EVALUACIÓN Y CONTROL CLÍNICO DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTO EN VÉRTICE.

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1 1 PROTOCOLO ATENCION DEL PARTO

2 2 EVALUACIÓN Y CONTROL CLÍNICO DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTO EN VÉRTICE. La vigilancia y control clínico que se le lleva a la paciente en trabajo de parto está fundamentada en la evaluación del riesgo del mismo. Este puede ser conocido si se trata de una paciente a la cual se le practicó éste durante su control prenatal o bien podrá elaborarse en el momento del ingreso al hospital tratándose de una paciente no conocida o no controlada. Las variables enumeradas a continuación, de estar presenten, pronostican con alta probabilidad, buenos resultados maternos y perinatales durante el trabajo de parto, parto y alumbramiento. 1. Edad entre los 18 y 35 años. 2. Talla mayor de 155 cm. 3. Paridad menor de Inicio espontáneo del Trabajo de Parto. 5. Evaluación pélvica que muestren una pelvis sin signos de estrecheces. 6. Ausencia de enfermedades asociadas y/o que compliquen el embarazo actual. 7. Ausencia de cirugías previas a nivel de útero y canal del parto. 8. Antecedentes negativos para mortinatos, muerte neonatal o recién nacidos con lesiones del SNC. 9. Antecedente de partos vaginales normales, de duración promedio normal, de inicio y finalización espontanea. 10. Antecedente de alumbramiento normal. 11. Hemoglobina mayor de 10 gr, y factor Rh positivo. 12. Gestación única. 13. Presentación cefálica vértice, Occipito izquierda anterior. 14. Embarazo con edad gestacional conocida entre las 37 y 41 semanas cumplidas. 15. Peso fetal estimado entre los 3000 y 3500 gramos. 16. Membranas ovulares intactas o un índice de liquido amniótico mayor de Altura uterina mayor de 31 y menor de 35 cm. 18. Curso del trabajo de parto que mantenga una velocidad de dilatación y de descenso dentro de los parámetros normales para la paridad y condición.

3 3 Si la paciente presenta estas condiciones se considerará de bajo riesgo, y excepcionalmente presentará alteraciones en su trabajo de parto, parto y alumbramiento. Para este grupo de pacientes se aconseja el siguiente protocolo de manejo: Manejo al ingreso y durante el primer período: Para conocer mejor los detalles y aspectos clínicos y filológicos del primer y segundo períodos del parto, remitimos al lector a consultar el Protocolo de Partograma y manejo de las anomalías del Parto, que hace parte de esta edición. A la paciente se le practica su examen clínico completo de rutina, consignando los datos en su historial en forma clara y ordenada. Deberá aproximarse lo más posible la hora de inicio de las contracciones uterinas regulares y la expulsión del tapón mucoso; estos datos son importantes para estimar el inicio real del trabajo de parto. La hospitalización en sala de labor de parto se indicará siempre cuando las modificaciones cervicales, muestren que estamos frente a una fase activa del trabajo de parto, cuyos datos mínimos son: Un borramiento de 80% o más sin importar la dilatación e independientemente de la paridad; o bien, 4 o más cm de dilatación con un 60% de borramiento en nulíparas; ó 5 cm de dilatación y un borramiento de 50% o más en multípara. Las contracciones uterinas deben ser regulares, con frecuencia de 3 contracciones en 10 min. una duración mínima de 40 segundos y sean de buena intensidad. Evaluar la FCF basal y en esta primera evaluación tomarla hasta 1 minuto después de cada contracción, para confirmar la tolerancia del feto a las mismas. Se realiza una meticulosa evaluación pélvica consignando su dimensión, forma y capacidad. Estimamos el peso fetal, verificando la presentación cefálica, modalidad vértice en OIA, en una estación de 1 a 0, descenso sínclito, ausencia de fenómenos plásticos y la integridad de las membranas.

