SEMINARIO ENDODONCIA VS IMPLANTES

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1 SEMINARIO ENDODONCIA VS IMPLANTES Especialidad de Endodoncia. Alumna: Dra. Francisca Burgos Z. Docente: Dra. Alicia Caro Valparaíso,

2 INDICE Introducción. Pag 3-4 Indicaciones de implantes y tratamientos de conducto. Pag 5-7 Longevidad de dientes con raíces tratadas endodonticamente Pag. 7-9 e implantes. Preferencia de los pacientes. Pag Funcionamiento y propiocepcion. Pag. 10 Factores relacionados con la salud del paciente. Factores relacionados con el periodonto. Factores relacionados con el tratamiento. Pag Pag Pag Asociación del dolor en la terapia endodontica Vs la cirugía de implantes. Pag. 15 Costo- Beneficio. Pag. 16 Contraindicaciones generales de endodoncias e Implantes. Pag Colocación de implantes inmediatamente después de la extracción Pag de un diente con periodontitis apical. Conclusiones. Pag Bibliografía. Pag

3 INTRODUCCION. Durante los últimos 40 años, los implantes dentales han evolucionado hasta ahora, donde están considerados como un tratamiento fiable para los dientes ausentes. La terapia con implantes dentales fue inspirada por los trabajos de Branemark et al (1), sin embargo, ha sido un campo de rápida evolución en la odontología. Desde los días anteriores al estudio histórico realizado por Branemark et al hasta hace muy poco, las opciones disponibles para la restauración de dientes comprometidos se limitaron al tratamiento de la endodoncia. En la actualidad, además del tratamiento de conducto, también se están proponiendo implantes unitarios a los pacientes con dientes comprometidos (1). Los clínicos con frecuencia se enfrentan al dilema de si se debe tratar endodónticamente y conservar un diente cuestionable o extraerlo y posiblemente reemplazarlo con un implante dental. Los dentistas parecen tomar la decisión para la extracción de un diente sobre la base de múltiples factores de riesgo incluyendo criterios endodónticos y periodontales, remanente de la estructura el diente, restaurabilidad con postes, extensión de las restauraciones anteriores, así como el valor estratégico percibido de un diente dentro de la dentición. Mientras que los riesgos identificables individualmente pueden ser fáciles de manejar clínicamente, la presencia de múltiples riesgos parece poner en peligro la supervivencia de un diente comprometido (Pothukuchi 2006, Wolcott & Meyers 2006). Los datos basados en la evidencia de la literatura deben ser fundados en la evaluación individual del riesgo y la determinación del pronóstico a largo plazo del diente respectivo que requiere tratamiento de conducto (RCT) o la extracción y reemplazo con un implante. Los factores que determinan la correcta selección de un procedimiento sobre el otro para cada caso particular, aún no se han establecido por estudios controlados aleatorios. Es importante destacar que los principales estudios publicados hasta la fecha indican que no hay diferencia en el pronóstico a largo plazo entre los implantes de un solo diente y los dientes tratados endodonticamente. Por lo tanto, la decisión de tratar un diente endodónticamente o para colocar un implante dental único, debería basarse en otros criterios, tales como la rehabilitacion protésica del diente, la calidad de los huesos, las exigencias estéticas, la relación costo-beneficio, los factores sistémicos, el potencial de efectos adversos, y las preferencias del paciente. Se puede concluir que el tratamiento endodóntico de los dientes representa una forma factible, práctica y económica para preservar la función en una amplia gama de casos y que los implantes dentales sirven como una buena alternativa en indicaciones seleccionadas en el que el pronóstico es pobre (1). En una revisión sistemática Iqbal & Kim (2007) observaron que se aplican criterios mucho más estrictos para determinar un RCT exitoso, incluyendo la ausencia de una imagen radiolucida periapical. Por otro la lado la presencia de criterios menos estrictos en el 3

4 estudio de implantes (generalmente la simple supervivencia), lo que puede traducirse inherentemente a mayores tasas de éxito. Según una reciente revisión la supervivencia de los dientes, incluso comprometidos y tratados superó a la de los implantes orales (Holm- Pedersen et al. 2007). En respuesta a las diferencias en los criterios de éxito para RCT y los implantes, Iqbal y Kim (2007) restringieron su medida de resultado de "supervivencia", que se define como la presencia clínicamente observada del conducto radicular del diente tratado o implante en la boca. Los autores incluyeron 13 estudios que incluyeron RCT y 55 con implantes en su meta-análisis, con sólo un estudio (Doyle et. Al 2006), que tiene una comparación de ambos; Con estimaciones de la proporción de supervivencia de 94% para el RCT y 96% para coronas unitarias implantosoportadas (ISC) en 5 años, la revisión no reveló ninguna diferencia entre los dos modalidades de tratamiento. Comparando RCT no quirúrgico y los implantes dentales individuales (STI) en un análisis retrospectivo de corte transversal, tasas de fracaso similares (6%) fueron reportadas para ambos tratamientos, pero significativamente más implantes requirieron algún tipo de intervención post-tratamiento y fueron clasificados como 'sobrevivientes' en vez de "Exitosos" (Doyle et al. 2006) (2). 4

