UNIVERSIDAD VERACRUZANA

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1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ODONTOLOGIA ACADEMIA DEL AREA DE FORMACION TERMINAL EXPERIENCIA RECEPCIONAL PROCESO QUIRURGICO DE COLOCACION Y REHABILITACION PROTESICA DE UN IMPLANTE DENTAL ENDOÒSEO EN UN ESTUDIO DE CASO T E S I S PRESENTA: TATIANA KRYSSTELL SANCHEZ GUTIERREZ DIRECTOR: C.D.M.P.EVARISTO HERNANDEZ QUIROZ ASESOR: C.D.M.P.MARILU Y. GALVAN DOMINGUEZ POZA RICA DE HGO, VER. NOVIEMBRE 2011

2 INDICE DE CONTENIDOS RESUMEN ABSTRACT CAPITULO I INTRODUCCION Planteamiento del problema Justificación Objetivos.4 CAPITULO II MARCO TEORICO 2.2 Marco Histórico Conceptos en Implantologia Principios de anatomía del maxilar inferior Definicion y estructura de los implantes Ingeniería del diseño de un implante Partes de un implante Clasificación de acuerdo a la calidad de hueso Oseointegración Injertos óseos y Biomateriales de relleno Tipos de injertos Áreas Donantes y Áreas Receptoras Obtención de tejido óseo

3 Sustitutos de hueso sintético Regeneración Ósea Guiada (ROG) Clasificación de la técnica de injerto de Tejido Óseo Proteínas Morfogénicas del hueso Condiciones de Carga y Espesor Biológico de los Implantes Selección del paciente apto para implantes Diagnostico de la zona de operabilidad Técnica para la colocación de implantes Técnica de Colgajo de espesor parcial y total Técnica de Incisión Circular Atraumática o Transgingival Técnica Posextraccion Técnica con Osteotómos u Osteodilatadores Complicaciones y fracasos en Implantologia Otros enfoques Disciplinarios Aspectos Psicológicos de la Estética en Odontología Relación entre Salud Bucal y Enfermedades Sistémicas CAPITULO III METODOLOGIA 3.1 Tipo de estudio Material Procedimiento Caso Clínico Infraestructura.. 75

4 3.4.1 Recursos Humanos Recursos Financieros..75 CAPITULO IV Resultados...76 Discusión..77 Conclusiones...78 Recomendaciones...79 Cronograma de actividades...80 Bibliografía..81 APENDICES Y ANEXOS Carta de consentimiento informado.82 Historia clínica...83

5 LISTA DE FIGURAS Figura 2.1 Vista superior del maxilar inferior o mandíbula 8 Figura 2.2 Cara anterior del maxilar inferior..9 Figura 2.3 Vista interna del maxilar inferior..9 Figura 2.4 y 2.5 Vista lateral de las ramas ascendentes en sus caras interna y externa..9 Figura 2.6 Implante Endoóseo. 9 Figura 2.7 Implante Dental Yuxtaóseo o subperiostico.11 Figura 2.8 Implante Transoóseo...11 Figura 2.9 Implante Endodóntico..12 Figura 2.10 Implante Dental de Conexión Interna 15 Figura 2.11 Implante Dental de Conexión Externa..15 Figura 2.12 Tornillo de Prótesis. 17 Figura 2.13 Cofia Figura 2.14 Análogo, Cuerpo del implante..17 Figura 2.15 Análogo, Pilar.. 17 Figura 2.16 Cofia de Transferencia Directa..17 Figura 2.17 Cofia de Transferencia Directa..17 Figura 2.18 Cofia de Transferencia Indirecta...17 Figura 2.19 Cofia de transferencia Indirecta.17 Figura 2.20 Tornillo de Higiene Figura 2.21 Tornillo para Cementar..18 Figura 2.22 Tornillo para Attache...18 Figura 2.23 Extensión Transmucosa o de segunda fase o Pilar de Cicatrización.18 Figura 2.24 Tapa...18 Figura 2.25 Tornillo de Cierre..18 Figura 2.26 Cuerpo del Implante o Dispositivo Figura 2.27 Hueso Tipo A 19

6 Figura 2.28 Hueso Tipo B..19 Figura 2.29 Hueso Tipo C..20 Figura 2.30 Hueso Tipo D..20 Figura 2.31 Hueso Tipo E..20 Figura 2.32 Clasificación de la calidad de hueso según Lelkholm y Zarb 21 Figura 2.33 Etapas iniciales de la Cicatrización de un Implante endoóseo.. 25 Figura 2.34 Etapas avanzadas de Cicatrización de un Implante endoóseo...25 Figura 2.35 Injerto Óseo de costilla removido y perforado...27 Figura 2.36 Corticotomia Realizada En la rama int. Del maxilar con fresa trefinas..27 Figura 2.37 Chips de Hueso esponjoso Liofilizado en bloques de 3 a 9 mm..27 Figura 2.38 Bloque tricortical seccionado de cresta Iliaca liofilizado o congelado.27 Figura 2.39 Colocación de Hidroxiapatita como material de relleno. 28 Figura 2.40 Gránulos de esponja y cortical Mixto de origen equino reabsorbible..28 Figura 2.41 Sitios Donadores de Injertos Autólogos Extraorales..29 Figura 2.42 Toma de Injerto de Mentón..30 Figura 2.43 Gubia y Trefinas para toma de tejido óseo..30 Figura 2.44 Aspirador Quirúrgico de partículas óseas 30 Figura 2.45 Raspador óseo..31 Figura 2.46 Membrana de Colágeno de origen equino Desantigenizada 33 Figura 2.47 Tubo de ensayo después del proceso de Centrifugación.34 Figura 2.48 Mezcla de Plasma Rico en Factores de Crecimiento y tejido óseo.34 Figura 2.49 Colocación de Injerto de cresta iliaca con Malla de Titanio...35 Figura 2.50 Colocación de Membrana e-ptfe con Refuerzo de Titanio...35 Figura 2.51 Fijación Rígida del Injerto con Tornillos de Titanio 36 Figura 2.52 Cierre externo de una cavidad por medio de Lamina Osea.36 Figura 2.53 Inicio de Incisión para Levantamiento de Colgajo..43 Figura 2.54 Herida expuesta 43 Figura 2.55 Retiro de Núcleo de Tejido cortado con Bisturí Circular 44

