IMPLANTOLOGÍA ORAL Y RECONSTRUCTIVA

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1 IMPLANTOLOGÍA ORAL Y RECONSTRUCTIVA COMPARACIÓN Y CORRELACIÓN DE MEDICIONES ÓSEAS VERTICALES, MANUALES Y TOMOGRÁFICAS PARA LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES DENTALES Recibido para publicación: Aceptado para publicación: RESUMEN Objetivo: comparar y correlacionar las mediciones óseas verticales manuales y tomográficas para la colocación de implantes dentales. Materiales y Método: La muestra estuvo conformada por ocho cráneos humanos, ocho mandíbulas humanas y cuarenta y cinco etiquetas de implantes dentales (Space Implant System, SIS SIH) oseointegrados, se utilizaron un calibrador pie de rey digital (Surtek ) y un tomográfo rayo de cono (Galileos Sirona). El estudio incluye dos Fases. La fase A, estuvo conformada por mediciones manuales y tomográficas en cráneos y mandíbulas humanas. Las mediciones se realizaron desde la zona más descendida del piso del seno maxilar al reborde óseo y desde el agujero mentoniano al reborde óseo. La fase B, estuvo conformada por la obtención de las etiquetas de implantes dentales (Space Implant System, SIS SIH) oseointegrados y la medición vertical tomográfica de implantes dentales oseointegrados. Resultados: Existe una diferencia significativa entre las medidas manuales y tomográficas. Para senos maxilares hubo una diferencia promedio de 0.41mm entre las mediciones manuales y las tomográficas (Valor p=0.001, Valor p<0.05). Para los agujeros mentonianos se obtuvo una diferencia promedio de 0.54mm entre las medidas manuales y tomográficas (Valor p=0.01, Valor p<0.05). No se presentaron diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones tomográficas de implantes y sus etiquetas (p>0.05) Conclusiones: Existen diferencias significativas entre mediciones manuales verticales con mediciones tomográficas, aunque estas dos se correlacionaron (98-99%). La imagen CBTC Galileos reporta datos confiables sobre mediciones verticales en comparación con medidas de implantes establecidos de fábrica. Palabras clave: Tomográfia computarizada rayo de cono (CBCT), mediciones verticales, implantes dentales SIS SIH, cráneos humanos. ABSTRACT Objective: To compare and to correlate the vertical bone measurements, manuals and tomography for dental implant placement. Materials and Methods: Sample consisted on eight human skulls, eight human jaws and forty-five dental implants labels (Space Implant System, SIS SIH) endo osseous. A digital caliper gauge (Surtek ) and a cone-beam CT scanner (Sirona Galileos ) were used. The study includes two phases. The phase A consisted of vertical manuals and tomographic measurements in human skulls and jaws. Measurements were made from the most lowered site of the maxillary sinus bone to alveolar rigde bone and from mental foramen to alveolar ridge bone. The phase B consisted of obtaining dental implants labels (Space Implant System, SIS SIH) and vertical measurement osseointegrated dental implants tomographic and their vertical measurements tomographic osseointegrated dental implants. Results: There were significant differences between manual and tomographics measurements. For maxillary sinuses, a difference of 0.41mm between manual and tomographic measurements (p value = 0.001, p <0.05) was observed. For the mental foramen, a mean difference of 0.54mm between manual and tomographic measurements (p value = 0.01, p <0.05) was found. There were no significant differences between tomographic measurements of implants and their labels (p> 0.05) Conclusions: There are significant differences between vertical manual measurements and tomographic measurements, however these two were correlated (98-99%). The Galileos CBCT reports reliable data on vertical measurements in comparison with measurements of the implants established by the manufacturer. Keywords: Cone-beam computed tomography (CBCT), vertical measurements, dental implants (SIS SIH), human skulls. * Residentes Postgrado Implantología Oral y Reconstructiva Fundación CIEO. ** Docente Postgrado Implantología Oral y Reconstructiva Fundación CIEO