4 4 Se procede entonces a elaborar el partograma ilustrando la evolución normal mínima del mismo y la hora probable del parto, hecho del cual no nos podemos sustraer. La actividad uterina se evaluará horariamente y la FCF cada 30 minutos. Los signos vitales cada hora. La dilatación se apreciará cada hora por tacto en las primeras tres horas calculando la velocidad de dilatación de la paciente y si ella está dentro de los promedios normales esperados para su paridad y condición, podrán espaciarse al punto de realizarlos nuevamente cuando se calcule por la curva, la proximidad del período expulsivo. Se procura que las evaluaciones no superen los 5 tactos por paciente. En cada evaluación verificar que el tiempo del mecanismo de parto esté sucediendo de forma normal sin perturbaciones del mismo y sin fenómenos plásticos asociados o de estar presentes estos no sean intensos. Mantener a la paciente en condiciones agradables para su deambulación y confort. Invitar a la paciente a cambiar frecuentemente de posición, evitando el decúbito supino. Se le suministraran líquidos a libre demanda, evitando alimentos sólidos, pues el vaciamiento gástrico está disminuido y en caso de cesárea y vómito puede ocurrir broncoaspiración. El uso de los enemas jabonosos no ha mostrado ninguna ventaja en relación con un aparente aumento de la contractilidad uterina o que faciliten el descenso de la cabeza fetal ni que disminuya la morbilidad infecciosa materna fetal. El rasurado perineal estará supeditado a la cantidad y extensión del vello, tan solo para facilitar la episiorrafia. Evitar la intervención farmacológica para control de la ansiedad y el dolor, utilizando el apoyo sicoemocional, los masajes y técnicas de relajación. Informarle a la paciente que evite los pujos durante este primer período y miccione con frecuencia para evitar el cateterismo vesical. No realizar la amniotomía, salvo por indicación medica muy puntual, en cuyo caso deberá consignarse su justificación en la historia clínica. Evitar el empleo rutinario de catéteres para el empleo de líquidos y /o drogas endovenosas.

5 5 Guardar en cada evaluación los más estrictos principios de asepsia y antisepsia; disponiendo adecuadamente de los materiales desechables y de los reutilizables. Consignar en la historia clínica de forma clara y ordenada los datos obtenidos en cada revisión. Trasladar a la paciente a sala de parto, cuando se den las siguientes condiciones: Multíparas: 9 cms de dilatación, independientemente de la dilatación. Nulíparas: 10 cms de dilatación y en estación positiva. Anotar en la historia clínica, fecha y hora del final del primer período y el inicio del segundo. Manejo durante el Segundo Período: Valoración de la FCF cada 5 min. durante toda la duración del expulsivo. Instruir a la parturienta para que los pujos coincidan con el acmé de la contracción, que no los realice entre ellas y que estos no sean tan repetitivos. Durante el desprendimiento de la presentación, los pujos preferencialmente se suprimen. Practicar la amniotomía en caso de membranas intactas. Dejar evolucionar espontáneamente el progreso del descenso de la presentación, evitando los masajes y la dilatación forzada sobre el periné. Juzgar si definitivamente será necesaria o no practicar la episiotomía y su orientación, para evitar desgarros y laceraciones perineales. No detener el descenso de la presentación. Realizar las maniobras de protección perineal con las cuales se esté más familiarizado y mejor se dominen. Instruir a la parturienta para evitar los pujos durante el desprendimiento de la presentación. Evitar la utilización de maniobras de comprensión del fondo uterino. Practicar una adecuada aspiración de las secreciones orofaringeas del recién nacido, solo cuando ello esté indicado.. Evitar hasta donde sea posible, asir y traccionar la cabeza fetal, lo cual puede ocasionar lesiones en su cuello, y por el contrario vigilar su desprendimiento en forma espontanea. Proteger el periné, durante el desprendimiento del hombro posterior. con igual cuidado que para la cabeza,