5 Indicaciones de Implantes y tratamientos de conducto. Los implantes dentales son uno de los éxitos más notables de la odontología del siglo 20. Una figura generalmente citado es de alrededor de 0,6 millones de implantes colocados por año en Estados Unidos (comunicación personal, Dr Steven Eckert, President, Academy of Osseointegration, April 2007). Finlandia es probablemente el único país que publica datos de la unidad de los implantes dentales, a pesar de que constituye una pequeña parte del mercado mundial de implantes dentales, el número total de implantes colocados en Finlandia aumentó de en 1994 a en 2005, Es interesante observar que durante el mismo período de esta base de datos, se eliminaron implantes (3). Hay pocos datos disponibles sobre la prevalencia de la terapia endodóntica entre los pacientes en los Estados Unidos, según la encuesta de 1999 de la Asociación Dental Americana, un total de 17 millones de tratamientos de conductos se realiza anualmente en este país. Estudios europeos sugieren que la prevalencia de la terapia de conducto radicular oscila entre 3% y el 6% entre los adultos más jóvenes y el 18% -20% entre los adultos de más de 60 años (4). Los datos finlandeses también indican que el mayor número de implantes se colocaron en los adultos mayores de 50 años años de edad (3). Un análisis de los estudios de implantes de un solo diente indica que las complicaciones de endodoncia, trauma, y la caries son comúnmente citados como las principales causas de la extracción del diente y el reemplazo con implantes de dientes individuales (Tabla 1). Los datos de la Tabla 1 también indican que 28% de los dientes extraídos y reemplazados con implantes de un solo diente fueron tratados endodónticamente, sin embargo, estos datos deben interpretarse con cautela debido a la razón real de la extracción de estos dientes tratados con endodoncia no se mencionó. Debe tenerse en cuenta que sólo un pequeño porcentaje (<9%) de los dientes tratados endodónticamente se pierden como verdadero resultado del "fracaso endodóntico" (5). 5

6 La Tabla 1 también indica que, en promedio, 26% de los dientes reemplazado por implantes había sufrido de trauma dental. En uno de los estudios, los dientes con fracturas radiculares horizontales constituyen 16% de los dientes reemplazados con implantes de un solo diente (6), sin embargo, se debe reconocer que el uso de la terapia de implante en fracturas de la radiculares intra-alveolares no se justifica porque la mayoría tejido de la pulpa sigue siendo vital en estas condiciones (7), Por otra parte, una mayoría de estas fracturas horizontales no requieren ninguna intervención, mientras que muchos otros responden favorablemente al tratamiento endodóntico (8). Un análisis de los factores causales de tratamiento del conducto radicular se realizó en un programa de endodoncia de postgrado el cual indicó que aproximadamente el 60% de los tratamientos de conducto se requería por caries, 19% por restauraciones fallidas, el 13% por el post-tratamiento de la periodontitis apical, y 6% por traumatismo dental (9). La decisión de restaurar un diente enfermo con el tratamiento del conducto radicular o extraerlo y sustituirlo por un implante de un solo diente podría ser influenciado por los antecedentes clínicos de un clínico. Este aspecto de la planificación del tratamiento se ha ejemplificado por Bader y Shugars (10), quienes examinaron el grado en que los dentistas estaban de acuerdo en el tratamiento de1187 dientes en 43 pacientes. En general, el acuerdo entre los dentistas que participan en recomendar dientes individuales de tratamiento fue de 62%, en los casos en los que un diente había sido restaurado anteriormente, las diferencias en las recomendaciones de tratamiento tendieron a ser mayores. Los investigadores recomendaron la necesidad de desarrollar criterios objetivos para el tratamiento de los dientes con restauraciones anteriores. Debido a que las indicaciones de los implantes dentales comienzan a entrar en conflicto con las indicaciones de la terapia endodóntica, hay una necesidad para el desarrollo de directrices para que el paciente esté provisto de suficiente información para seleccionar el procedimiento óptimo para su plan de tratamiento particular. El plan de tratamiento óptimo incorpora la mejor evidencia disponible, junto con los factores de casos específicos y los 6

