Prostodoncia sobre implantes

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1 Prostodoncia sobre implantes Elección e indicación de los pilares protésicos en implantología capítulo 14 capítulo José Mª. Arano Sesma Pablo Fernández Canneva FIG. 1 FIG. 2

2 INTRODUCCIÓN ODONTOLOGÍA INTEGRAL ACTUALIZADA PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES Si estudio no es para saber mas sino para ignorar menos. Escribir sobre una de las parcelas de la disciplina Implantológica de forma individual y hacerlo además de forma básica y generalizada para su fácil comprensión y como primer apunte para el compañero generalista que se inicia, es al menos sino difícil, un compromiso por la responsabilidad que se adquiere. Cuando Rodríguez Ottolengui en 1899 introdujo el nombre de Prostodoncia, la definió como parte de la odontología (ODON) que se consagra al estudio (CIA) de las restauraciones protéticas (PROST). Su área de trabajo quedó definida como especialidad dental responsable del diagnóstico, rehabilitación y mantenimiento de pacientes con condiciones clínicas que incluyen deterioro o ausencia de dientes y/o tejidos craneofaciales. Hoy en día a esa definición ya es posible añadir que también proporciona tratamiento con sustitutos biocompatibles como son los implantes 1. Este capítulo que trata de la prótesis sobre implantes, pretende ser una continuación en su narración al capítulo quirúrgico, ya que aunque se considera que la implantología como razón de ser es una disciplina prostodoncica, puesto que su objetivo es rehabilitar al paciente con una prótesis, cuenta con una fase quirúrgica previa y determinante. Cuando nos planteamos un tratamiento prostodoncico para un paciente debemos restaurar estética y función. Eso hace que tengamos que enfocar el tratamiento desde una perspectiva multidisciplinaria, y en ese enfoque incluir conocimientos de materiales y técnicas que vamos a emplear en la clínica, así como también conocer las técnicas de diseño y confección de la propia prótesis. La creciente demanda del paciente por estética junto al afán de superación del equipo profesional clínico y técnico, son la causa del progreso y la motivación de nuestro trabajo diario (Figuras 2A-B). En nuestra actividad profesional la llave del éxito para desarrollar una odontología estética se apoya en tres puntos fundamentales: Dar naturalidad a nuestros trabajos. Realizar una odontología invisible. Asegurar un sencillo mantenimiento de nuestras restauraciones. Y en estos puntos nos basamos para arribar con nuestros tratamientos en pacientes sanos, motivados y felices. 2 A B FIGS. 2A-B. Prótesis cementadas sobre pilares mecanizados en Ti. La prótesis sobre implantes debe regirse en lo posible de las experiencias obtenidas con los muchos años de buenos resultados de la prótesis convencional.

3 GENERALIDADES Comprender es el principio de saber. Baruch Benedict ( ) Todos los sistemas de Implantes presentan dos grandes grupos de componentes en función de las dos grandes áreas que conforman la Implantología, la quirúrgica y la prostodóncica. No vamos a relatar en extensión cuales son los componentes quirúrgicos y sus aplicaciones por haber sido tratado este tema en otro capítulo del libro, pero en forma genérica diremos que esta área está conformada por los propios implantes en sus mas variados diseños, y por todos los accesorios necesarios para su inserción tales como, fresas de osteotomía, iniciadores de rosca, transportadores, tornillos, tapones de cicatrización o de remodelación de tejidos blandos, entre otros. En el área prostodóncica se incluyen componentes que cubren las necesidades tanto de clínica como de laboratorio, tales como aditamentos de impresión, distintos diseños de tornillos de fijación (para los sistemas que los usan), destornilladores, réplicas o análogos de los implantes y por ultimo y nombrándolos al final solo por ser el motivo de este capítulo, los PILARES, en sus mas variados diseños y funcionalidad (Figuras 3-5). Considerando que la Oseointegración como tal, viene definida como un anclaje directo del hueso a un cuerpo implantado que debe proporcionar una base de soporte para la prótesis 2, y que este implante es un sistema mecánico de retención, que transmite las fuerzas oclusales de la prótesis al hueso circundante 3, vemos la gran importancia que adquiere la correcta elección de los pilares, puesto que, a modo de somera definición, estos últimos serán el nexo entre el implante y la prótesis, presentándose en algunos casos como independientes y en otros como integrados dentro de la propia estructura protésica. De esa importancia se deduce que el tipo de pilares que vamos a utilizar ya tiene que considerarse en la fase de planificación previa, donde definimos el tipo de prótesis que estará indicada para la rehabilitación de nuestro paciente (Figuras 6-7). PROSTODONCIA SOBRE IMPLANTES 3 FIG. 3. Pilares de impresión o transfers. Klockner Implant System. Izquierda de cubeta abierta, con un diseño mas retentivo. Derecha de cubeta cerrada para, diseño para marcar su correcto reposicionamiento. FIG. 4. Réplicas u homólogos de implantes con plataformas de distintos diámetros. Klockner Implant System. FIG. 5. Modelo de trabajo con réplicas de implantes posicionados.

