Se debe drenar el cordón umbilical después del parto vaginal espontáneo como parte del manejo del alumbramiento?

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1 Diciembre Resumen SUPPORT de una revisión sistemática Se debe drenar el cordón umbilical después del parto vaginal espontáneo como parte del manejo del alumbramiento? El alumbramiento (tercer estadío del parto) comienza inmediatamente después del nacimiento del bebé y finaliza con la expulsión de la placenta y las membranas. Se han utilizado dos enfoques diferentes para tratar el alumbramiento: manejo activo y manejo expectante. El drenaje del cordón umbilical ha sido propuesto como una variación de uno de los componentes del manejo activo. Mensajes clave La evidencia disponible sugiere que el drenaje del cordón umbilical puede disminuir el riesgo de placenta retenida. Se justifica más investigación sobre el efecto del drenaje del cordón después de un parto vaginal espontáneo, sobre los resultados clínicos maternos y neonatales relevantes. Para quién es este resumen? Personas que toman decisiones respecto al tratamiento de la tercera etapa del parto. Este resumen se basa en la siguiente revisión sistemática: H Soltani, F Dickinson, I Symonds. Drenaje del cordón placentario después del parto vaginal espontáneo como parte del tratamiento de la etapa expulsiva del parto. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2005, Número 4, Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Qué es una revisión sistemática? Un resumen de estudios que trata un tema claramente definido y que utiliza métodos explícitos y sistemáticos para identificar, seleccionar y evaluar de manera crítica la investigación relevante, y para recopilar y analizar los datos de los estudios incluidos. Este resumen incluye: - Hallazgos clave de investigaciones basadas en una revisión sistemática - Consideraciones sobre la relevancia de esta investigación para países de medianos y bajos ingresos No incluye: - Recomendaciones - La evidencia adicional que no está incluida en la revisión sistemática - Descripciones detalladas de las intervenciones o de su implementación SUPPORT: una colaboración internacional fundada por el 6 Programa de la UE para apoyar el uso de las revisiones y de los estudios clínicos relevantes para las políticas con el fin de informar decisiones sobre la salud materno-infantil en países de medianos y bajos ingresos. Glosario de términos utilizados en este informe: summaries/explanations.htm Referencias de antecedentes sobre este tema: Vea la última página.

2 Antecedentes Después del nacimiento, una disminución repentina del tamaño uterino y la contracción y retracción simultánea del útero produce la expulsión de la placenta y las membranas. Este período se denomina alumbramiento (tercer estadío del parto). El manejo expectante del alumbramiento implica pujos maternos más el efecto de la gravedad y/o prender el bebé al pecho materno sin utilizar oxitócicos artificiales o clampeo temprano o tracción controlada del cordón. Por el contrario, el manejo activo admite maniobras como la administración de fármacos oxitócicos, clampeo, corte y tracción del cordón umbilical. En este escenario, el drenaje del cordón umbilical implica el clampeo y el corte del mismo después del nacimiento, seguido inmediatamente por el desclampeo del lado materno, lo que permite que la sangre drene libremente. Se ha sugerido que el drenaje del cordón umbilical puede impulsar la expulsión de la placenta al reducir su volumen, permitiendo que el útero se contraiga y retraiga mejor. Cómo fue elaborado este resumen Después de buscar ampliamente revisiones sistemáticas que pudieran ayudar a basar las decisiones sobre los sistemas de salud, hemos seleccionado aquellas que brindan información que sea relevante para los países de medianos y bajos ingresos. Los métodos utilizados para evaluar la calidad de la revisión y para emitir los criterios sobre su relevancia se describen en: Saber lo que no se sabe es importante Podría ser que una revisión de buena calidad no encuentre ningún estudio de países de medianos y bajos ingresos o ningún estudio bien diseñado. Aunque sea decepcionante, es importante saber qué es lo que no se sabe y qué es lo que se sabe. Acerca de la revisión sistemática que respalda este resumen Objetivo de la revisión: Evaluar los efectos del drenaje del cordón umbilical en el alumbramiento, con o sin administración profiláctica de oxitócicos Qué investigaron los autores de la revisión Qué hallaron los autores de la revisión Intervenciones Estudios clínicos aleatorizados que compararan drenaje del cordón umbilical (desclampeo del cordón umbilical previamente clampeado y cortado para permitir que la sangre de la placenta drene libremente) con no drenaje del cordón después del clampeo del mismo, en el manejo del alumbramiento. Dos estudios aleatorizados pequeños. En uno, el grupo de intervención usó el descampleo inmediato y drenaje más tracción multidireccional" controlada del cordón. El grupo control utilizó manejo expectante más tracción controlada del cordón después de la separación de la placenta. En el otro estudio, ambos grupos mantuvieron al bebé al mismo nivel que la vagina de la madre. Después de limpiar las vías aéreas (aproximadamente 30 seg), se clampeó el cordón. En el grupo control, el extremo placentario del cordón también se clampeó, pero en el grupo intervención se lo mantuvo abierto después de cortarlo. Participantes Mujeres con parto vaginal espontáneo. Mujeres con bajo riesgo de hemorragia postparto con embarazo a término. Se aplicaron diferentes criterios de exclusión. Lugares Esta información no fue claramente determinada. Se desconoce. Resultados Incidencia de placenta retenida, extracción manual de la placenta, hemorragia postparto, pérdida de sangre postparto, cambios en la hemoglobina materna después del nacimiento, transfusión de sangre, dolor materno durante el alumbramiento, duración del alumbramiento, hemorragia fetomaterna. Placenta retenida a los 30 minutos después del parto, extracción manual de la placenta, transfusión de sangre, hemoglobina materna después del parto, pérdida de sangre postparto y duración del alumbramiento. Fecha de la búsqueda más reciente: Julio 2005 Limitaciones: Ésta es una revisión sistemática de buena calidad con limitaciones de poca importancia. H Soltani, F Dickinson, I Symonds. Drenaje del cordón placentario después del parto vaginal espontáneo como parte del tratamiento de la etapa expulsiva del parto. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2005, Número 4, Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 2