6 6 El neonato reposará a una altura mínima de 10 cm por debajo de la horquilla vulvar, evitando el reflujo sanguíneo hacia la placenta. El cordón deberá pinzarse oportunamente, esto es, después de las primeras respiraciones espontaneas del recién nacido, guardando las más estrictas condiciones de asepsia para su corte y ligadura. Motivar a la paciente y a su acompañante a mantener durante este período libertad de acción y participación, manteniéndolos informados acerca de los hallazgos encontrados y los pasos a seguir. Normas generales para la asistencia del parto y protección perineal: La cabeza fetal se deja evolucionar en flexión espontáneamente y sin ningún tipo de intervención, hasta que la misma corone, esto es, cuando la circunferencia suboccipitobregmático haya sorteado el anillo vulvar distendido. En este momento es cuando se inician las maniobras destinadas a proteger el periné de desgarros. A continuación describiremos la que se considera la más útil y universalmente practicada que una vez aprendida y se ejecute correctamente no tienen sobre ellas ventajas las otras técnicas que no consideramos indispensables. Cuando el desprendimiento es inminente, se le solicita a la paciente suspender los pujos, y en su reemplazo ejecute una respiración jadeante, procurando que la velocidad de desprendimiento sea menor y de la oportunidad de un desprendimiento suave y lento que permita realizar las siguientes maniobras. Lo importante en este momento y lo que procura la maniobra, es la de evitar el desprendimiento rápido y la deflexión brusca, permitiendo la expulsión suave y lenta de la cabeza fetal. Para ello, la mano derecha se coloca sobre el periné en forma de pinza tratando de abarcar entre el pulgar en un extremo y los dedos restantes en el lado opuesto la mayor cantidad de tejido posible, permitiendo su gradual distensión y procurando constreñirlo entre ellos en la medida que el desprendimiento se va dando. La mano izquierda por su parte, permite una muy suave deflexión de la cabeza, para que la distensión de los tejidos sea igualmente suave.

7 7 En este momento, ya expulsada la cabeza fetal, se procede a descartar la presencia de circulares del cordón sobre el cuello fetal, que de estar presentes se reducen manualmente sobre el occipucio, o en caso de estar muy ceñidas, se pinza y cortan para poder liberarlo. Se aspiran las secreciones orofaringeas y nasofaringeas del feto, si hay indicación. Se permite que ocurra espontáneamente el movimiento de restitución, o rotación externa, que como se ha visto, ocurre por que los hombros se orientan en el diámetro anteroposterior del estrecho inferior; Seguidamente y solo cuando este tiempo se haya completado, se realiza una tracción suave y hacia abajo sobre la cabeza fetal exponiendo la totalidad del hombro anterior que aparecerá progresivamente bajo el pubis, para luego elevar la cabeza fetal hasta completar la expulsión del hombro posterior. En este momento, puede igualmente protegerse el periné, de igual forma como se realizó durante el desprendimiento del polo cefálico. Evítese las tracciones enérgicas sobre la cabeza fetal, sobre todo si no se ha completado la rotación, pues ello provocaría el desprendimiento de los hombros en el diámetro oblicuo y hasta en el transverso, obligando a tomar al feto por las axilas con el riesgo de provocarle lesiones del plexo cervical, y a desgarros perineales en la madre. El resto del cuerpo, es expulsado sin ningún inconveniente. Manejo del Tercer Período: El período placentario o alumbramiento, corresponde al tercer período del parto. Se inicia justo después del nacimiento y durante este son expulsadas al exterior la placenta y las membranas ovulares. Para algunos autores, este período culmina con la expulsión de los anexos ovulares, mientras que otros proponen llevarlo hasta dos horas después de la expulsión de los mismos, para alertar sobre la conveniencia de verificar hasta ese momento una adecuada contractilidad y retractilidad uterina. La gran mayoría de los casos la expulsión es total y completa de manera espontanea en los siguientes 10 minutos; La duración máxima de espera es de 1 hora, siempre y cuando no existan signos ni síntomas de hemorragias; sin embargo la gran mayoría de los obstetras intervienen manualmente o con drogas el alumbramiento si éste no se ha ocurrido en los siguientes 30 minutos del nacimiento.