2 62 Implantología Uno de los mayores inconvenientes dentro de un acto quirúrgico, en la colocación de implantes dentales, es desconocer o ignorar la presencia de estructuras anatómicas que de una u otra manera representan un riesgo durante la cirugía, presentándose la posibilidad de llegar a comprometer y poner en riesgo la estabilidad del paciente. Es por esto que la planeación de los procedimientos debe ser exacta, aplicando y teniendo en cuenta protocolos quirúrgicos en donde de la mano del operador, llevan al éxito del tratamiento. Con base en esto, es importante conocer con exactitud las mediciones óseas verticales para asegurar el éxito de la colocación de los implantes y el bienestar del paciente. Juodzbalys y colaboradores, (1) en su revisión de literatura, comprendida entre 1972 a 2010, presentan una estadística hasta del 40% de lesiones sobre el canal dentario o nervio dentario inferior durante la colocación de implantes, demostrando daños que pueden llegar a ser irreversibles y comprometer la calidad de vida del paciente (Figura 1). Figura 1. Invasión total del implante en el canal dentario Otros daños diferentes efectuados sobre el nervio dentario inferior, son las perforaciones a las corticales óseas y la invasión del espacio del agujero mentoniano. Del mismo modo, las perforaciones de la membrana de Schneider e incluso la iatrogenia de implantes dentales dentro del seno maxilar, son las complicaciones más comunes descritas por Kobayashi y Simoda en 2004, (2) los cuales estudiaron la precisión de las medidas que arroja la tomografía computarizada rayo de cono (Figura 2). Figura 2. Implante dentro del seno maxilar Juodzbalys y colaboradores, (1) establecen los factores etiológicos y mecanismos traumáticos que invaden el nervio dentario inferior durante la colocación de implantes, las cuales parten desde la aplicación de la anestesia local, pasando por complicaciones en el fresado o preparación del canal quirúrgico, colocación propiamente dicha del implante y una mala técnica quirúrgica. Su clasificación se determina dentro de un mecanismo directo o indirecto, el momento de la lesión siendo intraoperatorio o postoperatorio y el daño que parte desde un edema hasta la degeneración del nervio dentario inferior. Luki y colaboradores en 2011, (3) reportan en su estudio como el profesional buscaba el entendimiento del reborde óseo residual, antes del desarrollo de la tomografía, realizando una técnica llamada Mapeo Óseo. Esta técnica, trataba de recopilar toda la información de varias calibraciones en milímetros sobre diferentes alturas del reborde óseo comenzando desde un punto crestal hasta lo más apical permitido, determinando así la forma y la dimensión del reborde óseo (Figura 3). Dicha técnica, en su momento fue exitosa para tal objetivo. Sin embargo, el mapeo óseo no era eficaz para la determinación de estructuras anatómicas importantes ni evaluaba en sentido vertical el reborde óseo a intervenir.

3 Implantología 63 artefactos metálicos de las restauraciones dentales; los exámenes eran prolongados y la CT era incapaz de reproducir una imagen en finos cortes. Las mejoras en los programas y en los equipos de CT se produjeron al mismo tiempo en que se incrementaba la demanda de los implantes dentales como uno de los métodos de rehabilitación oral. (5) Figura 3. Mapeo óseo en modelo de yeso En la búsqueda de evitar estos accidentes y mejorar las técnicas en la implantología, Dreiseidler y colaboradores en 2009, (4) se enfocan en una correcta valoración implantológica, demostrando la importancia de llevar a cabo un riguroso entendimiento sobre la planeación de un procedimiento quirúrgico. Para comenzar, los autores se basan en la importancia de una historia clínica completa, en donde se recopila información valiosa que de antemano se desconocía. Como segunda instancia, se presenta el análisis de radiografías y fotografías, descubriendo y ampliando el estado actual del paciente de manera intraoral y extraoral. Como una visión de predicción, los autores determinan la importancia de los modelos y los encerados del caso. Por último, se hace obligatorio el análisis de una tomografía computarizada rayo de cono, estableciendo así un protocolo de seguridad para cualquier cirugía de colocación de implantes dentales (Figura 4). Desde 1980, los grandes avances en los recursos disponibles de la radiología dental se han presentado por nuevos equipamientos y adaptaciones de programas para tomografías utilizadas en medicina. (5) La introducción de la