CAPÍTULO. Aspectos prostéticos de los implantes dentales CONTENIDO. Ting-Ling Chang, Eleni Roumanas, Sascha A. jovanovic y john Beumer 111

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1 CAPÍTULO Aspectos prostéticos de los implantes dentales Ting-Ling Chang, Eleni Roumanas, Sascha A. jovanovic y john Beumer CONTENIDO BIOMECÁNICADEL IMPLANTE MAXILARSUPERIORDESDENTADO MANDíBULA DESDENTADA PACIENTESDESDENTADOSPARCIALES:CUADRANTES POSTERIORES limitaciones anatómicas Configuración lineal y sobrecarga del implante CARGA INMEDIATA O TEMPRANA: CUADRANTES POSTERIORES IMPLANTES DE UN SOLO DIENTE EN LOS CUADRANTES POSTERIORES IMPLANTES EN LA ZONA ESTÉTICA ~ a investigación clínica controlada en prótesis sobre implantes muestra excelentes resultados a largo plazo logrados mediante la selección apropiada del caso, armonía oclusal e higiene bucal buenas, y la manipulación cuidadosa de tejidos duros y blandos del paciente. Con estos resultados la colocación de implantes se convirtió en una de las técnicas quirúrgicas más beneficiosas realizadas en conjunto con técnicas prostéticas y otras modalidades terapéuticas. También tiene alto impacto psicológico y mejora la calidad de vida de pacientes desdentados parciales o totales. La pérdida de hueso marginal alrededor de la mayor parte de los implantes dentales es pequeña después del primer año de funcionamiento. Sin embargo, estudios clínicos señalan una correlación entre higiene bucal deficiente, sobrecarga oclusal y progresión de la pérdida ósea alrededor de los implantes dentales. En general, la carga oclusal puede afectar el pronóstico de los implantes y de la reconstrucción prostética en odontología de implantes. Es posible que la carga oclusal exceda la capacidad de soporte de carga mecánica o biológica de los implantes dentales o la prótesis, lo que causa fallas mecánicas o de oseointegración. Si esto sucede, la carga puede definirse como sobrecarga. 978 BIOMECÁNICA DEL IMPLANTE El conocimiento de la biomecánica del implante es esencial para que las restauraciones soportadas por implantes sean predecibles. La capacidad de soporte de carga de los implantes que sostienen la restauración puede exceder la carga anticipada durante la función. Si la carga aplicada excede la capacidad de soporte de los implantes, se produce sobrecarga y se genera una reacción de reabsorción remodeladora en el hueso que rodea los implantes. Los factores que afectan la capacidad de soporte de carga de los implantes son varios (fig. 72-1), incluso la longitud del implante, el número de implantes usados, su disposición y la angulación en relación con el plano oclusa1.2,15la calidad de la interfaz hueso-implante (anclaje óseo o índice óseo aposicional) también influye en gran medida sobre la capacidad de soporte de carga de las restauraciones soportadas por implantes.21,18,19,22 El índice óseo aposicional ejerce una influencia particular (véase fig. 72-1). Por ejemplo, el anclaje óseo de los implantes en el sector posterior del maxilar es particularmente escaso en comparación con el sector anterior de la mandíbula. Conforme se avanza hacia atrás en el maxilar

2 Aspectosprostéticosde los implantes dentales. CAPÍTULO 72 A B e Fig Diferentes técnicas radiográficas usadas en implantología odontológica. A, radiografía panorámica. B, radiografía cefalométrica de incidencia lateral. C, tomografía de la zona premolar de la mandíbula. superior, el trabeculado óseo es menos denso, la cortical es más delgada y como resultado el índice óseo aposicional en el sector posterior del maxilar puede ser de un tercio a un medio del que se logra en el sector anterior de la mandíbula. Además, la neumatización del seno maxilar limita la longitud de los implantes, lo que reduce la capacidad de soporte de carga de los implantes que se colocan en esta zona. Es obvio que el número de implantes usado afecta la capacidad de soporte de carga (véase fig. 72-1). Durante el decenio de 1980 y a principios del de 1990 los cuadrantes posteriores del maxilar se restauraban con uno o dos implantes y en algunos pacientes estos implantes soportaban tres o cuatro upidades dentales. Muchas veces, poco, después que se los cargaba, se observaba un patrón distintivo de pérdida ósea