8 8 La pérdida sanguínea considerada normal que se presenta en este período se calcula que está entre los 300 a 500 ml, sin embargo se reconoce la amplia variación de esta cifra, e incluso dentro de estos límites las repercusiones hemodinámicas tan distintas observadas en pacientes con distinta constitución y circunstancias. Durante este período mueren más mujeres que en cualquier otro del trabajo de parto, de manera que su conocimiento y correcta asistencia son básicos en la obstetricia. Al igual que ocurre con el feto durante el parto, ocurre con la placenta durante el alumbramiento. Por efectos de la contractilidad uterina, ésta es desprendida y expulsada al exterior cumpliendo unos tiempos y ajustada a unos mecanismos, que se describen a continuación no solo para facilitar su aprendizaje y comprensión, sino porque también facilitan la vigilancia de este período promoviendo con bastante acierto actitudes terapéuticas y pronosticas. Tiempos del Alumbramiento: 1. Desprendimiento de la placenta. 2. Desprendimiento de las membranas. 3. Descenso de la placenta. 4. Expulsión de la placenta. 1. Desprendimiento de la placenta. Una vez expulsado el feto, la placenta aún puede quedar unida a él por muy breve tiempo. La disminución del tamaño uterino con persistencia de su tono, gracias a su capacidad retráctil, fractura los puentes de tejido conectivo que mantienen adherida la placenta a la decidua por la diferencia en el área de implantación que surge entre estas dos estructuras. Una vez que se presentan las contracciones uterinas, estos puentes trabeculares terminan por romperse, iniciándose el proceso de desprendimiento de la placenta. Las contracciones uterinas, que poseen iguales características que las que ocurren durante el parto, no son dolorosas ni son percibidas por la paciente, al no existir durante las mismas fenómenos de isquemia y distensión.

9 9 A medida que el útero se contrae, disminuye aún más su tamaño haciendo más notoria la diferencia en extensión de ambas superficies a favor de la placenta la cual no posee la capacidad retráctil del útero. A medida que se va dando el desprendimiento placentario se exponen los vasos deciduales desgarrados que ocasionan la formación de un coagulo entre ésta y la pared uterina y que al crecer excéntricamente contribuye a desprender el resto de la superficie placentaria. Normalmente el plano de desprendimiento asienta en la capa más superficial de la decidua, la esponjosa, de esta manera parte de la decidua queda en el útero y otra se desprende con la placenta cubriendo su superficie de implantación, dándole un aspecto barnizado de color pardo brillante. Teniendo en cuenta el origen inicial de la formación del coagulo retroplacentario, se presentaran dos mecanismos de desprendimiento: 1.a. Desprendimiento Central o de Baudelocque-Schultze. En éste la placenta inicia su desprendimiento en el área central de su implantación, disecando hacia la periferia. Él coagulo es centroplacentario, y su acumulación se da en la misma superficie de implantación rechazándola hacia abajo como un paraguas abierto, de manera que es expulsada mostrando la cara fetal y sin presentar un sangrado externo que lo preceda, pues la sangre queda totalmente contenida entre esta y las membranas ovulares. 80 % de las veces La placenta se inserta en fondo uterino Es expulsada por su cara fetal Detrás de la placenta viene sangre oscura con coágulos. 1.b. Desprendimiento Marginal o de Baudelocque-Duncan.