7 deseos y necesidades del paciente. Aunque se reconoce que los clínicos varían en su experiencia, habilidades e intereses, esto no debe dictar el plan de tratamiento, debido a que otros miembros del equipo dental están disponibles para la atención especializada de forma de referencia. Di Fiore et al (11) realizaron un estudio para determinar las preferencias de tratamiento de la facultad dental y estudiantes de odontología para retener un diente con tratamiento endodóntico y corona o la extracción y colocación del implante. La encuesta indicó que la mayoría de los estudiantes y profesores prefería mantener los dientes con tratamiento endodóntico, pero la elección por la exodoncia y la colocación de un implante fue progresivamente mayor a medida que la exposición educativa a la implantología era más reciente. Ellos encontraron una tendencia generacional entre los participantes hacia los implantes, especialmente en situaciones complejas de tratamiento debido a que más estudiantes recomiendan implantes que los académicos. Aunque el éxito en la odontología de implantes no se cuestiona, la evidencia colectiva revisada en diversos artículo apoya el uso de un tratamiento de endodoncia como una opción exitosa para guardar y mantener el diente natural del paciente en un estado libre de enfermedad. Los implantes son una excelente opción para el reemplazo de un diente que falta, pero es erróneo pensar que es mejor extraer un diente que puede recuperarse de otra forma y reemplazarlo con un implante en todos los casos. Longevidad de dientes con raíces tratadas endodonticamente e implantes. Al comparar los datos de los resultado de dientes tratados endodonticamente y los implantes dentales, los clínicos deben ser conscientes de que existen varias diferencias, asociadas con el origen del diente y el implante, la definición y la interpretación de éxito y supervivencia, el diseño del estudio y las muestras, los operadores llevando a cabo el tratamiento, y los cambios en las modalidades de tratamiento. Varios factores preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios influyen en el pronóstico del tratamiento de conducto, y también se han identificado para el resultado del tratamiento de implantes. (Tabla 2). De acuerdo con un reciente meta-análisis, los resultados agrupados de RCT primarios fue del 75% cuando se aplicaron estrictos criterios de éxito (ausencia de radiolucidez periapical), y alcanzó el 85% en base a criterios sueltos (reducción en el tamaño de la imagen radiolúcida) (Ng et al. 2007). Aunque la investigación clínica de endodoncia se ha centrado tradicionalmente en la cicatrización / éxito como una medida de resultado, este no es el caso general con los estudios de implantes, esta falta de estandarización en las medidas de resultado ha dado lugar a una gran confusión cuando se trata de comparar estos 2 modalidades de tratamiento, por lo tanto, los estudios que evalúan la supervivencia como medida de 7

8 resultado, por definición, ofrecen mayores magnitudes de medida que los estudios de cicatrización / éxito como una medida de resultado. Por otra parte, la conclusión de la curación / éxito frente a la no cicatrizacion / fracaso puede estar influenciada por el tiempo de muestreo (13). En relación a los implantes, varios estudios muestran que el resultado del tratamiento con implantes de un solo diente es excelente en el corto plazo, pero los resultados a largo plazo en gran medida aún no se pueden definir. Esto está en contraste con los resultados del tratamiento del conducto radicular, que no sólo son excelentes en el corto plazo, ya que tienden a mejorar con el paso del tiempo. Tabla 2: Factores que influyen en el resultado del tratamiento de endodoncia y el implante. + Influir positivamente factores; - factores que influyen negativamente. 8

9 En una revisión sistemática que comparó implantes unitarios y los dientes tratados endodonticamente con restauración, el período medio de seguimiento de 13 estudios para dientes restaurados con conductos radiculares tratados (21649 endodoncias) fue de 7,8 años, mientras que el período de seguimiento de 56 estudios de implantes (11971 implantes) fue de 5 años. La estimación del porcentaje de supervivencia de los implantes en el último examen fue del 95%, mientras que para los dientes tratados endodonticamente fue del 94%. Los datos de los resultados se analizaron por el método de puntuación de Wilson, que demostró que no existe ninguna diferencia en los resultados a largo plazo entre estas 2 modalidades de tratamiento. Esta revisión sistemática concluyó que la decisión de tratar un diente endodónticamente o para reemplazarlo por un implante de un solo diente debe estar basada en criterios distintos de la evolución a largo plazo de las 2 modalidades de tratamiento debido a que los 2 tratamientos producen resultados similares (14). Figura: Comparación de la supervivencia entre los implantes unitarios y los dientes tratados endodonticamente. 9