4 ODONTOLOGÍA INTEGRAL ACTUALIZADA PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES 4 FIG. 6. Pilares en Ti mecanizados. Cortesía de Klockner. Barcelona (España). El conocimiento amplio de los distintos pilares que nos oferte la sistemática utilizada, nos proporcionará la posibilidad de afrontar variaciones en la planificación inicial. A la hora de seleccionar el pilar en cualquier caso debemos tener en cuenta cuatro aspectos fundamentales. Estos son: el diámetro, la profundidad transmucosa, la angulación entre el implante y el eje coronario, y el espacio interoclusal. El diámetro del pilar, estará determinado en su zona de asiento, por el tamaño del hombro del implante, y en su emergencia gingival por las características anatómicas de la pieza a reponer. Respecto a la profundidad transmucosa nos referimos a la distancia entre el margen gingival y el hombro de asiento, teniendo en cuenta que el margen de la restauración debe quedar entre 0,5 mm y 1 mm submucoso, en el surco periimplantario. Este aspecto es sumamente importante ya que va a estar directamente relacionado con la profundidad optima del implante, y el material del pilar a escoger. Una conexión mas coronal en una zona de compromiso estético, nos obliga a seleccionar un pilar de propiedades estéticas, en el que podamos realizar un margen yuxta o incluso supragingival (Figura 8). A modo de ejemplo, la empresa 3i Implant Innovations (Palm Beach Gardens, USA) ha desarrollado para estas situaciones, un pilar metálico (GingiHue ) que presenta una superficie de nitruro de titanio que le confiere un color dorado ofreciéndonos una traslucidez más cálida en la zona transmucosa (Figuras 9-10). FIG. 7. Grupo pilares Nobel Biocare. Cortesía de Nobel Biocare AB. Entre otras alternativas, también existe la posibilidad de usar pilares cerámicos, que tal como se comenta en el apartado Tipos de Pilares, constituye actualmente la opción mas aconsejada por poder englobar en su uso, función y estética, con absoluta predectibilidad. En cuanto a la angulación entre el implante y el eje coronario, se acepta como máximo posible, disparalelismos de 30º, y respecto al espacio interoclusal deberá haber en situaciones ideales un mínimo de 6 mm 4. FIG. 8. Imagen de una saludable mucosa periimplantaria tras retirar los tapones de cicatrización. Cortesía Dr. Ángel Moreno. Eibar. Guipúzcoa. España.

5 FIG. 9. Pilares GingiHue de 3i Implant Innovations, con su zona transmucosa en nitruro de titanio, lo que le proporciona un característico color amarillo, ideal para estética gingival. Cortesía Dr. Ángel Moreno. Eibar. Guipúzcoa. España. QUE SON LOS PILARES EN LA PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES Cuando preparamos los dientes naturales para una prótesis fija, los tallamos y los dejamos convertidos en pilares que servirán para sustentar la futura prótesis. En un diente no hay solución de continuidad entre la raíz y la corona clínica, siendo además un sistema dinámico, característica que le proporciona el ligamento periodontal con sus posibilidades de adaptación a las fuerzas oclusales. Cuando tratamos con implantes el concepto cambia, ya que partimos de una estructura en la que no existe el pilar de sustentación para la prótesis. Sólo tenemos una raíz, y en este caso artificial, a la que le unimos diferentes diseños de pilares. Además, al trabajar sobre implantes, debemos tener en cuenta que estamos sobre un sistema rígido, en el que solo interviene el módulo de elasticidad del material del implante y del propio hueso. Otra cuestión muy importante a valorar, es que al existir una solución de continuidad entre el pilar y el implante, esta debe ser lo mas ajustada posible, puesto que de no ser así, provocara acumulación bacteriana en esa interfase de conexión, lo que ira en deterioro de la buena salud de nuestras restauraciones protésicas. No termina de concretarse muy bien a que familia pertenecen los pilares sobre implantes. Según Misch CE 5 FIG. 10. Detalle de los pilares GingiHue de 3i Implant Innovations. Cortesía Dr. Ángel Moreno. Eibar. Guipúzcoa. España. la Cofia o Pilar Protésico es un aditamento diseñado para que encaje en el hombro del implante, actuando como elemento de conexión entre el propio implante y la prótesis. Por lo tanto funciona como aditamento independiente. Para otros autores, el Pilar es la parte del Implante que sirve para sustentar y/o retener una prótesis 6. En opinión de los autores, la definición del glosario de términos prostodoncicos, sustentar o retener una prótesis, es la que mas se ajusta a la realidad clínica, independientemente de que se considere como parte del implante. Esta apreciación es importante ya que existen en el mercado sistemas de implantes tales como NobelDirect (Nobel Biocare TM ) (Figuras 11-15), Tramonte (Milan, Itália) (Figura 15A), entre otros, que presentan el pilar incorporado como una prolongación coronal, funcionando de forma similar a los pilares naturales resultado de los dientes tallados. Los autores quieren aprovechar la referencia de los implantes Tramonte, para resaltar la figura de este pionero de la Implantología que en 1963, introdujo el uso de un metal casi desconocido por entonces en la práctica clínica, el titanio. Resultando ser por la documentación existente el primer implante de uso clínico y no experimental comercializado y vendido a sus usuarios en la historia de la implantología 7. Ya por entonces intuyó que entre la última espira y la base del muñón era necesario un espacio libre, liso y limpio que respetase los tejidos que tenían que realizar el sellado biológico, espacio biológico. PROSTODONCIA SOBRE IMPLANTES 5

6 Siguiendo con la temática del capítulo, otros autores aplican la terminología pilar también a las extensiones transmucosas 8, y esto es fuente de error, ya que la extensión transmucosa solo debería cumplir la función de elevar la conexión protésica y crear un nuevo hombro de recepción más coronal. Sobre esa extensión transmucosa invariablemente siempre debe ir el propio pilar que dará sustento y retención a la prótesis. ODONTOLOGÍA INTEGRAL ACTUALIZADA PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES FIG. 11. Implantes NobelDirect. Cortesía de Nobel Biocare AB. 6 FIGS Dibujos NobelDirect plataforma RP. Cortesía de Nobel Biocare AB FIGS Dibujos NobelDirect 3.0. Cortesía de Nobel Biocare AB.