que conducía a la pérdida de los implantes. El agregado de implantes mejoraba de manera considerable la biomecánica de esas prótesis parciales fijas soportadas por implantes. En la actualidad cuando se restaura el cuadrante posterior del maxilar, se coloca un implante por cada diente a restaurar. No hay una opinión unánime acerca del número de implantes que debe emplearse; algunos abogan por una posición extrema, como instalar tantos implantes como sea posible. No obstante, la tendencia actual se dirige a reducir el número de implantes. La angulación de los implantes (véase fig. 72-1) en relación con el plano de oclusión y la dirección de la carga oclusal también es un factor importante para predecir la relación éxito-fracaso de los implantes que se utilizan para restaurar cuadrantes posteriores. En el decenio de 1980, antes del uso de la elevación de seno, muchos implantes colocados en áreas posteriores del maxilar quedaban con una angulación excesiva. Asimismo, muchos implantes colocados en la mandíbula presentaban angulación distal excesiva. Un alto porcentaje de tales implantes presentaba signos de sobrecarga (p. ej., pérdida ósea progresiva e irreversible alrededor del cuello de los implantes) luego de la instalación de la prótesis.

3 PARTE S. Tratamiento de la enfermedad periodontal Es probable que discrepancias menores no sean significativas desde el punto de vista clínico, pero si la carga tiene un ángulo de 20 o mayor con respecto al eje longitudínal del implante, la carga puede aumentar y ocasionar una respuesta de reabsorción remodeladora en el hueso adyacente.2 La combinación de implantes cortos en un hueso de poca calidad, donde las cargas oclusales se ejercen a angulaciones de 20 o mayores en relación con el eje mayor del implante, torna los implantes propensos a la ~obrecarga y conduce tanto a una pérdida ósea progresiva e irreversible como a falla del implante. En situaciones clínicas el riesgo de sobrecarga del implante puede llevarse al mínimo si el ancho de la superficie oclusal de la prótesis parcial fija soportada por implantes se reduce, los ángulos de las cúspides se aplanan, se evita el uso de extensiones y se restablece la guía anterior provista por la dentición anterior residual. Diseñar la restaurac~ón con independencia de la dentición natural también sirpplifica la biomecánica. MAXILAR SUPERIOR DESDENTADO Aunque una dentadura convencional puede ser satisfactoria para la mayor parte de los maxilares desdentados, los implantes son convenientes en algunas situaciones. Cuando una prótesis superior convencional sólo tiene estabilidad en los bordes, el paciente puede no darse cuenta del problema si la prótesis inferior convencional es aún más inestable. Cuando la mandíbula se restaura con una sobredentadura estable asistida por implantes, el paciente se percata de la deficiencia de la prótesis superior y demanda el mismo tipo de estabilidad para la restauración del maxilar superior. Otra indicación para implantes en el maxilar pueden ser los efectos destructivos potenciales en la zona de la premaxila cuando un maxilar desdentado tiene por antagonista una mandíbula con dientes anteriores naturales. Muchos pacientes pueden sentir una necesidad psicológica de una dentadura sin paladar o una mejor retención. En condiciones ideales una 'sobredentadura sin paladar asistida por cuatro implantes satisface las necesidades de la mayoría de los pacientes (fig. 72-2). Suele resultar poco satisfactorio hacer una prótesis fija en el maxilar desdentado total a menos que esté presente una cantidad desusada de hueso alveolar. El patrón de reabsorción general de los alveolos ubica el margen gingival de la prótesis fija demasiado alto, demasiado palatinizado o ambos. Incluso si el paciente tiene una línea de la sonrisa baja, la falta de soporte labial justo por debajo de la nariz puede ser invisible. A muchos pacientes les sirve mejor tener una sobredentadura asistida por implantes. MANDíBULA DESDENTADA Lassobredentadurasasistidas por implantes son las que se emplean con mayor frecuencia. Una sobredentadura se A B e D Fig Tomografía por computadora. A, vista sagital. B, vistáoclusal. C, vista del corte transversal. D, vista reformada del corte transversal.

