NOTAS Y MODIFICADORES APLICABLES A TABLA DE CUBIERTAS TRIPLE-S SALUD

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1 OBSERVACIONES GENERALES: 1 Los números incluídos en la tabla representan el porciento de coaseguro responsabilidad del asegurado. 2 Para las definiciones oficiales de cada código, así como las políticas de pago debe referirse al Manual del Odontólogo Participante. En la tabla sólo se han incluído definiciones abreviadas como ayuda. NOTA DEFINICION SERVICIOS X Servicio Cubierto al 100%, (ver deducible segun cubierta) NOTAS PLAN DE MI SALUD ь Cubre solo en superficie bucal. ç Servicio D0160 cubre solo a los Cirujanos Orales y Maxilofaciales, sustituye el codigo D0150. Servicio D1206 cubre solo a los Generalistas y Odontopediatras y es mutuamente excluyente del codigo D1208 (es uno o el otro), no ambos, hasta la edad de los 5 años. Þ Cubre un maximo de 6 radiografías periapicales por año poliza entre la combinacion de los codigos D0220 y D0230. ś Servicios D9220 y D9241 cubre solo para las cubiertas de "Mi Salud" a los Cirujanos Orales y Maxilofaciales (019), con certificación de Sedación activa. NOTA MI SALUD DEFINICION C-12 No aplica deducible. C-13 de $1.00; para servicios preventivos, (solo adultos mayores de 19 años) y deducible por visita de $1.00 para servicios restaurativos, (aplica a todo asegurado). C-14 No aplica deducible. C-15 de $1.00; para servicios preventivos, (solo adultos mayores de 19 años) y deducible por visita de $1.00 para servicios restaurativos, (aplica a todo asegurado). C-16 de $2.00; para servicios preventivos, (solo adultos mayores de 19 años) y deducible por vista de $5.00 para servicios restaurativos, (aplica a todo asegurado). C-17 de $3.00; para servicios preventivos, (solo adultos mayores de 19 años) y deducible por visita de $6.00 para servicios restaurativos, (aplica a todo asegurado). C-18 No aplica deducible. (aplica a todo asegurado).

2 DC12 DC13 DC14 DC15 DC16 DC17 DC18 DC19 DC20 DC21 DC22 DC23 DC24 DC25 DC26 DC27 C-12 C-13 C-14 C-15 C-16 C-17 C-18 C-19 C-18 C-14 C-15 C-16 C-17 C-19 C-12 C-13 N/A $1 / $1 N/A $1 / $1 $2 / $5 $3 / $6 N/A $3 / $10 N/A N/A $1 / $1 $2 / $5 $3 / $6 $3 / $10 N/A $1 / $1 CATEGORIA I DIAGNOSTICO Evaluaciones DIAG. Y PREV. D0120 Periódica X X X X X X D0140 Limitada X X X X X X D0150 Comprensiva X X X X X X D0160 Detailed and extensive oral evaluation Xç Xç Xç Xç Xç Xç Xç Xç Xç Xç Xç Xç Xç Xç Xç Xç Radiografías D0210 Intraoral:Serie completa X X X X X X D0220 Primera periapical X Þ X Þ X Þ X Þ X Þ X Þ X Þ X Þ X Þ X Þ X Þ X Þ X Þ X Þ X Þ X Þ D0230 Periapical adicional X X X X X X D0270 Mordida; una X X X X X X D0272 Mordida; dos X X X X X X D0330 Panorámica X X X X X X PREVENTIVA Prophylaxis D1110 Adulto X X X X X X D1120 X X X X X X Flúor sin prophy D1206 X X X X X X X X X X X X X X X X D1208 X X X X X X Sellantes D1351 Sellante de fisura X X X X X X CATEGORIA II SERVICIOS de RUTINA RESTAURATIVA D2140 Amalgama 1superficie: primario;perm. X X X X X X D2150 Amalgama 2 superficie: primario;perm. X X X X X X D2160 Amalgama 3 superfciie: primario;perm. X X X X X X D2161 Amalgama 4 superficie o mas: primario;perm. X X X X X X D2330 Resina anterior 1 superficie X X X X X X D2331 Resina anterior 2 superficie X X X X X X D2332 Resina anterior 3 superficie X X X X X X D2335 Resina anterior 4 superficie o mas X X X X X X D2391 Resina posterior 1 superficie (bucal): primario;perm. Xь Xь Xь Xь Xь Xь Xь Xь Xь Xь Xь Xь Xь Xь Xь Xь D2930 Corona inoxidable:primario X X X X X X D2940 "Protective restoration" X X X X X X

3 DC12 DC13 DC14 DC15 DC16 DC17 DC18 DC19 DC20 DC21 DC22 DC23 DC24 DC25 DC26 DC27 C-12 C-13 C-14 C-15 C-16 C-17 C-18 C-19 C-18 C-14 C-15 C-16 C-17 C-19 C-12 C-13 N/A $1 / $1 N/A $1 / $1 $2 / $5 $3 / $6 N/A $3 / $10 N/A N/A $1 / $1 $2 / $5 $3 / $6 $3 / $10 N/A $1 / $1 ENDODONCIA D3120 Recubrimiento pulpar indirecto X X X X X X D3220 Pulpotomía X X X X X X D3221 Drenaje endodóntico (Tx. paleativo de emerg.) X X X X X X D3310 Trat. canal: anterior X X X X X X D3320 Trat.canal: bicuspide X X X X X X CIRUGIA ORAL Extracciones D7140 Sencilla/Raíz Expuesta X X X X X X D7510 Drenaje tejido blando X X X X X X D7210 Extraccion quirurgica X X X X X X D7220 Dientes Impactados X X X X X X D7230 Dientes Impactados X X X X X X D7240 Dientes Impactados X X X X X X D7250 Raíz residual X X X X X X CATEGORIA IV SERVICIOS GENERALES ADJUNTOS D9110 Palliative treatment X X X X X X D9220 Deep Sedation X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś D9241 Conscious Sedation X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś X ś D9420 Hospital Call X X X X X X D9930 Complicación post-cirugía X X X X X X

