de manera rutinaria pilares estándar de 4,0 mm de diámetro como elementos de restauración en implantes de 5,0 y 6,0 mm de diámetro. El seguimiento radiográfico de estos implantes con «cambio de plataforma» (también llamados de «platform switching») reveló el hallazgo sorprendente con una mayor conservación del hueso crestal, 21 lo cual motivó el desarrollo de sistemas de implantes que incorporaron el cambio de plataforma a su diseño (implante PREVAIL, BIOMET 3i). A este descrubrimiento le siguieron estudios exhaustivos de los mecanismos intervinientes en este proceso (Fig. 4). En una revisión sistemática y un metaanálisis reciente de diez estudios clínicos que incluían implantes, se observó un grado significativamente menor de pérdida de hueso marginal alrededor de los implantes con cambio de plataforma, en comparación con los implantes en los que los pilares y su plataforma coincidían en diámetro. 22 Hay muchas hipótesis acerca del modo en que el diseño con cambio de plataforma influye sobre la anchura biológica y el nivel óseo resultante. La hipótesis principal postula que la geometría de la conexión pilar-implante en el diseño con cambio de plataforma provoca que el tejido se forme hacia el interior de la plataforma, alejándose del hueso, y de esta forma el tejido es capaz de crear un mejor sellado que separa el hueso de los contaminantes de la cavidad bucal durante el uso normal, y especialmente durante el intercambio de componentes. 23 Una hipótesis relacionada plantea que la anchura biológica no es estrictamente una medida vertical, sino que está controlada por la distancia superficial relativa creada por la combinación pilar-implante. La combinación pilar-implante con cambio de plataforma alarga la superficie tanto en sentido vertical como horizontal para así establecer la anchura biológica requerida, antes de que el nivel de hueso se vea afectado. 24 Una tercera hipótesis es que la geometría del diseño de cambio de plataforma influye sobre la distribución de las tensiones biomecánicas presentes en el hueso residual, y esto induciría la conservación ósea. 25 Finalmente, otra hipótesis plantea que el desplazamiento de la UIP hacia adentro (medialmente) reduce la inflamación ósea causada por la contaminación microbiana que penetra a través del cierre imperfecto de la UIP. 26 En definitiva, es muy posible que la eficacia del cambio de plataforma se deba a uno o más de los mecanismos planteados en estas hipótesis.

6 5 JIRD Richard J. Lazzara, DMD, MScD (continúa) N. de referencia del implante Descripción Fuente de la información Límite de resistencia a la fatiga N N/D Competidor 1 Materiales de referencia de la competencia. 185 N/D Competidor 2 Materiales de referencia de la competencia. 283 N/D Competidor 3 Materiales de referencia de la competencia. 300 XIFNT415 XIIOS4315 Implante PREVAIL cónico de 4,0 mm de diámetro x 3,4 mm de plataforma, BIOMET 3i Implante PREVAIL de 4,0 mm de diámetro x 3,4 mm de plataforma, BIOMET 3i Datos en el expediente. 377 Datos en el expediente. 451 Tabla 1. Resultados de evaluación de la fatiga de implantes, según el método de evaluación ISO14801 (configuración especificada según ISO14801). Los implantes que incorporan en su diseño el cambio de plataforma, como el implante PREVAIL, se han relacionado con la preservación del hueso crestal. 22,24,25 Al eliminar o reducir la reabsorción ósea en el extremo superior del implante, las papilas y el tejido marginal gingival facial no pierden su soporte. El soporte tisular es esencial para crear y mantener resultados funcionales y estéticos. 