3 Resumen de hallazgos Se incluyeron dos estudios pequeños con mujeres con bajo riesgo de hemorragia postparto. En ambos estudios, no se usaron fármacos oxitócicos para el manejo del alumbramiento y el cordón se clampeó dentro de los 30 segundos del nacimiento, e inmediatamente se desclampeó y drenó en el grupo intervención. Se halló una diferencia entre los grupos de intervención y control, en términos de retención placentaria a los 30 minutos después del nacimiento del bebé, que fue mayor en el grupo sin drenaje del cordón (RR 0,28; IC 95% 0,10 a 0,73). Esto puede indicar que la placenta había reducido su volumen y, por lo tanto, fue expulsada más rápidamente en el grupo de intervención. La decisión de realizar la extracción manual de la placenta se basó, sin embargo, en el sangrado excesivo así como también en la retención de la placenta durante más de 45 minutos. La naturaleza subjetiva de esta toma de decisiones y la falta de cegamiento de los profesionales involucrados hacen de ésta una fuente de sesgo potencial ya que los autores no informaron explícitamente sobre el impacto de la proporción de extracción manual debido al sangrado excesivo a los 30 minutos. También se halló una pequeña disminución en la duración del alumbramiento. No se hallaron datos de resultados de hemorragia postparto (mayor a 500 ml), transfusión feto-materna y resultados neonatales. Drenaje del cordón umbilical versus no drenaje Morbilidad materna Pacientes o población: Mujeres embarazadas con bajo riesgo de hemorragia postparto en trabajo de parto espontáneo Lugares: No se determina claramente Intervención: Drenaje del cordón umbilical Comparación: No drenaje del cordón umbilical Resultados Riesgos comparativos ilustrativos Riesgo asumido (rango) Sin drenaje del cordón umbilical Riesgo correspondiente (IC 95%) Con drenaje del cordón umbilical Efecto relativo (IC 95%) Sobre la calidad de la evidencia Alta: Es poco probable que otras investigaciones cambien nuestra confianza en la estimación del efecto. Moderada: Es posible que otras investigaciones tengan un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y que puedan cambiar la estimación. Baja: Es muy probable que otras investigaciones tengan un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que cambien la estimación. Muy baja: No estamos muy seguros sobre la estimación. Para obtener más información, vea la última página. N de participantes (estudios) Calidad de la evidencia Placenta retenida a los 30 minutos después del nacimiento 75 por por 1000 (8 a 55) RR 0,28 (0,10 a 0,73) 477 (1) Ο 1 moderada Extracción manual de la placenta 84 por por 1000 (41 a 139) RR 0,90 (0,49 a 1,65) 477 (1) ΟΟ 1,2 baja IC: Intervalo de confianza RR: Riesgo relativo GRADE: Grados de evidencia del GRADE Working Group (vea arriba y última página) *Riesgos comparativos ilustrativos. El riesgo asumido SIN la intervención se basa en el no drenaje del cordón umbilical. El riesgo correspondiente CON la intervención (y su intervalo de confianza del 95%) está basado en el efecto relativo general (y su intervalo de confianza del 95%). 1 Las parteras involucradas no estaban cegadas a la asignación de los participantes o la medición de los resultados. 2 Amplio intervalo de confianza que cruza la línea de no efecto. 3