7 Figura 2.56 Implante colocado con la Técnica atraumática de mínima invasión 44 Figura 2.57 Extracción de pieza Figura 2.58 Colocación de un Implante Roscado Cilíndrico en el Lecho 45 Figura 2.59 Realización del Lecho del Implante con osteodilatores 46 Figura 2.60 Implantes Colocados quedando Fenestraciones vestibulares 46. Figura 3.1 Radiografía Panorámica Computarizada. 58 Figura 3.2 Radiografía del Área Donante.59 Figura 3.3 Zona Donante..65 Figura 3.4 Mapeo de la Zona Implantar...65 Figura 3.5 Transferencia de datos Figura 3.6 Fabricación del O.D. faltante en Acrílico Autopolimerizable.65 Figura 3.7 Guía Quirúrgica 65 Figura 3.8 Perforación de la Guía Quirúrgica...65 Figura 3.9 Anestesia Regional 66 Figura 3.10 Colocación de la Guía Quirúrgica.. 66 Figura 3.11 Incisión Circular Atraumática.66 Figura 3.12 Retiro del núcleo de tejido cortado con cucharilla de Lucas...66 Figura 3.13 Remoción de Núcleo de tejido mucoso cortado con bisturí circular...66 Figura 3.14 Osteotomía Con Fresa Inicial...66 Figura 3.15 Colocación de barra Paralelizadora.. 67 Figura 3.16 Toma de Radiografía con Barra Paralelizadora Figura 3.17 Radiografía con barra paralelizadora...67 Figura 3.18 Seguimiento con fresa avellanadora Figura 3.19 Implante Dental Endoóseo...67 Figura 3.20 Implante dental Endoóseo.67 Figura 3.21 Colocación del Implante Dental con Contrángulo Figura 3.22 Toma Radiográfica.. 68 Figura 3.23 Utilización de la llave Matraca...68 Figura 3.24 Colocación del Tornillo de Cicatrización... 68

8 Figura 3.25 Apretado del implante con llave manual 68 Figura 3.26 Implante Dental y Tornillo de Cicatrización.68 Figura 3.27 Vista Posquirúrgica 69 Figura 3.28 Toma Radiográfica Posquirúrgica.69 Figura 3.29 Radiografía posquirúrgica..69 Figura 3.30 Material Quirúrgico 69 Figura 3.31 Kit Quirúrgico.69 Figura 3.32 Anestesia Local...70 Figura 3.3 Incisión circular para descubrimiento de Tornillo de cicatrización.. 70 Figura 3.34 Retiro del Tornillo de Cicatrización.. 70 Figura 3.35 Colocación del Instrumento Análogo para toma de impresión...70 Figura 3.36 Toma de Impresión con silicona de cuerpo pesado.70 Figura 3.37 Colocación de silicona de cuerpo ligero.70 Figura 3.38 Impresión con análogo de transferencia..71 Figura 3.39 Colocación del Simulador de encía.71 Figura 3.40 Modelo de Laboratorio corrido...71 Figura 3.41 Modelo de Laboratorio..71 Figura 3.42 Articulado 71 Figura 3.43 Tallado del Pilar.. 71 Figura 3.44 Encerado de la cofia metálica...72 Figura 3.45 Recorte de la cofia metálica...72 Figura 3.46 Cofia metálica adaptada al modelo de laboratorio. 72 Figura 3.47 Preparación de la Corona de Porcelana.72 Figura 3.48 Corona...72 Figura 3.49 Caracterizado de la Cara Oclusal..72 Figura 3.50 Terminado de laboratorio de la prótesis 73 Figura 3.51 Retiro del Tornillo de Cicatrización con la llave manual Figura 3.52 Extracción del Tornillo de Cicatrización Figura 3.53 Contoneado de la Encía.. 73

9 Figura 3.54 Restauración Final...74 Figura 3.55 Prueba de la Restauración Figura 3.56 Cementación de la Restauración..74 Figura 3.57 Corroboración de presencia de puntos prematuros de contacto..74 Figura 3.58 Vista Oclusal de la Restauración. 74 Figura 3.59 Perfil Estético..74 Figura 3.60 Paciente al iniciar el tratamiento. 76 Figura 3.61 Paciente al Finalizar el Tratamiento 76 Figura 3.62 Radiografía Final de la Restauración.. 76 Figura 3.63 Resultado Final Estético..76

10 RESUMEN Con el descubrimiento de la Oseointegración la Implantologia oral a evolucionado, proporcionando métodos novedosos como lo es la colocación de una raíz artifial fabricada de titanio en la mandíbula o maxilar superior la cual dará soporte y estabilidad a una restauración Los implantes oseointegrados forman parte de la práctica clínica teniendo un alto grado de aceptación tanto funcional como estéticamente para el paciente y el odontólogo. El objetivo de este Trabajo de Investigación es promover un análisis clínico y metodológico de un estudio de caso en el cual se le ha dado un alto grado de importancia no solo a la Implantologia si no también a la psicología y medicina relacionados con la odontología y por ende las repercusiones que estas podrían tener sobre el paciente. En este estudio de caso se aborda la colocación de un implante dental endoóseo de 3.5mm por 12.0mm de conexión externa con plataforma de 3.5 mm de cierta casa comercial reconocida, sustituyendo la pieza 45 con la técnica de Incisión Circular Atraumática (ICA) o Transgingival, describiendo paso a paso el proceso quirúrgico de colocación y su posterior restauración fija cementada de porcelana, proceso en el cual se obtienen óptimos resultados tanto como funcionales como estéticos llenando las expectativas del paciente y el Odontólogo. Palabras Clave: Implante Dental, Oseointegración, Técnica ICA, Técnica Transgingival.