4 OBSERVACIONES GENERALES: 1 Los números incluídos en la tabla representan el porciento de coaseguro responsabilidad del asegurado. 2 Para las definiciones oficiales de cada código, así como las políticas de pago debe referirse al Manual del Odontólogo Participante. En la tabla sólo se han incluído definiciones abreviadas como ayuda. NOTA DEFINICION TOPE MAXIMO P Máximo por año poliza. Maximo de $300 por año poliza para cada una de las categorias de servicio de periodoncia y protesis. LL Máximo de $450 por arco para dentistas generalistas y de $500 por arco para prostodoncistas cada 5 Máximo de $450 por arco para generalistas ($900 por los dos arcos por año). Maximo de $500 por arco para prostodoncista (1,000 por los dos arcos por año), a todas las protesis le aplica el limite de 1 cada 5 años (fijas y removibles). m Maximo de $ por año poliza. I Máximo de $500 por año poliza de la tarifa Triple-S. Maximo de $500 por año poliza para los servicios de Periodoncia. Қ Máximo de $500 por año póliza para todos los servicios dentales cubiertos. Maximo de $500 por año poliza para los servicios de Protesis, Ajustes y Reparaciones de Protesis. Máximo de $500 por año poliza para el conjunto de las siguientes categorias; restaurativa, endodoncia, cirugia oral & quirurgica y servicios generales adjuntos. Maximo de $500 por año poliza para las siguientes categorias; diagnostico, preventivo, restaurativo, endodoncia, cirugia oral & quirurgica y servicios generales adjuntos. الله Máximo de $700 por año póliza para todos los servicios dentales cubiertos. ij Maximo de $750 por año poliza para todos los servicios dentales cubiertos. Máximo de $750 por año póliza para todos los servicios dentales cubiertos excluyendo ortodoncia. # Máximo de $800 entre prótesis y periodoncia Máximo de $800 por año póliza para los servicios cubiertos. ש Máximo de $800 por año póliza para los servicios de prótesis. ת Máximo de $800 por año póliza para los servicios de periodoncia. ΰ Máximo de $800 para todos los servicios comprensivos, periodoncia y de prostodoncia. Maximo de $800 por año poliza, por persona asegurada, para todos los servicios cubiertos excepto ortodoncia. æ Máximo de $800 entre los procedimientos D2140 al D2335, D2391, D3310, D3320, D7140 al D7240, D7250, D7510 y D7286. ß Máximo de $ para todos los servicios incluyendo periodoncia. ê Máximo de $1,000 por año póliza, por persona asegurada. Ψ Máximo de $1,000 para todos los servicios excluyendo prótesis U Máximo de $1,000 para todos los servicios excluyendo ortodoncia Máximo de $1,000 para todos los servicios excluyendo periodoncia ŧ Máximo de $1,000 para todos los servicios incluyendo periodoncia. Œ Máximo de $1,000 por año póliza para todos los servicios de protesis. Ƿ Máximo de $1,000 por año póliza para todos los servicios de periodoncia. M Máximo de $1,000 por año póliza para todos los servicios dentales cubiertos. Máximo de $1,000 en dentaduras para dentistas generalistas o especialista. Máximo de $1,000 por año póliza, por persona asegurada incluyendo periodoncia. π Máximo de $1,000 para todos los servicios excluyendo prótesis, periodoncia y ortodoncia Ø Máximo de $1,000 para todos los servicios dentales cubiertos por el periodo de dos años. Máximo de $1,000 por año póliza, para los servicios preventivos, restaurativos y de periodoncia. Máximo de $1,000 por año póliza para todos los servicios dentales excluyendo periodoncia y protesis. Æ Máximo de $1,000 por año póliza para todos los servicios dentales excluyendo periodoncia y ortodoncia. Máximo de $1,000 por año poliza para todos los servicios dentales, excluyendo protesis, reparaciones y ortodoncia. & Máximo de $1,000 por año póliza para servicios dentales restaurativos, endodoncias, prostodoncia, cirugía oral y servicios generales adjuntos. Ŧ Maximo de $1,000 por año poliza, por persona asegurada, para todos los servicios, excluyendo los servicios de implantes que mantienen un tope aparte de $1,000. B Máximo de $1,200 por año póliza para todos los servicios dentales excluyendo periodoncia y ortodoncia. Máximo de $1,250 para todos los servicios excluyendo ortodoncia. C Máximo de $1,300 por año póliza para todos los servicios dentales excluyendo periodoncia y ortodoncia. Ø Máximo de $1,300 por año póliza para todos los servicios dentales cubiertos excluyendo ortodoncia. ά Máximo de $1,333 por año póliza para todos los servicios dentales cubiertos. Ϡ Máximo de $1,333 por año póliza para todos los servicios de protesis cubiertos. ď Maximo de $1,500, no aplica para los servicios de diagnosticos y preventivos. Ñ Máximo de $1,500 por año póliza para todos los servicios dentales cubiertos, excepto ortodoncia. Máximo de $1,500 por año póliza para todos los servicios dentales cubiertos, excepto periodoncia y ortodoncia. Máximo de $1,500 por año póliza para los servicios de protesis cubiertos, para los demás servicios no aplica el tope, excepto los servicios de periodoncia y ortodoncia que mantienen su tope aparte. ἆ Maximo de $1,500 y un deducible inicial de $50.00, por asegurado, por año poliza, no aplica a los servicios de: diagnósticos, preventivos, restaurativos, cirugia oral y endodoncia, requeridos por la Ley Federal. ε Máximo de $1,750 para todos los servicios excluyendo ortodoncia y periodoncia. Ü Máximo de $1,750 por año poliza para todos los servicios cubiertos excluyendo ortodoncia. La tarifa asignada no podrá exceder el beneficio máximo de $1,750 por año póliza establecido para los servicios dentales cubiertos, excepto ortodoncia. Њ Máximo de $2,000 para todos los servicios excluyendo ortodoncia Beneficio máximo no aplica a los asegurados menores de 19 años para las siguientes categorias de servicios: diagnósticos, preventivos, restaurativos, cirugia oral y endodoncia. RADIOGRAFIAS : Servicio D0330 cubierto 1 cada 6 meses p Cubre el servicio D0210 ó D0330, no ambas, 1 cada 2 años. ϫ Cubre el servicio D0272, 2 set por año poliza. Cubre un maximo de 4 radiografías periapicales por año poliza entre la combinacion de los codigos D0220 y D0230. ю Cubre un maximo de 5 radiografías entre la combinacion de los codigos D0220, D0230 y D0270. Þ Cubre un maximo de 6 radiografías periapicales por año poliza entre la combinacion de los codigos D0220 y D0230. δ Cubre un máximo de 6 radiografías periapicales por año calendario entre la combinación de los codigos D0220 y D0230. Cubre un máximo de 8 radiografías periapicales por año poliza entre la combinación de los servicios D0220 y D0230. Cubre un maximo de 13 radiografías periapicales cada 3 años entre la combinacion de los codigos D0220 y D0230.

