CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE UN SISTEMA DE IMPLANTES Beatriz Sánchez Iñigo / Enric Catalán Bajuelo

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1 CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE UN SISTEMA DE IMPLANTES Beatriz Sánchez Iñigo / Enric Catalán Bajuelo El tema de mi comunicación, criterios para la selección de un sistema de implantes, ha surgido a partir de la gran cantidad de casas comerciales implanto-protésicas que existen en la actualidad. Que se anuncian, que nos visitan y que nos ofrecen sus nuevosproductos casi a diario. De acuerdo, BUENO, BONITO, pero y FUNCIONA? Qué tiene que guiarnos a la hora de elegir un sistema de implantes? Cuáles son las características en las que debemos basar nuestras decisiones para decir, vale! Esta si!! Función? Estética? Comodidad? Precio? Todos los factores son importantes, pero hay que saber priorizar y sobre todo saber que características nos aportan cada uno de los diseños para poder adaptarlos a cada uno de nuestros casos clínicos. Antes de todo, quiero dejar claro que no existe el implante perfecto, y mucho menos el implante perfecto para TODOS los casos. Y sin embargo la gran mayoría de ellos nos ofrecen resultados satisfactorios a nivel de osteointegración.

2 Pero, Es solamente la osteoinegación la clave del éxito? NO, o al menos no debería serlo. Por eso saber cuales son nuestros objetivos antes de diseñar un plan de tratamiento es el elemento esencial para el éxito. A día de ayer, al hacer una búsqueda bibliográfica en Pub Med con los términos dental implant aparecían mas de atículos y casi 2000 revisiones. Por lo que estudios hay, y muchos y por tanto las directrices deberían de ser claras. Sin embargo a la hora de seleccionar textos, no se encuentra prácticamente ninguno que analice en conjunto las características de los sistemas de implantes. Además las revisiones concluyen que son pocos los artículos con fuerza metodológica suficiente, que en la gran mayoría de ellos se introducen sesgos debido a las preferencias del operador y que los tiempos de seguimiento son demasiado cortos (<5 años) o de carácter retrospectivo. Por todo esto hemos desarrollado una guía con 8 puntos básicos a tener en cuenta a la hora de elegir un sistema de implantes, criterios basados siempre en la evidencia científica. En primer lugar tenemos que fijarnos en el tipo de conexión implante-pilar que nos ofrecen y exigir conexiones estables, con sellado bacteriano, sin microgap. 2

3 Desde tiempos de Branëmark y durante muchos años se ha aceptado como normal cierta perdida ósea alrededor del implante, pero si evitamos la colonización bacteriana, favorecemos la salud de tejidos y así evitamos la perdida ósea periimplantar Basándonos en la literatura y en la experiencia clínica, podemos decir que las conexiones mas estables son las INTERNAS con cono tipo Morse ya que son capaces de soportar cargas tangenciales de 30-45º sin desacoplarse y por tanto evitando filtraciones y desajustes. Además buscaremos componentes que ajusten a la perfección, no solo macroscópicamente, sino también en estudios de microscopia. Valorando los sistemas a fricción, que aunque menos conocidos dan muy buenos resultados. El segundo punto a tener en cuenta a la hora de analizar un sistema de implantes, es el tratamiento de superficie. Hoy en día es un campo en expansión y cada casa comercial compite con sacar nuevos recubrimientos que mejoren la interfase hueso-implante. Dentro de la química de superficie encontramos, por una parte, el material del que está fabricado el implante, y por otro, los posibles chorreados del mismo. Prácticamente todos los implantes están fabricados en Titanio, en una de sus IV variantes de pureza, o bien en una aleación (Ti-6Al-4V) que les hacen variar la cantidad de O2 y por tanto, la dureza y la resistencia a la corrosión. En lo referente al chorreado, puede ser por sustracción o por adicción de diferentes partículas que o bien labran la superficie del 3