7 FIG. 15A. El implante Tramonte, diseñado por el Dr. Stefano Tramonte ( ), fue presentado en 1965 en España, en el transcurso de la IV reunión de la Sociedad Española de Implantes. Cortesía Implantmedia. Palma de Mallorca. España. PARTES DE UN PILAR PROTÉSICO SOBRE IMPLANTES En los pilares para prótesis sobre implantes se distinguen dos zonas limitadas entre ellas por un hombro o bisel al que podemos llamar línea de acabado, de donde nace y ajusta la corona protetica (Figura 15B). La porción apical a esta línea, corresponde a la PORCIÓN TRANSMUCOSA, con un diseño estándar cilíndrico o troncocónico, que se relaciona lateralmente con la zona interna del surco periimplantario. La base asienta sobre el hombro del implante y coronalmente termina donde nace la corona artificial, en la que hemos llamado línea de acabado. La altura de la mucosa determinara la elección del pilar que por zona transmucosa mejor se ajuste a los condicionantes estéticos del caso clínico. El diente a restaurar, el diámetro de la plataforma implantaria, y el tipo de prótesis a realizar nos orientarán sobre que diámetro y ángulo de emergencia es el mas apropiado entre todos los que nos ofrezca la sistemática comercial escogida. Por encima de la porción transmucosa situaremos la PORCIÓN CORONAL, diseñada para el asentamiento de la prótesis, por lo que cuenta con diferentes alturas, conicidades y angulaciones. La altura se determinará por el espacio interoclusal disponible y la conicidad y angulación según los disparalelismos, facilitando así la corrección de los ejes de inserción. FIG. 15B. Zona transmucosa y zona coronal separadas por la línea de acabado. Algunos autores 9 incluyen el tornillo de fijación entre las partes de un pilar. Aunque si bien, en algunos diseños forman parte del pilar, lo estándar es que sea independiente. Queda incluido en este apartado por ser una pieza inseparable del pilar al ser quién lo fija al implante. Estos tornillos de fijación presentan también variados diseños, con diferentes alturas según la zona transmucosa del pilar y con diferentes cabezas según la altura protésica. También es importante saber que están fabricados en diversas aleaciones, generalmente oro y titanio, así como en otras más adecuadas para su fijación a los análogos del modelo de trabajo. Estos últimos no deben usarse para su fijación en boca ya que pueden haber sido forzados en un mal uso, siendo la indicación correcta utilizar uno virgen para instalar la prótesis sobre el implante. La elección de un pilar u otro vendrá estrechamente relacionada con la técnica retentiva que vayamos a utilizar, con el grado de ajuste que queramos obtener sobre el hombro del implante y con la necesidad estética por su especial ubicación, tal y como se explicará mas adelante. TIPOS DE PILARES En las prótesis implantoasistidas existen tres tipos básicos de pilares. Uno, se obtiene mediante procedimientos de elaboración en el laboratorio con aditamentos totalmente calcinables que se cuelan o funden en el metal escogido, otro, con aditamentos prefabricados o mecani- PROSTODONCIA SOBRE IMPLANTES 7

8 zados de fábrica y un tercero que reúne características de los dos anteriores. Esto hace que de forma general podamos decir que existen tres tipos fundamentales de pilares, que aunque presentan diferencias de diseño entre los distintos fabricantes, conceptualmente son similares en sus indicaciones y por lo tanto en su utilización. ODONTOLOGÍA INTEGRAL ACTUALIZADA PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES 1) Pilares calcinables 2) Pilares mecanizados a) Metálicos b) Cerámicos 3) Pilares sobrecolados Pilares calcinables Son pilares rectos o angulados, que de forma estándar vienen prefabricados en material polimérico. Popularmente son conocidos como UCLAS, por ser usados en la técnica UCLA. Sobre ellos, primero se encera según las dimensiones finales establecidas y la función que vayan a desempeñar, resultando un diseño personalizado que se ajustará a las necesidades del caso clínico. Después, todo el conjunto, pilar polimérico mas cera añadida, se cuela en el metal elegido, obteniendo si es para una técnica de atornillado directo (véase apartado Técnicas de Retención), un núcleo metálico sobre el que se deposita el recubrimiento estético de forma convencional, y si es para una técnica de cementado (véase apartado Técnicas de Retención), un pilar con forma de muñón que se conectará directamente al implante quedando como elemento intermedio entre el propio implante y la restauración (Figuras 16-17). En forma estándar todos los pilares en todas las sistemáticas, vienen disponibles con o sin mecanismo antirrotacional. Esta posibilidad se establece por el diseño de su porción basal interna. Si vamos a realizar una prótesis unitaria es lógico pensar que es totalmente necesario que la prótesis no gire alrededor del implante, para que mantenga estables sus puntos de contacto con las piezas vecinas y las antagonistas. Por lo tanto su interior vendrá con una forma hexagonal o similar que le permitirá ajustar sobre la cabeza del implante y que a la vez que le impedirá la rotación manteniendo la fijación lograda por el tornillo (Figura 18). 8 FIG. 16. Pilar Calcinable. Cortesía Klockner Implant System. FIG. 17. Modelo de trabajo con calcinables preparados para ser encerados y colados. Cortesía Dr. Ángel Moreno. Eibar. Guipúzcoa. España. FIG. 18. Interior de dos pilares calcinables, donde se aprecia la forma circular o hexagonal que le conferirá la antirrotación, según la necesidad del caso clínico.