27 Conexión pilar-implante Un cuarto factor que incide significativamente sobre los resultados estéticos, inmediatos y a largo plazo, es el diseño de la conexión del sistema de implantes. Un buen diseño de esta conexión cumplirá los requisitos del usuario en cuanto a: Facilidad de uso Flexibilidad Resistencia Estabilidad Ajuste Precisión Es bien conocido que muchos de los factores mencionados están relacionados con los resultados estéticos. La conexión del implante debe incluir características de diseño que faciliten su uso. Por ejemplo, los diseños de implantes sin montura, como el implante de conexión Certain (BIOMET 3i), facilitan los procedimientos disminuyendo los pasos a realizar en su colocación quirúrgica. La presencia de códigos de color en la conexión y los componentes relacionados de la restauración simplifican su selección. Además de estos ejemplos, distintos fabricantes de implantes ofrecen tecnologías exclusivas, como el sistema de impresión BellaTek Encode de BIOMET 3i, que elimina varios pasos (p. ej., impresiones directas en el implante) durante el procedimiento de restauración. El diseño de la conexión también debe ser flexible, para satisfacer necesidades quirúrgicas y de restauración. Los profesionales nunca deberían verse forzados a comprometer la calidad de la colocación del implante en una osteotomía a causa de limitaciones de rotación de la conexión (p. ej., exceso o defecto de rotación del implante para hacer coincidir un punto de la conexión con una referencia bucal). Un buen diseño de implante debería permitir su colocación con el máximo volumen de contacto inicial entre el hueso y el implante (IBIC) y la consiguiente estabilidad primaria. En lo que respecta a restauraciones, estas mismas características de conexión (p. ej., posiciones de doble hexágono - dodecágono) también proporcionan al profesional restaurador la máxima flexibilidad para lograr resultados estéticos. Estas características permiten simplificar los procedimientos de restauración, con el uso de componentes angulados o preformados, para casos en los que se colocan implantes en posiciones disparalelas. Además de ser fácil de usar, la conexión del implante debe funcionar sinérgicamente con el diseño del implante, del pilar y de los tornillos, de modo que aporte la resistencia que se requiere para cumplir las expectativas estéticas a largo plazo. Para evaluar la resistencia del sistema, los fabricantes de implantes en general someten sus sistemas al método de evaluación estandarizado descrito en las normas ISO14801 (ensayo de fatiga dinámica para implantes dentales endoóseos). 28 La estandarización de esta prueba permite comparar resultados entre distintos fabricantes. La tabla I muestra la resistencia a la fatiga de varios sistemas de implantes de fabricantes líderes del sector. Más allá de la resistencia, también la estabilidad y firmeza de la conexión pilar-implante pueden afectar a los resultados estéticos. Un área de conexión pilar-implante estable y firme

7 JIRD Carga de fallo Thommen Astra Tech Straumann BIOMET 3i Todos los pares Tukey -Kramer Grupos de análisis 0,05 Fig. 5. Ciclos de carga con rampa. Implante Tornillo Fig. 6. Tornillo de pilar Gold-Tite (BIOMET 3i). El recubrimiento de oro actúa como lubricante seco para reducir la fricción entre el tornillo y la rosca del implante. minimiza los micromovimientos del pilar y reduce el potencial de microfiltraciones. Se ha postulado que la disminución de estos dos factores reduce los procesos inflamatorios asociados con la pérdida de hueso o de tejido. En un estudio presentado recientemente, 29 Suttin et al. evaluaron la resistencia y la robustez de la barrera de cuatro sistemas de implante comerciales: Thommen Medical (conexión plana/plana), Straumann (conexión cónica), Astra Tech (conexión cónica) y BIOMET 3i (conexión plana/plana). Los resultados del estudio demostraron las potenciales ventajas y desventajas de los diseños de conexión con respecto a la resistencia a las microfiltraciones en condiciones de carga dinámica. La figura 5 muestra los valores de fallo final bajo carga, a los cuales las muestras (n=5 por fabricante) presentaron microfiltración, se fracturaron o sufrieron una combinación de ambas. En lo que respecta a microfiltraciones, de todas las conexiones evaluadas, la de tipo plana/plana (implante Certain, BIOMET 3i) mostró el mejor rendimiento. Este resultado contradice las afirmaciones de los fabricantes de implantes de conexiones cónicas. La conexión del implante Certain se ha diseñado y fabricado con exigencias rigurosas de tolerancia de la superficie de conexión para lograr un encaje preciso del pilar, y con tecnología avanzada de sus tornillos (p. ej., recubrimiento de oro, como el tornillo de pilar Gold-Tite, BIOMET 3i) para maximizar la fuerza de precarga (Fig. 6.). 