4 titanio o bien crean una capa externa rugosa, con microrugosidades que aumenta la capacidad de los osteoblastos de unirse a él. Ambas funcionan bien, pero se esta viendo que en algunos casos de los de adición, ésta capa puede resquebrajarse, alterando la osteointegración. Pero en general el tratamiento de la superficie disminuye la tasa de fracaso. A la forma externa del implante se les da muchas veces una importancia menor, pero es básica para la transmisión de fuerzas hacia el hueso, y por tanto, de las posibles sobrecargas mecánicas, especialmente en la zona de unión entre el hueso y el collar cervical del implante. Por una parte, tenemos que fijarnos en la zona del hombro. Los diseños que se ensanchan hacia la emergencia (diseño bastante frecuente), reducen la cantidad de hueso y de tejido blando alrededor del implante, que es al fin y al cabo los que aportan vascularización y salud periimplantaria y permiten la creación de papilas. Es por ello, por lo que un hombro de implante biselado, que se cierre hacia el perno del pilar, podría ser un buen diseño, dejando así más espacio al hueso en la cresta ósea para mantener las distancias implante-diente, que son determinantes para el mantenimiento del hueso a este nivel. En segundo lugar, debemos elegir un sistema de implantes que nos ofrezca una amplia variedad de longitudes y diámetros, para poder adaptarlos a la anatomía o las condiciones de cada uno de los casos clínicos. 4

5 En 4º lugar hablaremos de la ergonomía quirúrgica. El éxito del tratamiento con implantes viene dado en gran medida por la técnica quirúrgica empleada: cuidadosa y respetuosa con los tejidos sobre los que estamos trabajando, por lo que todo lo que favorezca a la comodidad del cirujano y sus ayudantes en esta fase es de vital importancia. Cuando nos ofrezcan un nuevo sistema de implantes, debemos fijarnos y exigir fresas de calidad así como preguntar por el numero de usos que podemos darles con una eficacia suficiente. Por otra parte, debemos de fijarnos en la cantidad de pasos necesarios para labrar el lecho y también en la existencia de topes sólidos y estables en las fresas que nos permitan trabajar a ciegas en zonas difíciles, con seguridad. Otro punto importante es la oferta de fresas de trabajo a bajas revoluciones, sin agua, con las que podemos recolectar hueso no contaminado directamente del lecho. También valoraremos positivamente que la caja quirúrgica sea cómoda, no excesivamente grande fácil de limpiar y ordenar. Llegamos a un punto importante, de hecho, quizás, el más importante ya que el fin de la implantología, es evidentemente la prótesis y nunca, nunca, debemos trabajar ésta primera sin tener en cuenta la segunda, que es al fin y al cabo nuestro principal objetivo, reponer dientes. Por eso, a la hora de elegir un sistema implantoprotésico, no podemos olvidarnos de hacerlo en relación a la oferta restauradora 5

6 que éste nos ofrece. Y quedarnos con los sistemas que más variedad posean. Tal y como venimos insistiendo desde el principio, debemos buscar conexiones estables, y para ello, buscaremos sistemas que ofrezcan pilares mecanizados (no colados) y con el menor numero de componentes, evitando los transepiteliales siempre que sea posilble. En 6º lugar quisiera hablaros del mantenimiento de los diferentes sistemas implantoprotesicos. Y es que, tan importante como valorar las características de funcionamiento y manejo diario, es mirar a largo plazo. Y pensar en el tiempo que necesitaremos para ajustes y posibles problemas mecánicos, que un determinado sistema pueda darnos. Factores, que influyen tanto en la agenda de la consulta, como en la confianza del paciente hacia nosotros. La investigación y el desarrollo deberían de ser uno de los pilares básicos dentro de la industria implantologica. Sin embargo, parece que no todas las casas de implantes le dan tal importancia y, por tanto, el presupuesto que invierte cada una de ellas para tal propósito, varía de gran manera. En base a esta premisa la calidad de los estudios realizados por la casa comercial para un sistema u otro de implantes, podría servirnos como indicador de calidad (tanto de buenos como de malos resultados que ayuden a mejorar). Por otra parte, existen certificados y registros de calidad estandarizados y específicos para implantoprotesis, que deberían se obligatorios para las marcas, pero, sin embargo, 6

