Implante inmediato en el sector anterior. Comunicación clínicalaboratorio.

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1 Un artículo de: Dr. David García Baeza, Sr. Joaquín García Arranz Implante inmediato en el sector anterior. Comunicación clínicalaboratorio. El sector antero superior es uno de los más complicados por las exigencias estéticas de los propios pacientes, no solo es necesaria la función sino una integración perfecta dentro de la sonrisa. Ante la ausencia de una pieza el tratamiento con implantes se ha convertido una de las mejores alternativas. Ante el problema de una ausencia dental podemos encontrarnos con dos problemas, que un diente estéticamente este mal y se pierda por lo que deberemos reponer esa pieza y una situación estética que antes no tenía o que se pierda una pieza que esté prefectamente integrada dentro de un sector anterior y el problema que tienes es reponer la pieza manteniendo esa misma estética, sin que empeore nada. La presentación del siguiente caso mostrara la secuencia clínica, tanto quirúrgica con protésica para la reposición de una pieza que estéticamente es correcta dentro del sector anterior. Objetivos: Este artículo muestra el procedimiento quirúrgico de colocación de un implante, un injerto de conectivo y la secuencia de restauración para reemplazar un diente fracturado. Una vez leído este articulo el lector debería: Comprender qué tipo de técnica quirúrgica se debe utilizar para mantener una estética que el paciente no quiere cambiar. Cómo trasmitir la información del color, forma y posición del diente a restaurar al laboratorio. Key Words: implante, pilar de zirconio definitivo, diente unitario. Introducción Cuando aparecieron los implantes la meta consistía en que estos se osteointegrasen, a día de hoy el éxito no recae en la integración ósea puesto que esta ya altamente demostrado y se da por hecho, sino en la integración armónica de la piezas a restaurar. Es por ello que ahora debemos controlar más aspectos dentro de la cirugía de colocación del implantes y a la hora de rehabilitar ese implante. Caso Una mujer de 54 años acude con una fractura radicular horizontal del incisivo central izquierdo. Se adhiere la corona al resto radicular y se feruliza a los dientes adyacentes. Posteriormente se decide extraer el resto radicular y colocar un implante (Fig. 1). La extracción debe ser lo más atraumática posible para minimizar la lesión de los tejidos periodontales, lo cual podría producir recesión a medio y largo plazo. Se comenzó el fresado del lecho del implante siguiendo la secuencia de fresas para colocar un implante de 4 x 13 mm. BTI, conexión Interna. El fresado se centra sobre la cara palatina del alveolo consiguiendo así suficiente estabilidad primaria para cargar de manera 2 dental dialogue VOL1/2011

2 Fig. 1 inmediata el implante con un provisional. Durante la secuencia de fresado se confirma la dirección mediante los pins de dirección (Figs. 2 y 3). Finalizada la secuencia de fresado se procede a la inserción del implante. La cabeza del implante se coloca a 4 milímetros del límite amelocementario de los dientes adyacentes y con una estabilidad primaria de 40 Ncm, lo que nos premite realiza función inmediata (Fig. 4). Para colocar la corona provisional se utilizo un pilar de zirconio prefabricado, se modifico en función del encerado de estudio y Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 VOL1/2011 dental dialogue 3

3 se adapto la conona provisional a la nueva forma del pilar para poder cementarla de manera provisional durante el periodo de osteointegración del implante (Fig. 5) El mal ajuste de la carilla con la que estaba restaurado el diente fracturado produjo un pequeña recesión desplazando el margen gingival ligeramente apical al central adyacente. Esto y la migración apical de 1mm que sufre dicho margen en implantes inmediatos durante el primer año de evolución, obligó a aumentar el volumen gingival vestibular para conseguir una simetría con el central adyacente (Figs. 6 y 7) Se utilizó un injerto de conectico de la zona de la tuberosidad del segundo cuadrante para corregir la futura reabsorcion tisular y se relleno el espacio entre la cara vestibular del alveolo y el implante con material... Bio Oss (Fig. 8). A los 14 días se observa una correcta cicatrización y la paciente no presenta dolor ni inflamación asi como una total ausencia de movilidad del implante y la corona provisional (Fig. 9). 8 semanas después de la colocación del implante se observa que el borde gingival del implante se encuentra mas coronal que el central adyacente, por lo Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 4 dental dialogue VOL1/2011

4 que el siguiente paso será modificar los tejidos para conseguir un perfil de emergencia idéntico al diente que estamos copiando (Fig. 10) Estas modificaciones se hacen mediante el provisional, dando más volumen y redireccionando los tejidos apicalmente hasta estabilizarlos en la posición que creemos conveniente (Fig. 11) Anteriormente a este paso, en el laboratorio creamos un pilar estándar y sobre él realizamos 4 cofias de zirconio. Estratificamos diferentes masas monocromáticas dando importancia al espesor para conseguir la misma transmisión de luz con el material que vamos a restaurar y así poder ir trasmitiendo algo de información del croma del diente adyacente al laboratorio (Figs. 12 y 13). Cubiertas las expectativas de rendimiento y estabilización de la posición de la mucosa, con la toma de impresión reproduciremos todos los cambios que hemos realizado en el perfil de emergencia con nuestro provisional. Para ello duplicamos ese perfil en un vaso con silicona para posteriormente personalizar la cofia de impresión con la que tomaremos la medida, traslandando asítoda la información del paciente al laboratorio (Fig. 14). Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 VOL1/2011 dental dialogue 5