11 ABSTRACT With the discovery of osseointegration, the Implant Dentistry has evolved, providing novel methods such as the placement of an artificial root made of titanium inserting in the jaw or maxilla which will supported and give the stability to the prothesis. Osseointegrated Implants are part of clinical practice having a high degree acceptance both functionally and aesthetically to the patient and the dentist. The objective of this research is to promote clinical and methodological analysis of a case study which has been given a high degree of importance not only to the Implantology but also to psychology and medicine related to dentistry and thus the impact of these could have on the patient. In this case study deals with the placement of endosteal dental implant of 3.5mm by 12.0mm external connection of 3.5 mm platform of some recognized trade house, replacing the piece 45 with the Atraumatic Circular Incision Technique (ICA) or also named Transgingival Method, describing step by step the surgical process and subsequent cement fixed restoration made of porcelain, which process give us an optimal results as well as filling the functionality and esthetic expectations of the patient and the dentist. Key Words: Dental Implant, Osseointegration, ICA Technique, Trangingival Technique.

12 CAPITULO I INTRODUCCION Actualmente el proceso quirúrgico de colocación y rehabilitación protésica de un implante dental endoóseo con la Técnica Ica o Transgingival se ha convertido en una opción innovadora, cómoda, practica y estética tanto para el odontólogo como para el paciente edéntulo o parcialmente edéntulo sobre todo cuando se porta una prótesis fija o removible la cual no llena sus expectativas pues es notoria e incómoda. El tratamiento con implantes dentales endoóseos es reconocido mundialmente como uno de los tratamientos con alto grado estético y funcionalidad, teniendo múltiples técnicas utilizadas para su colocación, sin embargo, este proceso quirúrgico restaurador no es implementado en todas las instituciones de salud medico odontológico debido a que podría ser llevado por un proceso elitista ya que los individuos aptos para este proceso son seleccionados minuciosamente tras llevar a cabo una recolección de datos donde se resume el estado económico debido a que tanto el proceso de colocación, rehabilitación y mantenimiento de los implantes dentales tienen un alto costo monetario en comparación con los procesos de rehabilitación tradicionales, en el ámbito psicológico su afectación se acuña a que está indicado en pacientes que han perdido una o más piezas dentarias y este estado pudiese afectar al paciente tanto en el ámbito afectivo como social pues su aspecto físico se encuentra alterado, hablando medicamente su afectación recae en que el paciente apto para la colocación de implantes debe cubrir cierto número de requisitos como estado general sano, una optima calidad y densidad de hueso, y si en su caso se encontrase alguna patología tratable y /o controlable el médico debe de dar su consentimiento para llevar a cavo el proceso quirúrgicamente. Al ser una técnica novedosa también es considerada por el paciente como una técnica costosa y al ser tecnología nueva se tiene cierta desconfianza pues el éxito no solo depende de la técnica quirúrgica sino también de el cuidado posquirúrgico que el paciente tome y el mantenimiento que a la prótesis y dispositivo se le dé. Sin embargo es indudable que lo que mueve al paciente a tomar una decisión para optar por esta técnica es su alto grado de exigencia por mantener un aspecto físico impecable, 1

13 generalmente libre de metales y prótesis visibles, aumentando posiblemente su autoestima, manteniendo adecuada y equilibradamente no solo su salud bucal si no también un estado psicológico, familiar y social. Los implantes dentales se han aceptado como un método prometedor al sustituir uno o más órganos dentarios así como para soportar una prótesis completa en pacientes edéntulo por lo que la Implantologia oral se ha descrito como una disciplina quirúrgica que hace que el tratamiento sea novedoso, predecible y exitoso. 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La presente investigación se realizo con un sujeto del sexo masculino, 32 años, paciente externo, de nivel socioeconómico medio-alto. A quien se le propuso el proceso quirúrgico de colocación y rehabilitación protésica de un implante dental endoóseo. La colocación de un implante dental endoóseo de 3.5mm por 12.0mm de conexión externa con plataforma de 3.5 mm de cierta casa comercial reconocida, sustituyendo la pieza 45 con la técnica de Incisión Circular Atraumática (ICA) o Transgingival, describiendo paso a paso el proceso de colocación y su posterior restauración fija cementada de porcelana; a su vez, se tiene el propósito de contribuir en el conocimiento clínico y la enseñanza en la resolución de casos donde se hace complicado mas no imposible la rehabilitación y completa satisfacción del paciente. La importancia de este trabajo data desde que se comprobó que la incorporación de los implantes de titanio era impredecible y que su tiempo de supervivencia era satisfactorio, la elección de colocar un implante dental como pilar para la reconstrucción del órgano dentario ha evolucionado la odontología restauradora tradicional. Este proceso considera que el hueso es un tejido vivo el cual no debe ser expuesto a traumatismos de ningún tipo por lo que el procedimiento para la colocación de implantes, debe seguirse según las normas establecidas; a su vez, el tejido mucogingival es fácilmente reparable, sin embargo al hacer un traumatismo histológico grave en el momento de colocación del implante dental podría ser más difícil la recuperación. 2