30 Estos factores pueden ayudar a explicar el alto nivel de rendimiento de este sistema de implantes. Un último factor importante en el diseño de conexión del implante es la capacidad de minimizar el error vertical durante el procedimiento de restauración. Este error generalmente se origina en la transferencia inexacta de la posición de asentamiento durante el procedimiento de restauración. Su resultado puede ser una prótesis definitiva con oclusión incorrecta, error de contacto o falta de ajuste pasivo. 31,32 La posición de asentamiento constante de las conexiones plana/plana elimina las fuentes de error que con mucha frecuencia afectan a las conexiones de interfaz cónica. Dailey et al. 31 y Towse et al. 32 identificaron y cuantificaron las fuentes de error de las conexiones cónicas, y demostraron los beneficios potenciales de las conexiones plana/plana. A medida que la comunidad de implantólogos adopta tecnologías digitales de restauración, emergen nuevas fuentes de error. Para que esta transformación tecnológica tenga éxito, cada vez es más importante que cada uno de los participantes del flujo de trabajo reduzca al mínimo su contribución a la magnitud de error total. La selección de una conexión con una posición constante de asentamiento podría contribuir a garantizar el éxito de esta revolución digital. Importancia clínica Los pacientes quieren y esperan cada vez más que sus prótesis implantosoportadas mantengan a largo plazo el mismo buen aspecto que presentaban el mismo día en el que fueron colocadas Para garantizar esto, es necesario tener en cuenta muchos factores. El diseño del implante puede influir significativamente sobre los factores necesarios para conseguir y conservar un buen resultado estético. Un sistema de implante bien diseñado cumplirá estos requisitos clínicos fundamentales, al proporcionar: la estabilidad primaria necesaria para posibilitar desde el comienzo una restauración provisional estética o la remodelación del tejido.

8 7 JIRD Richard J. Lazzara, DMD, MScD (continúa) un diseño de superficie perfeccionado para favorecer la osteointegración sin incrementar el riesgo de periimplantitis, comparado con los implantes híbridos. un sistema con la resistencia necesaria como para ofrecer una función estética a largo plazo. una geometría de la conexión pilar-implante y de sus componentes relacionados con un diseño que preserve el hueso en el implante y alrededor de él, para dar soporte al desarrollo y mantenimiento de los tejidos blandos. una conexión de gran exactitud, con características adecuadas para satisfacer las necesidades actuales y futuras de la restauración digital. Referencias 1. Szmukler-Moncler S, Salama H, Reingewirtz Y, et al. Timing of loading and effect of micro-motion on bone-implant interface: A review of experimental literature. J Biomed Mat Res 1998;43: Meltzer AM. 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El clínico autor del artículo tiene una relación contractual financiera con BIOMET 3i LLC como resultado de sus ponencias, trabajos de consultoría y otros servicios profesionales. Certain, Encode, Gold-Tite, JIRD, Journal of Implant and Reconstructive Dentistry, OSSEOTITE y PREVAIL son marcas registradas de BIOMET 3i LLC. BellaTek, Institute For Implant & Reconstructive Dentistry y NanoTite son marcas comerciales de BIOMET 3i LLC. Nobel Active y Nobel Replace son marcas comerciales de Nobel Biocare. Astra Tech es una marca comercial de Astra Tech. Straumann es una marca registrada de Straumann BIOMET 3i LLC. ART1185S REV A 04/12