Tomografía Computarizada (CT) en el campo de la odontología fue un avance importante, pero en su momento se encontraba con algunas limitaciones tales como, la degradación de la calidad de la imagen, debido a Figura 4. Protocolo de seguridad según Dreiseidler La palabra tomografía viene del griego tomos que significa corte o sección y de grafía que significa representación gráfica. (6) Por tanto la tomografía es la obtención de imágenes de cortes o secciones de algún objeto. Se habla de computarizada debido a que se envían datos a una computadora. Actualmente las ayudas diagnósticas, dan una información más clara de las zonas a tratar. La Tomografía Computarizada Rayo de Cono (CBCT) es una de ellas, la cual presenta una serie de ventajas disponibles superando otros medios radiográficos, tales como son la reducción en el tiempo de exposición de radiación, imágenes óseas más nítidas, rapidez en el procesamiento de información y una serie de herramientas que el operador puede modificar. (7-10) Además, permite reproducir imágenes en los tres planos (sagital, coronal y axial), las cuales pueden ser modificadas en cualquier ordena-

4 64 Implantología dor mediante un programa específico, sin ninguna limitante. La confianza que se deposita sobre las imágenes que entrega la CBCT, es alta, sobre todo en las medidas lineales en sentido horizontal (bucolingual) y en sentido vertical (corono-apical), aunque se tenga un margen de seguridad expresado por cada clínico que varía a libre escogencia en rangos de 0,5mm a 1mm. (11) Es importante determinar y conocer que tan exacta puede ser dicha información, al ser comparada con la situación clínica y real de los pacientes a intervenir. Es por esto que la mayor preocupación en este momento, son los datos de longitudes verticales (ápico-coronales), debido a que estos determinan la distancia entre puntos anatómicos de gran importancia y el reborde alveolar de los maxilares tales como el nervio dentario inferior, agujeros mentonianos, arterias y sus derivaciones, piso de seno maxilar, entre otros. Estos representan un riesgo para el éxito de la cirugía, para la seguridad, la confianza del paciente y su calidad de vida. El uso de la CT era uno de los medios indicados para evaluar con exactitud reabsorciones alveolares. La principal diferencia de esta imagen en 3D con relación al hueso observado clínicamente es de 0.41 ± 2.53mm. (11) Sin embargo, es una técnica reevaluada debido a que el paciente recibe una gran dosis de irradiación. A diferencia de la CT, la CBCT, se caracteriza porque es una combinación de rayos x implicando una única exploración de 180 ó 360 y un detector de área que se mueve de forma sincrónica y simultánea alrededor de la cabeza del paciente con el cono. (11) Esto permite proporcionar imágenes de reconstrucción primaria en 3 planos ortogonales (axial, coronal y sagital). Con respecto a la visualización e imágenes, la reconstrucción de los datos de la CBCT se realiza mediante un programa en una computadora. Además, se ha observado una reducción de los artefactos de imagen mediante la alineación del eje longitudinal del plano de la imagen con una estructura anatómica específica. (15) Hernández y su equipo, (16) determinaron la prevalencia y el manejo de todas aquellas perforaciones de la membrana de Schneider durante la elevación y colocación de implantes dentales. En el estudio clasificaron estas perforaciones por el tipo de tamaño en el momento de la lesión, clasificando de este modo, tres grupos y el manejo de cada uno de ellos (Figura 5). Figura 5. Manejo de perforaciones según la longitud Como se había mencionado anteriormente, Luki y colaboradores, (4) también demuestran el resultado entre la comparación de la técnica de mapeo y la CBCT, determinando una diferencia promedio entre 0.3mm a 0.5mm; comparación que se realizó solo con medidas horizontales (buco-lingual). Stratemann y colaboradores, (11) compararon medidas de dos tomógrafos computarizados rayo de cono (New Tom y MercuRay), con medidas físicas en cráneos secos, delimitadas con balines sobre puntos cefalométricos (Figura 6). El estudio demostró la diferencia entre cada equipo tomógrafico con respecto a las medidas físicas de los cráneos, arrojando resultados con rangos entre 0 mm a 0.41mm de diferencia con respecto a las medidas físicas reales.