5 Fig. 13 Fig. 14 Una vez recibida la impresión en el laboratorio confeccionamos su positivado. Es importante que realizemos tres modelos de escayola: - El primer modelo que positivamos no se tocará nada en el desarrollo. Este modelo nos sirve para una vez terminado el caso, controlar su ajuste al perfil de emergencia y sobre todo a los puntos de contacto. - El segundo modelo lo positivaremos con encía blanda (silicona) para el confeccionamiento de la estructura primaria y su posterior control con el ajuste del implante y la interfase. - El tercer modelo se positivará con encía dura (escayola) para la futura estratificación del caso ajustandolo al perfil emergente que hay creado (Fig. 15 y 16). Posicionamos en el implante una interfase de titanio. (Poste de titanio para zirconio interna - BTI ). Viendo el caso apicalmente, disminuimos la inferfase de la zona palatina creando el perfil adecuado para su personalización. Realizamos el diseño de la estructura primaria con una cera adecuada, son las llamadas ceras muertas para conseguir un grosor uniforme alrededor de la interfase y Fig. 15 Fig dental dialogue VOL1/2011

6 una contracción mínima para su futura manipulación de escaneado evitando deformaciones y asegurando un buen ajuste. Fig. 17 En primer lugar escaneamos la interfase y sobre esta hacemos un doble escaneado para consegir el diseño del encerado replicado digitalmente en el laboratorio (Fig. 18). Una vez fresado, controlamos el ajuste del ziconio en el laboratorio, lo enviamos a clínica para su control de ajuste con respecto a la posición del hexágono verificando la anchura y longitud del diseño. Cuando comenzamos a trabajar con zirconio estratificábamos con cerámicas sintéticas. Hoy en día conseguimos una mayor dispersión y refracción de la luz al incidir sobre este material contando con cerámicas feldespáticas para zirconio (Figs ). Apoyándonos en las nuevas tecnologías incorporamos un protocolo de información de color entre clínica y laboratorio llamado espectofotómetro. Este sistema nos da la información exacta del croma de la pieza que vamos a restaurar. Si nos vamos a las guías personalizadas desarrolladas anteriormen- Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19 VOL1/2011 dental dialogue 7

7 Fig. 20 Fig. 21 te, nos fijamos en la fotografía y vemos que el croma está entre A3 y D3, pero sería mucho trabajo para el ceramista conseguir la mezcla precisa en % que necesitamos en la restauración y a cambio, este sistema nos facilita esa información con exactitud. Conseguimos con este sistema poder desnudar de valor la pieza adyacente para ver dónde terminan las dentinas y empiezan los translúcidos (Fig. 22). Tenemos que tener en clínica las mismas guías de color de cerámica con las que se estratifica en el laboratorio mismo lenguaje para poder transmitir al ceramista la información necesaria que no nos da el espectofotómetro con relación al borde libre del diente (Fig. 23). El protocolo que desarrollamos entre clínica y laboratorio para el diente personalizado siempre es la confección de dos estructuras del material elegido para el mismo caso. La primera la estratificaremos con la información de: - Fotografía digital de cofias de cerámica monocromáticas. - Fotografía digital de las guías cerámicas de modificadores incisales. - Fotografía de espectofotómetro. 8 dental dialogue VOL1/2011

8 Fig. 23 Es importante que en el laboratorio también tengamos el espectofotómetro ya que al estratificar la primera cocción de la corona, tenemos la posibilidad de hacer una fotografía por si nos hemos desviado de los porcentajes o mezclas de colores (Fig. 24). Verificamos la fase de bizcocho con el paciente en el laboratorio. Si esta fase de bizcocho no es la apropiada en color y forma, tenemos una segunda estructura con una primera cocción monocromática con la que estratificaremos de nuevo el caso basándonos en los pequeños errores cometidos de la primera corona (Figs. 25 y 26). Fig. 24 Fig. 25 Confirmaremos en clínica definitivamente la fase de bizcocho en boca y tras su resultado terminaremos de dar vida a la corona en el laboratorio (Fig. 27). Conclusión Con un compromiso firme a lo largo de este año entre clínica y laboratorio; apoyándonos en las nuevas tecnologías e incorporamos materiales blancos en el sector anterior para intentar conseguir la integración oral. Creyendo estar en el camino correcto para llegar cerca de la sabiduría de la vivencia (Figs. 28 y 29). VOL1/2011 dental dialogue 9

9 Fig. 26 Fig. 27 Fig. 28 Fig. 29 Agradecimientos Al equipo Ortodentis. A Francisco Martínez Celorrio y Raúl Martín Sanchez. Sin ellos esto no hubiera sido posible. 10 dental dialogue VOL1/2011

10 Datos biográficos - Profesor master de periodoncia UEM - Colaborador master de estética UCM - Práctica privada Madrid David García Baeza Datos de contacto C/Alfredo Marqueríez, 14 (local 16) (Madrid) Tel.: Datos biográficos - Práctica privada desde 1991 como director técnico del laboratorio dental Ortodentis. - Dictante de numerosos cursos y conferencias nacionales e internacionales. - Autor de diversos artículos publicados en revistas de ámbito nacional. - Profesor del Máster de Implantes y estética de la Universidad Europea de Madrid. Joaquín García Arranz Datos de contacto C/ Químicas, 7 Pol. Ind. Urtinsa Alcorcón (Madrid) Tel.: / Bibliografía 1. Outcome analysis of implant restoration located on anterior maxilla: a review of the recent literature. Belser UC, Schimd B, Higginbottom F, Buser D. Int. J. Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl: Review 2. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Buser D. Martin W. 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