10 Preferencia de los pacientes. Uno de los principales problemas en la atención dental es la satisfacción del paciente, sin embargo, relativamente pocos estudios han informado sobre este importante aspecto del tratamiento con implantes unitarios en relación a los dientes con conductos radiculares tratados. En un artículo reciente Sonoyama et al (15) han señalado que uno de los pocos estudios realizados, señala que la implantología ha demostrado más claramente que aumenta la calidad de vida para los pacientes cuando se usa como anclaje para prótesis removibles en relación a cuando se utiliza para restaurar a un desdentado de espacio limitado, tales como un reemplazo de un solo diente (15). Esta conclusión es apoyada también por la calidad de vida evaluada por Gibbard y Zarb (16), que informó de que sólo el 80% de los pacientes estaban algo satisfechos o muy satisfechos con implantes unitarios. Los resultados de un estudio, que evaluó la calidad de vida después del tratamiento endodóntico, demuestran claramente que el tratamiento endodóntico mejoró significativamente la calidad de vida de todas las medidas investigadas (17), entre otras, estas medidas incluyen el alivio del dolor y la mejoría funcional en el habla y la estética. Funcionamiento y propiocepción. La pérdida de los dientes y su sustitución podría tener un impacto funcional y psicológico en los pacientes dentales. Considerando que los dientes tratados endodónticamente mantienen los mecanismos propioceptivos originales de los dientes naturales, los implantes carecen de un ligamento periodontal y la capacidad de percibir las cargas funcionales, así como la función de amortiguación del ligamento periodontal (37). Trulsson (38) informó que los seres humanos utilizan señales aferentes periodontales para controlar las acciones de la mandíbula asociados con la manipulación intra-alveolar de los alimentos, además llegó a la conclusión de que los pacientes que carecen de la información desde los receptores periodontales, tales como pacientes con implantes, muestran un deterioro del control motor fino de la mandíbula. Klineberg y Murray (39) propusieron osteopercepción como el mecanismo sensorial de los implantes; la osteopercepción es mecanorrecepción en ausencia de un ligamento periodontal funcional que se deriva de los mecanorreceptores de la mucosa y / o perióstico para compensar la pérdida de mecanorreceptores periodontales (39). Klineberg y Murray postularon que las capacidades motoras y sensoriales no parecen coincidir con los de los individuos dentados. Schulte (37) también encontró que la propiocepcion de los dientes naturales al morder y masticar no puede ser sustituida por la anquilosis de los implantes anquilóticos retenidos. 10

11 Factores relacionados con la salud del paciente Factores de salud sistémicos y locales. Factores sistémicos y locales de salud pueden afectar los resultados del tratamiento de endodoncia. Los datos clínicos muestran que una historia de la diabetes puede tener un efecto negativo en la curación de las lesiones periapicales. La presencia de una lesión periapical es el principal factor preoperatorio asociado con los resultados menos favorables de tratamiento endodóntico (18). El estado de salud general de un paciente también puede afectar el resultado de la terapia con implantes. Las personas que tienen diabetes mal controlada o sin control, con inmuno-supresión o que fuman tienen un riesgo elevado de desarrollar complicaciones después de haber colocado los implantes (19). En un estudio de concordancia de casos Doyle et al (20) señaló que los resultados de los implantes unitarios restaurados y dientes con tratamiento de conducto radicular no fueron significativamente afectados por la diabetes, sin embargo, no se informaron lesiones preoperatorias. Además, una revisión sistemática reciente encontró que no existía ninguna influencia detectable de la diabetes en las tasas de supervivencia de los implantes (21), sin embargo, la revisión advirtió que no se debe hacer una conclusión definitiva debido al número limitado de estudios incluidos en la revisión. En general, la diabetes parece tener un efecto perjudicial sobre el pronóstico de ambos implante y el tratamiento del conducto radicular. Un efecto negativo del tabaquismo sobre la periodontitis apical se ha reportado en la literatura endodóntica (22). En un estudio de seguimiento comparando implantes dentales unitarios y tratamientos endodonticos, Doyle et al (20) también informó que los fumadores tenían menos éxitos y más fracasos en ambos grupos de tratamiento. Además, el fumar parece aumentar el riesgo de requerir un tratamiento de conducto (23), a pesar de que no se informó el efecto sobre la supervivencia posterior. En una revisión sistemática reciente se ha informado de que el fumar también reduce las tasas de supervivencia de los implantes (21). Según los especialistas, los factores del sitio específico, orales y relacionados con el paciente deben ser evaluados sistemáticamente, el valor estratégico del diente debe ser determinado y un análisis de riesgo se lleva a cabo antes de que se adopte una decisión definitiva. Después de la presentación de casos y la información objetiva a fondo acerca de la evaluación del riesgo, el pronóstico, las posibles complicaciones y alternativas de tratamiento, la decisión final recae en el paciente, que acepta o rechaza la propuesta de tratamiento. 11