5 Implantología 65 de diagnóstico todavía tiene limitaciones, en particular por la definición delos detallesentre las interfaces deesmalte-dentina, cámara de la pulpay el huesotrabecularque rodea los dientes. (19) Figura 6. Cráneo con balines en puntos cefalométricos Ganguly y su equipo, (17) establecen las mismas diferencias entre CBCT mediante el programa Galileos Sirona y la simulación clínica en cadáveres embalsamados, con el propósito de conservar los tejidos blandos y llevando el estudio a un nivel más real. Mahnaz y colaboradores, (18) amplían el estudio con el programa Galileos Sirona, determinando diferencias entre varias posiciones del paciente a la hora de la toma radiográfica, mediante cráneos secos. Como resultado, se observaron discrepancias similares presentadas por estudios anteriormente mencionados. Estos resultados mostraban rangos desde 0.05mm hasta 0.44mm, sin existir diferencias estadísticamente siginificativas entre las diferentes posiciones. Richtsmeier y colaboradores, (19) reportaron un estudio basado en mediciones clínicas asociadas a imágenes radiográficas, en el que se observó que el error promedio en marcación de puntos es menor de 0.5 mm. Varios estudios han demostrado que las imprecisiones en las medidas, es menor del 2% del total de datos recolectados. Medidas lineales tomadas en 28 lugares mandibulares, mostraron diferencias que oscilaron entre 0,001 mm a 1,9 mm. Existen datos que indican que la distorsión enlos volúmenes deexploraciónpara la CBCT es pequeña. En la actualidad, es evidente que este sistema El promedio de error en la medición de imágenes de la CBCT es del 1,4% en mediciones verticales desde un punto de referencia de la cresta alveolar. Los errores observados en relación con la medición en la CT pueden ir desde 0,5 mm a 2 mm. En un estudio de medidas verticales, el error máximo en la medición fue de 0,65 mm con CBCT, mientras que el error máximo observado con CT fue de 1,11 mm. (19) Se reconoce que la realización de estas investigaciones con metodologías rigurosas no es simple. Torregroza y Mendoza, (20) establecieron un rango entre 0.02mm a 0.5mm entre tomografías tomadas a pacientes mediante el programa Galileos Sirona y sus calibraciones óseas en los mismos. Las medidas se compararon en sentido horizontal en tres alturas diferentes: crestal, medial y apical. Algunos estudios, (11, 14, 15,19) reportan una confianza del 95-98% hacia los resultados de la CBCT, en contraste con las mediciones clínicas pre y durante el acto quirúrgico. Por lo tanto es importante conocer la longitud de las medidas óseas verticales que se obtienen con la CBCT, para compararla con la longitud de las mediciones clínicas (corono-apical), sobre maxilares que recibirán intervenciones quirúrgicas. Estas mediciones van desde la colocación del implante hasta regeneraciones óseas. Además, es importante este estudio para que diversas especialidades tengan en cuenta los datos generados al momento de utilizar este sistema como método de diagnóstico. Antes de iniciar un tratamiento implantológico, es necesario recurrir a diferentes procesos y métodos que permitan crear un plan de tratamiento integral

6 66 Implantología basado en un adecuado diagnóstico con el objetivo de obtener un buen pronóstico a largo plazo, teniendo en cuenta una óptima relación costo-beneficio tanto para el paciente como para el implantólogo. La CBCT, ha mejorado el proceso pre quirúrgico, el cual es un paso importante al momento de la planeación del tratamiento a realizar. Al menos el 95% de las imágenes tomográficas que sirven como método de diagnóstico son aceptables, las cuales presentan un mayor porcentaje que los rayos x convencionales. Por tal motivo el objetivo de la presente investigación fue comparar y correlacionar las mediciones óseas verticales, manuales y tomográficas para la colocación de implantes dentales. MÉTODO Investigación de tipo Analítica que hizo referencia a la línea de Métodos de Diagnóstico. La muestra estuvo conformada por cráneos, mandíbulas humanas y etiquetas de implantes dentales SIS SIH (Space Implant System SIS SIH). Para determinar el tamaño de la muestra, se utilizó la siguiente fórmula estadística: Donde: Z α/2 = 1.96 Confianza 95% Z β = 1.28 Potencia 90% e= 5% r = n = Correlación entre prueba piloto, medidas verticales manuales y tomográficas Tamaño de la muestra Software usado: R versión Statplus V El resultado de la fórmula determina un tamaño de muestra de 15 zonas a medir. A pesar de que el tamaño de muestreo arrojó 15 mediciones a realizar, la muestra se incrementó y se distribuyó de la siguiente