9 Si en la etapa de planificación se decide realizar una prótesis de atornillado directo (técnica UCLA), sobre varios pilares simultáneamente, se comprende que el mecanismo antirrotacional lo proporciona la propia prótesis ferulizada, por lo cual, el pilar calcinable, tendrá un diseño basal interno totalmente circular. Si hablamos de sistemas de conexión de hexágono externo, debemos saber que tanto la altura del hexágono como la amplitud de la plataforma u hombro, darán estabilidad a la prótesis y protección al tornillo de fijación frente a esfuerzos de torque y tracción. En la conexión circular no habrá contacto con el hexágono así como el contacto de asiento en el hombro se reduce por tratarse de una circunferencia que abarcará un hexágono, por lo tanto el tornillo de fijación tomará total protagonismo en la retención de la prótesis, aunque en algunas sistemáticas es posible compartir esa responsabilidad con el hexágono en función de su volumen o altura. Es importante manejarnos con controles de torquimetro a la hora de instalar definitivos nuestros pilares, siendo los valores indicados por el fabricante. El uso de estos pilares presenta distintas posibilidades de desajustes. En primer lugar y solo por el hecho de obtenerse mediante técnicas de colado, pueden presentar desajustes por distorsiones del metal al pasar de líquido a sólido. Las deformaciones que se pueden llegar a producir en un colado pueden llegar a los 600 µm, lo cual en la mayoría de los casos nos reporta no solo grietas o resquicios en la interfase de conexión, con la consiguiente infiltración y depósito bacteriano, sino también el aflojamiento de los tornillos de fijación, ya que la ausencia de un apoyo estable, producirá movimientos basculantes sobre la superficie del implante. Otra cuestión que es importante tener en cuenta, es si el pilar calcinable viene comercializado en forma inyectada o mecanizada. Para entender lo anterior debemos explicar que un polímero, como su nombre indica, es la unión de muchas unidades de monómero, formando largas cadenas que se enrollan entre si dando lugar al sólido compacto final. Sus propiedades mecánicas dependen de la longitud de la cadena, dado que ello proporciona un número mayor de enlaces. A mayor longitud mayor densidad, compacidad y mayor consistencia mecánica. El problema de algunos calcinables se nos presenta porque ante aumentos concretos de la temperatura (temperatura de cristalización), las largas cadenas poliméricas se pueden plegar en el llamado proceso de cristalización Este pliegue de cadenas da lugar a estructuras ordenadas denominadas lamelas que ocupan menos volumen, con lo que se produce una contracción, que puede significar aún sin su manipulación en el laboratorio, un incorrecto ajuste sobre la cabeza del implante. Si el pilar calcinable se elabora de forma mecanizada, como se parte de una barra ya comprimida y estabilizada, no pasa por la temperatura de cristalización, y por lo tanto evitamos el partir con contracciones del material aún antes de comenzar a manipularlo. En general, la calidad en la exactitud de ajuste del polímero mecanizado es mas alta que el inyectado y su necesaria rigidez para el mecanizado le brinda propiedades de control de deformación que no son posibles con los segundos. Por último, es importante contemplar que si optamos por el uso de calcinables para configurar nuestros pilares de conexión directa al implante o bien como pilares intermedios, debemos asegurarnos que el laboratorio trabaja bajo unos mínimos de calidad y precisión, que no desvirtúen los valores de ajuste exigidos. Pilares mecanizados Son componentes prefabricados que se ajustan con la máxima exactitud posible a la cabeza del implante, depositándose también con precisión en su hombro. Los pilares mecanizados nos proporcionan el máximo ajuste de la prótesis sobre el implante (Figuras 19-20). FIG. 19. Pilares mecanizados en Ti, sobre fundas de plástico que posibilitan retirar las réplicas a modo de los muñones desmontables en la prótesis fija convencional. FIG. 20. Estructura metálica realizada de forma convencional sobre pilares de Ti. PROSTODONCIA SOBRE IMPLANTES 9