12 Factores Psicológicos Torabinejad et al (6) revelaron que la conservación del diente a través de la terapia del conducto radicular y restauración o sustitución del diente con un implante se tradujo en resultados clínicos psicológicamente superiores que hizo la extracción sin reposición. Estética juega un papel clave en la satisfacción de un paciente y es el problema más frecuente con los implantes en la región anterior. La respuesta estética gingival a un implante de un solo diente dependerá del biotipo del tejido, el tejido festoneado fino va a reaccionar mal a la cirugía y retroceder, mientras que el tejido de buen espesor responderá con una inflamación sin recesión. Dependiendo del tipo de tejido y la altura de la línea de la sonrisa, los cambios en la altura de la encía marginal y papila interdental podrían crear complicaciones estéticas que serán objetables para los pacientes, aunque los implantes colocados con una restauración provisional estética inmediata pueden ayudar a superar esta consecuencia estética (49). Factores relacionados con el periodonto Condiciones pulpares y periodontales. Las indicaciones para el tratamiento de endodoncia incluyen dientes con pulpitis irreversibles, pulpas necróticas, coronas recuperables, condiciones periodontales tratables, defectos de reabsorción salvables y una relación de corono-radicular favorable (24). El tratamiento de endodoncia es contraindicado cuando es limitada la estructura dental remanente y la corona definitiva no será capaz de abarcar, al menos, de 1,5 a 2,0 milímetros de la estructura del diente con una férula cervical (25). Eckerbom y colegas (26), Randow y colegas (27) y Reuter y Brose (28) encontraron que cuando se había usado una protesis fija parcial, los dientes pilares que se habían sometido a un tratamiento de endodoncia fallaron con más frecuencia que los dientes con pulpas vitales. Aquilino y Caplan (29) encontraron una fuerte asociación entre la colocación de la corona y la supervivencia de los dientes tratados con endodoncia. Los implantes se indican cuando los dientes no se pueden preparar con una retención adecuada y forma de resistencia. Otras indicaciones de los implantes incluyen sitios edéntulos y dientes que tienen un historial de avulsión o luxación (30). 12

13 Condiciones biológicas y ambientales Algunos pacientes se sienten frustrados debido a problemas recurrentes con caries o enfermedad periodontal, mantener esos dientes a través de un tratamiento de endodoncia puede no ser la mejor opción, ya que los procedimientos de re-tratamiento con frecuencia necesarios pueden ser difíciles y frustrantes para el clínico y para el paciente, y además pueden producir resultados comprometidos. Puede ser prudente extraer estos dientes y colocar implantes. Además, los implantes pueden ser una mejor opción para los pacientes que tienen una capacidad limitada para realizar procedimientos de higiene bucal de rutina (30). Cantidad y calidad del hueso La cantidad de hueso disponible afecta a la viabilidad de la colocación de implantes sin injerto de hueso. La calidad ósea también afecta el éxito del implante, el hueso tipo 4 resulta en menos éxito en comparación con los tipos de hueso 1 a 3. Goodacre y sus colegas informaron que la tasa de éxito fue menor cuando se utilizaban implantes cortos (es decir, los 10 mm o menos de longitud) que cuando se utilizaron implantes más largos (31). La calidad de hueso se considera el factor más importante en la pérdida de los implantes (34). Tipos I, II, III de hueso ofrecen una buena resistencia, el hueso tipo IV tiene una corteza delgada y de poca fuerza medular con una baja densidad trabecular. En un estudio, las tasas de fracaso del 35% se registraron en presencia de hueso tipo IV, mientras que en los tipos oseos I, II y III sólo el 3% de los aparatos se perdieron (35). Las tasas de supervivencia de los implantes maxilares notificados generalmente no son tan altas como las de los implantes mandibulares, y esto a menudo se atribuye a las diferencias en la calidad del hueso. Por lo tanto, la calidad de los huesos sigue siendo una consideración importante para la planificación del tratamiento para implantes. Hay menos información disponible en la literatura endodóntica respecto la supervivencia de los conductos radiculares de dientes tratados de acuerdo a la zona anatómica o calidad de hueso. Caplan et al (36) reportaron una mayor pérdida de los segundos molares mandibulares. La razón de esto es difícil de dilucidar, pero puede haber un número de explicaciones. Puede ser que los segundos molares son más difíciles de tratar o se someten a los niveles más altos de las fuerzas oclusales. Después de extraer un diente, el clinico puede colocar un implante inmediatamente en el alveolo, evitando de este modo gran parte de la resorción ósea que acompaña a la extracción, sin embargo, cuando una infección sustancial está asociada con un diente extraído, al clínico puede tener que posponer la colocación del implante para permitir la resolución de la infección (32). Mantener un diente con un mal pronóstico a largo plazo a través de un tratamiento de endodoncia, en particular un diente fracturado, puede conducir a una pérdida ósea importante para el momento en que el diente finalmente se extrae. El defecto óseo resultante puede afectar sustancialmente el resultado estético, por consiguiente, la eliminación temprana del diente y la colocación inmediata de un implante dental puede 13