manera: El estudio se dividió en dos fases: Fase A y Fase B (Figura 7). Fase A: Medición manual y tomográfica de cráneos y mandíbulas humanas. En esta fase, se lograron sesenta mediciones en total, distribuidos entre treinta mediciones manuales y treinta mediciones tomográficas. De las treinta mediciones manuales, quince fueron desde el piso del seno maxilar al reborde óseo y quince desde el reborde óseo al agujero mentoniano. Las treinta mediciones tomográficas restantes se distribuyeron del mismo modo y se realizaron mediante las mismas zonas establecidas anatómicamente. Fase B: Obtención de etiquetas de implantes dentales y medición de imágenes tomográficas sobre implantes oseointegrados. Para esta fase, se lograron un total de noventa mediciones. Cuarenta y cinco etiquetas obtenidas de implantes dentales con longitudes de 8mm, 10mm y 13mm. Cuarenta y cinco mediciones, se obtuvieron de imágenes tomográficas de implantes oseointegrados. Para seleccionar el operador del estudio, se utilizaron cinco zonas manuales y cinco zonas tomográficas a medir inicialmente donde trascurridos treinta días se repitieron las mediciones. Se aplicó el coeficiente inter grupo de Dhalberg encontrando que ambos operadores se equivocaron en menos de 0.5 mm. Adicionalmente, se aplicó el coeficiente

7 Implantología 67 Figura 7. Fases del estudio intra grupo de Houston para determinar la fiabilidad de medición de cada operador (Figura 8). De acuerdo a los datos obtenidos, se describe estadísticamente lo siguiente: Se seleccionó al operador No.1 ya que obtuvo 0.06mm menos de error en las mediciones, obteniendo un valor p de 0.09, en el cual no se observó diferencias significativas entre las mediciones iniciales y finales. - Error de Dhalberg: el operador No.1 obtuvo el menor error equivalente a 0.35cm, frente a un 0.41cm del operador No.2. - Coeficiente de Houston: el operador No.1 obtuvo una fiabilidad de sus mediciones del 98,7% frente a 98.5% del operador No.2. Figura 8. Selección del operador

8 68 Implantología MEDICIÓN MANUAL DE CRÁNEOS Y MANDÍBULAS HUMANAS Para la Fase A, se incluyeron ocho cráneos y ocho mandíbulas humanas que articulaban entre sí (Figura 9) en donde no se tuvo en cuenta, edentulismo parcial o total, edad, género y origen étnico. Sobre las mandíbulas humanas, se colocaron puntos de gutapercha a nivel del reborde óseo perpendicular a la salida del agujero mentoniano, en donde se realizaron mediciones manuales verticales bilaterales mediante el calibrador digital, desde la zona más coronal del agujero mentoniano hasta el reborde óseo (Figura 11). Se utilizó un calibrador pie de rey Digital - Surtek, para obtener las mediciones anatómicas. Figura 11. Medición manual sobre agujero mentoniano MEDICIÓN TOMOGRÁFICA DE CRÁNEOS Y MANDÍBULAS HUMANAS Figura 9. Cráneo Humano Para obtener las mediciones manuales realizadas sobre el piso del seno maxilar, inicialmente se realizó una osteotomía a nivel de la pared lateral del seno maxilar con el propósito de visualizar la zona más descendida del piso del seno maxilar. Posteriormente se colocó un punto de gutapercha sobre el reborde óseo perpendicular al punto más descendido del seno maxilar para delimitar y medir, mediante el calibrador digital, la distancia vertical hasta el reborde óseo (Figura 10). Este proceso se realizó sobre los ocho cráneos de forma bilateral. Figura 10. Medición manual sobre seno maxilar Para obtener estas mediciones, se utilizó un equipo tomográfico computarizado rayo de cono (CBCT) mediante el programa Galileos ( Sirona Dental Systems Inc., Bensheim, Alemania). Las imágenes tomográficas se almacenaban mediante el programa Galileos Viewer Sirona, el cual permitió reproducirlas tridimensionalmente y analizarlas bajo las herramientas del mismo. La medición tomográfica se inició elaborando guías tomográficas en polimetilmetacrilato (Calibre 0.60mm). Para tal fin, se tomaron impresiones en alginato sobre el maxilar en los cráneos y en las mandíbulas humanas. Posteriormente se vaciaron en yeso tipo III para luego obtener estas guías. Se trasladó la gutapercha que se había colocado sobre los cráneos y las mandíbulas para la guía tomográfica con el propósito de tener una referencia de posición similar a la clínica y evitar realizar mediciones en diferentes sitios y angulaciones (Figura 12). Posteriormente, los cráneos se ubicaron en una posición paralela al piso, haciendo uso de todos