10 ODONTOLOGÍA INTEGRAL ACTUALIZADA PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES 10 Pilares metálicos Son pilares que vienen prefabricados en titanio o en aleación de titanio. Algunas sistemáticas nos los ofrecen junto con aditamentos de laboratorio también prefabricados, tales como análogos de los pilares en aluminio y cofias de encerado calcinables que ajustan sobre los propios pilares, asegurando con ello un asentamiento preciso entre estos y la corona protetica (Figuras 21-22). 21 Al ser pilares que se comercializan ya prefabricados en metal, no pueden amoldarse individualmente a las distintas situaciones de disparalelismos entre implantes con las que nos podemos encontrar, por ello vienen con distintos grados de angulación y altura coronal. Aunque una correcta planificación nos acercará muchísimo al pilar seleccionado, solo después de la cirugía y pasado un tiempo de maduración cicatricial de los tejidos blandos podremos seleccionar con precisión el pilar a utilizar (Figuras 23-26). 22 FIGS Cofias de encerado calcinables sobre pilares mecanizados en Ti. Otro punto a considerar en el uso de los pilares metálicos, es que dependiendo de la zona donde se tengan que ubicar, pueden no cumplir con unos mínimos requerimientos estéticos. La presencia evidente del metal por la traslucidez de la mucosa, va en detrimento de la estética, lo que obliga a su enmascaramiento por diferentes métodos. Uno de ellos es llevar el margen de la restauración más intrasulcular con los peligros de irritación periimplantaria que se pueden originar. Otro método posible consiste en personalizar la zona facial del pilar con cerámica de alta resistencia ya sea de color rosa o color dentario. Sin olvidarnos de las técnicas de cirugía estética periodontal, las conclusiones a todos estos métodos es que invariablemente nos aumentan el tiempo de elaboración y su costo. Por describir brevemente la técnica de ceramizar la zona transmucosa facial, diremos que consiste en retirar volumen metálico en la zona deseada y colocar cerámica compatible con la aleación utilizada en el pilar. Una forma de hacerlo es, una vez realizada la corona protésica, definitiva o provisional, retirar metal de la zona en cuestión y colocar cerámica con la guía del hombro de la corona y otra es hacer la personalización facial y luego realizar la corona (Figuras 27-28C). Según Garber 10, la esencia de una restauración estética implantosoportada se encuentra en el desarrollo de la zona inicial. Debemos exigirnos la mejor integración posible con los tejidos blandos, de modo que el componente mucoso de nuestra restauración mantenga la integridad biológica y estética. La profundidad optima del implante, junto con las características del tejido periodontal del paciente serán determinantes. Como reconocer las características periodontales del paciente, y sus derivaciones clínicas? Según Olsson y Lindhe 11, se diferencian dos biotipos básicos.

11 El biotipo fino es un tejido de recubrimiento frágil y delicado, de aspecto y coloración diferente según observemos la papila,el rodete gingival o la mucosa facial. Se asocia a dientes triangulares planos por vestibular. Lo más destacable en nuestra planificación al seleccionar el pilar, es saber que frente a injurias reaccionará retrayéndose y es sumamente traslúcido. El biotipo grueso es un tejido fuerte y consistente, de aspecto y coloración homogénea. Se asocia con dientes cuadrangulares y convexos en la zona cervical de su cara vestibular. A diferencia del anterior es importante saber que frente a injurias, este biotipo reaccionará hipertrofiándose y/o formando bolsas periodontales y que es menos translucido que el biotipo fino. Todo lo anterior es importante reconocerlo en el paciente y poder contar con opciones que cumplan nuestros canones básicos de estética sin perjuicio de las propiedades funcionales del pilar. Una correcta opción para obtener los propósitos anteriores sería manejarse en el uso de los pilares cerámicos. 24 PROSTODONCIA SOBRE IMPLANTES FIG. 23. En el caso de tener unas fijaciones disparalelas el ajuste pasivo de la prótesis sobre todos y cada uno de los mismos puede verse muy comprometido FIGS La colocación intermedia de pilares troncocónicos que compense esos disparalelismos, posibilitarán un eje de inserción adecuado sin tensiones.

12 FIG. 27. Pilar ceramizado. ODONTOLOGÍA INTEGRAL ACTUALIZADA PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES FIG. 28. Estética conseguida con cerámica sin metal sobre pilar metálico ceramizado. 12 FIG. 28A. Pilar de transferencia para cubeta cerrada, y pilar natural tallado para rehabilitar el grupo anterior. FIG. 28B. Pilares ceramizados en 1.2 y 2.1. FIG. 28C. Estética excepcional por una cuidosa planificación que ha tenido en cuenta la alineación de los márgenes gingivales, para conseguir la conjunción entre estética blanca y rosa. Caso clínico cortesía Dr. Esteban Padullés. Barcelona. España.

13 Pilares cerámicos La industria odontológica en la búsqueda de mejorar los resultados estéticos de nuestras rehabilitaciones sobre implantes, ha desarrollado los pilares cerámicos. Además de la naturalidad que presentan por su color dental o de gíngiva, es también destacable la traslucidez que presentan, trasmiten y mantienen cuando se los usa en combinación con coronas totalmente cerámicas. Uno de los primeros pilares cerámicos que salió al mercado fue el CerAdapt TM (Nobel Biocare, Gothenburg, Sweden), pilar cerámico de alúmina densamente sinterizada, que consolidó ya en 1993 el uso incuestionable de los pilares cerámicos como medio de absoluta predectibilidad funcional y estética. Aunque ya ha sido descatalogado por la empresa que lo comercializo, tras haber mejorado las propiedades de este, es interés de los autores nombrarlo por ser el punto de partida para el mercado de los pilares cerámicos. Este pilar tiene un tamaño sobredimensionado, permitiendo ser modificado en un modelo en el laboratorio o directamente en boca, obteniendo un muñón convencional o bien, utilizarlo como núcleo de una restauración cerámica de atornillado directo. En este ultimo caso, el requisito fundamental es tener la emergencia del tornillo de sujeción por la cara palatina. Estando indicado para uso en el sector anterior, y contraindicado en pacientes bruxómanos. No permite una angulación entre pilar e implante mayor a 30º. Radiográficamente tiene una radioopacidad débil lo que limita su control radiográfico previo al atornillado final 12. Buscando mejorar las características de este pilar, actualmente se han desarrollado pilares a base de oxido de zirconio (Figuras 29-30). Se trata de un policristal tetragonal fundido sobre un alma o estructura interna de titanio o metal noble. Este material a mejorado ampliamente la resistencia de la alúmina lo que lo hace apto para utilizarse en el sector posterior. Presenta una buena radioopacidad lo que asegura el control de ajuste en una radiografía previo al atornillado. Su resistencia a la fractura es de 9/10 MN/me frente a los 4/5 MN/me de la alúmina Su alta dureza, 1121 Mpa frente a los 690 MPa de la alúmina, exige aumentar el tiempo en su fresado. Todas estas grandes ventajas han provocado que varias casas comerciales desarrollen sus propios pilares de zirconia como es el caso de 3i Implant Innovations (Palm Beach Gardens, USA) que ha fabricado el pilar ZiReal. Es un pilar pretallado de óxido de zirconio, que para evitar el tiempo utilizado en su fresado se presenta con dimensiones cercanas al tamaño final necesario. PROSTODONCIA SOBRE IMPLANTES FIGS Pilar de zirconia, y su corona personalizada consiguiendo entre ambos altas cuotas de estética y funcionalidad. Caso clínico cortesía del Sr. Ernst A. Hegenbarth.

