VIH e implantes dentales. Revisión de la literatura y reporte de caso

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1 VIH e implantes dentales. Revisión de la literatura y reporte de caso Calderón Ulises 1 1 Cirujano-Dentista, Especialista en Implantología Oral (Francia). Correo electrónico: Resumen: Existe la idea que los pacientes portadores del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) no son buenos candidatos para la colocación de implantes dentales. El presente artículo tiene por objetivo identificar el porcentaje de éxito del tratamiento con implantes dentales en pacientes con VIH a través de una revisión de la literatura y la presentación de un caso clínico. Palabras clave: VIH, implantes dentales, terapia antirretroviral de gran actividad. Introducción: Realizar procedimientos quirúrgicos en pacientes con enfermedades sistémicas y tratamientos médicos complejos puede ser considerado como un acto de riesgo, en algunas situaciones este es el caso en pacientes afectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El VIH es un retrovirus que causa una enfermedad viral crónica que deteriora progresivamente la respuesta inmunitaria de la persona afectada 1, 2. El marcador de laboratorio mas comúnmente usado para evaluar la progresión de la enfermedad ha sido la cuenta de linfocitos-t CD4 1, 3. Se ha considerado que en adultos una cuenta de CD4 superior a 600 células/mm3 es normal, si esta desciende debajo de las 500 células/mm3 se puede hablar de inmuno-supresión 1. También se ha establecido que las infecciones oportunistas, como la candidiasis oral, aparecen por debajo de un CD4 de 400 células/mm3 y que por debajo de un CD4 de 200 células/mm3 infecciones importantes podían manifestarse 1. Así se instauró la idea, reforzada por algunos reportes de caso no favorables, de que pacientes portadores del HIV no eran buenos candidatos a ser intervenidos quirúrgicamente por tener un mayor porcentaje de complicaciones postoperatorias debido a su estado inmunológico comprometido 1, 3, 4. Sin embargo, esta idea era controversial, más aún en odontología donde varios estudios en los que se compara el porcentaje de complicaciones post-operatorias entre pacientes VIH (-) y pacientes VIH (+) no establecen diferencias significativas después de diversos tratamientos dentales incluyendo cirugías, aún en aquellos pacientes con un CD4 inferior a 200 células/mm En varios estudios sólo existía una tendencia a un mayor número de complicaciones, que no llegaba a ser estadísticamente significativa, y además la mayoría de estos se realizaron antes de la aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) 2-4. Desde 1997 la utilización de la TARGA ha mejorado significativamente la salud y la expectativa de vida de los pacientes portadores del VIH, reduciendo las infecciones oportunistas y lesiones orales asociadas con el VIH, disminuyendo la carga viral en el plasma, elevando la cuenta celular de CD4, y mejorando su estado inmunitario Un estudio realizado en el 2004 por Horberg et al 14 compara las

2 complicaciones post-quirúrgicas entre pacientes VIH (-) y VIH (+) en la era de la TARGA. Más de 5000 pacientes portadores del VIH bajo TARGA son incluidos en el estudio. Los resultados muestran que no existe diferencia significativa entre los dos grupos, pero más interesante todavía, el estudio revela que no existe correlación entre las complicaciones post-quirúrgicas de los pacientes VIH (+) bajo TARGA y una cuenta CD4 inferior a 200 células/mm3. Pero se descubrió que los pacientes que presentaban una carga viral VIH en plasma superior a las 10,000 copias/ml tenían un mayor porcentaje de complicaciones post-operatorias y esto era estadísticamente significativo. La carga viral hoy en dia se ha convertido en un indicador más preciso que la cuenta CD4 para estimar el riesgo de complicaciones post-operatorias en pacientes portadores del VIH. La pregunta que nos interesa dentro del área de la implantología oral sería cuál es la influencia de este virus en el éxito de los implantes dentales? Lamentablemente, la información sobre este tema es escasa. A través de una revisión de la literatura y la presentación de un caso clínico trataremos de dar respuesta a esta pregunta. Revisión de la literatura: Se buscaron referencias de artículos en la base electrónica de datos PubMed utilizando las palabras HIV y Dental Implant. Se encontraron sólo 6 estudios 2, 3, en los que se describía la utilización de implantes dentales en pacientes portadores del VIH (Cuadro 1). Los seis estudios suman un total de 24 pacientes portadores del VIH en los cuales 67 implantes fueron colocados. Sólo 20 de estos pacientes estuvieron bajo TARGA. Al momento de la colocación de los implantes 18 pacientes presentaban un CD4 superior a 200 células/mm3 y en 6 de ellos la cuenta de CD4 era inferior a 200. En lo que se refiere a la carga viral, 3 de ellos tenían una carga viral superior a 10,000 copias/ml. Esta revisión de la literatura revela una tasa promedio de éxito de los implantes de 98.5% en pacientes portadores del VIH. Estos estudios reportan casos con un tiempo de seguimiento promedio de 18 meses (rango de 6 a 36 meses) en el cual ningún paciente presento ninguna complicación post-operatoria anormal. 1 implante fallo en óseointegrarse, pero la falla no estuvo relacionada con el estado médico del paciente y el implante fue remplazado con éxito 16. Esta revisión muestra que el resultado, éxito y complicaciones de los implantes dentales colocados en pacientes portadores de VIH son totalmente similares, al menos a corto plazo, a los de implantes colocados en pacientes sanos. Estudios Pacientes Implantes Fallas Éxito Stevenson et al (2007) % Anchong et al (2006) % Strietzel et al (2006) % Shetty et Anchong (2005) % Baron et al (2004) % Rajnay et Hochstetter (1998) % Total Global % Cuadro 1: VIH e implantes dentales.