14 producir un medio ambiente que es más adecuado para la colocación de los implantes y resultar en una estética óptima (33). Factores relacionados con el tratamiento Complicaciones del procedimiento. El tratamiento de endodoncia, al igual que otras disciplinas de la odontología, ocasionalmente se asocia con accidentes de procedimiento, estos accidentes pueden ocurrir durante la preparación de acceso, limpieza y conformación, y la obturación, así como durante la preparación del espacio para el poste, algunos de estos accidentes tienen un efecto negativo en los resultados del tratamiento endodóntico. Las complicaciones pueden ocurrir también en conjunción con los implantes dentales, Incluyen complicaciones quirúrgicas como hematomas, equimosis y trastornos neurosensoriales. La pérdida del implante puede ocurrir como resultado de un fracaso del implante para integrarse con el hueso o por la pérdida ósea posterior a la integración, también pueden ocurrir complicaciones mecánicas como el aflojamiento del tornillo, fractura del tornillo, fractura de la prótesis y la fractura del implante (31). Hay 2 tipos principales de complicaciones de la terapia de implantes, biológicos y técnicos (mecánica). Las complicaciones biológicas consisten en las perturbaciones de la función de los tejidos de soporte de un implante e incluyen la pérdida de los implantes y las reacciones en tejidos periimplantarios duros y blandos. Las complicaciones técnicas se refieren a los daños mecánicos del implante o los componentes del implante y supraestructuras. En una revisión sistemática de la incidencia de las complicaciones biológicas y técnicas de los estudios de implantes con una duración mínima de 5 años, Berglundh et al (37) encontraron que la pérdida de los implantes antes de la carga funcional tuvo una incidencia de 2,5%. La mayoría de los artículos informó de una incidencia de la persistencia de alteraciones sensoriales de 1%-2%. Goodacre et al (31) revisó la literatura relacionada con las complicaciones asociadas con los implantes y prótesis de implantes entre 1981 y A pesar de que no fueron capaces de calcular una incidencia total de las complicaciones en las prótesis de implante, los estudios disponibles sugieren que hay más complicaciones de las prótesis de implante que las prótesis más convencionales. Complicaciones estéticas se produjeron con una incidencia media de 10%, y las complicaciones fonéticas se produjeron con una incidencia media de 7%. Los resultados de Goodacre et al muestran que las complicaciones son relativamente comunes en las prótesis de implante. Las complicaciones en endodoncia suelen medirse en los estudios de resultados de endodoncia y son tratadas como fracaso, en lugar de ser reportados como complicación en categorías separadas (38). Las complicaciones, tales como la caries, la microfiltración 14

15 bacteriana como resultado del pobre sellado coronal, y la periodontitis que podría causar la pérdida de dientes se informaron como fracasos en los resultados de los estudios. En un estudio de revisión de los registros de más de 1,4 millones de pacientes dentales que recibieron la terapia inicial de conducto, sólo 0,47% requirió nuevo tratamiento, y sólo el 0,45% requirió cirugía apical, lo que sugiere que las complicaciones después del tratamiento inicial del conducto radicular son mínimas (39). La evidencia colectiva apoya el hecho de que los dientes tratados con endodoncia se asocian con menos complicaciones e intervenciones que las coronas implanto-soportadas y que las complicaciones asociadas con el fracaso del implante tienen un impacto significativamente más negativo que el fracaso de los dientes tratados endodonticamente. Asociación del dolor en la terapia endodontica Vs la cirugía de implantes La incidencia de dolor postoperatorio es una de las principales preocupaciones cuando se evalúan las alternativas de tratamiento de endodoncia, sin embargo, es difícil comparar los estudios de informes sobre el dolor después de los procedimientos debido a la complejidad de la experiencia del dolor y las diferencias en diversas medidas de dolor (40). Se ha informado de que la percepción del público al tratamiento de endodoncia es negativo debido a la asociación del tratamiento endodóntico con el dolor (41), pero en contraste, los resultados de un estudio han demostrado que el dolor no fue la principal causa de insatisfacción con el tratamiento endodóntico (42), por otra parte, incluso los pacientes tratados con placebo indican que el tratamiento de conducto reduce considerablemente el dolor (~ 50% -75%) en comparación con los niveles preoperatorios (43). En un estudio realizado por Hashem et al (44), se encontró que la colocación de implantes puede ser un procedimiento de leve a moderadamente doloroso y angustiante. El porcentaje de pacientes que informaron inflamación se redujo de 72% en el primer día a 39% en el sexto día del postoperatorio. Una puntuación de dolor <4 (en una escala de 0-10) se recomienda en las directrices de la Sociedad Americana de Anestesiología para el control adecuado del dolor perioperatorio (45). Tomados en conjunto, estos resultados indican que el dolor experimentado después del tratamiento de conducto radicular y la cirugía de implantes está dentro de los lineamientos para el control adecuado del dolor perioperatorio. 15