10 10 El desprendimiento se inicia en el borde de la placenta y de allí diseca en forma centrípeta. La sangre diseca rápidamente a las membranas exteriorizándose rápidamente desde el inicio del desprendimiento y mucho antes de su expulsión. 20 % de los casos La placenta inserta en la porcion lateral del cuerpo uterino El desprendimiento se inicia por el borde inferior Pérdida sanguínea desde el comienzo, roja, sin coágulos La placenta se expulsa por la cara materna Diagnóstico: Una vez expulsado el feto, el fondo del útero se ubica central en el abdomen y a la altura de la cicatriz umbilical; su forma es esférica y su consistencia será blanda entre las contracciones pero dura durante las mismas. Se repara con una pinza el cordón lo más cercano a la horquilla vulvar para observar su descenso posterior. En este momento no se observa sangrado activo, y si existe debe examinarse el piso pélvico y cervix para descartar desgarros del mismo. Al cabo de unos breves minutos del nacimiento, reaparece la contractilidad uterina con una actividad igual a la registrada durante el expulsivo, lo cual es identificado por la paciente quien lo manifiesta como cólicos y no como dolores de parto. Si el desprendimiento es lateral aparecerá un sangrado por genitales externos que con lo anterior confirman la iniciación y desarrollo de este tiempo. En caso de desprendimiento central el sangrado no se hará externo y quedará entre la placenta y la pared uterina. En la medida que el desprendimiento se vaya totalizando y él coagulo retroplacentario sea mayor, el fondo uterino se elevará por encima de la cicatriz umbilical y se desplazará hacia la derecha de la línea media y su diámetro transverso será menor cambiado su forma de esférica a piriforme. Durante este tiempo, al traccionar el cordón por la pinza que lo repara y con la otra mano colocada en el fondo uterino se nota que el mismo de deprime a la tracción (signo del pescador positivo), o bien cuando se eleva el cuerpo del útero se eleva con él el cordón umbilical.

11 11 Signos clínicos del Desprendimiento: Signo de Schröeder El útero asciende por arriba del ombligo (B. - Schultze) Se lateraliza a la derecha porque el ligamento redondo de ese lado es mas corto Si no asciende puede deberse al tipo de B.- Duncan Signo de la perdida hemática Desde el comienzo en el tipo Baudelocque - Duncan Luego de la expulsión en el tipo Baudelocque - Schultze Perturbación: Se origina por una insuficiente contractilidad (Atonía uterina- Retención funcional) o por una placentación inadecuada (Acretismo placentario- Retención anatómica). 2. Desprendimiento de las membranas. Este tiempo que se inicia casi simultáneamente con el primero y que culmina durante la expulsión de la placenta, se origina por la misma causa por la cual se desprende la placenta; la retracción uterina produce su repliegue en la superficie de contacto y las contracciones uterinas producen su desprendimiento. A medida que la placenta desciende hacia la vagina, por su propio peso ayuda al desprendimiento de las mismas por simple tracción. Diagnóstico. Se cumple observando los cambios presentados en el primer tiempo. Perturbación. Son los mismos que en el tiempo anterior. 3. Descenso de la placenta. Una vez completado el desprendimiento, la placenta desciende del cuerpo del útero al segmento y posteriormente a la vagina por la acción de las contracciones uterinas y por su propio peso ayudado por él coagulo retroplacentario que lo empuja hacia el exterior por gravedad. Como consecuencia de la distensión de los fondos de saco vaginales, y la contractilidad muy disminuida