14 Las técnicas de colocación de implantes endoóseos son múltiples y muy variables mencionando algunas por ejemplo la Técnica de colgajo mucoperióstico, Técnica Posextraccion (IIPE), con injerto óseo y Técnica ICA o también llamada método Transgingival o sin colgajo. La técnica de incisión circular atraumática (ICA) o Transgingival es una técnica innovadora y mínimamente invasiva de forma que la incisión para la colocación del implante es limpia y exacta reduciendo así las complicaciones posoperatorias clásicas logrando con la posterior restauración una estética y funcionalidad ideal. Por lo tanto el Planteamiento del Problema es el siguiente: La técnica ICA o Transgingival, dentro del análisis clínico en un estudio de caso Que tan eficaz será el proceso quirúrgico de colocación y rehabilitación protésica de un implante dental endoóseo? 1.2 JUSTIFICACION La pérdida dental sigue siendo muy frecuente a pesar de las constantes inducciones a la promoción de la salud; esto se debe a diversos factores existentes interactuando entre si pudiendo citar algunos ejemplos como traumatismos o fracturas dentales y las enfermedades más frecuentes, caries y enfermedad periodontal. La Implantologia oral como disciplina busca reemplazar los dientes ausentes mediante la colocación quirúrgica de un implante en el hueso maxilar o mandibular, siendo el principal propósito de este aditamento el establecer un anclaje estable para la colocación de una prótesis fija o removible. Los estudios realizados por Pjetursson y Col. (2007) arrojo resultados positivos pues las tasas de supervivencia de los implantes dentales es de aproximadamente del 89% después de diez años de funcionamiento y a su vez la Oseointegración es adecuada (97-98%). Tras las múltiples exigencias en odontología restauradora los avances de los últimos años han sido continuos permitiendo el desarrollo y perfeccionamiento de tanto los 3

15 implantes dentales, aditamentos y procedimientos quirúrgicos como la regeneración ósea y la manipulación de tejidos blandos citando las bases modernas de la Implantologia oral y dándonos una amplia gama de posibilidades de tratamiento, utilización de materiales y técnicas quirúrgicas. Con las investigaciones llevadas a cabo por múltiples especialistas en el tema; este tratamiento quirúrgico-restaurador tiene como propósito aumentar el bienestar masticatorio-oclusal del paciente conservando los tejidos dentarios naturales y las reconstrucciones existentes; a su vez, reposicionar los dientes ausentes de importancia restaurativa causando el menor trauma histológico posible. 1.3 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Realizar el tratamiento quirúrgico - protésico de un implante dental endoóseo con la técnica ICA o Transgingival. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. Analizar y diagnosticar a un sujeto mediante el uso de estudios de gabinete y exploración bucal con el fin de determinar si el paciente es apto para el uso de la técnica ya mencionada. 2. Colocar el implante dental endoóseo con la Técnica Transgingival. 3. Efectuar la rehabilitación protésica sobre el implante colocado. 4. Analizar los resultados funcionales y estéticos del tratamiento. 4

16 CAPITULO II 2.2 MARCO HISTORICO La confección de una prótesis dental podría ser considerada una necesidad ante la ausencia de los dientes, los cuales son necesarios para la masticación y fonación e indispensables para el prestigio y las relaciones sociales como lo considera M. Peñarrocha (2009). Desde hace siglos el hombre con el afán de preservar la estética y funcionalidad de la boca ha intentado sustituir los dientes perdidos por otros elementos como conchas, madera, hueso, piedras preciosas e incluso dientes extraídos. Se ha hablado de la reposición en vivos como en muertos con el fin de embellecer y preservar el recuerdo de la persona fallecida, más sin embrago se ha dado a conocer que la primera prótesis fue más bien una reimplantación necrópsica realizada durante el neolítico donde un cráneo presentaba un trozo de falange dentro del alveolo de un segundo premolar superior derecho y posteriormente se encontró una mandíbula con tres fragmentos de concha dentro de los alveolos incisivos. En el año 500 A.C. en Egipto se implantaban dientes de animales o esculpidos en piedra, y en el año 1000 D.C. en Italia se encuentran reemplazos de dientes hechos con hueso de buey tallado. Durante el siglo X se encontró un escrito donde se indicaba que tras la pérdida accidental de una o dos piezas dentarias estas se podían reponer dentro del alveolo y atarlos con hilo de oro para mantenerlos en posición, a lo que varios autores coincidieron con la descripción de un reimplante dentario. En la época medieval se le extraían cual muestrario los órganos dentarios a doncellas al servicio de gentiles para ser reimplantados en las damas de la corte, más sin embargo, estas prácticas fracasaban y había probabilidad de transmisión de enfermedades. En los siglos XII Y XIII se intentó trasplantar órganos dentarios en Francia la cual según M. Gómez (1988) y Stiflack (1993) influyo en toda Europa y América del Norte. A principios del siglo XIX Maggiolo (1809) llevo a cabo la primera colocación de implantes metálicos intra-alveolares introduciendo un implante de oro de tres piezas 5