5 L Z ^^ PERIODO DE ESPERA O LIMITE Límite de 24 meses Uno por año contrato Tiene periodo de espera de 1 mes. Cubre 1 cada 6 meses para asegurados de 19 años en adelante, sin exclusiones. SERVICIOS --- Servicio No cubierto Solo cubre D3450 X Servicio cubierto al 100% «Servicio D2954 no cubierto» Servicio D2952 no cubierto. Ξ Servicio D9950 no está cubierto Б Solo esta cubierto el servicio D1510. ҩ Solo cubre el codigo D7471 Solo cubre el codigo D9440 Solo cubre el codigo D9940 ª Solo cubre los servicios D5730, D5731. ä Solo cubre los servicios D5820, D5821. Ǿ Servicio D2394 se mantiene con 30% de coaseguro Ш Servicio cubierto solo al grupo Selecto Platino Cubre solamente a los dependientes hijos hasta los 22 años, excluye los servicios de ortodoncia. Solo cubre los codigos D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544 K Servicios no cubiertos: D2722, D4270, D4271, D5650, D5810 y D5811. T Servicios de Periodoncia y Protesis NO requieren Predeterminacion. S Servicio cubierto si está relacionado a procedimiento quirúrgico cubierto V Servicio cubierto cuando se requiera la extracción de 7 o más dientes permanentes O Servicios cubiertos si están relacionados a accidente, la factura requiere venir acompañada de un reporte ъ Servicio D0160 sustituye al codigo D0150 y aplica solamente a las especialidades de Endodoncistas (088) y al Cirujano Oral y Maxilofacial (019). Servicio D1206 cubre solo a los Generalistas y Odontopediatras y es mutuamente excluyente del codigo D1208 (es uno o el otro), no ambos, hasta la edad de los 5 años. Este codigo le cubre a los grupos que se acogen a la Reforma Federal de Obama. DEDUCIBLES º Deducible de $5.00 para los servicios restaurativo, endodoncia, periodoncia, ajustes, reparaciones, protesis y cirugia oral. ς Deducible de $1.00 para los servicios diagnostico, restaurativo, endodoncia, periodoncia y cirugia oral. Deducible de $25.00 individual y de $ familiar aplica para todos los servicios dentales cubiertos. Ď Deducible de $25.00 individual y de $ familiar aplica para todos los servicios dentales cubiertos, excepto; diagnostico y preventivo. Deducible de $5.00 es por servicio, aplica a las siguientes categorias: diagnostico, preventivo, restaurativo y endodoncia. Si la tarifa es menor que el deducible, el asegurado pagará la cantidad menor. Ł Deducible de $10.00 es por servicio, aplica a las siguientes categorias: diagnostico, preventivo, restaurativo y endodoncia. Si la tarifa es menor que el deducible, el asegurado pagará la cantidad menor. ѓ Deducible de $1.00 es por servicio, aplica a las siguientes categorias: diagnostico, preventivo, restaurativo, endodoncia. Si la tarifa es menor que el deducible, el asegurado pagará la cantidad menor. џ Deducible de $5.00 es por servicio, aplica a las sguientes categorias: diagnostico, preventivo, restaurativo, endodoncia. Si la tarifa es menor que el deducible, el asegurado pagará la cantidad menor. ά Deducible inicial de $50.00, por asegurado, por año poliza, no aplica a los servicios de: diagnósticos, preventivos, restaurativos, cirugia oral y endodoncia, requeridos por la Ley Federal. COASEGURO // Se aplicará el coaseguro del servicio que se esté evaluando ± No aplica coaseguro a los servicios diagnósticos, preventivos y restaurativos ofrecidos en los Centros de Cuidado Integrado Más Salud. ORTODONCIA Servicio cubierto sin limite de edad μ Tiene periodo de espera de 12 meses. Tiene un periodo de espera de 24 meses para poder recibir el servicio. Ə Servicios de ortodoncia se pagarán al cargo sometido. ą Máximo de $250 por año póliza para los servicios de ortodoncia. ề Maximo de $1,000 por año poliza, por asegurado para los servicios de ortodoncia. F Servicios de ortodoncia se pagarán por la cubierta de Gastos Mayores. Ð Este código es parte de la visita inicial (D8660) del tratamiento de ortodoncia Ə1 Servicios de ortodoncia se pagarán al cargo sometido efectivo el 1 de enero de Rompe hábito cubierto hasta los 14 años de edad. ф Servicio ortodoncia cubierto sólo hasta los 18 años Cubre ortodoncia a dependientes directos hasta los 18 años ** Cubre dependientes directos hasta los 19 años * Servicio ortodoncia cubierto hasta cumplir los 19 años Servicio ortodoncia están limitados solo a los hijos elegibles hasta el día en que cumplen los 19 años. l Cubre ortodoncia sólo hasta cumplir los 21 años Ω Cubre ortodoncia hasta que el asegurado cumpla 25 años Cubre solamente a los dependientes hijos hasta los 25 años W Cubre ortodoncia solamente al asegurado principal y los dependientes hasta los 25 años ő Cubre servicio de ortodoncia hasta los 26 años Efectivo el 1 de marzo de 2014 el tope de servicio de ortodoncia cambia a $1,200. ï Cubre servicio de ortodoncia asegurado principal y conyugue sin limite de edad y dependientes directos hasta los 26 años de edad. Θ Servicios de Ortodoncia "cubiertos solamente para especialistas en ortodoncia (Ortodoncistas / 109)," según solicitado por el grupo. OTROS (P) Para periodoncistas solamente. e Aplica un 20% para los especialistas. Dependientes opcionales serán elegibles f Los beneficos de esta cubierta son efectivos hasta 12/31/2013 Y Asegurados con 65 años o más continuan siendo elegibles r Cubre solamente a traves de Reembolso al asegurado al Cargo Sometido. ^ Favor referirse al Manual del Odontólogo Participante para la política de pago correspondiente a este servicio. ċ Para participantes que han aceptado participar en el plan de Cuidado Integrado Empleados Gubernamentales ELA

6 D01 D02 D04 D05 D06 D07 D08 D10 D12 D U CATEGORIA I DIAGNOSTICO DIAG. Y PREV. Evaluaciones D0120 Periódica X X X X X X Z X X 20 X D0140 Limitada X X X X X --- X X 20 X D0150 Comprensiva X X X X X X X X 20 X D0160 Detailed and extensive oral evaluation D0180 (P) Periodontal Comprensiva --- X X X X X 20 X Radiografías D0210 Intraoral:Serie completa X X X X X X 20 X D0220;D0230 Periapical individual X X X X X --- X δ X 20 X Þ D0240 Oclusal X X X X X X D0250;D0260 Extraoral D0270;D0272 Mordida, una;dos X X X X X --- X X 20 X D0273 Mordida, tres D0274 Mordida, cuatro D0277 Mordida vertical,siete a ocho D0290 Antero-posterior o lateral craneal D0330 Panorámica X X X X X X 20 X D0340 Cefalométrica Otros --- D0350 Imágenes fotográficas orales/faciales D0415 Estudios bacteriológicos cultivo/sensitividad D0460 Prueba de vitalidad X X X X X X 20 X D0470 Modelos de estudio D0473 Muestra de tejido para examen microscópico D0999 X X X X X X 20 X PREVENTIVA Prophylaxis D1110 Adulto X X X X X X X X 20 X D1120 X X X X X X X X 20 X Flúor sin prophy D1206 D1208 X X X X X --- X X 20 X D1208 Adulto --- X^ X^ X^ ^ ^ X^ Sellantes D1351 Sellante de fisura --- X X X Mantenedores Espacio D1510;D1515 Fijo unilateral; bilateral X X D1520 Removible,unilateral D1525 Removible bilateral D1550 Recementación D1999 X // // X X X // // 20 // CATEGORIA II SERVICIOS de RUTINA RESTAURATIVA D2140-D2161 Amalgama:primario;perm. X X X 25 X X D2330-D2335 Resina anterior X X X 25 X X D2391 Resina posterior:primario;perm D2392-D2394 Resina posterior:primario;perm D2410-D2430 Oro cohesivo D2510-D2620 Inlays,Onlays:metálicos;porcelana D2630 Inlay-porcelana D2642-D2664 Inlays,Onlays:resina;porcelana D2799 Corona provisional --- X X 25 X X D2910 Recementar inlay X X X 25 X X D2915 Recementar poste y muñón --- X X 25 X X D2920 Recementar corona X X X 25 X X D2930 Corona inoxidable:prim. X X X 25 X X D2931 Corona inoxidable:perm. D2932 Corona prefabr. resina D2933 Corona inoxidable-resina D2940 "Protective restoration" X X X 25 X X D2950 Construcción muñón --- X X 25 X X D2951 Perno (Pin) X X X 25 X X D2960 Laminado directo D2961;D2962 Laminado Lab.(resina;porcelana) D2980 Reparación corona --- X X 25 X X D2981-D2983 Inlay, onlay, venner repair D2999 X X X 25 X X 30 20