16 Costo- Beneficio. Un análisis económico de alternativas de tratamiento debe incluir los costos reales, disponibilidad de seguros, y cualquier costo relacionado con el tratamiento después del procedimiento necesario para mantener el tratamiento. Hess et al (46), declaró que la selección del tratamiento debe basarse en un balance de costo-beneficio y bajo riesgo, y los implantes sólo se deben utilizar cuando proporcionan resultados tan buenos como los ofrecidos por las restauraciones convencionales. Moiseiwitsch y Caplan (48) evaluaron recientemente un análisis de costo-beneficio de la endodoncia versus implantes unitarios, los resultados indicaron que el implante restaurado fue entre un 70% -400% más caro que el diente tratado endodónticamente restaurado (corona), el análisis no tiene en cuenta los posibles procedimientos complementarios antes de la colocación del implante, como la elevación del seno e injertos de hueso, lo que aumentaría el costo de un implante. Para la terapia de implante, el costo de la extracción, la colocación del implante, pilar del implante, y la corona de porcelana fundida en metal se calcula en el costo, con un promedio de $ $ 3060 y para el tratamiento de endodoncia, el costo del procedimiento del conducto radicular, poste, y corona de porcelana fundida en metal tiene un promedio de $ $ 1741 (48). Por último, en términos de los requisitos de tratamiento después del procedimiento, un estudio realizado por Doyle et al (20) demostró que los implantes requieren casi 5 veces más intervenciones post-tratamiento, en comparación con los dientes tratados endodónticamente restaurados. Contraindicaciones generales de endodoncias e Implantes. Cuando se introdujo el tratamiento con implantes en la década de 1970, varias restricciones se definieron con el fin de minimizar el riesgo de fracaso del implante o complicaciones, por lo tanto, la terapia de implante no se recomendada en pacientes con xerostomía, osteoporosis, formas agresivas de periodontitis y fumadores empedernidos (Branemark 1985). Hoy en día, es evidente que los tejidos alrededor del implante no se ven afectados por hiposalivación y / o los síntomas de la xerostomía, además, una densidad mineral ósea reducida en pacientes osteoporóticos implica un menor contacto hueso-implante, pero no parece inhibir la osteointegración (Tabla 3). Las indicaciones de implantes se han extendido a los pacientes con antecedentes de periodontitis y también para los fumadores aceptando un mayor riesgo de complicaciones y fracasos. En pacientes con alta actividad de caries, posiblemente relacionado a la boca seca como un efecto secundario común de polifarmacia (por ejemplo, antihipertensivos, diuréticos, antidepresivos, anticonvulsivos, atropina, espasmoliticos y supresores del apetito) o asociada con síndromes (por ejemplo, Sjogren), se hará menos esfuerzo para mantener 16

17 un diente cuestionable, y el tratamiento con implantes puede ser favorecido. Además, los pacientes con diabetes parecen tener un leve aumento del riesgo de complicaciones endodonticas (enfermedades periapicales sintomáticas y brotes) consiguientemente en los tratamientos de conductos radiculares no quirúrgicos, especialmente en los casos con lesiones periapicales preoperatorias (Fouad y Burleson 2003). Se encontró que un deterioro de la integridad del sistema inmune no específico del paciente puede ser un predictor significativo de un resultado negativo de un tratamiento de conducto radicular no quirúrgico inicial o un retratamiento, mientras que otros factores relacionados con el paciente tales como la edad y el tabaquismo no tuvieron impacto en la tasa de cicatrización (Marending et al. 2005), otros autores sugieren una posible influencia negativa de fumar en el pronóstico de los dientes RTC, pero esto se atribuyó principalmente a un retraso en la cicatrización osea, y a un aumento de la prevalencia de la enfermedad periodontal y caries radicular en los fumadores (Duncan & Pitt Ford 2006). Hay pocas contraindicaciones absolutas y permanentes para la colocación de implantes, pero varias restricciones temporales, como el crecimiento del cráneo incompleto (Tabla 3) (Zitzmann y Berglundh 2008a, Zitzmann et al. 2008b). Los pacientes bajo medicación intravenosa con bifosfonatos durante más de 2 años y una historia de cicatrización complicada de la herida, por ejemplo, después de la extracción de dientes, no son candidatos para el tratamiento con implantes, debido al riesgo de osteonecrosis inducida por bisfosfonato (BON) (Edwards et al. 2008). Teniendo en cuenta las pérdidas de implantes temprana y tardía, así como complicaciones biológicas y técnicas, se han identificado varios factores que se asocian con un mayor riesgo de fracaso del implante o complicaciones (Tabla 3). 17