17 dentro del alveolo. Posterior a este hecho en 1887 Harris implanto una raíz de platino revestida con plomo en un alveolo artificial. En 1910 E.J.Greenfield utilizo una cesta de iridio y oro de 24 k. para introducirla en el alveolo dentario documentando en 1915 las bases de la Implantologia moderna introduciendo conceptos como la importancia de unión entre el hueso y metal, la curación de los tejidos bucales y la inmovilidad implantar donde según este autor debía haber un periodo de curación de 3 meses sin sobrecarga. Hacia los años 50 s se comenzó a trabajar en Italia la Implantologia Yuxtaósea donde se tomaban impresiones del hueso y un mes después se habría de nuevo para colocar la infraestructura.m Peñarrocha publica en 1991 que en 1957 Perrón coloco implantes intraóseos y modifico su diseño creando un implante prismático hueco, escribiendo en 1967 el primer libro en España titulado Conceptos fundamentales de endoimplantologia. En 1967 Shaahaus desarrollo los implantes cerámicos roscados y en el mismo año Linckow crea el implante Ventplant el cual tenía tornillo autorroscable. Durante 1968 aparece el implante endoóseo con extensión fabricado en titanio ligero y resistente a la corrosión. Así también en 1978 se presenta en Harvard los estudios experimentales donde Brºanemark descubrió la Oseointegración en 1952 cuando estudiaba las fracturas en conejos y al mismo tiempo Shroader desarrollo el concepto de anquilosis funcional (40 S) y en este año contribuye a realizar el sistema de implantes ITI Bonefit (International Team Of Implantology). En los años 80 S El Instituto Privado de Investigación Straumann forma el equipo Internacional para la Implantologia Oral (ITI).En este mismo año se desarrolla la hidroxiapatita cerámica policristalina y más tarde se desarrollan los implantes con estructura de titanio recubiertas de hidroxiapatita. Actualmente ha aparecido el primer implante de dos piezas, el cual incorpora la tecnología láser en el cuello del implante haciendo un barrido para crear un sello biológico y mantener la cresta ósea en posición adecuada; se encuentra disponible en tres longitudes; 10,5 mm, 12 mm y 15 mm. 6

18 La técnica quirúrgica de Incisión Circular Atraumática (ICA) o Transmucosa, presentada en este trabajo esta investigada desde el año Hasta el día de hoy la Implantologia se ha consolidado como una disciplina quirúrgica moderna e innovadora dentro de la odontología haciendo que el tratamiento con implantes dentales sea desarrollado y perfeccionado, predecible y exitoso. 2.3 CONCEPTOS EN IMPLANTOLOGIA IMPLANTOLOGIA ORAL: Área o disciplina quirúrgica que se encarga de la colocación, restauración y mantenimiento de los implantes dentales. IMPLANTE DENTAL: Dispositivo elaborado con materiales aloplásticos y biocompatible el cual simula una raíz dental artificial que servirá como pilar para la colocación de una prótesis fija atornillada o cementada. OSEOINTEGRACION: Conexión directa, funcional y estructural entre el hueso vivo y ordenado con la superficie de un implante sometido a una carga funcional, en este proceso se logra y mantiene una fijación rígida clínicamente asintomática. OSEOGENESIS: Proceso en el cual los osteoblastos y las células madre forman y desarrollan nuevo hueso. OSEOCONDUCCION: Proceso en que las células mesenquimales diferenciadas invaden el injerto para formar posteriormente cartílago el cual más tarde se osificara. OSTEOINDUCCION: Transformación de las células de tejido conectivo en osteoblastos por influencia de uno o más agentes inductores. OSEOTROFISMO: Capacidad de aumentar la formación de hueso en presencia de células osteogénicas característica presentada por las hidroxiapatitas de origen orgánico. OSEOFILIA: Afinidad para que se produzca aposición de hueso, propio de tejido aloplástico óseo mineralizado. FIBROINTEGRACION: Proceso en el que se crea tejido fibroso alrededor del implante el cual impide que se desarrolle el contacto implante-hueso, esta etapa hace que el tejido aumente en grosor por reabsorción ósea terminando con la vida del implante. 7

19 OSEOPERCEPCION: Se dice de aquella sensibilidad mediada por implantes oseointegrados BIOCOMPATIBILIDAD: Capacidad de un material de ser utilizado en una aplicación específica con una respuesta adecuada del tejido receptor. Es importante resaltar que las tres fases (Oseointegración, oseoconducción, oseoinducción) ocurren siempre y cuando se trate de hueso autólogo el cual debe ser trabecular, corticotrabecular o cortical. 2.4 PRINCIPIOS DE ANATOMIA QUIRURGICA MAXILAR El maxilar inferior es un hueso situado en la parte inferior de la cara, constituido por un cuerpo o parte media y dos ramas ascendentes. Se forma a partir del cartílago de Meckel al final del primer mes de vida fetal donde se originan dos mitades independientes. Este cartílago aparece entre los 30 y 40 días de vida fetal con 6 centros de osificación; los dos semimaxilares se sueldan al tercer mes de vida extrauterina conformando la sínfisis mentoniana. Fig. (2.1) Vista superior del maxilar inferior o mandíbula. Observándose el cuerpo y 2 ramas. Estructuralmente está formado por tejido esponjoso cubierto por una capa gruesa de tejido compacto la cual adelgaza a nivel del cóndilo. El cuerpo tiene forma de herradura distinguiéndose en el dos caras y dos bordes. La cara anterior presenta una cresta vertical conocida como sínfisis mentoniana y en su parte inferior eminencia mentoniana; hacia afuera y atrás se encuentra el agujero mentoniano donde pasan los nervios y vasos del dentario; hacia atrás se encuentra la línea oblicua externa donde se insertan algunos músculos faciales. En la cara posterior se encuentran cuatro eminencias denominadas apófisis geni superiores e inferiores, del borde anterior 8