4 Aspectosprostéticosde los implantesdentales. CAPÍTULO 72 diseña de manera que la mayor parte de las cargas masticatorias recaigan sobre las zonas primarias de soporte (almohadilla retromolar, línea oblicua externa). Es una práctica usual colocar dos implantes en la zona anterior con una barra conectora. La dentadura se retiene mediante dos broches sobre la barra. Cuando se aplica una fuerza oclusal en la zona posterior, la próte~is gira alrededor de la barra y dirige las fuerzas hacia las zonas de soporte primarias (recuadro 72-1). Las prótesis fijas soportadas por implantes requieren cuatro a seis implantes dispuestos en un arco de curvatura apropiado (fig. 72-3). Muchos pacientes prefieren esta opción por razones psicológicas, pero la eficiencia en la masticación que esta prótesis provee es apenas mejor que la ofrecida por una sobredentadura asistida por implantes. Sin embargo, algunas evidencias señalan que tales restauraciones fijas tienden a detener la reabsorción en el cuerpo de la mandíbula posterior y en algunos casos mejoran la regeneración de hueso en esta zona. PACIENTES DESDENTADOS PARCIALES: CUADRANTES POSTERIORES A B Limitaciones anatómicas Las limitaciones anatómicas pueden impedir la colocación de implantes de largo adecuado en los cuadrantes posteriores. El seno maxilar en los cuadrantes posteriores del maxilar y el nervio dentario inferior en la mandíbula limitan la longitud de los implantes. La interfaz hueso-implante es más débil en el cuadrante posterior del maxilar superior porque la calidad ósea es deficiente. El anclaje primario para un implante colocado en esta zona está dado por la e Biomecánica del implante Flg A Y B, dentadura sin paladar asistida por cuatro,implantes unidos por una barra que descansa sobre los mismos. C, cuando se aplican fuerzas oclusales posteriores, la dentadura rota alrededor del clip anterior y resiliente de la barra (flecha),lo que permite a la dentadura comprimirse en las áreas posteriores de soporte primario (flecha): traba en el hueso cortical del piso del seno y el hueso cortical de la cresta alveolar. Por lo general hay una interfaz hueso-implante muy pequeña a lo largo del implante y el implante puede fallar durante la carga oclusal si el extremo no se ancla en forma apropiada en el hueso cortical del piso del seno. Los implantes con superficies rugosas mejoran el anclaje en hueso de calidad deficiente, pero no pueden proporcionar a todos los pacientes el anclaje suficiente para soportar prótesis parciales unilaterales fijas asistidas por implantes si éstos son demasiado cortos.

5 -;;: 982 PARTE 5. Tratamiento de la enfermedad periodontal Puesto que muchos pacientes poseen hueso insuficiente en el cuadrante posterior del maxilar para recibir implantes de la longitud adecuada, se sugiere implementar técnicas para aumentar el hueso del reborde alveolar o del seno maxilar.lz,zzpara complementar el hueso en esos sitios se emplean injertos óseos libres recolectados de mentón, cresta iliaca u otras localizaciones, a menudo mezclados con sustitutos de hueso.z3 Al parecer los sitios posteriores del maxilar creados mediante elevación de la membrana sinusal y colocación de injertos óseos en esta zona soportan mejor los implantes, en particular si está disponible un mínimo de 5 mm de hueso residual por debajo del seno para anclar el cuello del implante. Los resultados son menos favorables cuando se cuenta con menos de 5 mm de hueso por debajo del seno, tal vez porque la mayor parte de los sitios se compone de hueso injertado. El factor que limita la colocación de implantes en la mandíbula es la presencia del nervio dentario inferior. Con base en datos clínicos, los autores consideran que la longitud mínima de implantes que restauren cuadrantes posteriores mandibulares, sin considerar el ancho del implante, es de 10 mm. No deben usarse implantes de menos de 10 mm porque el anclaje óseo de estos implantes es insuficiente para soportar fuerzas oclusales. Estos factores, en combinación con la configuración lineal de los implantes, sugieren que 10 mm es la longitud mínima que debe emplearse para restaurar