7 D01 D02 D04 D05 D06 D07 D08 D10 D12 D U ENDODONCIA D3110 Recubrimiento pulpar directo X X X 25 X X D3120 Recubrimiento pulpar indirecto X X X 25 X X D3220 Pulpotomía X X X 25 X X D3221 Drenaje endodóntico (Tx. paleativo de emerg.) X X X 25 X X D3310;D3320 Trat. canal: anterior; bicúspide X X X 25 X X D3330 Trat.canal:molar --- X X 25 X X D3346;D3347 Retratamiento: anterior; bicúspide X X X 25 X X D3348 Retratamiento: molar --- X X 25 X X D3351-D3353 Apexificación D3355-D3357 Regeneracion pulpal D3410;D3421 Apicectomía-ant.;bicúsp. X X X 25 X X D3425;D3426 Apicectomía-molar X X X 25 X X D3430 Restauración retrograda X X X 25 X X D3450;D3920 Amputación de raíz; Hemisección D3999 X X X 25 X X PERIODONCIA BÁSICA D4355 Detrartaje completo preev. --- X 20 X X D4910 Mantenimiento periodontal --- X 20 X X PROSTODONCIA D5410;D5411 Ajustes protesis rem. X X X X X X X --- D5421;D5422 Ajustes protesis rem. X X X X X X X 40 D5510 Reparación dent. completa X X X X X X X 40 D5520 Reparación dent. completa X X X X X X X --- D5610 X X X X X X X 40 D5620 Reparación metal D5630 X X X X X X X --- D5640 Remplazo diente X X X X X X X 40 D5650;D5660 X X X X X X X --- D5710-D5721 Rebasado: compl.;parcial X D5730-D5761 Reline:completas;parciales X D5850;D5851 Condicionador maxilar; mandibular D6930 Recementación puente X X X X X X X --- D6980 Reparación puente fijo --- X X X X X X --- CIRUGIA ORAL Extracciones D7111 Remanentes coronal-dientes deciduos D7140 Sencilla/Raíz Expuesta X X X 25 X X 30 X X 20 D7510 Drenaje tejido blando X X X 25 X X X 20 CATEGORIA III SERVICIOS MAYORES PERIODONCIA U Deducible Periodoncia ($) D4210;D4211 Gingivectomía --- X 20 X X D4240;D4241 Colgajo/alisado radicular --- X 20 X X D4245 Cirugía mucogingival --- X 20 X X D4249 Alargamiento corona --- X 20 X X D4260;D4261 Cirugía ósea --- X 20 X X D4263;D4264 Injerto óseo --- X 20 X X D4266;D4267 Regeneración guiada --- X 20 X X D4270;D X 20 X X D X 20 X X D4278 D4320 Férulización prov. intracoronal D4321 Férulización prov. extracoronal --- X 20 X X D4341;D4342 Alisado radicular --- X 20 X X D4920 Unscheduled dressing change D X 20 X X PROSTODONCIA Límite ($) 1000 D2710 Corona-resina (lab.) D2720 Corona/metal alta nobl. y resina X D2722 Corona metal noble y resina X D2740 Corona porcelana /substrato X

8 D01 D02 D04 D05 D06 D07 D08 D10 D12 D U D2750 Corona/metal alta nobl. y porcelana X D2751 Corona-porc./metal base y porcelana X D2752 Corona metal noble y porcelana X D2780 Corona ¾ metal alta nobl X D2781-D2783 Coronas sencillas ¾ X D2790 Corona/metal alta nobl X D2791 Corona/toda metal base X D2792 Corona sencilla metal noble X D2794 Corona completa/titanio X D2952;D2954 Poste y muñón X D2975 Coping D5110;D5120 Dentaduras:compl X D5130;D5140 Dentaduras:inmediatas X D5211;D5212 Dentaduras:parc. base de resina X D5213;D5214 Dentaduras:parc. combinación X D5281 Dentadura unilateral X D5810-D5821 Dentaduras temporeras:completas;parciales D5863-D5866 Sobredentaduras:completas;parciales D5862 Agarre de precisión: prótesis rem. D5899 X X D6058 Corona sobre pilar de un implante/porc D6059 Corona sobre pilar de un implante/metal alta nobl D6060 Corona sobre pilar de un implante/metal base D6061 Corona sobre pilar de un implante/metal noble D6062 Corona sobre pilar de un implante/metal alta nobl D6063 Corona sobre pilar de un implante/metal base D6064 Corona sobre pilar de un implante/metal noble D D D D D D D D6069 Corona de puente sobre implante/metal alta nobl D6070 Corona de puente sobre implante/metal base D6071 Corona de puente sobre implante/metal noble D6072 Coronas de puente sobre implante/metal alta nobl D6073 Coronas de puente sobre implante/metal base D6074 Coronas de puente implante/metal noble D6210 Póntico/metal alta nobl X D6211 Póntico/metal base X D6212 Póntico/metal noble X D6214 Póntico/titanio X D6240 Póntico/metal alta nobl. y porcelana X D6241 Póntico/metal y porcelana X D6242 Póntico/porcelana y metal noble X D6245 Póntico/porcelana completa D6250 Póntico/resina y metal alta nobl X D6251;D6252 Póntico/metal y resina D6253 Póntico provisional D6545 Retenedor tipo maryland X D6548 Retenedor/porcelana completa D6600-D6605 Inlays: porcelana;metalicos D6606;D6607 Inlays:metal noble X D6608-D6615 Onlays:porcelana;metálicos D6624;D6634 Inlays, Onlays:titanio D6710 Corona/resina compuesta indirecta D6720 Corona/metal alta nobl. y resina compuesta X D6721;D6722 Corona en resina compuesta/metalica D6740 Corona/porcelana completa D6750 Corona/metal alta nobl. y porcelana X D6751 Corona porc./metal base X D6752 Corona/porcelana y metal noble X D6780 Corona ¾ D6781;D6782 Coronas ¾ metal X D6783 Corona ¾ porcelana

9 D01 D02 D04 D05 D06 D07 D08 D10 D12 D U D6790 Corona/metal alta nobl X D6791;D6792 Corona completa/metalica X D6794 Corona/titanio X D6920 Connector bar D6940 Stress breaker D6950 Agarre de precisión: prótesis fija D X PROTESIS MAXILOFACIAL D5931-D5936 Prótesis:defectos adquiridos D5951-D5955 Prótesis: defectos congénitos D5982-D5985 Prótesis de tratamientos D5986 Cubeta fluor tópico IMPLANTES Límite ($) D6010-D6199 Inserción,reparación,remoción,recementación, no esp CIRUGIA ORAL (QUIRURGICAS) D7210 Dientes erupcionados X X X D7220-D7240 Dientes Impactados X X X D7241 Dientes Impactado con complicaciones quirúrgicas inusuales D7250 Raíz residual X X X D7260 Cierre de fistula oro-antral D7270 Tooth reimplantation and/or etc. D7272 Tooth transplantation D7280 Exposición quirúrgica diente impactado X X D7283 Inserción de bracket ortodóntico X X D7285 Biopsía tejido duro D7286 Biopsía tejido blando X X X D7290 Reposición quir. dientes D7291 Transseptal fibertomy D7310-D7321 Alveoloplastía X D7340 Vestibuloplastía D7350 Vestibuloplastía D7471-D7473 Remoción de exostosis (sobrehueso) D7520 Drenaje extraoral D7550 Secuestrectomía D7880 Occlusal Orthotic Device D7910 Suture of recent small wounds D7953 Injerto óseo para implantes X D7960 Frenulectomía D7970 Exc.tejido hiperplástico D7971 Exc. gingiva pericoronal X X X D7999 X X X CATEGORIA IV SERVICIOS GENERALES ADJUNTOS D9110 Palliative treatment D9230 Analgesia, inhalación de óxido nitroso D9241 Conscious Sedation D9310 Consulta D9410 House call D9420 Hospital Call --- X X X X 20 D9430;D9440 Office visits D9630 Dispensar medicamento X X X 25 X X X --- D9910 Aplicar desensitizante X X X 25 X X X 20 D9930 Complicación post-cirugía X X X 25 X X X 20 D9940;D9950 Férula;Análisis oclusal D9951;D9952 Ajuste oclusal-lim.compl. --- X X X X X D9973;D9974 Blanqueamiento externo/interno D9999 X X X X X X X 20 ORTODONCIA --- Ə1 ** Ə --- Ə Ə D8210-D8690 Servicios de Ortodoncia --- X X D8691 Reparar aparato ortodónc. Límite por vida ($) Deducible Ortodoncia ($)