20 de la rama se encuentra la línea oblicua interna donde se encuentra el musculo milohioideo. Encima de la línea oblicua esta la fosa sublingual y debajo la foseta submaxilar la cual guarda a la glándula submaxilar. El borde inferior es redondeado presentando fosetas digaátricas a cada lado de la línea media donde se inserta el musculo digaátrico. Dentro del borde superior se encuentran el reborde alveolar donde cada alveolo es separado entre sí por puentes óseos cubiertos por el ligamento periodontal. Fig. (2.2) cara anterior del maxilar inferior. Fig. (2.3) Vista interna del maxilar inferior. (Cara interna). Las ramas ascendentes son estructuras aplanadas, cuadriláteras con una dirección de abajo hacia arriba y de adelante y atrás las cuales presentan dos caras y dos bordes. Cara externa: Plana con multirrugosidades para la inserción de musculo masetero. Cara Interna: Se encuentra el agujero del conducto dentario donde pasa el nervio y vasos y al borde se encuentra la espina de spix. El hueso Figs. cumple (2.4) y (2.5) las funciones Vista lateral de de soporte, las ramas almacenamiento ascendentes de sus sales caras de internas calcio, y participa externa. 9

21 en la regulación del medio interno y contiene en su interior tejido hematopoyético y dentro de su estructura macroscópica se encuentra una estructura externa densa llamada cortical y esta a su vez se divide en 3 niveles de estructuras muy definidas mientras que la membrana interna se encuentra tapizada por la membrana llamada endostio. Los limites anatómicos del maxilar marcan la presencia del canal mandibular o conducto dentario inferior y su correspondiente orificio de salida convirtiéndose en nervio mentoniano dividiendo a la mandíbula en dos sectores, posterior y anterior; el agujero mentoniano junto a su conducto son el segmento terminal del dentario inferior. 2.5 DEFINICION Y ESTRUCTURA DE UN IMPLANTE Un implante dental es un dispositivo colocado quirúrgicamente en el reborde óseo residual de el hueso maxilar o mandibular fabricado de materiales aloplásticos biocompatibles el cual debe tener una serie de características fisicoquímicas como rigidez, estabilidad química, y cierto grado de elasticidad, existiendo formas y tipos variables; estos se elegirán dependiendo la salud general y bucodental del paciente así como el plan de tratamiento adecuado para llevar a cabo su correcta integración ósea y permitir la carga funcional normal para posteriormente colocar una prótesis fija atornillada. Se encuentran definidas cuatro categorías de implantes dentales: Los implantes endoóseos: Estos son los más utilizados, su aspecto varia según la marca comercial y se presentan normalmente con forma de tornillo, cilíndrico o laminas. Los implantes de lamina fueron fabricados inicialmente en titanio revestidos de hidroxiapatita, con un muñón Transgingival desmontable el cual permitía la introducción de las laminas en el periodo de Oseointegración. Los implantes en forma de tornillo, cilíndrico o radicular son los de mayor demanda debido a que tienen una instrumentación quirúrgica calibrada la cual facilita la carga del implante teniendo una mejor adaptación ósea. Fig. (2.6) Implante Endoóseo. 10

22 Los implantes yuxtaóseos o subperiosticos: Son dispositivos metálicos introducidos bajo la mucosa, confeccionados en el laboratorio de prótesis con un modelo de estudio del maxilar ; generalmente están hechos de cromo-cobalto-molibdeno y revestidos de carbono o cerámica. Existen diferentes tipos de complicaciones o fracasos en este tipo de implantes debido a que el epitelio puede invaginarse y propagarse la infección e inflamación pues hay un gran trauma histológico en el proceso de colocación por lo que algunos investigadores los consideran hasta este día obsoletos. Fig. (2.7) Implante yuxtaoseo o subperiostico Los implantes transóseos: Están constituidos por una placa fija sobre la sínfisis mandibular teniendo de dos a cuatro pilares que atraviesan la mandíbula y la mucosa oral. El abordaje quirúrgico es extrabucal y se efectúa bajo anestesia general. Son usados generalmente en cirugía maxilofacial. Fig. (2.8) Implante Transóseo. Los implantes endodónticos: Estos no son para reemplazar a un diente ausente sino para darle mayor estabilidad a la raíz permitiendo aumentar la relación raíz corona y como su nombre lo indica son colocados dentro del canal radicular llegando al hueso subyacente. Son fabricados en titanio, cromo-cobalto-molibdeno, vitallium o cerámica. Fueron utilizados en fracturas radiculares mas ya están descontinuados. 11

23 Fig. (2.9) Implante endodóntico. 2.6 INGENIERIA DEL DISEÑO DE UN IMPLANTE ENDOOSEO Con el paso de los años la Implantologia oral a evolucionado logrando cada año mejorar la calidad y resultado en el proceso de elaboración y colocación de implantes dentales endoóseos. Dentro de la selección de biomateriales para fabricación de implantes dentales se encuentran los implantes elaborados con materiales bioinertes o bioactivos como metales y aleaciones metálica, cerámica y algunos polímeros sintéticos. Estos materiales se seleccionan en base a su resistencia, a su amplia gama de métodos de esterilización y tiempo de vida esperado. En la actualidad los implantes dentales endoóseos están elaborados de titanio, el cual es un material de transición con alta resistencia a la corrosión y mecánica, es biocompatible y puede formar aleaciones junto con el hierro, vanadio y molibdeno dando como resultado un material resistente utilizado en la industria aeronáutica y aeroespacial. Los implantes dentales dentro de su macrodiseño muestran una gran variedad de geometrías dependiendo la casa comercial por el cual este fabricado; clasificándose en tipo tornillo y cilíndrico; ambos se fabrican con paredes rectas, convergentes, cónicas, ovoides o trapezoidales y estas variaciones en su forma de rosca, canales y escalones vuelven aun mas complejo al implante en cuanto a su geometría. Dentro de los implantes cilíndricos se distinguen los huecos y los llenos; la idea de estos implantes huecos era el beneficiar la estabilidad pues se creía que favorecía el crecimiento de hueso dentro de este, mientras que; Los implantes cilíndricos llenos prometían una mayor estabilidad debido a su elaboración completamente de titanio mas no dio los resultados esperados. 12