cuadrantes posteriores de mandíbula con prótesis parcial fija soportada por implantes. Cuando el hueso para la colocación de un implante de 10 mm es insuficiente, algunos autores recomiendan disecar el nervio dentario inferior fuera de su canal y lateralizarlo.3,1oasí es posible extender los implantes hacia el borde inferior de la mandíbula, lo que provee estabilización bicortical. El índice de buenos resultados con implantes colocados mediante esta técnica es muy alto, pero por desgracia el riesgo de dañar al nervio dentario inferior es importante. En algunas publicaciones la incidencia de daño permanente en el nervio alcanza 25%.4,6Es por eso que los autores recomiendan no emplear esta técnica. Una dentadura parcial removible con extensión distal es una buena opción si el paciente tiene una dentición anterior razonable. Recuérdese que la eficiencia masticatoria de pacientes provistos de dentaduras parciales removibles con extensión y diseño apropiados es equivalente a la de aquellos que usan dentaduras parciales fijas soportadas por implantes que restauran zonas a extensión distal.14 Fig Sobredentadura asistida por implantes usando un diseño de barra con clip. Cuando el paciente aplica fuerzas oclusales posteriores, la sobredentadura rota alrededor de la barra y las superficiesposteriores primarias de soporte absorben la carga.

6 Aspectosprostéticosde los implantesdentales. CAPÍTULO 72 La osteogénesis de distracción ofrece una manera nueva para crear sitios óseos que posean suficiente ancho y altura vertical. Sin embargo, en la mayor parte de los casos es preciso mejorar la dimensión horizontal del sitio con un injerto óseo una vez que la osteogénesis de distracción concluye. No se conocen resultados clínicos a largo plazo de esta técnica. Configuración del implante lineal y sobrecarga Cuando la disposicióp. de los implantes es lineal, la biomecánica con respecto a la respuesta ósea anticipada es bastante desfavorable si se la compara con una configuración curvilínea con gran despliegue anteroposterior, en particular cuando las cargas no se aplican sobre el eje longitudinal del implante. En el decenio de 1980 el dogma convencional establecía que una vez que el implante se "oseointegraba", no importaba si la carga oclusal se aplicaba en sentido axil. Sin embargo, en la medida en que se dispuso de datos de seguimientos clínicos e investigaciones fue cada vez más obvio que en algunas situaciones clínicas -a saber, dentaduras parciales fijas soportadas por implantes que restauran cuadrantes posteriores-las fuerzas no axiles pueden aumentar lo suficiente la carga en la interfaz hueso-implante para inducir la resorción ósea y por último incrementar el índice de fracaso de los implantes. Brunski propuso la siguiente hipótesis en relación con los mecanismos biológicos iniciados en el hueso cuando el implante se sobrecarga.l Consideró que la carga oclusal excesiva induce microdaños (p. ej., fracturas, grietas, deslaminación) en el hueso adyacente al implante, que ocasiona una respuesta de reabsorción remodeladora. Esto produce el incremento de la porosidad en el hueso afectado. Sobreviene un círculo vicioso en el que las cargas continuadas conducen a más microdaños, porosidad y pérdida ósea hasta que el implante se malogra (fig. 72-S). Es posible que las fuerzas no axiles, que pueden acrecentar la carga, generen la sobrecarga de los implantes. que a su vez desencadena una respuesta remodeladora en torno a los cuellos de los implantes. La pérdida de hueso es progresiva y puede hacer que el implante falle. La disposición lineal de los implantes en cuadrantes posteriores de mandíbula y maxilar son en particular propensos a la pérdida ósea cuando las cargas no se aplican en sentido axil. Los implantes deben colocarse de manera que las cargas oclusales sean axiles. No obstante, la reacción no es generalizada y quizá dependa del anclaje óseo, la longitud de los implantes, la magnitud de las cargas oclusales aplicadas a los mismos y de si las restauraciones soportadas por im- Fig Prótesis fija híbrida construida con dientes y resina acrílica sobre un metal no precioso.