10 CATEGORIA I DIAG. Y PREV. D0120 D0140 D0150 D0160 D0180 (P) D0210 D0220;D0230 D0240 D0250;D0260 D0270;D0272 D0273 D0274 D0277 D0290 D0330 D0340 D0350 D0415 D0460 D0470 D0473 D0999 D1110 D1120 D1206 D1208 D1208 D1351 D1510;D1515 D1520 D1525 D1550 D1999 CATEGORIA II SERVICIOS de RUTINA D2140-D2161 D2330-D2335 D2391 D2392-D2394 D2410-D2430 D2510-D2620 D2630 D2642-D2664 D2799 D2910 D2915 D2920 D2930 D2931 D2932 D2933 D2940 D2950 D2951 D2960 D2961;D2962 D2980 D2981-D2983 D2999 DIAGNOSTICO Evaluaciones Periódica Limitada Comprensiva Detailed and extensive oral evaluation Periodontal Comprensiva Radiografías Intraoral:Serie completa Periapical individual Oclusal Extraoral Mordida, una;dos Mordida, tres Mordida, cuatro Mordida vertical,siete a ocho Antero-posterior o lateral craneal Panorámica Cefalométrica Otros Imágenes fotográficas orales/faciales Estudios bacteriológicos cultivo/sensitividad Prueba de vitalidad Modelos de estudio Muestra de tejido para examen microscópico PREVENTIVA Prophylaxis Adulto Flúor sin prophy Adulto Sellantes Sellante de fisura Mantenedores Espacio Fijo unilateral; bilateral Removible,unilateral Removible bilateral Recementación RESTAURATIVA Amalgama:primario;perm. Resina anterior Resina posterior:primario;perm. Resina posterior:primario;perm. Oro cohesivo Inlays,Onlays:metálicos;porcelana Inlay-porcelana Inlays,Onlays:resina;porcelana Corona provisional Recementar inlay Recementar poste y muñón Recementar corona Corona inoxidable:prim. Corona inoxidable:perm. Corona prefabr. resina Corona inoxidable-resina "Protective restoration" Construcción muñón Perno (Pin) Laminado directo Laminado Lab.(resina;porcelana) Reparación corona Inlay, onlay, venner repair D21 D22 D24 D26 D27 D28 D29 D30 D31 D M Ñ Ø X X X X X X X Z X X X X X X X X X --- X X X X X X X X X --- X X X X X X X X X --- X X X X X X X X X --- X X X Þ X X X X X X --- X --- X X X X X X X --- X X X X X X X X X --- X X X --- X X X X X X --- X --- X X X X X X X --- X X X X X X X X X X X --- X X X X X X X X X --- X X X X^ X^ X^ X^ X^ X^ --- X^ --- X^ X X X X X X --- X X X X X X X X // // X X X // X // X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X // X

11 D3110 D3120 D3220 D3221 D3310;D3320 D3330 D3346;D3347 D3348 D3351-D3353 D3355-D3357 D3410;D3421 D3425;D3426 D3430 D3450;D3920 D3999 D4355 D4910 D5410;D5411 D5421;D5422 D5510 D5520 D5610 D5620 D5630 D5640 D5650;D5660 D5710-D5721 D5730-D5761 D5850;D5851 D6930 D6980 D7111 D7140 D7510 CATEGORIA III SERVICIOS MAYORES D4210;D4211 D4240;D4241 D4245 D4249 D4260;D4261 D4263;D4264 D4266;D4267 D4270;D4273 D4277 D4278 D4320 D4321 D4341;D4342 D4920 D4999 D2710 D2720 D2722 D2740 ENDODONCIA Recubrimiento pulpar directo Recubrimiento pulpar indirecto Pulpotomía Drenaje endodóntico (Tx. paleativo de emerg.) Trat. canal: anterior; bicúspide Trat.canal:molar Retratamiento: anterior; bicúspide Retratamiento: molar Apexificación Regeneracion pulpal Apicectomía-ant.;bicúsp. Apicectomía-molar Restauración retrograda Amputación de raíz; Hemisección PERIODONCIA BÁSICA Detrartaje completo preev. Mantenimiento periodontal PROSTODONCIA Ajustes protesis rem. Ajustes protesis rem. Reparación dent. completa Reparación dent. completa Reparación metal Remplazo diente Rebasado: compl.;parcial Reline:completas;parciales Condicionador maxilar; mandibular Recementación puente Reparación puente fijo CIRUGIA ORAL Extracciones Remanentes coronal-dientes deciduos Sencilla/Raíz Expuesta Drenaje tejido blando PERIODONCIA Deducible Periodoncia ($) Gingivectomía Colgajo/alisado radicular Cirugía mucogingival Alargamiento corona Cirugía ósea Injerto óseo Regeneración guiada Férulización prov. intracoronal Férulización prov. extracoronal Alisado radicular Unscheduled dressing change PROSTODONCIA Límite ($) Corona-resina (lab.) Corona/metal alta nobl. y resina Corona metal noble y resina Corona porcelana /substrato D21 D22 D24 D26 D27 D28 D29 D30 D31 D M Ñ Ø X X X X X X X X X X --- X X X X X X X X X X X --- X X X --- X X X X X --- X X X X X --- X X X X X X X X --- X X X X X X X 30 X X --- X --- X X X X 30 X X --- X --- X X X X 30 X X --- X --- X ê X X X 30 X X --- X --- X ê X X X 30 X X --- X --- X ê X X X 30 X X --- X --- X X X X 30 X X --- X --- X X X X 30 X X --- X --- X ê X X X X X 30 X X --- X --- X ê X X X --- X X --- X --- X ê X 50 X X 15 X X X X 50 X X --- X X X M Ñ X X X --- X X X --- X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

12 D2750 D2751 D2752 D2780 D2781-D2783 D2790 D2791 D2792 D2794 D2952;D2954 D2975 D5110;D5120 D5130;D5140 D5211;D5212 D5213;D5214 D5281 D5810-D5821 D5863-D5866 D5862 D5899 D6058 D6059 D6060 D6061 D6062 D6063 D6064 D6065 D6066 D6067 D6068 D6075 D6076 D6077 D6069 D6070 D6071 D6072 D6073 D6074 D6210 D6211 D6212 D6214 D6240 D6241 D6242 D6245 D6250 D6251;D6252 D6253 D6545 D6548 D6600-D6605 D6606;D6607 D6608-D6615 D6624;D6634 D6710 D6720 D6721;D6722 D6740 D6750 D6751 D6752 D6780 D6781;D6782 D6783 Corona/metal alta nobl. y porcelana Corona-porc./metal base y porcelana Corona metal noble y porcelana Corona ¾ metal alta nobl. Coronas sencillas ¾ Corona/metal alta nobl. Corona/toda metal base Corona sencilla metal noble Corona completa/titanio Poste y muñón Coping Dentaduras:compl. Dentaduras:inmediatas Dentaduras:parc. base de resina Dentaduras:parc. combinación Dentadura unilateral Dentaduras temporeras:completas;parciales Sobredentaduras:completas;parciales Agarre de precisión: prótesis rem. Corona sobre pilar de un implante/porc. Corona sobre pilar de un implante/metal alta nobl. Corona sobre pilar de un implante/metal base Corona sobre pilar de un implante/metal noble Corona sobre pilar de un implante/metal alta nobl. Corona sobre pilar de un implante/metal base Corona sobre pilar de un implante/metal noble Corona de puente sobre implante/metal alta nobl. Corona de puente sobre implante/metal base Corona de puente sobre implante/metal noble Coronas de puente sobre implante/metal alta nobl. Coronas de puente sobre implante/metal base Coronas de puente implante/metal noble Póntico/metal alta nobl. Póntico/metal base Póntico/metal noble Póntico/titanio Póntico/metal alta nobl. y porcelana Póntico/metal y porcelana Póntico/porcelana y metal noble Póntico/porcelana completa Póntico/resina y metal alta nobl. Póntico/metal y resina Póntico provisional Retenedor tipo maryland Retenedor/porcelana completa Inlays: porcelana;metalicos Inlays:metal noble Onlays:porcelana;metálicos Inlays, Onlays:titanio Corona/resina compuesta indirecta Corona/metal alta nobl. y resina compuesta Corona en resina compuesta/metalica Corona/porcelana completa Corona/metal alta nobl. y porcelana Corona porc./metal base Corona/porcelana y metal noble Corona ¾ Coronas ¾ metal Corona ¾ porcelana D21 D22 D24 D26 D27 D28 D29 D30 D31 D M Ñ Ø X X X X