14 ODONTOLOGÍA INTEGRAL ACTUALIZADA PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES 14 Confección del pilar cerámico Para acondicionar el pilar cerámico podemos hacerlo en forma directa o indirecta. Para la técnica directa, una vez seleccionado nuestro pilar, según lo explicado anteriormente, lo atornillaremos en boca y tallaremos de acuerdo a las necesidades de la pieza /s que vamos a reponer. Esta técnica resulta económica ya que no necesitaremos cofias de impresión ni análogos del implante, debido a que la corona se realizará sobre un modelo obtenido tras una impresión convencional de prótesis fija. Por otro lado también se acorta el tiempo de confección del pilar ya que nos ahorramos pasos clínicos y de laboratorio. Para la técnica indirecta, necesitamos obtener una impresión del implante con la que obtenemos un modelo de trabajo. Este, presentará una replica del implante y alrededor de ésta, una máscara gingival o encía artificial removible. En él, fresaremos con total control nuestro pilar seleccionado. En éste caso lo más aconsejable es utilizar un encerado de diagnóstico y una matriz o llave de silicona que reproduzca éste encerado la cual nos guiará el fresado en todo momento. Las llaves de silicona nos permiten asegurar los espacios disponibles proporcionando un resultado predecible. Luego controlaremos en boca el pilar realizado en el modelo y tendremos la posibilidad de hacer ajustes previos a la confección de la corona, ya sea provisional o definitiva. Recordemos la necesidad de ubicar nuestro margen gingival entre 0,5 y 1 mm por debajo del margen gingival. Para realizar la restauración protética podremos devolver el pilar al modelo o tomar una impresión convencional del mismo, a modo de técnica directa. Para fresar clínicamente los pilares cerámicos, lo ideal es utilizar una fresa de diamante de grano grueso (150) con refrigeración 13. Mantendremos los espesores de pared mínimos de 0,4 a 0,5 mm para garantizar su dureza. No debemos esterilizarlo en autoclave sino mediante medios químicos. No es necesario acondicionar su superficie previo al cementado, pudiéndose usar cementos provisionales o definitivos a consideración del clínico. En la actualidad el pilar cerámico por antonomasia lo constituye el pilar Procera Abutment, (Nobel Biocare, Gothenburg, Sweden), que permite una máxima estética y soluciones personalizadas, sin necesidad de disponer de stock. El pilar Procera Abutment, se presenta en zirconia y está basado en las últimas tecnologías de escaneado CAD-CAM (Figura 31). FIG. 31. Pilar Procera. Cortesía Nobel Biocare AB. Esta tecnología de CADDesign, nos permite personalizar los pilares para adaptarlos a cada paciente, con posibilidades ilimitadas de diseño, dentro de un cilindro de 15 x 15 mm, por lo que podremos diseñar cualquier angulación, conicidad, línea de terminación, altura, anchura y sección transversal. El uso de esta tecnología ofrece las ventajas que proporcionan, el diseño a medida basado en las necesidades de cada paciente y la producción mediante técnicas de fabricación industrializados con niveles de calidad estandarizados. Todo lo anterior redunda en reducción de costos y tiempo de preparación. Los pilares cerámicos con que contamos hoy día, ya no son una opción de lujo como alternativa a un tratamiento sino que son una indicación necesaria ante requisitos exigentes de estética e histocompatibilidad. Además tengamos en cuenta que la combinación de éstos con una prótesis totalmente cerámica, aseguran el éxito de nuestro trabajo, al menos desde el punto de vista estético y de satisfacción del paciente. Pilares sobrecolados Los pilares sobrecolados (Figura 31A) son pilares mixtos que nos aportan el ajuste de los mecanizados con las posibilidades de modificación personalizada de los totalmente calcinables. Constan de un anillo mecanizado, prefabricado en metal noble con el lógico buen