7 PARTE 5. Tratamiento de la enfermedad periodontal plantes se usan para incidir o masticar el bolo alimenticio. Por tanto, los autores creen que deben realizarse todos los intentos para que la posición quirúrgica de los implantes en los cuadrantes posteriores sea tal que las fuerzas oclusales puedan orientarse en forma axil o a lo largo del eje longitudinal del implante. Si los implantes se disponen así, la restauración es muy fácil, se justifica su costo y los implantes tienen un mejor pronóstico a largo plazo. No es conveniente hacer restauraciones soportadas por implantes con extensiones en los cuadrantes posteriores del maxilar y la mandíbula. Las extensiones incrementan la intensidad de la carga y pueden sobrecargar el implante vecino a la extensión, loque tal vez conduzca a pérdida ósea y falla del implante. Cuando se conectan implantes a dientes naturales, los autores recomiendan hacerlo en forma rígida con "ataches" rígidos o atornillados, o copias de transferencia aseguradas con cemento permanente (véase fig. 72-5). Gulbransen expuso con elocuencia las razones para dicha conexión rígida.? Demostró que si los implantes se conectan a dientes naturales a través de un sistema de con~xión rígido, los índices de falla y complicación, como pérdida de tornillo, se reducen en forma notable. Asimismo se previene el bien documentado fenómeno de intrusión del pilar dentario natural relacionado con el uso de ataches de semiprecisión. CARGA INMEDIATA O TEMPRANA: CUADRANTES POSTERIORES No sueleaconsejarsela cargainmediata o temprana de los implantes oseointegrados cuando los implantes se utilizan para restaurar cuadrantes posteriores en paci~ntes desdentados parciales. Cuando un implante se coloca en el hueso, el anclaje óseo inicial no es muy bueno; si se lo c,arga y como resultado tiene movilidad, falla al oseointegrarse en otras palabras, se forma una cápsula de tejido conectivo fibroso alrededor del cuerpo del implante. En los seres hu~ manos los mecanismos biológicos necesarios para lograr la oseointegración toman cerca de cuatro meses (recuadro 72-2). Ciertas evidencias señalan que los implantes con superficies grabadas con ácido tienen una morfología espe. cífica que puede ocasionar la expresión de genes específicos que promueven una cicatrización más rápida del hu~so alrededor de los implantes.16,17sin embargo, tales estudios en animales aún no se confirman en estudios de seguimiento en seres humanos. La carga inmediata o temprana puede ser factible cuando los implantes se colocan en hueso de buena calidad (p. ej., sector anterior de mandíbula) y se emplean para retener una sobredentadura asistida por implantes. Sin embargo, cuando se colocan en cuadrantes posteriores de pacientes desdentados parciales donde el hueso es menos denso y todas las cargas oclusales se originan en los implantes, la carga inmediata o temprana es poco conveniente. En síntesis, hay que tratar de diseñar restauraciones soportadas por implantes que no estén sometidas a la sobrecarga que éstos generan. La figura 72-4 presenta un resumen de las estrategias. Si se siguen estas indicaciones y también se colocan los implantes en la posición de los Sobrecarga de implantes y reabsorción ósea: mecanismos posibles Adaptado de Brunski J, Puelo D, Nanci A: Biomaterials and biomechanics of oral and maxillofacial implants: Current status and future developments. Int J Oral Maxillofac Imp 2000;15. dientes: 1) se genera un perfil de emergencia apropiado, 2) queda espacio interproximal disponible para el acceso a la higiene, 3) el odontólogo tiene un mejor control sobre la anatomía oclusal (reducción de las superficies oclusales y aplanamiento de los ángulos cuspídeos), 4) las cargas oclusalesse ejercenen sentido axil y 5) la seleccióndel pilarse simplifica (fig. 72-6). IMPLANTES, DE UN SOLO DIENTE EN LOS CUADRANTES POSTERIORES Los implantes de diámetro estándar se emplean para restaurar defectos de un solo diente en los cuadrantes posteriores del maxilar superior y la mandíbula con resultados variables. En el decenio de 1980 se intentó restaurar el primer molar mandibular con implantes de diámetros convencionales de 3.75 o 4 mm. Por desgracia los resultados fueron muy decepcionantes. En algunos pacientes la sobrecarga oclusalllevó a la pérdida ósea alrededor del implante y en otros, a la fractura del implante. Sin embargo, estos Flg Lasextensiones tipo cantilever en cuadrantes posteriores de pacientes desdentados parciales deben desaconsejarse. Nótese la pérdida ósea (flecha).