4 Relevancia de la revisión para países de medianos y bajos ingresos Hallazgos APLICABILIDAD Se incluyeron dos estudios pequeños de baja calidad que no informaron los lugares donde fueron realizados. Ambos estudios involucraron mujeres con bajo riesgo de hemorragia postparto y no utilizaron fármacos oxitócicos para el manejo del alumbramiento. Se realizó clampeo temprano del cordón (dentro de los 30 primeros segundos del nacimiento); en el grupo de intervención se desclampeó y drenó inmediatamente. EQUIDAD No se proporcionaron datos. CONSIDERACIONES ECONÓMICAS No se proporcionaron datos acerca de los costos para los prestadores de la salud o los consumidores. MONITOREO Y EVALUACIÓN No se proporcionaron datos. Uno de los problemas principales encontrados en esta revisión fue la variación en los métodos para informar los hallazgos. Interpretación* Es útil resaltar que el manejo del alumbramiento puede diferir entre los lugares y se puede esperar la obtención de beneficios similares sólo cuando éste sea comparable al de los estudios incluidos. Con respecto a las características de las poblaciones de los estudios, los resultados pueden no ser aplicables a mujeres que recibieron anticoagulantes o relajantes uterinos, o con embarazos de alto riesgo (hemorragia postparto previa, embarazos múltiples, hipertensión, malformaciones uterinas, anormalidades de la hemostasia, infecciones, etc.). Aunque el drenaje del cordón umbilical es una intervención fácil de realizar y potencialmente beneficiosa, los efectos desconocidos sobre los resultados neonatales pueden plantear preguntas importantes en términos de aplicabilidad en los países de bajos y medianos ingresos. Es poco probable que los resultados difieran significativamente entre las mujeres de poblaciones con recursos limitados. La relación costo-efectividad de esta intervención tal vez no difiera dentro de los países de bajos y medianos ingresos (o entre ellos). Se requiere más investigación a partir de estudios aleatorizados grandes, y que informen los resultados de manera estandarizada y detallada, para evaluar el impacto del clampeo del cordón o el drenaje, o ambos, sobre los resultados neonatales. También sería importante contar con más investigación respecto a la fisiología del alumbramiento, para lograr el tratamiento óptimo. *Las opiniones emitidas por los autores de este resumen no son necesariamente aquellas de los autores de la revisión y están basadas en los hallazgos de la revisión y de las consultas con investigadores y tomadores de decisiones en países de medianos y bajos ingresos. Para obtener detalles adicionales sobre cómo se emitieron estas opiniones visite: 4

5 Información adicional Literatura relacionada WJ Prendiville, D Elbourne, S McDonald. Conducta activa versus expectante en el tratamiento de la tercera etapa del parto. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2000, Número 3, Art. No.: CD DOI: / CD Resumen elaborado por: Yanina Sguassero, Luciano Mignini y Edgardo Abalos. Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Rosario, Argentina. Conflicto de interés Ninguno declarado. Para obtener más detalles, visite: Agradecimientos Este resumen ha sido revisado por los siguientes expertos: Dr. Claudio Vera Pérez-Gacitua. Master en Ciencias Departamento de Obstetricia y Ginecología. Unidad de Medicina basada en evidencia. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Este resumen ha sido traducido por: María Isern, Marina Cavallera, Oscar Vicario, Sabrina Bitetti y Florencia Almeyda. Este resumen debe citarse como: Sguassero Y, Mignini L, Abalos E. Se debe drenar el cordón umbilical después del parto vaginal espontáneo como parte del manejo del alumbramiento? Resumen SUPPORT de una revisión sistemática. Diciembre de Este resumen fue elaborado con el apoyo adicional de: Centro Rosarino de Estudios Perinatales Sobre la calidad de la evidencia La calidad de la evidencia es una opinión sobre el alcance hasta el cual podemos tener la certeza de que las estimaciones del efecto sean correctas. Estas opiniones son emitidas utilizando el sistema GRADE y son brindadas para cada resultado. Las opiniones se basan en el tipo de diseño del estudio (estudios clínicos aleatorizados versus estudios observacionales), el riesgo de sesgo, la coherencia de los resultados dentro de los estudios y la precisión de la estimación total en los estudios. Para cada resultado, la calidad de la evidencia se clasifica como alta, moderada, baja o muy baja utilizando las definiciones de la página 3. Para obtener más información sobre GRADE: summaries/grade.pdf Colaboradores SUPPORT: La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS (BSR) es una biblioteca electrónica de revisiones que cubre el campo de la salud sexual y reproductiva. Se ha publicado anualmente desde 1997 por el departamento de Salud Reproductiva e Investigación en la Organización Mundial de la Salud. La BSR toma la mejor evidencia disponible sobre salud sexual y reproductiva de las revisiones sistemáticas Cochrane y las presenta como acciones prácticas para los médicos para mejorar los resultados de la salud, especialmente en los países en vía de desarrollo. The Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (EPOC) es un Grupo Revisor Colaborador de la Colaboración Cochrane: una organización internacional cuyo objetivo es ayudar a que las personas tomen decisiones bien fundadas sobre la atención de la salud preparando, manteniendo y asegurando el acceso a revisiones sistemáticas sobre los efectos de las intervenciones. Para obtener más información, visite: Para recibir novedades por sobre nuevos resúmenes SUPPORT: Para emitir comentarios sobre este resumen, visite: 5

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