24 Los implantes roscados o tipo tornillo como su nombre lo indica llevan en su exterior cuerdas las cuales al ser introducidas dentro del hueso maxilar o mandibular con la ayuda de un motor se mantienen fijos desencadenando el proceso de Oseointegración ayudando estas cuerdas a que las trabéculas óseas se regeneren entre ellas y gracias a su microdiseño el tejido óseo se adhiera al filo de las roscas y así el implante logre integrarse de manera adecuada teniendo estabilidad para su posterior rehabilitación protésica y un sellado marginal adecuado dado por las cuerdas superiores del implante. Las porciones roscadas de un implante en forma de tornillo tienen tres regiones características, la cima, el flanco y el valle. De estas tres, la región de la cima posee la superficie mas rugosa (Carranza 2009). Gonzales y Hueto (2009) citaron que Busser y col. demostraron en minipigs que las superficies mas rugosas de los implantes mostraban mayor contacto hueso- implante que las superficies mas lisas a las 3 y 6 semanas de cicatrización. La calidad superficial de un implante depende de sus propiedades fisicoquímicas y topográficas siendo la topografía la mas importante de las propiedades superficiales que influyen en la respuesta del organismo a la presencia del implante. Dentro de la topografía o microdiseño los implantes endoóseos se encuentran características específicas en su superficie mediadas por procesos de pasivación, esta topografía describe el grado de aspereza y la orientación de las irregularidades, para esto se emplean diversos métodos teniendo como resultado una superficie isotrópica, es decir con asperezas superficiales que se distribuyen aleatoriamente de modo que la superficie es idéntica en todas direcciones, a este proceso se le conoce como tratamiento por adición; o podría obtenerse una superficie anisotrópica es decir, con un patrón direccional gracias a un torneado o maquinado teniéndose así un tratamiento por sustracción. Estos tratamientos pueden combinarse entre si. En la superficie tratada con sinterización de esferas considerada una técnica aditiva se colocan esferas del mismo material del implante sobre el sustrato provocando una superficie rugosa. En el proceso de grabado acido se trata de una técnica sustractiva que consiste en atacar los granos cristalinos del titanio con ácidos, el inconveniente es que esto provoca la fragilidad de el implante corriendo el riesgo de fracturarse. La radiación laser es una técnica aditiva la que se considera como fuente de energía la cual es capaz de evaporar hidroxiapatita y depositar capas delgadas en el sustrato de titanio. 13

25 El Shot Blasting o también llamado arenado es una técnica sustractiva que consiste en proyectar partículas de gran dureza y a gran velocidad en la superficie del implante causando deformación plástica en el sustrato. Las superficies tratadas con hidroxiapatita con un granallado previo es considerado una técnica aditiva la cual consisten en la inyección de polvo de hidroxiapatita en un plasma o chorro de gas ionizado, lanzando las partículas de polvo hacia el implante, se funde la superficie, se resolidifican y se unen unas con otras formando una superficie rugosa. La superficies cubiertas con plasma spray son cubiertas por el mismo material que el titanio del implante teniendo menor cantidad de espacios vacios presentes en el sustrato en comparación con la hidroxiapatita. El método termoquímico consiste en modificar la superficie de un implante transformándolo de bioinerte a bioactivo, es decir, dándole la capacidad de formar en una solución fisiología simulada una capa de hidroxiapatita carbonatada. La característica de diseño en los implantes roscados mejora la retención en una escala macromecanica y distribuye las fuerzas de una manera uniforme en los tejidos circundantes, evitando micromovimientos indeseables hasta que se consiga la Oseointegración El diseño no solo influye en la forma general del implante, sino también su diámetro, longitud, el camino y altura de la rosca características que permiten al cirujano un proceso de colocación exitoso. Dentro de los implantes autorroscables tenemos: Doble y Triple hélice: presenta un filetaje y tiene como efecto una reducción del numero de rotaciones necesarias en la carga implantaría, disminución del calor generado y aumento en la estabilidad. Microfiletaje: como su nombre lo indica presenta un micro filetaje en su altura teniendo la ventaja de reducir la dificultad de cizallamiento en la etapa de Oseointegración. Implantes Impactados: son cilíndricos y deben su estabilidad a su fricción con el tejido óseo y sus propiedades al tratamiento aditivo con rocío de plasma, hidroxiapatita, u otros. Implantes Troncocónicos: implante cilíndrico con cuerdas que existen bajo la forma impactada o de tornillo (roscables),. Actualmente hay varios tipos de implantes roscables de conexión protésica antirotacional dividiéndose en conexiones internas y externas con relación al cuerpo del implante. 14