12 12 de la pared muscular de la vagina, la placenta reposa un tiempo a este nivel, hasta que los pujos y su peso la desciende aún más hasta su expulsión. Diagnóstico. En su recorrido al exterior, la placenta abandona el cuerpo uterino, para pasar luego al segmento y finalmente alcanzar a la vagina. Esto lleva nuevamente al útero a una posición nuevamente central en el abdomen de la paciente y su fondo un poco por debajo de la cicatriz umbilical, pero su forma ya no será redondeada sino piriforme y su consistencia alga más dura que inmediatamente después del nacimiento. Al llegar a vagina, la pinza colocada en el cordón umbilical a nivel de la horquilla vulvar muestra un apreciable descenso, y se constata que al realizar los signos del pescador y la elevación del fondo uterino el cordón no acompaña a su ascenso ni se produce la depresión del fondo. Signos clínicos del Descenso: Signo de Ahlfeld: Colocando una pinza en el cordón a nivel del introíto vulvar Se va alejando la pinza de la salida: Positivo para descenso. Fija a nivel del introíto: Negativo para descenso. Signo de Küstner: Se comprime hipogastrio para tratar de ascender el fondo uterino Si el cordón asciende: Küstner negativo - placenta adherida Si no asciende Küstner: positivo + placenta desprendida Signo de Strassman: Se sostiene el cordón y se deprime el fondo uterino: Si se perciben movimientos Strassman - placenta no desprendida Signo de Favre o del Pescador: Se hacen movimientos suaves y cortos sobre el cordón como los de un pescador con su nylon y se palpa fondo uterino: Si se perciben movimientos: placenta inserta. Si no se perciben movimientos: placenta desprendida.

13 13 Perturbación. Ocurren por una insuficiente contractilidad (Atonía) o más frecuentemente por un exceso de la misma (Espasmos), los cuales asientan principalmente a nivel del anillo de Bandl y de los cuernos uterinos. En el parto Pretérmino se observa con frecuencia el cierre prematuro del orificio cervical interno que conduce a la retención de la misma. 4. Expulsión de la placenta. En el momento que se reconoce el descenso de la placenta a vagina se procede a facilitar su expulsión, tirando suavemente de ella a traves del cordón (alumbramiento natural), y no se justifica esperar su expulsión espontanea (alumbramiento espontaneo) actitud que en la antigüedad causó muchísimas muertes por sangrado post-parto ante una conducta muy expectante. La placenta debe sostenerse sobre su peso y descenderla progresivamente para procurar el desprendimiento suave de las membranas; o bien se debe rotar la placenta sobre su propio eje al tiempo que se tracciona hasta completar el desprendimiento de las mismas. Estos cuidados serán procurados con mayor atención cuando el desprendimiento es del tipo Duncan o lateral Diagnóstico: Al tacto se reconoce la presencia de la placenta en la vagina. Signos clínicos de la Expulsión Signo del descenso uterino. Signo del globo de seguridad de Pinard. Perturbación. En la actualidad se impone el manejo activo de este tiempo del alumbramiento, impidiendo la aparición de la retención vaginal de la placenta. Por otro lado, debe evitarse la tracción brusca de la placenta para impedir el desprendimiento incompleto y la retención parcial de las membranas ovulares. ASISTENCIA DEL ALUMBRAMIENTO.

14 14 Durante este período la conducta es de vigilancia y expectación hasta que se compruebe el descenso de la placenta al segmento uterino inferior, momento en el cual se interviene traccionando suavemente a la misma. Posterior al nacimiento, se reparará el cordón con una pinza ubicada lo más cercano a la horquilla vulvar que le mostrará el progreso del descenso minutos después. Con una compresa se mantendrá comprimida la zona de la episiotomía para disminuir el sangrado o bien se realiza hemostasia directa en el caso que existan vasos importantes en la misma. El médico se ubicará de pié al frente de la paciente observando la zona perineal y sobre todo la forma y consistencia del útero, masajeando suavemente su fondo en caso que se aprecie una disminución en la misma. Al comprobar el desprendimiento y el descenso placentario, se procede a la tracción de la misma, de la siguiente manera: Se tracciona suavemente el cordón con la mano izquierda, mientras la derecha colocada sobre la cara anterior del útero empuja a éste hacia arriba con su borde cubital y en el momento que la placenta se observa en la vulva, se suspende la tracción permitiendo que la placenta caiga por su propio peso en nuestra mano, al tiempo que la presión de la mano abdominal en este momento no se hace hacia arriba sino hacia abajo y sobre el segmento. Las membranas en este momento terminan por desprenderse prácticamente arrastradas por la placenta, por esto debe tenerse muy en cuenta que la expulsión de la misma sea suave y lentamente; Tambien puede realizarse la asistencia en este momento, tomando la placenta entre las dos manos y sin halarla se rota sobre su propio eje haciendo que las membranas se enrollen sobre si misma obteniendo un desprendimiento más uniforme de las mismas con menos peligro de retenciones. Una vez realizada la expulsión de la placenta y de las membranas éstas se colocan en una bandeja para su ulterior revisión. En este momento se verifican los signos vitales, así como tambien las características del bolo de seguridad, confirmando la estabilidad hemodinámica de la paciente y proceder entonces a la sutura de la episiotomía en caso de haberla realizado. Finalizada ésta se procede a examinar a la placenta, membranas y cordón umbilical para luego con todos los datos proceder a consignarlos en la historia clínica.