9 Implantología 69 los aditamentos del equipo tomográfico, simulando una condición, lo más real posible (Figura 13). Figura 14. Guía tomográfica con puntos de gutapercha Figura 12. Guía tomográfica en cráneo humano Fase B: Obtención de etiquetas de implantes dentales y medición de imágenes tomográficas sobre implantes oseointegrados. Obtención de etiquetas de implantes dentales Se obtuvieron las etiquetas de implantes dentales SIS SIH (Space Implant System SIS SIH), de historias clínicas provenientes de pacientes que asistieron al posgrado de Implantología Oral y Reconstructiva de la Fundación CIEO. En la etiqueta está registrada la longitud del implante establecida por el fabricante (Figura 15). Figura 13. Tomografía computarizada rayo de cono - Galileos sobre el cráneo Una vez realizada la tomografía, esta imagen tridimensional se analiza mediante el programa Galileos Viewer Sirona, que bajo las herramientas del mismo, permitió ubicar la referencia de la guía tomográfica mediante la posición de la gutapercha. Estas zonas, una vez identificadas, se miden en sentido vertical desde el piso de seno maxilar hasta el reborde óseo y desde la zona más coronal del agujero mentoniano hasta el reborde óseo (Figura 14). Una vez se obtienen los datos de las mediciones manuales verticales y tomográficas completas, estas se registran en un formato establecido que proporcionó la información necesaria (Anexo 1). Figura 15. Etiqueta de implante dental MEDICIÓN DE IMÁGENES TOMOGRÁFICAS SOBRE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS Las imágenes incluídas de implantes dentales SIS SIH oseointegrados, correspondieron a tomografías control posterior a la colocación de tornillo de cicatrización. La medición se efectuaba mediante las herramientas del programa Galileos Viewer Sirona. Esta medición se estandarizó realizándosesiempre sobre la superficie vestibular del implante, la cual iba desde la zona más coronal de la plataforma hasta el ápice del mismo (Figura 16).

10 70 Implantología Una vez obtenidos los datos de la Fase B, estos se registraron en el formato establecido (Anexo 2). medición manual y tomográfica donde p >0.05 (Tabla 1). Tabla 1. Resultados de datos paramétricos Figura 16. Medición tomográfica de implante dental SIS SIH Las variables obtenidas fueron calculadas mediante los siguientes métodos estadísticos: La prueba de Shapiro Wilk, verificó si las medidas tomadas en ambas fases, se distribuían en forma paramétrica. La Prueba de t pareada, permitió comparar las medidas manuales de senos maxilares y agujeros mentonianos con respecto a las mediciones tomográficas. La Prueba T comparó las longitudes de los implantes dentales establecidas en las etiquetas con relación a las mediciones tomográficas de los implantes dentales oseointegrados. El análisis de Pearson, analizó si existió correlación entre la medida manual y tomográfica sobre senos maxilares y agujeros mentonianos. VARIABLE ShapiroWilk Valor p Seno Maxilar Manual 0,20 Seno Maxilar Tomográfico 0,17 Agujero Mentoniano Manual 0,08 Agujero MentonianoTomográfico 0,54 Tomografía en Implante - 8mm 0,48 Tomografía en Implante - 10mm 0,17 Tomografía en Implante - 13mm 0,92 La comparación manual y tomográfica de las medidas verticales en senos maxilares y agujeros mentonianos, evidenció que existe una diferencia significativa entre las medidas. Para senos maxilares hubo una diferencia promedio de 0.41mm entre las mediciones manuales y las tomográficas (Valor p<0.05). Para los agujeros mentonianos se obtuvo una diferencia promedio de 0.54mm entre las medidas manuales y tomográficas (Valor p<0.05) (Figuras 17 y 18). RESULTADOS Se presentan los resultados de los datos obtenidos de la Fase A, sobre los registros obtenidos de las zonas medidas manual y tomográficamente en cráneos y mandíbulas humanas. Del mismo modo se presentan los resultados obtenidos de la Fase B sobre las etiquetas y las imágenes tomográficas de implantes SIS SIH oseointegrados. Al aplicar la prueba de Shapiro Wilk, se comprueba la normalidad de los datos obtenidos en la Figura 17. Comparación de mediciones manuales y tomográficas en senos maxilares La correlación de Pearson se aplicó para medir la relación lineal entre los dos grupos de mediciones, siendo este independiente de la escala de medida