13 D6790 D6791;D6792 D6794 D6920 D6940 D6950 D6999 D5931-D5936 D5951-D5955 D5982-D5985 D5986 D6010-D6199 D7210 D7220-D7240 D7241 D7250 D7260 D7270 D7272 D7280 D7283 D7285 D7286 D7290 D7291 D7310-D7321 D7340 D7350 D7471-D7473 D7520 D7550 D7880 D7910 D7953 D7960 D7970 D7971 D7999 CATEGORIA IV D9110 D9230 D9241 D9310 D9410 D9420 D9430;D9440 D9630 D9910 D9930 D9940;D9950 D9951;D9952 D9973;D9974 D9999 D8210-D8690 D8691 Corona/metal alta nobl. Corona completa/metalica Corona/titanio Connector bar Stress breaker Agarre de precisión: prótesis fija PROTESIS MAXILOFACIAL Prótesis:defectos adquiridos Prótesis: defectos congénitos Prótesis de tratamientos Cubeta fluor tópico IMPLANTES Límite ($) Inserción,reparación,remoción,recementación, no esp. CIRUGIA ORAL (QUIRURGICAS) Dientes erupcionados Dientes Impactados Dientes Impactado con complicaciones quirúrgicas inusuales Raíz residual Cierre de fistula oro-antral Tooth reimplantation and/or etc. Tooth transplantation Exposición quirúrgica diente impactado Inserción de bracket ortodóntico Biopsía tejido duro Biopsía tejido blando Reposición quir. dientes Transseptal fibertomy Alveoloplastía Vestibuloplastía Vestibuloplastía Remoción de exostosis (sobrehueso) Drenaje extraoral Secuestrectomía Occlusal Orthotic Device Suture of recent small wounds Injerto óseo para implantes Frenulectomía Exc.tejido hiperplástico Exc. gingiva pericoronal SERVICIOS GENERALES ADJUNTOS Palliative treatment Analgesia, inhalación de óxido nitroso Conscious Sedation Consulta House call Hospital Call Office visits Dispensar medicamento Aplicar desensitizante Complicación post-cirugía Férula;Análisis oclusal Ajuste oclusal-lim.compl. Blanqueamiento externo/interno ORTODONCIA Servicios de Ortodoncia Reparar aparato ortodónc. Límite por vida ($) Deducible Ortodoncia ($) D21 D22 D24 D26 D27 D28 D29 D30 D31 D M Ñ Ø X X X X X X X X X X X X X X X X --- X --- X X X X X X X --- X --- X X X X X X X --- X X X X X X X X X --- X --- X X X X --- X X --- X X X X X X X --- X X X Ə1 ф Ə1 Ə1 --- Ə ề Ə1 --- Ə X X X

14 CATEGORIA I DIAG. Y PREV. D0120 D0140 D0150 D0160 D0180 (P) D0210 D0220;D0230 D0240 D0250;D0260 D0270;D0272 D0273 D0274 D0277 D0290 D0330 D0340 D0350 D0415 D0460 D0470 D0473 D0999 D1110 D1120 D1206 D1208 D1208 D1351 D1510;D1515 D1520 D1525 D1550 D1999 CATEGORIA II SERVICIOS de RUTINA D2140-D2161 D2330-D2335 D2391 D2392-D2394 D2410-D2430 D2510-D2620 D2630 D2642-D2664 D2799 D2910 D2915 D2920 D2930 D2931 D2932 D2933 D2940 D2950 D2951 D2960 D2961;D2962 D2980 D2981-D2983 D2999 DIAGNOSTICO Evaluaciones Periódica Limitada Comprensiva Detailed and extensive oral evaluation Periodontal Comprensiva Radiografías Intraoral:Serie completa Periapical individual Oclusal Extraoral Mordida, una;dos Mordida, tres Mordida, cuatro Mordida vertical,siete a ocho Antero-posterior o lateral craneal Panorámica Cefalométrica Otros Imágenes fotográficas orales/faciales Estudios bacteriológicos cultivo/sensitividad Prueba de vitalidad Modelos de estudio Muestra de tejido para examen microscópico PREVENTIVA Prophylaxis Adulto Flúor sin prophy Adulto Sellantes Sellante de fisura Mantenedores Espacio Fijo unilateral; bilateral Removible,unilateral Removible bilateral Recementación RESTAURATIVA Amalgama:primario;perm. Resina anterior Resina posterior:primario;perm. Resina posterior:primario;perm. Oro cohesivo Inlays,Onlays:metálicos;porcelana Inlay-porcelana Inlays,Onlays:resina;porcelana Corona provisional Recementar inlay Recementar poste y muñón Recementar corona Corona inoxidable:prim. Corona inoxidable:perm. Corona prefabr. resina Corona inoxidable-resina "Protective restoration" Construcción muñón Perno (Pin) Laminado directo Laminado Lab.(resina;porcelana) Reparación corona Inlay, onlay, venner repair D34 D36 D37 D38 D40 D41 D42 D43 D45 D Æ ε X ъ X X X X X X X X X X X X X X Ð X X X X X --- X X X X --- X X X^ --- X^ X^ X^ X^ --- X^ X^ X 50 X X X X // // // X // X // // X // X X X 30 X 30 X X X 20 X 30 X 30 X X 20 X X X X X X 30 X X 20 X X X X X X 30 X X 20 X X X --- X X 30 X X 20 X X X X X X 30 X X 20 X X X X X X 30 X X 20 X X X X X X 30 X X 20 X X X --- X X 30 X X 20 X X X X X X 30 X X 20 X X X --- X X 30 X X 20 X X X X X X 30 X X 20 X