15 15 Se observará de cerca la evolución de la paciente en las siguientes dos horas después del alumbramiento asegurándose de la presencia de un bolo de seguridad y la ausencia de sangrado externo o interno que de presentarse durante este período y no tratarse rápidamente se acompaña de una importante morbimortalidad. Manejo Expectante: El manejo expectante incluye la espera de signos de separación y permitir la expulsión espontánea de la placenta, o ayudarla por gravedad o estimulación del pezón. El manejo expectante también se conoce como conservador o fisiológico, y está muy difundido en algunos países europeos del norte y en ciertas unidades en los EE.UU. y Canadá. También es de práctica usual en los partos domiciliarios en el mundo en desarrollo. La conducta es expectante, y se vigilará la ocurrencia de los signos de desprendimiento y descenso placentario, que deben sucederse de manera espontanea en los siguientes 30 minutos. Después de este tiempo o antes se intervendrá en caso de ser necesario y para tratar las alteraciones y complicaciones que se sucedan. Solamente se recurrirá a la Oxitocina endovenosa en aquellos casos que presenten por los antecedentes riesgo de presentar hemorragia durante este período. En caso contrario, evitar la intervención farmacológica. Vigilar la TA y pulso de la paciente, y con atención apreciar y anotar la pérdida sanguínea durante este período. Apreciar los signos clínicos que identifiquen la sucesión de los tiempos del alumbramiento. De comprobar el descenso placentario al segmento uterino, terminar el alumbramiento por tracción suave sobre el cordón y con la mano contra lateral mantener rechazado en sentido cefálico el útero (Maniobra de Brands-Andrews). La extracción de las membranas se apoya con las maniobras de Dublín (Rotación sobre su eje de la torta placentaria). No debe realizarse de rutina la revisión de la cavidad uterina. La utilización de los derivados del ergot, oral o parenteral, no han mostrado ningún beneficio en la normalidad del período.

16 16 Se evaluará el sangrado y se comprobará un adecuado bolo de seguridad de Pinard. Se revisa el canal del parto y los genitales externos para comprobar su indemnidad, o proceder a las rafias correspondientes. Se revisa la placeta y los anexos ovulares detenidamente, cualquier anomalía detectada debe registrarse y documentarse detalladamente el la historia clínica. Manejo Activo del Alumbramiento: El conjunto del manejo "activo" es la práctica generalizada en el Reino Unido, Australia y varios otros países. Manejo activo, en general, significa: I) Administración profiláctica de oxitócicos después del parto. II) Pinzar y seccionar precozmente el cordón. III) Tracción controlada del cordón umbilical. Los datos indican que, en el entorno de una maternidad, el manejo activo se asocia con: 1. Un menor riesgo de pérdida de sangre, hemorragia post-parto, tercer estadio del trabajo de parto prolongado y anemia en la madre. 2. Un mayor riesgo de náuseas, vómitos y aumento de presión en la madre. 3. Ninguna ventaja o desventaja evidente para el recién nacido. El "manejo activo" sistemático es superior al "expectante" en función de la pérdida de sangre, la hemorragia post-parto y otras complicaciones graves del tercer estadio del trabajo de parto. Sin embargo, está asociado con un mayor riesgo de efectos colaterales desagradables (como náuseas y vómitos). Este manejo debe ser la elección en los casos de mujeres con embarazo único, que esperan un parto vaginal en una maternidad donde el manejo activo sea la práctica de rutina. Las implicaciones están menos claras para otros entornos, incluidas la práctica domiciliaria (en países industrializados y en desarrollo) y unidades en las cuales el manejo expectante sea lo habitual. El Esquema, adaptado y atendiendo las evidencias mostradas en los últimos estudios, que se propone en la ESE Maternidad Rafael Calvo, es el siguiente: 1. Canalizar vena periférica con abocath grueso.