7 sorprendentemente, no todas cumplen con ellos. De hecho, son pocos los implantes que pueden ofrecer una información detallada a sus usuarios. Los indicadores de calidad se dividen en dos categorías. Por una parte, los referentes al proceso de manufacturación y, por otra, a los referentes al propio implante. Y los encontramos tanto a nivel de Comunidad Economica Europea, como a nivel americano, que son aun más exigentes (FDA). El ultimo punto presta una especial atención a factores prácticos de la clínica diaria. Esto es, la facilidad con la que podemos conseguir cada uno de los aditamentos en la consulta. La relación directa con los comerciales. El tiempo de distribución, que idealmente debería ser de un día para otro, o la posibilidad de realizar cursos de formación continuada. Una buena garantía del producto es así mismo importante, tanto para nosotros como para nuestros pacientes ya, que aunque sea excepcional, un cierto número de implantes pueden fallar, y en esas situaciones, es básico que los implantes estén cubiertos por una buena garantía, que nos permita cambiarlos sin costes. Para acabar quería dedicar unas palabras a hablar del coste que supone para la consulta utilizar un sistema de implantes u otro. El precio, claro está, va relacionado con lo que la casa comercial nos ofrezca, pero no tiene justificación pagar, digamos, más de 250 euros por implante, puesto que existen varias casas comerciales que nos ofrecen implantes de calidad por debajo de estos precios. 7

8 En conclusión, los criterios de satisfacción en un sistema implantoprotésico difieren de unos profesionales a otros. Así como los criterios de los pacientes, que son subjetivos y difícilmente predecibles. Por eso, los clínicos debemos de conocer las características de los implantes para nuestro provecho y el provecho de nuestros pacientes y protocolizar estos criterios es de vital importancia para facilitar nuestro trabajo diario, así como es, igualmente importante, saber expresárselos a nuestros pacientes. Y un último apunte, el mayor riesgo cuando se realizan estudios exclusivos de implantología, es olvidarnos del papel que juegan los implantes en el cuidado global del paciente. Y es que, el mejor implante, es el diente natural, y por tanto, nuestro principal objetivo,debe de ser siempre el de eliminar el riesgo de caries y reducir el riesgo de periodontitis, así como poder tratar estas dos patologías en el momento necesario y establecer buenos programas de prevención para nuestros pacientes. 8

9 Referencias Bibliogáficas David A. Puleo, Mark V. Thomas. Implant Surfaces. Dent Clin N Am 2006;50: Esposito M, Murray-Curtis L, Grusovin MG, Coulthard P, et al. Interventions for replacing missing teeth: different types of dental implants (Review).The Cochrane Library 2009, Issue 2. Jokstad A, Braegger U, Brunski J.B, et al. Quality of dental implants. Int Dent J (6): Weng D, Nagata MJH, Bell M, Bosco AF, de Melo LGN, Richter, EJ. Influence of microgap location and configuration on the periimplant bone morphology in submerged implants. An experimental study in dogs. Clin Oral Imp. Res 2008,19; Piattelli A, Vrespa G, Petrone G et al. Role of the microgap between implant and abutment: a retrospective histologic evaluation in monkeys. J Periodontol 2003 Mar;74(3): Barboza EP, Caula AL, Carvalho WR. Crestal bone loss around submerged and exposed unloaded dental implants: a radiographic and microbiological descriptive study. Implant Dent 2002;11(2): Jiang Y, Mehta CK, Hsu TY, Alsulaimani FF. Bacteria induce osteoclastogenesis via an osteoblastindependent pathway. Infect Immun 2002;70(6): Steinebrunner L,Wolfart S, Ludwig K, Kern M. Implant-abutment interface design affects fatigue and fracture strength of implants. Clin Oral Impl Res 2008;19: Zipprich Holger, Weigl Paul, Lange Bodo. Micromovements at the Implant-Abutment Interface: Measurement, Causes, and Consequences. Implantologie 2007;15(1): P. G. Coelho, P. Sudack, M. Suzuki, K. S. Kurtz et al. In vitro evaluation of the implant abutment connection sealing capability of different implant systems. J Oral Rehabil ; Coppede A.R, Chiarello de Mattos M da G, Silveira R.S. Effect of repeated torque/mechanical loading cycles on two different abutment types in implants with internal tapered connections: an in vitro study. Clin. Oral Impl. Res ; Mallat-Callis E. Métodos clínicos para valorar el ajuste de prótesis sobre implantes. Geodental (portal especializado en internet). Acceso: 26 Agosto Disponible en: Sociedad Española de Protesis Estomatognatica. Conclusiones del I work-shop de prótesis sobre implantes. SEPES. Madrid, 29 de noviembre de Rainier A. Urdaneta, Mauro Marincola, Meghan Weed et al. A Screwless and Cementless Technique for the Restoration of Single-tooth Implants: A Retrospective Cohort Study. J Prosthodont 2008; 17(7): Soliva Garriga J, Catalán Bajuelo E. Macrodiseño de los implantes y su relación con la estética Puede un macro diseño estimular el crecimiento óseo? La SEPES informa Theohaidou A, Haralampos P, Konstantinos T, et al. Abutment screw loosening in single-implant restorations: A systematic Review. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23: Merz BR, Hunenbart S, Belser UC. Mechanics of the implant abutment connection: An 8-degree taper compared to a butt-joint conecction. Int J Oral Maxillof Implants 2000;15: Balfour A, O Briens GR. Comparative study of antirotational single tooth abutments. J Prosthet Dent 1995;73: Norton MR. An in-vitro evaluation of the strength of an internal conical interface compared to a butt joint interface in implant design. Clin Oral Implant Res 1997;8:

10 Weiss El, Kozak D, Gross MD. Effect of repeated closures on opening torque values in seven abutmentimplant systems. J Prosthet Dent 2000;84: Bollen CM, PapaioannoW, Van Eldere J, et al. The influence of abutment surface roughness on plaque accumulation and peri-implantmucositis.clinoral ImplantsRes 1996;7(3): S Sánchez-Garcés MªÁ, Gay-Escoda C. Periimplantitis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004; 9 Suppl: Stanford C, Neppalli k, Oates T. Thematic Abstract Review: Narrow-Diameter Implants.. Int J Oral Maxillofac Implants Mar/Apr; 24(2): Mallat-Callis E. Ventajas e indicaciones de los implantes anchos. Geodental (portal especializado en internet). Acceso: 26 Agosto Disponible en: Anitua E, Carda C, Andia I. A novel drilling procedure and subsequent bone autograft preparation: a technical note. Int J Oral Maxillofac Implants 2007 Mar-Apr;22(2):

11 Barcelona, SEPES 2009 Bueno, Bonito y Funciona? CRITERIOS DE SELECCIÓN DE UN SISTEMA DE IMPLANTES Guggenheim, Nueva York Beatriz Sánchez Iñigo Enric Catalán Bajuelo

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13 David A. Puleo, Mark V. Thomas. Implant Surfaces. Dent Clin N Am 2006;50: Esposito M, Murray-Curtis L, Grusovin MG, Coulthard P, et al. Interventions for replacing missing teeth: different types of dental implants (Review). The Cochrane Library 2009, Issue 2.

14 1.- Tipo de conexión implante-pilar. 2.- Microdiseño. 3.- Macrodiseño. 4.- Ergonomía quirúrgica. 5.- Versatilidad protésica. 6- Mantenimiento. 7.- Investigación, ió bibliografía, registros FDA. 8.- Solvencia del fabricante y/o distribución. Garantía. Precio.

15 1.- Tipo de conexión implante-pilar. 2.- Microdiseño. 3.- Macrodiseño. 4.- Ergonomía quirúrgica. 5.- Versatilidad protésica. 6- Mantenimiento. 7.- Investigación, ió bibliografía, registros FDA. 8.- Solvencia del fabricante y/o distribución. Garantía. Precio.

16 1.- TIPO DE CONEXIÓN IMPLANTE-PILAR Estables/sellado bacteriano/sin microgap Evita la colonización Mejora la salud periimplantaria Disminuye la perdida ósea Conexión Interna con Cono Morse Conexión Externa CONEXIÓN INTERNA CON CONO TIPO MORSE Ajuste perfecto entre componentes Valorar sistemas a fricción