3 Presentación del caso: Un paciente de 42 años llega a la consulta enviado por su odontólogo general. El motivo de la consulta es la realización de un tratamiento con implantes dentales para restaurar la pérdida de la pieza 1.6 (Fig. 1). Fig. 1. Foto lateral mostrando la ausencia de 1.6, motivo de consultación del paciente. El interrogatorio médico revela que el paciente es portador del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El paciente se encuentra bajo terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), tomando los siguientes medicamentos: Norvir, Telzir y Truvada (terapia triple). Además el paciente fuma entre 15 y 20 cigarros diarios. Al examen clínico se aprecia la falta de las terceras molares, además de la ausencia de 1.7, 1.6, 4.7, y 2.6 que es reemplazada por un puente de 2.5 a 2.7. El paciente no desea la colocación de implantes en la zona de 1.7 y 4.7. En zona de 1.6 se aprecia una resorción ósea vertical y horizontal del proceso alveolar residual. El examen radiológico revela varias recidivas de caries, lo que es comunicado a su odontólogo; y una insuficiencia de altura ósea disponible para la colocación de un implante en la zona 1.6 debido en parte a la expansión del seno maxilar (Fig. 2). Fig. 2. Radiografía panorámica. Se observa la poca altura ósea disponible a nivel de 1.6 para la colocación de un implante (flechas rojas).

4 Un examen CT-scanner es pedido al paciente para evaluar el seno maxilar derecho. El examen muestra un seno maxilar sano con adecuada permeabilidad (Fig. 3a) y confirma la poca altura ósea disponible para colocar un implante en ese sector. A. B. Fig. 3. Examen CT-scanner. El meato medio y el ostium no presentan ninguna obstrucción que altere la homeostasis del seno maxilar derecho (3a). La altura ósea disponible en zona de 1.6 es muy reducida para programar un levantamiento de seno maxilar y colocación de implantes simultáneos (3b). Se decide realizar el procedimiento en dos etapas. El plan de tratamiento es realizado de la manera más simple posible, para brindar lo mínimo necesario obteniendo un resultado adecuado y funcional. Este incluye una motivación a la higiene, una profilaxis, el relleno óseo del seno maxilar por vía lateral con un material de substitución ósea, la colocación de un implante en zona de 1.6, y la realización de una corona metal-cerámica cementada sobre un pilar atornillado al implante. Antes de la intervención quirúrgica de levantamiento del piso del seno maxilar, se pide al paciente un examen biológico que indique la carga viral y el CD4. Los resultados revelan una carga viral inferior a 40 unidades virales/ml, y un CD4 de 414 células/mm3, lo que nos autoriza a seguir con el plan de tratamiento quirúrgico. La cirugía de relleno de seno maxilar es programada. El día de la cirugía se levanta un colgajo a espesor completo para obtener acceso a la pared lateral del seno maxilar. Con la ayuda de una fresa redonda diamantada se realiza una pequeña ventana oval sobre la pared lateral del seno maxilar para obtener acceso a la membrana de schneider o membrana sinusal (Fig. 4a), esta última es levantada con cuidado para crear un espacio entre ella y el piso del seno maxilar y poder colocar el material de substitución ósea (Fig. 4b). Una vez separada la membrana del piso del seno maxilar, el espacio creado se rellenó con un xeno-injerto óseo granulado (Bio-Oss 2gr. small mm, Geistlich Pharma) (Fig. 4c). No se coloco ninguna membrana para recubrir la ventana de acceso lateral y se cerró el colgajo con una sutura reabsorbible 3-0 (Vicryl). Una radiografía panorámica es tomada inmediatamente después del procedimiento quirúrgico (Fig. 4d).