15 ajuste sobre la cabeza del implante, y coronalmente lleva incorporado o sobrepuesto un cilindro calcinable para modelarlo a medida. Las técnicas de sobrecolado y el metal a utilizar vienen especificadas por cada fabricante, ya que dependen del metal utilizado en el anillo mecanizado y sus rangos o intervalos de fusión. Entre sus muchas ventajas cabe destacar la gran exactitud de ajuste no solo por ser mecanizado sino por estar fabricado en metal noble, dúctil y maleable. La porción calcinable le permite poder ser modelado tanto para estructuras atornilladas directas, como para pilares independientes rectos o angulados (Figuras 32-37). El pilar sobrecolado reúne las mejores propiedades y ventajas del calcinable colado y del mecanizado. TÉCNICAS DE RETENCIÓN En las prótesis implantoasistidas, obtenemos por dos caminos diferentes los elementos intermedios entre prótesis e implante o pilares, y la elección de un camino u otro viene condicionado por el tipo de prótesis seleccionada y a su vez por el tipo de conexión/retención a utilizar. A grandes rasgos, retomando lo dicho en el apartado Tipos de Pilares, estos pilares los realizaremos por medio de aditamentos calcinables que se cuelan o funden en el metal elegido, o bien con aditamentos ya prefabricados o mecanizados, que asientan con la máxima exactitud sobre el hombro del implante. Las prótesis sobre implantes pueden ir retenidas: A) De forma directa B) De forma indirecta Aunque esta clasificación pueda parecer muy simple, encierra en sus dos apartados todas las posibilidades que pueden darse. De forma directa: Atornillada directa (Figuras 38-41) Diremos que una prótesis está asentada de forma ATORNILLADA DIRECTA cuando todo el conjunto protésico es atornillado de forma directa al implante mediante un tornillo de fijación. El uso de tornillos para unir la prótesis al implante es hasta la fecha el método original y hoy día sigue siendo el mas usado. El aflojamiento y rotura de los tornillos es la principal complicación que se nos presenta, sobre todo en unitarios 14. A esta técnica se le conoce también como técnica UCLA, ya que fue esta universidad de los Ángeles FIG. 31A. Pilar sobrecolado. Se distingue el anillo metálico mecanizado de metal noble con su calcinable superpuesto. (California), la que en 1988 la describió, consistiendo específicamente en conectar la prótesis directamente atornillada, usando pilares calcinables o sobrecolados, sin transepiteliales o pilares intermedios 15. En estos casos, la estructura protésica ajusta directamente sobre el hombro del implante. El pilar calcinable o sobrecolado pasa a formar parte de la estructura metálica interna por un proceso de colado y sobre ella se incorpora el recubrimiento estético correspondiente. Para realizar una prótesis atornillada directa, los pilares válidos de forma general son el CALCINABLE y el SOBRECOLADO. Aunque otra posibilidad que debe quedar consignada es la utilización de PILARES CERÁ- MICOS. Con ello se evitan las posibles transparencias gingivales de las terminaciones metálicas convencionales, asegurando una estética excepcional. La prótesis siempre presenta un orificio oclusal, por donde se accede al tornillo de fijación que la retiene. Los principales inconvenientes de las coronas que se fijan directamente al implante vienen derivados por dos motivos principalmente. Un primer motivo es el propio uso de los pilares calcinables, que obligan a usar técnicas de colado en el laboratorio, pudiendo disminuir con ello la precisión del ajuste, obteniendo espacios que provocarán la acumulación de microbiota en las interfases de conexión, con nefastas consecuencias. El segundo motivo deriva directamente de la imposibilidad quirúrgica de insertar los implantes absolutamente paralelos en todos los planos del espacio, sobretodo cuando se trata de implantes colocados a ambos lados de la línea media y en el sector posterior, ya que anatómicamente los maxilares convergen o divergen en sus bases y apófisis alveolares, y por ende la dirección de los implantes no será paralela con los del lado contralateral. PROSTODONCIA SOBRE IMPLANTES 15

16 ODONTOLOGÍA INTEGRAL ACTUALIZADA PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES FIG. 32. Radiografía con un implante Klockner Implant System, colocado con la técnica Semisumergida (TSS), respetando el nuevo espacio de conformación del espacio biológico. FIG. 33. Pilar sobrecolado en metal noble, con la línea de acabado siguiendo el margen gingival, y respetando las distintas alturas del EB alrededor del pilar. FIG. 34. Cofia cerámica. Se marca a lo largo de todo el proceso el mantenimiento del margen óseo. 16 FIG. 35. Pilar atornillado a 25 Nw, según el fabricante FIGS Radiografía y corona cementada. Se observa como el observar y respetar los volúmenes del EB se traduce en un aspecto saludable de los tejidos blandos.

17 Los disparalelismos entre implantes provocarán la falta de un asentamiento pasivo de la prótesis sobre todos ellos, con las consiguientes tensiones permanentes conocidas como cargas estáticas, que se definen como aquellas tensiones que se mantienen en el tiempo y que actúan 24 horas al día, sumándose a las cargas dinámicas ya sean funcionales o parafuncionales 16. Todo lo anterior debe ser considerado muy importante debido a que la suma de los factores anteriores puede contribuir al fracaso tardío del implante 17. La principal ventaja, consideramos que está en la posibilidad de retirar la prótesis por parte del clínico de manera rápida y sencilla, ya que el acceso al tornillo de fijación es inmediato, facilitando también el apriete del posible aflojamiento del tornillo (Figuras 41A-E). En la técnica cementada que veremos mas adelante, si el tornillo se afloja, habría que descementar primero la corona para acceder al tornillo, lo que lógicamente trae consigo inconvenientes no deseados. FIG. 38. Se enseña en este caso la radiografía con 3 implantes para rehabilitar los 1.4, 1.5 y 1.6, para demostrar que aunque los implantes fueron colocados con férula quirúrgica y... FIG tal como se aprecia en la estructura colada, los orificios de acceso a los tornillos de fijación, están situados en el eje axial de la pieza dental. PROSTODONCIA SOBRE IMPLANTES FIGS La imagen de una prótesis atornillada deja mucho que desear, tanto estéticamente como funcionalmente al no poder devolver una correcta anatomía oclusal. Vestibularmente se envejeció la cerámica a petición del paciente.