8 Aspectosprostéticosde los implantes dentales. CAPÍTULO 72 Mecanismos biológicos Estrategias para evitar la sobrecarga en implantes hechos fueron raros. El problema más frecuente fue la pér; dida del tornillo de fijación de la restauración. Esto se debe al hecho de que el diámetro de la cabeza del implante es mucho menor que el tamaño de la superficie oclusai. La inclinación de la restauración durante la función conduce por último al estiramiento y el aflojamiento del tornillo que asegura la corona al implante. Aunque es posible regu" lar el ancho vestibulolingual de la corona y conservar al mínimo la dimensión, la dimensión mesiodistal no puede regularse porque este espacio debe llenarse. Cuando el bolo alimenticio se halla en el lado mesial de la corona, se generan fuerzas retumbantes que terminan por aflojar el tornillo que retiene la corona. El empleo de implantes de diámetro mayor resuelve la complicación del aflojamiento del tornillo (recuadro 72-4). Una prótesis parcial fija convencional de tres unidades aún es la opción preferida si el primer molar se pierde y hay pilares adecuados a ambos lados. Esta restauración justifica el costo y es bastante predecible. En zonas de extensión distal que restauran un molar, los autores recomiendan colocar dos implantes de tamaño convencional muy cerca uno de otro. Esta restauración es segura desde el punto de vista biomecánico y puede diseñarse para que tenga un acceso adecuado para facilitar la higiene. Los implantes de un solo diente pueden utilizarse con buen resultado en la zona de la mandíbula y los premolares. La interfaz hueso-implante que se logra en esa zona es buena y el tamaño de la superficie oclusal suele ser pequeño. El resultado en la zona de premolares superiores también es bueno. Sin embargo, para restaurar estos sitios los autores recomiendan el uso de implantes de 13 mm de longitud o mayores porque la interfaz hueso-implante no es ideal en esta zona. implantes suelen ser menores y el volumen óseo es mayor que en la zona posterior. En consecuencia es posible reducir el número de implantes en la zona anterior a unos pocos implantes más largos, como reemplazar cuatro incisivos con dos implantes y una prótesis fija de cuatro unidades. La calidad y la cantidad del hueso suelen ser favorables, aunque puede haber deficiencias en las dimensiones vestibulolingual y apicocoronaria en el maxilar superior. Sin embargo, estas zonas pueden incrementarse en forma predecible mediante injertos de hueso autógeno con membranas de barrera o sin ellas.!! La calidad del resultado estético depende de la restauración del hueso y el contorno de los tejidos blandos, y la localización apropiada del implante (fig. 72-7). La regla práctica consiste IMPLANTES EN LA ZONA ESTÉTICA Los implantes colocados en los cuadrantes anteriores de pacientes desdentados parciales dan buen resultado y satisfacen mucho a los pacientes. En la zona anterior, las fuerzas y momentos de torsión sobre la prótesis sopórtada por Flg Pautas para restaurar cuadrantes posteriores. Lastroneras deben tener la amplitud suficiente para el acceso de cepillosproximales, las superficiesoclusales deben ser reducidas y los ángulos cuspídeos aplanados; desarrollo de un perfil apropiado y restablecimiento de la guía anterior.