5 A. B. C. D. Fig. 4. Levantamiento del piso del seno maxilar. Acceso al seno maxilar por vía lateral a nivel de 1.6 (4a). Membrana del seno maxilar decolada de las paredes óseas (4b). El material de relleno óseo, un xenoinjerto granulado, es introducido en la cavidad sinusal (4c). Radiografía post-operatoria mostrando un correcto relleno óseo del seno maxilar (4d). Los controles a 1 y 2 semanas, y luego a 3 meses muestran una evolución post-operatoria favorable sin complicaciones. A los 9 meses y medio después del levantamiento del piso del seno maxilar, se convoca nuevamente al paciente para continuar con el plan de tratamiento. Se realiza un guía radiológica con la cual el paciente pasa un nuevo examen CT-scanner para evaluar el volumen óseo ganado y escoger la dimensión del implante a colocar en posición de 1.6. El scanner muestra una buena integración del material de substitución ósea (Fig. 5a) y un volumen óseo suficiente para la colocación de un implante de 4.8mm de diámetro y 12 mm de longitud, (Straumann Standard Plus WN) (Fig. 5b). Este implante fue elegido por tener integrado un cuello protético transgingival de 1.8mm de altura que posiciona la plataforma protética del implante a un nivel menos profundo en la encía, lo que en este caso particular puede ser una ventaja pues ayuda a disminuir el riesgo de sangrado a la hora de las manipulaciones protéticas.

6 A. B. Fig. 5. Examen CT-scanner. Se aprecia una buena densidad e integración del de xeno-injerto en el seno maxilar (5a). Con la ayuda de una calca de implantes y las imágenes CT-scanner de la zona de 1.6, un implante de 12mm de longitud y 4.8mm de diámetro, con un cuello protético transgingival de 6.5mm de ancho y 1.8mm de altura, es escogido (5b). Antes de realizar la cirugía para colocar el implante, se pidió nuevamente al paciente la carga viral y el CD4. El resultado indicó un CD4 de 468 células/mm3 y una carga viral nuevamente inferior a 40 unidades virales/ml. La cirugía es programada para realizarse a los 10 meses del aumento de volumen óseo en el seno maxilar y la guía radiológica es transformada en guía quirúrgica para ayudarnos a posicionar el implante correctamente en relación a la futura prótesis. El día de la cirugía se realiza un colgajo a espesor completo. El lecho del implante es preparado tomando en cuenta la guía quirúrgica. La densidad ósea es percibida como la de un hueso de tipo II, el implante es colocado obteniéndose una buena estabilidad primaria. Un tornillo de cicatrización es colocado sobre el implante y el colgajo suturado con un hilo reabsorbible 3-0 (Vicryl). Una radiografía panorámica es tomada una vez terminada la cirugía (Fig. 6). No se presentó ninguna complicación en la evolución post-operatoria. Fig. 6. Radiografía de control post-operatoria. El implante con su tornillo de cicatrización colocado en el volumen óseo ganado gracias al relleno del seno maxilar. El implante es evaluado 10 semanas después y la óseo-integración considerada adecuada para comenzar la restauración protética (Fig. 7a). Entonces se retira el tornillo de cicatrización y se atornilla un pilar recto prefabricado de 5.5mm de altura (WN solid abutment, straumann) en la conexión del implante, ajustándolo a 35N.cm (Fig. 7b). La correcta posición del implante nos permite colocar directamente el pilar recto sin necesidad de realizar ningún retoque o de utilizar un pilar inclinado. Luego se coloca sobre el implante un casquillo de impresión especialmente diseñado para este pilar

7 (Fig. 7c), y se realiza la impresión con una silicona por adición (Aquasil, dentsply) (Fig. 7d). Luego un capuchón de protección es cementado provisionalmente sobre el pilar como restauración temporal. A. B. C. D. Fig. 7. Comienzo de la fase protética implantaría. A 10 semanas el implante está bien integrado y el tejido peri-implantarío sin signos de inflamación (7a). Pilar atornillado sobre el implante a 35N.cm (7b). El casquillo de impresión se encaja en el hombro protético del implante (7c). El casquillo (flecha roja) es arrastrado en la cubeta dentro del material de impresión y el análogo de implante adecuado (flecha azul) es fijado en el casquillo de impresión (7d). En el laboratorio se realizan las etapas necesarias para confeccionar la corona ceramo-metálica. Se hacen las pruebas de la armadura y del bizcocho. La cerámica es glaseada y luego cementada con un cemento provisorio sobre el pilar (Fig. 8a, 8b). Se realiza una radiografía de control para verificar el buen posicionamiento de la corona y la ausencia de cemento residual (Fig. 8c).