17 1.- TIPO DE CONEXIÓN IMPLANTE-PILAR Jokstad A, Braegger U, Brunski J.B, et al. Quality of dental implants. Int Dent J (6): Weng D, Nagata MJH, Bell M, Bosco AF, de Melo LGN, Richter, EJ. Influence of microgap location and configuration on the periimplant bone morphology in submerged implants. An experimental study in dogs. Clin Oral Imp. Res 2008,19; Piattelli A, Vrespa G, Petrone G et al. Role of the microgap between implant and abutment: a retrospective histologic evaluation in monkeys. J Periodontol 2003 Mar;74(3): Barboza EP, Caula AL, Carvalho WR. Crestal bone loss around submerged and exposed unloaded dental implants: a radiographic and microbiological descriptive study. Implant Dent 2002;11(2): Jiang Y, Mehta CK, Hsu TY, Alsulaimani FF. Bacteria induce osteoclastogenesis via an osteoblast-independent pathway. Infect Immun 2002;70(6): Steinebrunner L,Wolfart S, Ludwig K, Kern M. Implant-abutment interface design affects fatigue and fracture strength of implants. Clin Oral Impl Res 2008;19: Zipprich Holger, Weigl Paul, Lange Bodo. Micromovements at the Implant-Abutment Interface: Measurement, Causes, and Consequences. Implantologie 2007;15(1): P. G. Coelho, P. Sudack, M. Suzuki, K. S. Kurtz et al. In vitro evaluation of the implant abutment connection sealing capability of different implant systems. J Oral Rehabil ; Coppede A.R, Chiarello de Mattos M da G, Silveira R.S. Effect of repeated torque/mechanical loading cycles on two different abutment types in implants with internal tapered connections: an in vitro study. Clin. Oral Impl. Res ; Mallat-Callis E. Métodos clínicos para valorar el ajuste de prótesis sobre implantes. Geodental (portal especializado en internet). Acceso: 26 Agosto Disponibleen:http://www.geodental.net/article-5168.html. ibl t l t/ ti l l Sociedad Española de Protesis Estomatognatica. Conclusiones del I work-shop de prótesis sobre implantes. SEPES. Madrid, 29 de noviembre de Rainier A. Urdaneta, Mauro Marincola, Meghan Weed et al. A Screwless and Cementless Technique for the Restoration of Single-tooth Implants: A Retrospective Cohort Study. J Prosthodont 2008; 17(7): Soliva Garriga J, Catalán Bajuelo E. Macrodiseño de los implantes y su relación con la estética Puede un macro diseño estimular el crecimiento óseo? LaSEPES informa nº26,2006. Theohaidou A, Haralampos P, Konstantinos T, et al. Abutment screw loosening in single-implant restorations: A systematic Review. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23: Merz BR, Hunenbart S, Belser UC. Mechanics of the implant abutment connection: An 8-degree taper compared to a butt-joint conecction. Int J Oral Maxillof Implants 2000;15: Balfour A, O Briens GR. Comparative study of antirotational single tooth abutments. J Prosthet Dent 1995;73: Norton MR. An in-vitro evaluation of the strength of an internal conical interface compared to a butt joint interface in implant design. Clin Oral Implant Res 1997;8: Weiss El, Kozak D, Gross MD. Effect of repeated closures on opening torque values in seven abutment- implant systems. J Prosthet Dent 2000;84:

18 1.- Tipo de conexión implante-pilar. 2.- Microdiseño. 3.- Macrodiseño. 4.- Ergonomía quirúrgica. 5.- Versatilidad protésica. 6- Mantenimiento. 7.- Investigación, ió bibliografía, registros FDA. 8.- Solvencia del fabricante y/o distribución. Garantía. Precio.

19 2.- MICRODISEÑO Química de superficie Material Ti grado I Ti grado II Ti grado III Ti grado IV Aleación (Ti-6Al-4V) Arenado Adiciónió Sustracción David A. Puleo, Mark V. Thomas. Implant Surfaces. Dent Clin N Am 2006;50: Jokstad A, Braegger U, Brunski J.B, et al. Quality of dental implants. Int Dent J (6): Bollen CM, PapaioannoW, Van Eldere J, et al. The influence of abutment surface roughness on plaque accumulation and peri-implantmucositis. ClinOral ImplantsRes 1996;7(3):

20 1.- Tipo de conexión implante-pilar. 2.- Microdiseño. 3.- Macrodiseño. 4.- Ergonomía quirúrgica. 5.- Versatilidad protésica. 6- Mantenimiento. 7.- Investigación, ió bibliografía, registros FDA. 8.- Solvencia del fabricante y/o distribución. Garantía. Precio.