11 Implantología 71 de las variables. La relación de medición obtenida de senos maxilares mostró un 98% de correlación mientras que la relación de agujeros mentonianos mostró un 99% de correlación (Valor p<0.05). Ambos tipos de medidas verticales evidenciaron que existe una alta correlación significativa entre las mediciones (Figuras 20 y 21). Figura 20. Correlación de mediciones manuales y tomográficas en senos maxilares Figura 18. Comparación de mediciones manuales y tomográficas en agujeros mentonianos La prueba T determinó que las medidas registradas en las etiquetas de cada implante dental SIS SIH no presentaban diferencias significativas con relación a las medidas tomográficas (p>0.05) (Figura 19). Figura 21. Correlación de mediciones manuales y tomográficas en agujeros mentonianos 4. DISCUSIÓN Figura 19. Comparación de medición entre la etiqueta del fabricante y la tomográfica sobre implantes dentales oseointegrados La tomografía computarizada rayo de cono, es el método de diagnóstico más indicado para el análisis de la estructura ósea de los maxilares, adquiriendo datos en un formato digital a partir de una única exploración en180 ó 360 alrededor del paciente y otorgando beneficios para paciente y profesional. (11) El propósito de este estudio fue determinar la exactitud de las mediciones realizadas en las imágenes

12 72 Implantología obtenidas a través de la técnica de CBCT, en puntos anatómicos de los maxilares determinados sobre cráneos humanos. Todos estos sitios anatómicos que se determinaron, son aquellos que pueden comprometer de una u otra forma la estabilidad y la seguridad del paciente como son el nervio dentario inferior, el agujero mentoniano, y el seno maxilar. (1,16) Los resultados mostraron que las distancias reales medidas en cráneos secos fueron siempre menores que los obtenidos a partir de las imágenes CBCT, determinando diferencias significativas que oscilan entre 0.41mm y 0.54mm, una confianza alta y con una correlación del 99%. En la presente investigación se utilizaron placas de acetato en donde se marcaban con gutapercha la dirección de la mediciones y así poder estandarizar dicha inclinación tanto en la medición con el programa del Galileos Viewer Sirona y la medida real del cráneo. El utilizar estas placas también permitió asemejar una situación real en cuanto la elaboración de guías tomográficas en los pacientes. En otros estudios como el de Stratemann y colaboradores, (11) se utilizaron balines para delimitar los extremos de las mediciones. En la presente investigación hubieran sido más precisas las mediciones si los puntos de gutapercha hubieran delimitado los extremos a cuantificar, sin embargo esto no asemeja una situación real, ya que en el paciente no es posible determinar estas delimitaciones. Así mismo en esta investigación tampoco se estableció la comparación o la utilización de más de un equipo tomógrafo de diferente marca a la de Galileos Sirona, ya que la investigación se asemejo al protocolo utilizado en la Fundación C.I.E.O para colocación de implantes dentales. (20) En relación con la toma de las medidas se estandarizó la técnica, con la misma precisión para el tomógrafo y el calibrador digital. De este modo se evitaban los sesgos que podrían tener las mediciones. En el uso de implantes dentales SIS SIH, la medida fue ligeramente diferente a la real proporcionada por la fábrica, debido a posibles distorsiones que arroja el cuerpo metálico del mismo en la tomografía, y pudo existir un sesgo por parte de los operadores, ya que conocían de antemano a que longitudes son fabricados los implantes. Adicional a lo anterior, en el estudio no se tuvo en cuenta el contraste de asemejar una situación clínica más real como la preservación de tejidos blandos, tejidos que además de simular condición real, (17) añaden alguna diferencia en el resultado de la tomografía. Según los resultados las diferencias entre las medidas lineales verticales entre la tomografía y las manuales son de causa multifactorial, tales como ausencia de tejido blando, desconocimiento de la calibración optima del equipo Galileos Sirona, sesgo posible por las mediciones del programa, proyección de la imagen del reborde óseo dando como resultado una sombra hiperdensa que se asemeja al tejido óseo real. (15) Es por esto que se presume que las medidas tomográficas siempre fueron mayores a las obtenidas anatómicamente de los cráneos en estudio. Con respecto a la comparación que el estudio realizó con medidas verticales de implantes dentales SIS SIH y las tomográficas postquirúrgicas, se determina que no hubo diferencias debido a que solo se tuvo en cuenta el cuerpo metálico del implante en sí, mas no, la condensación ósea ni la presencia de tejido blando. En la presente investigación se encontraron valores de diferencia entre 0.41mm a 0,54mm sobre las medidas manuales y tomográficas. En el estudio de Luki y colaboradores, (3) se encontraron valores de 0,3mm a 0,5mm entre el mapeo y la CBCT. En la investigación de Stratemann y Huang, (11) determinaron diferencias entre cráneos secos medidos con balines en puntos cefalométricos y las medidas de dos marcas comerciales de CBCT con valores en-