17 17 2. Cristaloide 500 cc más Oxitocina 10 U.I. pasar de 20 a 40 mui por minuto, una vez se produzca el nacimiento del hombro anterior fetal o bien en el primer minuto del nacimiento como tal. 3. Pinzamiento y corte del cordón umbilical después de 30 segundos y antes del minuto de haber ocurrido el nacimiento. 4. Comprobar la adecuada retractilidad y el buen tono uterino, antes de proceder a los siguientes pasos. 5. Realizar las Maniobras de de Brands-Andrews y de Dublín. 6. Mantener infusión oxitócica en las siguientes 4 horas como mínimo, Indicaciones de Manejo Activo del Alumbramiento. Grandes Multíparas. Sobredistensión uterina (por embarazo múltiple, macrosómico, polihidramnios, etc.) Fase Activa prolongada. Periodo expulsivo prolongado. Embarazo asociado a Hipertensión. Corioamnionitis. Parto Pretérmino. Miomatosis. Gestantes añosas. Pacientes obesas. Anemia. Antecedentes de cirugías uterinas previas. Antecedente de Alumbramiento patológico en gestaciones anteriores. Antecedentes de Hemorragia Post Parto. Uso de drogas Uterorelajantes. Manejo después del Alumbramiento:

18 18 Practicar la episiorrafia una vez culminado el alumbramiento, excepto en aquellos casos de sangrado activo del piso pélvico, en el que hay que actuar con premura. Constatar la adecuada y correcta identificación del recién nacido. Favorecer el íntimo contacto de la madre y su hijo desde este momento. Disponer adecuadamente de los materiales desechables y reutilizables. Diligenciar toda la documentación requerida desde el punto de vista médico y legal. Revisar en la historia clínica los datos de evolución del parto, parto y alumbramiento, para en forma retrospectiva confirmar la normalidad del mismo. Trasladar a la paciente junto con su recién nacido a sala de Puerperio, en donde se realizará la observación posterior. En este servicio, se debe vigilar de cerca a la puérpera en las siguientes dos (2) horas del alumbramiento, dado que en este período inciden las más graves hemorragias post parto que comprometen la vida de la paciente. El uso rutinario de los derivados del ergot y las prostaglandinas sintéticas no están indicados de rutina, y su recomendación deberá especificarse y justificarse en la historia clínica de manera puntual y llenando los formatos y anexos requeridos.

19 19 BIBLIOGRAFÍA 1. Schwartz R., Duvergues C, Fescina R., Obstetricia, Editorial El Ateneo, Buenos Aires, 2001, Quinta edición Capítulo 11: El Parto Normal página Pernoll M, Diagnóstico y Tratamiento Ginecobstétricos. Editorial El Manual Moderno, México, 1993 Sexta edición. Capítulo 9: Curso y atención del trabajo de parto y parto normal. página Vergara S. Guillermo. Atención Eficiente del Parto. 2 Edición Capitulo Base de datos Cochcrane:

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