8 A. B. C. Fig. 8. Corona ceramo-metálica el día de la cementación. Vista oclusal (8a), vista lateral (8b) y radiografía periapical (8c). El último control clínico y radiográfico, realizado 24 meses después de la colocación de la corona, muestra un implante exitoso según los criterios de Albrektson et al 19, con un tejido peri-implantario sano, y la restauración protética funcional y en buen estado (Fig. 9a, 9b, 9c). Ninguna complicación post-operatoria se ha presentado al día de hoy.

9 A. B. C. Fig. 9. Control a 2 años. Vista oclusal (9a) y lateral (9b). Tanto la corona como los tejidos blandos alrededor del implante se encuentra en buen estado. La radiografía muestra un hueso peri-implantario estable (9c). Discusión: La terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha alargado la esperanza de vida de los pacientes portadores de VIH, mejorando su estado inmunológico y disminuyendo la incidencia de enfermedades infecciosas oportunistas 20. En la era de TARGA no puede seguir pensándose que un paciente por el simple hecho ser VIH (+) es más susceptible a tener complicaciones post-operatorias. Horberg et al 14 en 2004 mostraron que no habían diferencias en la tasa de complicaciones entre pacientes VIH (+) y VIH (-) después de procedimientos quirúrgicos como cirugías cardiacas, cirugías ortopédicas de remplazo de cadera y de rodilla, artroplastias, mastectomías, entre otras. Gracias a su estudio sabemos que dentro de los pacientes portadores del VIH, aquellos que tienen una carga viral superior a 10,000 unidades virales/ml corren un mayor riesgo de tener complicaciones, 23% contra un

10 8% por aquellos que tienen una carga viral inferior a 10, La carga viral se ha convertido en un indicador necesario en la planificación de tratamientos quirúrgicos en pacientes VIH (+). La revisión de la literatura realizada en este artículo muestra claramente que no existen diferencias en el éxito del tratamiento con implantes dentales en un paciente VIH (+) bajo TARGA (98.5%) y los resultados obtenidos en pacientes sanos. Todos los estudios de esta revisión son realizados en la época de TARGA, pero ya antes de este periodo existía una referencia en el editorial publicado en 1993 por Glick y Abel 1, en la cual se indica que los implantes dentales son exitosos en pacientes portadores del VIH con una cuenta CD4 superior a 200. El reporte de caso presentado confirma que el tratamiento con implantes dentales es una opción exitosa en pacientes VIH (+), tal cual indica los resultados de la revisión de la literatura. No tenemos en la literatura datos específicos sobre la elevación del piso del seno maxilar en pacientes portadores del VIH. El reporte de caso también muestra que esto puede realizarse sin mayores complicaciones post-operatorias que en un caso habitual, lo que era previsible sabiendo que este procedimiento no deja de ser una cirugía y que el paciente poseía una carga viral muy baja en el momento en que fue realizada. Las conclusiones de este artículo no tienen por intención aconsejar al colega de no tomar todas las precauciones del caso cuando se trate a este tipo de pacientes, al contrario pretenden informar de la necesidad de no sólo contentarnos con pedir la tasa CD4 antes de planificar la cirugía sino también la carga viral en plasma del paciente, muy probablemente de mayor importancia en la predicción de posibles complicaciones post-operatorias 14. El tratamiento con implantes dentales en pacientes VIH (+) tiene un éxito similar que en pacientes sanos a corto plazo (1.5-2 años). La condición de ser portador del VIH no es una contra-indicación a la colocación de implantes dentales, más aun estos ayudan a mejorar la calidad de vida que estos pacientes tienen todavía por delante. Es necesario realizar más estudios para evaluar el mantenimiento del éxito de los implantes dentales a mediano y largo plazo en los pacientes portadores del VIH. Referencias bibliográficas: 1. Glick M, Abel SN. Dental implants and human immunodeficiency virus disease. Implant Dent. 1993; 2(3): Baron M, Gritsch F, Hansy AM, Haas R. Implants in an HIV-positive patient: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004; 19(3): Shetty K, Achong R. Dental implants in the HIV-positive patient--case report and review of the literature. Gen Dent. 2005; 53(6): Patton LL, Shugars DA, Bonito AJ. A systematic review of complication risks for HIV-positive patients undergoing invasive dental procedures. J Am Dent Assoc. 2002; 133(2): Lucartorto FM, Franker CK, Maza J. Postscaling bacteremia in HIV-associated gingivitis and periodontitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992; 73(5): Porter SR, Scully C, Luker J. Complications of dental surgery in persons with HIV disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993; 75(2): Glick M, Abel SN, Muzyka BC, DeLorenzo M. Dental complications after treating patients with AIDS. J Am Dent Assoc. 1994; 125(3): Dodson TB. HIV status and the risk of post-extraction complications. J Dent Res. 1997; 76(10): Miller EJ Jr, Dodson TB. The risk of serious odontogenic infections in HIV-positive patients: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998; 86(4):

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