13 Implantología 73 tre 0,22mm a 0,41mm. En el estudio de Mahnaz y colaboradores, (18) se encontraron valores entre 0,05mm a 0,44mm, al comparar medidas de cráneos embalsamados que conservaban los tejidos blandos, con las medidas del CBCT Galileos. Al comparar en general el presente estudio con los anteriormente citados, se demuestra que existen similitudes, pudiéndose determinar que la precisión del CBCT es fiable para el estudio previo a cirugías de implantes y que arroja un rango mínimo de confianza de 0.5mm para la planeación y posterior colocación de implantes dentales. CONCLUSIONES Teniendo en cuenta las limitaciones de este estudio in vitro se concluye: A pesar de existir diferencias significativas entre mediciones manuales verticales con mediciones tomográficas, estas dos se correlacionan (98-99%). La imagen de CBCT Galileos reporta datos confiables sobre mediciones verticales en comparación con las medidas de los implantes establecidas por el fabricante. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Juodzbalys G, Wang H. Injury of the inferior alveolar nerve during implant placement a literature review. Clin Oral Implants Res 2013; 24: Kobayashi K, Shimoda S. Accuracy in measurement of distance using limited cone-beam computerized tomography. J Oral Maxillofac Implants 2004; 19: Luki CK, Pow EH. Comparison of ridge mapping and cone beam computed tomography for planning dental implant therapy. J Oral Maxillofac Implants 2011; 26: Dreiseidler T, Neugebauer J. Accuracy of a newly developed integrated system for dental implant planning. Clin Oral Implants Res 2009; 20: Ahmad S, Nikgoo A. Multichannel computed tomography versus cone beam computed tomography: linear accuracy of in vitro measurements of the maxilla for implant placement. J Oral Maxillofac Implants 2010;25: Carter L, Farman A. American academy of oral and maxillofacial radiology. american academy of oral and maxillofacial radiology executive opinion statement on performing and interpreting diagnostic cone beam computed tomography.oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 2008; 106: Guerrero MA, Reinhilde J. State-of-the-art on cone beam CT imaging for preoperative planning of implant placement. Clin Oral Invest 2006; 10: Munish K, Ravi N, Prabhjot G. Role of cone beam CT in oral & maxillofacial surgery a diagnostic bone. J Indian Dent Sci 2012; 1, (4). 9. Abboud M, Guirado L. Comparison of the Accuracy of Cone Beam Computed Tomography and Medical Computed Tomography: Implications for Clinical Diagnostics with Guided Surgery. J Oral MaxiIlofacImplants 2013;28: Rodriguez A,Ferraz A. Evaluation of linear tomography and cone beam computed tomography accuracy in measuring ridge bone width for planning implant placement. Braz J Oral Sci 2012; 2: Stratemann SA, Huang JC. Comparison of cone beam computed tomography imaging with physical measures. DentomaxillofacRadiol 2008; 37: Mischkowski R, Zinser M. Intraoperative Navigation in the Maxillofacial Area Based on 3D Imaging Obtained by a Cone beam Device. Int. J. Oral MaxillofacSurg 2007; 36: ShahidiSh, Feiz A. Effect of Minor Amendments of Patient s Position on the Accuracy of Linear Measurements Yielded from Cone Beam Computed Tomography. J Dent Shiraz Univ MedScien 2013; 14: Lascala CA, Panella J, Marques MM. Analysis of the accuracy of linear measurements obtained by cone beam computed tomography (CBCT-NewTom). DentomaxillofacRadiol 2004; 33: Okano T, Harata Y.Absorbed and effective doses from cone beam volumetric imaging for implant planning. Dento maxillofacial Radiol 2009; 38: Hernandez F, Marin M; Prevalence and management of schneiderian membrane perforations during sinus-lift procedures. Clin Oral implants. Res 2008; 19: Ganguly R. Accuracy of linear measurement in the Galileos cone beam computed tomography under simulated clinical conditions, Dento maxillofacial Radiol 2011; 4: Mahnaz S, Accuracy of linear measurements of galileos cone beam computed tomography in normal and different head positions. Int J of Dentistry 2012; 10: Kurt R, Schulze W. On cone-beam computed tomography artifacts induced by titanium implants. Clin Oral Implants Res 2010; 21: Torregroza C, Mendoza M, Blanco G. Correlación entre las calibraciones óseas clínica y tomográfica utilizando el tomógrafo de rayo de cono y el software Galileos como ayudas de diagnóstico en los rebordes edéntulos para la colocación de implantes dentales. Informe de investigaciónfundacion CIEO Bogotá Mayo 2011.

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