9 ) PARTE 5. Tratamiento de la enfermedad periodontal colocar el implante en la posidón mesiodistal, vestibungual y apicocoronaria del diente.i3 Algunas revisiones omiendan colocar los implantes luego de hacer la con- ~radón estética tridimensional de la zona anterior. Esto ienomina colocacióndel implante en posición prostética y ~deir precedido por el tallado prostético del sitio. Si los ntes vednos presentan soporte de tejido periodontal leto, la cabeza del implante debe ubicarse alrededor de 3 mm por debajo del margen gingival vestibular antiado. La restauradón soportada por implantes ha de ser el tejido blando y emerger con un perfil de las mismas lensiones que el diente natural y con contornos fisioló- )s. FERENCIAS Brunski J, Puelo D, Nanci A: Biomaterials and biomechanics of oral and maxillofacial implants: Current status and future developments. lnt J Oral Maxillofac lmp 2000; 15. Cho G: Personal communication, Davis H, Rydevik B, Lundborg S, et al: Mobilization of the inferior alvelor nerve to allow placement of osseintegratable fixtures. In: Worthington P, Branemark PI (eds): Advanced Osseointegration Surgery Applications in the Maxillofacial Region. Chicago, Quintessence, Davis H: Neurologic complications in implant surgery. American Associations of Oral and Maxillofacial Surgeons, 1992 Clinical Congress-Study Guide, 1992; 42. De Bruyn H, Collaert B:The effect of making an early implant failure. Clin Oral lmplant Res 1994; 5:260. Ehrenfeld N, Roser M, Altenmuller E: Transposition of the inferior alveolar nerve in preprosthetic surgery. Proceedings of the 6thlnternational Congress of Preprosthetics Surgery. Palm Springs, CA, GuIbransen H: Unpublished data, Hoshaw S, Brunski J, Cochran C: Mechanical loading of Branemark implants affects interfacial bone modeling and remodeling. lnt J Oral Maxillofac lmplants 1994; 9:345. Jemt T, Lekholm U, Adell R: Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous patients: A preliminary study of 876 consecutively placed fixtures. lnt J Oral Maxillofac lmplant 1989; 4: Jensen O, Nock D: Inferior alveolar nerve repositioning in conjunction with placement of osseointegrated implants: A case reporto Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol 1987; 63: Jovanovic SA,Spiekerrnann H, and Richter EJ:Bone regeneration on dehisced titanium dental implants. A ciinical study. lnt J Oral MaxilIofac lmplants 1992; 7: Jovanovic S, Schenk R, Orsini M, et al: Supracrestal bone formation around dental implants: an experimental dog study. lnt J Oral Maxillofac lmplants 1995; 10: Jovanovic SA, Paul S, Nishimura R: Anterior implant-supported reconstructions: A surgical chalienge. Practic Periodont Aesthet Dent 1999; 11:5:55l. 14. Kapur K, Deupree R, Frechette AR, et al: Veterans Administrations cooperative dental implant study. Comparisons between fixed partial dentures supported by blade vent implants and removable partial dentures. Part III: Comparision of masticatory scores between two treatment modalities. J Prosthet Dent 1991; 65: Kinni B, Hokanas S, Caputo A: Force transfer by osseointegration. lnt J Oral MaxilIofac lmplants 1998, 1: Ogawa T, Ozawa S, Shih JH, et al: Biomechanical evaluation of osseous implants having different surface topographies. J Dent Res 2000; 79: Ogawa T, Ozawa S, Sukotjo C, et al: Bone matrix-related gene response to implants and their surface topography in vivo. Proceed lnt Cong MaxilIofac Prosthet 2000; 117 (abstract). 18. Rangert B, Krogh P, Langer B, et al: Bending overload and implant fracture. A retrospective c1inical analysis. lnt J Oral Maxillofac lmplants 1995; 10: Rangert B, Jemt T, Jorneus L: Forces and moments on Branemark implants. lnt J Oral Maxillofac lmplants 1989; 4: 24l. 20. Rangert B, Sullivan R, Jemt T: Load factor control for implants in the posterior partially edentulous segmento lnt J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: Richter E: In vivo vertical forces on implanto Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10: Simion M, Jovanovic SA,Trisi P, et al: Vertical ridge augmentation around dental implants using a membrane technique and bone auto or allografts in humans. lnt J Periodont Restor Dent 1998, 18: Tolman D: Reconstructive procedures with endosseous implants in grafted bone: A review of the literature. lnt J Oral Maxillofac lmplants 1995; 10:275.