18 Colocación de implantes inmediatamente después de la extracción de un diente con periodontitis apical. Una diferencia importante entre el tratamiento de endodoncia y cirugía de implantes es la naturaleza del entorno perirradicular. El tratamiento de conducto es generalmente instituido para prevenir o tratar la periodontitis apical, mientras que los implantes se colocan generalmente en un entorno perirradicular normal y saludable, por lo tanto, 18

19 cuando se extrae un diente con periodontitis apical o marginal, el sitio de extracción podría influir en la osteointegración. Los estudios hasta la fecha indican que la periodontitis apical no altera significativamente la osteointegración del implante debido a que ~ 90% de las tasas de supervivencia de los implantes se han reportado para los implantes insertados inmediatamente después de la extracción del diente (50). En un meta-análisis realizado recientemente patrocinado por la Asociación Europea de Osteointegración, la supervivencia de los implantes no fue significativamente diferente en las personas con pérdida de dientes con periodontitis marginal asociada y sin periodontitis asociada (51), sin embargo, el aumento significativo en la incidencia de la periimplantitis y perdida de hueso marginal periimplantario se reveló en las personas con periodontitis asociada a la pérdida de dientes, pero los autores afirman que los resultados de este meta-análisis deben interpretarse con cautela, ya que el tamaño de la muestra y la calidad de 2 estudios incluidos en el metanálisis eran deficientes. La justificación para la colocación de implantes en el momento de la extracción del diente es preservar el ancho de la cresta alveolar y la altura y para disminuir el tiempo de tratamiento restaurador (52), sin embargo, estudios clínicos recientes informaron de que una reducción de la cresta se sigue produciendo, especialmente en una orientación bucolingual, cuando los implantes son colocados en alvéolos de extracción reciente (53). Estos hallazgos podrían tener importantes implicaciones para la colocación de implantes en zonas estéticas. 19

20 CONCLUSIONES Una simple comparación de la supervivencia a largo plazo o las tasas de éxito de los dientes con tratamiento endodóntico y los implantes no cumple la exigencia de un proceso de toma de decisiones integral, que incluye múltiples factores a evaluar, la evaluación de casos individuales y una planificación de tratamiento completo. Varias publicaciones obtenidas implicaban que la decisión para la extracción de un diente natural no depende tanto de la salud de ese diente individual, sino más bien de la rehabilitación global prevista y que sacrificar un diente puede ser preferible para un "mejor, más predecible y más económica rehabilitación a largo plazo de los implantes. La aplicación de esta opinión sin una valoración crítica de factores específicos y relacionados con el paciente puede dejar de reconocer los riesgos de complicaciones y fracasos posiblemente asociados con el tratamiento con implantes. Múltiples factores de riesgo pueden indicar la extracción del diente y la posible sustitución por un implante, en particular en la región posterior y cuando la estética no es de suma importancia. Aunque se debe dar prioridad a la preservación de la dentición natural, la colocación del implante aumenta las opciones de planificación de tratamiento, lo que facilita la reconstrucción de un tramo corto o unidades con menor riesgo de fracaso para el paciente y el profesional. Particularmente, en pacientes con una historia de pérdida de los implantes anterior, y en pacientes jóvenes, en los que la posición final de los dientes no se estableció, y la susceptibilidad a las enfermedades periodontales y / o peri-implantitis todavía no son predecibles, el umbral para la extracción del diente debe ser aún mayor. Independientemente del tipo de la opción de tratamiento seleccionado que implique a los dientes y / o implantes, se requiere un mantenimiento continuo para asegurar suficiente cuidado periodontal y peri-implantario, y detectar y tratar cualquier tipo de complicación biológica o técnica en una etapa temprana con el fin de reducir el riesgo de comprometer la longevidad de la rehabilitación. Según un estudio que proporciona un análisis crítico de la literatura contemporánea en relación al pronóstico en implantes unitarios y el tratamiento de conductos en el contexto de la identificación de los factores importantes en la toma de decisiones de planificación del tratamiento. Los siguientes puntos resumen las principales conclusiones de este análisis. 1. Una revisión sistemática puede verse seriamente distorsionada por la presencia de sesgo de publicación en la literatura para segmentos específicos. Un sesgo de publicación es la probabilidad de que la publicación de resultados positivos sólo en comparación con los estudios con resultados negativos. Esto sugiere fuertemente 20

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