18 a ODONTOLOGÍA INTEGRAL ACTUALIZADA PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES c b d 18 e FIGS. 41A-E. Una acertada planificación que posicione el implante en el lugar adecuado permite en un diente que no dispone de cara oclusal, utilizar la técnica del atornillado directo con una estética como la mostrada en este caso clínico. Cortesía. Dr. Miguel Ángel Giorgi. Santa Fe. Argentina.

19 De forma indirecta Siempre que hablamos de una retención indirecta nos estaremos refiriendo a una conexión efectuada a través de pilares situados de forma intermedia entre el implante y la prótesis (Figuras 42-46). A diferencia de la técnica directa, la estructura protésica asienta y ajusta sobre pilares cónicos y/o angulados, colados, sobrecolados o mecanizados ya sean en titanio o en cerámica, permitiendo compensar los posibles disparalelismos entre los implantes, facilitando la obtención de un correcto ajuste pasivo. Esta sistemática cuenta con tres opciones: Atornillada de forma indirecta. Cementada a través de pilares. Por succión. Técnica telescópica de doble corona galvanizada FIGS Pilares troncocónicos de 8º, que convierten un hexágono en un cono favoreciendo un eje de inserción correcto sin dificultad PROSTODONCIA SOBRE IMPLANTES 19 FIGS Se aprecia que la imagen es como si fuera una atornillada directa, con la única salvedad de que en vez de apoyarse en el hombro del implante lo hace en el hombro del pilar (línea de acabado), que se ha interpuesto. FIG. 46. Una satisfactoria estética final es el fruto de la estrecha colaboración entre clínica y laboratorio.

20 ODONTOLOGÍA INTEGRAL ACTUALIZADA PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES 20 Atornillada Indirecta: Si es atornillada, el tornillo de fijación es mas largo ya que debe pasar a través del pilar intermedio y de la propia prótesis. La única diferencia con la técnica directa es que la prótesis no ajusta directamente sobre el propio implante, sino sobre su pilar. Hemos de saber que con este método no evitamos el orificio oclusal de acceso al tornillo, con el consiguiente compromiso estético y funcional (Figura 47). Cementada a través de pilares: Si es cementada los pilares se comportan como dientes tallados y la prótesis es retenida por el cemento (Figuras 48-52). Las prótesis cementadas sobre pilares presentan la posibilidad de utilizar tanto aditamentos totalmente calcinables como mecanizados o sobrecolados, sabiendo que con estos dos últimos gracias a sus mínimas distorsiones de fabricación podemos obtener ajustes en las interfases mucho mas correctos. Las restauraciones así obtenidas soportan cargas de masticación sin concentración de fuerzas en la unión hueso implante y no demuestran síntomas de sobrecarga mecánica 18 o biológica. Además cuando es necesario considerar la emergencia del tornillo por comprometer el resultado estético, este tipo de conexión es la única opción. Actualmente, tanto la comercialización de distintos aditamentos intermedios mecanizados como la documentación de técnicas alternativas, permiten combinar la técnica atornillada con la cementada. Sellers, Reiger, Stumpel y Aparicio entre otros, nos brindan la posibilidad de confeccionar prótesis atornilladas sobre muñones mecanizados lo que reduce significativamente el riesgo de ajustes deficientes en esta modalidad de tratamiento 19,20. Por succión: Cuando hablamos de técnica indirecta por succión nos referimos al uso de prótesis galvano-asistidas. Por estar los autores dedicados casi en exclusividad a esta técnica en su actividad profesional, y conocer los excelentes resultados a lo largo de mas de diez años, queremos incluirla dentro de este apartado, puesto que a nuestro entender reúne las mejores condiciones de fijación / retención en las rehabilitaciones implantoasistidas. Debido a ser un tema que hoy día ya es muy conocido, pero que el odontólogo general aun no incluye dentro de sus opciones de tratamiento queremos al menos nombrarlo y describirlo brevemente (Figuras 53-65). FIG. 47. Pilares mecanizados en Ti de 12º. Cada uno tiene una zona transmucosa mas ancha para compensar los grosores gingivales con los que nos podemos encontrar. Esa peculiaridad hace que cada uno de ellos, tenga un tornillo especifico. Básicamente en esta sistemática, se agrega una estructura mas entre pilar y prótesis. Esta estructura consiste en obtener mediante electrodeposición sobre el pilar fresado (generalmente a dos grados), una cofia o corona de oro de 24 quilates de 0.2 mm de espesor. Sobre esta, se encera y se cuela una tercera estructura que será el núcleo metálico del material estético de recubrimiento. Esta última se cementara a la cofia galvanizada por medio de cementos definitivos a criterio del clínico, dejando que entre la cofia y el pilar actúe como elemento de retención la saliva sellando el espacio a modo de cemento. Las fuerzas generadas responden a las leyes hidráulicas y de mecánica de fluidos, funcionando como cuando se juntan dos losetas de vidrio con agua entre ellos, en donde la intención de separarlas ofrece verdadera resistencia por la tensión superficial del fluido interpuesto. Por esto es que la prótesis retenida por coronas galvanizadas, presenta las condiciones de una prótesis fija, pero es facultativamente removible. Por todo lo dicho anteriormente, saber que contamos con la posibilidad de retirar la prótesis esporádicamente por parte del paciente, para acceder a la higiene y mantenimiento de nuestra prótesis, eleva y en mucho las expectativas de una rehabilitación de estas características. Resulta imposible trasmitir generalidades y detalles de esta técnica en este capitulo, pero no podíamos dejar de nombrarla por considerarla por nuestra parte como de primera elección, tanto en implantoprotesis como en prostodoncia convencional.

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