10 PARTE 5. Tratamiento de la enfermedad periodontal en colocar el implante en la posición mesiodistal, vestibulolingual y apicocoronaria del diente.13algunas revisiones recomiendan colocar los implantes luego de hacer la considerilción estética tridimensional de la zona anterior. Esto se dénomina colocacióndel implante en posición prostética y puede ir precedido por el tallado prostético del sitio. Si los dientes vecinos presentan soporte de tejido periodontal intacto, la cabeza del implante debe ubicarse alrededor de 2 a 3 mm por debajo del margen gingival vestibular anticipado. La restauración soportada por implantes ha de seguir el tejido blando y emerger con un perfil de las mismas dimensiones que el diente natural y con contornos fisiológicos. REFERENCIAS 1. Brunski], Puelo D, Nanci A: Biomaterials and biomechanics of oral and maxillofacial implants: Current status and future developments. lnt] Oral Maxillofac lmp 2000; Cho G: Personal communication, Davis H, Rydevik B, Lundborg S, et al: Mobilization of the inferior alvelor nerve to allow placement of osseintegratable fixtures. In: Worthington P, Branemark PI (eds): Advanced Osseointegration Surgery Applications in the Maxillofacial Region. Chicago, Quintessence, Davis H: Neurologic complications in implant surgery. American Associations of Oral and Maxillofacial Surgeons, 1992 Clinical Congress-Study Guide, 1992; De Bruyn H, Collaert B:The effect of making an early implant failure. Clin Oral Implant Res 1994; 5: Ehrenfeld N, Roser M, Altenmuller E: Transposition of the inferior alveolar nerve in preprosthetic surgery. Proceedings of the6th International Congress of Preprosthetics Surgery. Palm Springs, CA, Gulbransen H: Vnpublished data, Hoshaw S, Brunski ], Cochran C: Mechanical loading of Branemark implants affects interfacial bone modeling. and remodeling. Int] Oral Maxillofac Implants 1994; 9: ]emt T, Lekholm V, Adell R: Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous patients: A preliminary study of 876 consecutively placed fixtures. Int] Oral Maxillofac Implant 1989; 4: ]ensen O, Nock D: Inferior alveolar nerve repositioning in conjunction with placement of osseointegrated implants: A case reporto Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radio11987; 63: ]ovanovic SA,Spiekermann H, and Richter E]: Bone regeneration on dehisced titanium dental implants. A clinical study. Int] Oral Maxillofac Implants 1992; 7: ]ovanovic S, Schenk R, Orsini M, et al: Supracrestal bone formation around dental implants: an experimental dog study. Int] Oral Maxillofac Implants 1995; 10: ]ovanovic SA, Paul S, Nishimura R: Anterior implant-supported reconstructions: A surgical challenge. Practic Periodont Aesthet Dent 1999; 11:5: Kapur K, Deupree R, Frechette AR, et al: Veterans Administrations cooperative dentar implant study. Comparisons between fixed partial dentures supported by blade vent implants and removable partial dentures. Part III: Comparision of masticatory scores between two treatment modalities. ] Prosthet Dent 1991; 65: Kinni B, Hokanas S, Caputo A: Force transfer by osseointegration. Int] Oral Maxillofac Implants 1998, 1: Ogawa T, Ozawa S, Shih ]H, et al: Biomechanical evaluation of osseous im:plants having different surface topographies. ] Dent Res 2000; 79: Ogawa T, Ozawa S, Sukotjo C, et al: Bone matrix-related gene response to implants and their surface topography in vivo. Proceed Int Cong Maxillofac Prosthet 2000; 117 (abstract). 18. Rangert B, Krogh P, Langer B, et al: Bending overload and implant fracture. A retrospective clinical analysis. Int ] Oral Maxillofac Implants 1995; 10: Rangert B, ]emt T, ]orneus 1: Forces and moments on Branemark implants. Int] Oral Maxillofac Implants 1989; 4: Rangert B, Sullivan R,]emt T: Load factor control for implants in the posterior partially edentulous segmento Int ] Oral Maxillofac Implants 1997; 12: Richter E: In vivo vertical forces on implanto Int] Oral Maxillofac lmplants 1995; 10: Simion M, ]ovanovic SA,Trisi P, et al: Vertical ridge augmentation around dental implants using a membrane technique and bone auto or allografts in humans. Int] Periodont Restor Dent 1998, 18: Tolman D: Reconstructive procedures with endosseous implants in grafted bone: A review of the literature. Int] Oral Maxillofac Implants 1995; 10:275.

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