15 D3110 D3120 D3220 D3221 D3310;D3320 D3330 D3346;D3347 D3348 D3351-D3353 D3355-D3357 D3410;D3421 D3425;D3426 D3430 D3450;D3920 D3999 D4355 D4910 D5410;D5411 D5421;D5422 D5510 D5520 D5610 D5620 D5630 D5640 D5650;D5660 D5710-D5721 D5730-D5761 D5850;D5851 D6930 D6980 D7111 D7140 D7510 CATEGORIA III SERVICIOS MAYORES D4210;D4211 D4240;D4241 D4245 D4249 D4260;D4261 D4263;D4264 D4266;D4267 D4270;D4273 D4277 D4278 D4320 D4321 D4341;D4342 D4920 D4999 D2710 D2720 D2722 D2740 ENDODONCIA Recubrimiento pulpar directo Recubrimiento pulpar indirecto Pulpotomía Drenaje endodóntico (Tx. paleativo de emerg.) Trat. canal: anterior; bicúspide Trat.canal:molar Retratamiento: anterior; bicúspide Retratamiento: molar Apexificación Regeneracion pulpal Apicectomía-ant.;bicúsp. Apicectomía-molar Restauración retrograda Amputación de raíz; Hemisección PERIODONCIA BÁSICA Detrartaje completo preev. Mantenimiento periodontal PROSTODONCIA Ajustes protesis rem. Ajustes protesis rem. Reparación dent. completa Reparación dent. completa Reparación metal Remplazo diente Rebasado: compl.;parcial Reline:completas;parciales Condicionador maxilar; mandibular Recementación puente Reparación puente fijo CIRUGIA ORAL Extracciones Remanentes coronal-dientes deciduos Sencilla/Raíz Expuesta Drenaje tejido blando PERIODONCIA Deducible Periodoncia ($) Gingivectomía Colgajo/alisado radicular Cirugía mucogingival Alargamiento corona Cirugía ósea Injerto óseo Regeneración guiada Férulización prov. intracoronal Férulización prov. extracoronal Alisado radicular Unscheduled dressing change PROSTODONCIA Límite ($) Corona-resina (lab.) Corona/metal alta nobl. y resina Corona metal noble y resina Corona porcelana /substrato D34 D36 D37 D38 D40 D41 D42 D43 D45 D Æ ε X X X 30 X 30 X X X X X 30 X 30 X X X X X 30 X 30 X X X X X 30 X 30 X X X X X 30 X 30 X X X X X 30 X X X X X 30 X 30 X X X X X 30 X X X X X 30 X 30 X X --- X X 30 X X X X X 30 X 30 X X X X X 30 X 30 X X --- X X X --- X X X X 50 X X X 30 X X X X X 50 X X X 30 X X X X X 50 X X X 30 X X X X X 50 X X X 30 X X X X X 50 X X X 30 X X X X X 50 X X X 30 X X X X X 50 X X X 30 X X X X X 50 X X X 30 X X X X X 50 X X X 30 X X X X X --- X X X 30 X X X X X 20 X X X 30 X X X 20 X X X 30 X X # X X X --- X X X --- X X X --- X X X --- X X X --- X X X --- X X X --- X X X --- X X X X X X --- X X X --- X X // X #

16 D2750 D2751 D2752 D2780 D2781-D2783 D2790 D2791 D2792 D2794 D2952;D2954 D2975 D5110;D5120 D5130;D5140 D5211;D5212 D5213;D5214 D5281 D5810-D5821 D5863-D5866 D5862 D5899 D6058 D6059 D6060 D6061 D6062 D6063 D6064 D6065 D6066 D6067 D6068 D6075 D6076 D6077 D6069 D6070 D6071 D6072 D6073 D6074 D6210 D6211 D6212 D6214 D6240 D6241 D6242 D6245 D6250 D6251;D6252 D6253 D6545 D6548 D6600-D6605 D6606;D6607 D6608-D6615 D6624;D6634 D6710 D6720 D6721;D6722 D6740 D6750 D6751 D6752 D6780 D6781;D6782 D6783 Corona/metal alta nobl. y porcelana Corona-porc./metal base y porcelana Corona metal noble y porcelana Corona ¾ metal alta nobl. Coronas sencillas ¾ Corona/metal alta nobl. Corona/toda metal base Corona sencilla metal noble Corona completa/titanio Poste y muñón Coping Dentaduras:compl. Dentaduras:inmediatas Dentaduras:parc. base de resina Dentaduras:parc. combinación Dentadura unilateral Dentaduras temporeras:completas;parciales Sobredentaduras:completas;parciales Agarre de precisión: prótesis rem. Corona sobre pilar de un implante/porc. Corona sobre pilar de un implante/metal alta nobl. Corona sobre pilar de un implante/metal base Corona sobre pilar de un implante/metal noble Corona sobre pilar de un implante/metal alta nobl. Corona sobre pilar de un implante/metal base Corona sobre pilar de un implante/metal noble Corona de puente sobre implante/metal alta nobl. Corona de puente sobre implante/metal base Corona de puente sobre implante/metal noble Coronas de puente sobre implante/metal alta nobl. Coronas de puente sobre implante/metal base Coronas de puente implante/metal noble Póntico/metal alta nobl. Póntico/metal base Póntico/metal noble Póntico/titanio Póntico/metal alta nobl. y porcelana Póntico/metal y porcelana Póntico/porcelana y metal noble Póntico/porcelana completa Póntico/resina y metal alta nobl. Póntico/metal y resina Póntico provisional Retenedor tipo maryland Retenedor/porcelana completa Inlays: porcelana;metalicos Inlays:metal noble Onlays:porcelana;metálicos Inlays, Onlays:titanio Corona/resina compuesta indirecta Corona/metal alta nobl. y resina compuesta Corona en resina compuesta/metalica Corona/porcelana completa Corona/metal alta nobl. y porcelana Corona porc./metal base Corona/porcelana y metal noble Corona ¾ Coronas ¾ metal Corona ¾ porcelana D34 D36 D37 D38 D40 D41 D42 D43 D45 D Æ ε X

17 D6790 D6791;D6792 D6794 D6920 D6940 D6950 D6999 D5931-D5936 D5951-D5955 D5982-D5985 D5986 D6010-D6199 D7210 D7220-D7240 D7241 D7250 D7260 D7270 D7272 D7280 D7283 D7285 D7286 D7290 D7291 D7310-D7321 D7340 D7350 D7471-D7473 D7520 D7550 D7880 D7910 D7953 D7960 D7970 D7971 D7999 CATEGORIA IV D9110 D9230 D9241 D9310 D9410 D9420 D9430;D9440 D9630 D9910 D9930 D9940;D9950 D9951;D9952 D9973;D9974 D9999 D8210-D8690 D8691 Corona/metal alta nobl. Corona completa/metalica Corona/titanio Connector bar Stress breaker Agarre de precisión: prótesis fija PROTESIS MAXILOFACIAL Prótesis:defectos adquiridos Prótesis: defectos congénitos Prótesis de tratamientos Cubeta fluor tópico IMPLANTES Límite ($) Inserción,reparación,remoción,recementación, no esp. CIRUGIA ORAL (QUIRURGICAS) Dientes erupcionados Dientes Impactados Dientes Impactado con complicaciones quirúrgicas inusuales Raíz residual Cierre de fistula oro-antral Tooth reimplantation and/or etc. Tooth transplantation Exposición quirúrgica diente impactado Inserción de bracket ortodóntico Biopsía tejido duro Biopsía tejido blando Reposición quir. dientes Transseptal fibertomy Alveoloplastía Vestibuloplastía Vestibuloplastía Remoción de exostosis (sobrehueso) Drenaje extraoral Secuestrectomía Occlusal Orthotic Device Suture of recent small wounds Injerto óseo para implantes Frenulectomía Exc.tejido hiperplástico Exc. gingiva pericoronal SERVICIOS GENERALES ADJUNTOS Palliative treatment Analgesia, inhalación de óxido nitroso Conscious Sedation Consulta House call Hospital Call Office visits Dispensar medicamento Aplicar desensitizante Complicación post-cirugía Férula;Análisis oclusal Ajuste oclusal-lim.compl. Blanqueamiento externo/interno ORTODONCIA Servicios de Ortodoncia Reparar aparato ortodónc. Límite por vida ($) Deducible Ortodoncia ($) D34 D36 D37 D38 D40 D41 D42 D43 D45 D Æ ε X X X X X X ҩ X X X X X X X X X X X X --- X X 20 X X X X X X 30 X X 20 X X X X X X 30 X X 20 X --- X X --- X X --- X X 20 X X X X X X // X X 20 X --- * Ə μ Ə ő Ə1 Ə1 Ə * Ə --- X