21 3.- MACRODISEÑO Hombro biselado Variabilidad ab de longitudes y diámetros Sánchez-Garcés MªÁ, Gay-Escoda C. Periimplantitis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004; 9 Suppl: S Soliva Garriga J, Catalán Bajuelo E. Macrodiseño de los implantes y su relación con la estética Puede un macro diseño estimular el crecimiento óseo? La SEPES informa nº26,2006. Stanford C, Neppalli k, Oates T. Thematic Abstract Review: Narrow-Diameter Implants.. Int J Oral Maxillofac Implants Mar/Apr; 24(2): Mallat-Callis E. Ventajas e indicaciones de los implantes anchos. Geodental (portal especializado en internet). Acceso: 26 Agosto Disponible en:

22 1.- Tipo de conexión implante-pilar. 2.- Microdiseño. 3.- Macrodiseño. 4.- Ergonomía quirúrgica. 5.- Versatilidad protésica. 6- Mantenimiento. 7.- Investigación, ió bibliografía, registros FDA. 8.- Solvencia del fabricante y/o distribución. Garantía. Precio.

23 4.- ERGONOMÍA QUIRÚRGICA Fresas: Calidad Numero de usos Numero de pasos Topes Recolectoras de hueso Caja quirúrgica Jokstad A, Braegger U, Brunski J.B, et al. Quality of dental implants. Int Dent J (6): Anitua E, Carda C, Andia I. A novel drilling procedure and subsequent bone autograft preparation: a technical note. Int J Oral Maxillofac Implants 2007 Mar-Apr;22(2):309.

24 1.- Tipo de conexión implante-pilar. 2.- Microdiseño. 3.- Macrodiseño. 4.- Ergonomía quirúrgica. 5.- Versatilidad protésica. 6- Mantenimiento. 7.- Investigación, ió bibliografía, registros FDA. 8.- Solvencia del fabricante y/o distribución. Garantía. Precio.

25 5.- VERSATILIDAD PROTÉSICA Implantología medio para colocar Prótesis

26 1.- Tipo de conexión implante-pilar. 2.- Microdiseño. 3.- Macrodiseño. 4.- Ergonomía quirúrgica. 5.- Versatilidad protésica. 6- Mantenimiento. 7.- Investigación, ió bibliografía, registros FDA. 8.- Solvencia del fabricante y/o distribución. Garantía. Precio.

27 6.- MANTENIMIENTO Conexiones estables. No ferulizar siempre que sea posible. Jokstad A, Braegger U, Brunski J.B, et al. Quality of dental implants. IntDentJ (6):

28 1.- Tipo de conexión implante-pilar. 2.- Microdiseño. 3.- Macrodiseño. 4.- Ergonomía quirúrgica. 5.- Versatilidad protésica. 6- Mantenimiento. 7.- Investigación, ió bibliografía, registros FDA. 8.- Solvencia del fabricante y/o distribución. Garantía. Precio.

29 7.- INVESTIGACIÓN BIBLIOGRAFÍA REGISTROS FDA Jokstad A, Braegger U, Brunski J.B, et al. Quality of dental implants. IntDentJ (6):

30 7.- INVESTIGACIÓN BIBLIOGRAFÍA REGISTROS FDA Jokstad A, Braegger U, Brunski J.B, et al. Quality of dental implants. IntDentJ (6):

31 1.- Tipo de conexión implante-pilar. 2.- Microdiseño. 3.- Macrodiseño. 4.- Ergonomía quirúrgica. 5.- Versatilidad protésica. 6- Mantenimiento. 7.- Investigación, ió bibliografía, registros FDA. 8.- Solvencia del fabricante y/o distribución. Garantía. Precio.

32 8.- SOLVENCIA DEL FABRICANTE Y/O DISTRIBUCIÓN. GARANTÍA PRECIO Facilidad para conseguir aditamentos. Relación con los comerciales. Tiempo de distribución. Cursos de formación continuada. Garantía Precio

33 Porqué protocolorizar? Para unificar criterios Entre profesionales A los pacientes Para facilitar el trabajo diario

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