18 CATEGORIA I DIAG. Y PREV. D0120 D0140 D0150 D0160 D0180 (P) D0210 D0220;D0230 D0240 D0250;D0260 D0270;D0272 D0273 D0274 D0277 D0290 D0330 D0340 D0350 D0415 D0460 D0470 D0473 D0999 D1110 D1120 D1206 D1208 D1208 D1351 D1510;D1515 D1520 D1525 D1550 D1999 CATEGORIA II SERVICIOS de RUTINA D2140-D2161 D2330-D2335 D2391 D2392-D2394 D2410-D2430 D2510-D2620 D2630 D2642-D2664 D2799 D2910 D2915 D2920 D2930 D2931 D2932 D2933 D2940 D2950 D2951 D2960 D2961;D2962 D2980 D2981-D2983 D2999 DIAGNOSTICO Evaluaciones Periódica Limitada Comprensiva Detailed and extensive oral evaluation Periodontal Comprensiva Radiografías Intraoral:Serie completa Periapical individual Oclusal Extraoral Mordida, una;dos Mordida, tres Mordida, cuatro Mordida vertical,siete a ocho Antero-posterior o lateral craneal Panorámica Cefalométrica Otros Imágenes fotográficas orales/faciales Estudios bacteriológicos cultivo/sensitividad Prueba de vitalidad Modelos de estudio Muestra de tejido para examen microscópico PREVENTIVA Prophylaxis Adulto Flúor sin prophy Adulto Sellantes Sellante de fisura Mantenedores Espacio Fijo unilateral; bilateral Removible,unilateral Removible bilateral Recementación RESTAURATIVA Amalgama:primario;perm. Resina anterior Resina posterior:primario;perm. Resina posterior:primario;perm. Oro cohesivo Inlays,Onlays:metálicos;porcelana Inlay-porcelana Inlays,Onlays:resina;porcelana Corona provisional Recementar inlay Recementar poste y muñón Recementar corona Corona inoxidable:prim. Corona inoxidable:perm. Corona prefabr. resina Corona inoxidable-resina "Protective restoration" Construcción muñón Perno (Pin) Laminado directo Laminado Lab.(resina;porcelana) Reparación corona Inlay, onlay, venner repair D48 D49 D50 D51 D53 D54 f X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Ð X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X^ --- X^ X^ X^ X^^ X X X X X X X // // // X // X X X 20 X X X X X 20 X X X X X X 20 X X X X X 20 X X X X X 20 X X X X X 20 X X X X X 20 X X X X X X X 20 X X X X X 20 X X X X X 20 X X X X X X 20 X X X X X 20 X X

19 D3110 D3120 D3220 D3221 D3310;D3320 D3330 D3346;D3347 D3348 D3351-D3353 D3355-D3357 D3410;D3421 D3425;D3426 D3430 D3450;D3920 D3999 D4355 D4910 D5410;D5411 D5421;D5422 D5510 D5520 D5610 D5620 D5630 D5640 D5650;D5660 D5710-D5721 D5730-D5761 D5850;D5851 D6930 D6980 D7111 D7140 D7510 CATEGORIA III SERVICIOS MAYORES D4210;D4211 D4240;D4241 D4245 D4249 D4260;D4261 D4263;D4264 D4266;D4267 D4270;D4273 D4277 D4278 D4320 D4321 D4341;D4342 D4920 D4999 D2710 D2720 D2722 D2740 ENDODONCIA Recubrimiento pulpar directo Recubrimiento pulpar indirecto Pulpotomía Drenaje endodóntico (Tx. paleativo de emerg.) Trat. canal: anterior; bicúspide Trat.canal:molar Retratamiento: anterior; bicúspide Retratamiento: molar Apexificación Regeneracion pulpal Apicectomía-ant.;bicúsp. Apicectomía-molar Restauración retrograda Amputación de raíz; Hemisección PERIODONCIA BÁSICA Detrartaje completo preev. Mantenimiento periodontal PROSTODONCIA Ajustes protesis rem. Ajustes protesis rem. Reparación dent. completa Reparación dent. completa Reparación metal Remplazo diente Rebasado: compl.;parcial Reline:completas;parciales Condicionador maxilar; mandibular Recementación puente Reparación puente fijo CIRUGIA ORAL Extracciones Remanentes coronal-dientes deciduos Sencilla/Raíz Expuesta Drenaje tejido blando PERIODONCIA Deducible Periodoncia ($) Gingivectomía Colgajo/alisado radicular Cirugía mucogingival Alargamiento corona Cirugía ósea Injerto óseo Regeneración guiada Férulización prov. intracoronal Férulización prov. extracoronal Alisado radicular Unscheduled dressing change PROSTODONCIA Límite ($) Corona-resina (lab.) Corona/metal alta nobl. y resina Corona metal noble y resina Corona porcelana /substrato D48 D49 D50 D51 D53 D54 f X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 20 X X 20 X X 20 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

20 D2750 D2751 D2752 D2780 D2781-D2783 D2790 D2791 D2792 D2794 D2952;D2954 D2975 D5110;D5120 D5130;D5140 D5211;D5212 D5213;D5214 D5281 D5810-D5821 D5863-D5866 D5862 D5899 D6058 D6059 D6060 D6061 D6062 D6063 D6064 D6065 D6066 D6067 D6068 D6075 D6076 D6077 D6069 D6070 D6071 D6072 D6073 D6074 D6210 D6211 D6212 D6214 D6240 D6241 D6242 D6245 D6250 D6251;D6252 D6253 D6545 D6548 D6600-D6605 D6606;D6607 D6608-D6615 D6624;D6634 D6710 D6720 D6721;D6722 D6740 D6750 D6751 D6752 D6780 D6781;D6782 D6783 Corona/metal alta nobl. y porcelana Corona-porc./metal base y porcelana Corona metal noble y porcelana Corona ¾ metal alta nobl. Coronas sencillas ¾ Corona/metal alta nobl. Corona/toda metal base Corona sencilla metal noble Corona completa/titanio Poste y muñón Coping Dentaduras:compl. Dentaduras:inmediatas Dentaduras:parc. base de resina Dentaduras:parc. combinación Dentadura unilateral Dentaduras temporeras:completas;parciales Sobredentaduras:completas;parciales Agarre de precisión: prótesis rem. Corona sobre pilar de un implante/porc. Corona sobre pilar de un implante/metal alta nobl. Corona sobre pilar de un implante/metal base Corona sobre pilar de un implante/metal noble Corona sobre pilar de un implante/metal alta nobl. Corona sobre pilar de un implante/metal base Corona sobre pilar de un implante/metal noble Corona de puente sobre implante/metal alta nobl. Corona de puente sobre implante/metal base Corona de puente sobre implante/metal noble Coronas de puente sobre implante/metal alta nobl. Coronas de puente sobre implante/metal base Coronas de puente implante/metal noble Póntico/metal alta nobl. Póntico/metal base Póntico/metal noble Póntico/titanio Póntico/metal alta nobl. y porcelana Póntico/metal y porcelana Póntico/porcelana y metal noble Póntico/porcelana completa Póntico/resina y metal alta nobl. Póntico/metal y resina Póntico provisional Retenedor tipo maryland Retenedor/porcelana completa Inlays: porcelana;metalicos Inlays:metal noble Onlays:porcelana;metálicos Inlays, Onlays:titanio Corona/resina compuesta indirecta Corona/metal alta nobl. y resina compuesta Corona en resina compuesta/metalica Corona/porcelana completa Corona/metal alta nobl. y porcelana Corona porc./metal base Corona/porcelana y metal noble Corona ¾ Coronas ¾ metal Corona ¾ porcelana D48 D49 D50 D51 D53 D54 f