26 Sistemas antirrotacionales de conexión externa: El hexágono es la interface más antigua y difundida en la Implantologia moderna; dentro de las conexiones externas de altura y longitud escasa, el implante está sometido a fuertes dificultades que terminan en la abertura del plan de unión y destornillamiento. La ventaja que presenta el octágono sobre el hexágono es el de una posición protésica de 45 º en los pilares, a su vez esta ventaja tiene el inconveniente de que en el juego rotacional aumenta. Existe una interface compuesta por sectores que aseguran la estabilidad de la pieza protésica por ajuste. Este diseño tiene el objetivo de dar una mayor resistencia mecánica cuando el juego rotacional es muy débil. Fig. (2.10) Implante dental de conexión externa. Sistema antirotacional de conexión interna: presentan ventajas en comparación con el sistema de conexión externa debido a la disminución de la altura de los componentes protésicos así como de las dificultades que se podrían presentar sobre el pilar del tornillo y las consecuencias de las fuerzas horizontales. Este sistema de conexión de hexágono interno Fue diseñado para distribuir las fuerzas en mayor profundidad de3ntro del implante por lo que esto contribuye a al tronillo pilar de las cargas oclusales excesivas. Es una interface expandida con una conicidad de 1º que permite suprimir el juego rotacional. También se encuentran presentes el octágono interno, el cono morse y los sectores internos. Fig. (2.11) Implante dental de conexión interna 15

27 Las características que influyen en la Oseointegración son consideradas por J. Lopez-Cedrum (2010) como la energía de la superficie, composición, topografía y rugosidad propiedades que definen la bioactividad. 2.7 PARTES DE UN IMPLANTE Siendo los implantes endoóseos mas utilizados describiremos las generalidades en las partes de un implante endoóseo autorroscable cortesía de la casa comercial correspondiente. Tornillo de prótesis: Fabricado de aleación de titanio, se adapta a todas las plataformas de la prótesis del implante, es un tornillo de cabezal de bajo perfil. El paquete con las dos piezas pilares utilizan.050 ( 1.25 mm) y tiene un torque final de 30 Ncm. Cofia: Es un coping utilizado para la fabricación de restauraciones provisionales y se ordena según el diámetro de la plataforma y la altura del pilar. Análogo: Cuerpo del implante: está fabricado en titanio y representa el implante en una sola etapa para el laboratorio.pilar: similar al anterior elemento mencionado. Cofia de transferencia directa: para tomar impresiones directas a nivel del pilar, es empaquetado junto con el tornillo largo. Fabricado en titanio. Cofia de transferencia indirecta: coping de transferencia utilizado para hacer una toma de impresión de transferencia indirecta a nivel del pilar y utilizándose únicamente con pilares de tornillo, y debe ser apretado a mano; fabricado en titanio. Tornillo de higiene: tornillo que se coloca con el fin de procurar la buena higiene oral.se aprieta a mano a.050 con tornillo hexagonal codificados para fácil identificación. Pilar para tornillo: pilar utilizado para restauraciones múltiples atornilladas a nivel del pilar. Viene con la tapa protectora y su torque es a 30 Ncm. Pilar para cemento: utilizados como pilar en las restauraciones cementadas. Pilar para attache: son usados en la colocación de sobredentaduras mucosoportadas y son recomendadas si los implantes se encuentran de forma relativamente paralela. Extensión transmucosa de segunda fase o pilar de cicatrización: es un pilar o tapa de cicatrización colocada en el diámetro adecuado y con el fin de modelar la encía de manera adecuada. Se aprieta a mano con el destornillador hexagonal a.050.codificado para fácil identificación. 16

28 Tornillo de cierre de primera fase: conformado por un tapón de cubierta el cual permite el sellado del implante respetando el espacio biológico pues se coloca de forma sumergida durante la etapa quirúrgica. Se aprieta a mano. Cuerpo de implante o dispositivo: aquella parte del implante que va sumergida en el hueso maxilar o mandibular el cual es destinado a la Oseointegración. Elaborado de titanio y de superficie tratada. FFFIG Fig. (2.12) Fig. (2.13) Fig. (2.14) Fig. (2.15) Fig. (2.16) Fig. (2.17) Fig. (2.18) Fig. (2.19) Fig. (2.20) 17

29 Fig. (2.21) Fig. (2.22) Fig. (2.23) Fig. (2.24) Fig. (2.25) Fig. (2.26) Figs. De la (2.12) a la (2.26) Cortesía de la casa comercial Biohorizons (2011). 2.8 CLASIFICACION DE ACUERDO A LA CALIDAD Y CANTIDAD DE HUESO El hueso es uno de los tejidos del organismo e independiente, a su vez, es uno de los pocos tejidos del cuerpo que cuenta con la capacidad de regeneración, a pesar de la remodelación continua que este sufre; el hueso dañado es capaz de restituirse tanto anatómica como funcionalmente. (M. Rodríguez 2006). Los maxilares sufren cambios estructurales que se ven reflejados y relacionados con el crecimiento, erupción, movimientos, desgaste y perdida dental y estos a su vez están regulados por estímulos físicos como las cargas funcionales, o mediadores químicos como las hormonas, citosinas y factores de crecimiento. La disminución de la densidad de tejido esponjoso (alteraciones osteoporoticas) se pueden presentar a partir de los 40 años y su causa comúnmente es de origen hormonal. Las 18

30 enfermedades sistémicas que pueden alterar el tejido óseo dando como resultado una reducción ósea son osteoporosis, osteomalacias y alteraciones nutricionales; pudiendo estos pacientes afectados por enfermedades sistémicas óseas presentar respuestas alteradas en la integración de injertos e implantes.(g.lagunas 2010). Dentro de la morfología facial F. Boneu y E. Vidal (2010) refieren que en las caras largas con una mayor cantidad de tejido óseo, los ángulos mandibulares presentan un mayor tendencia al edentulismo precoz y mayor reabsorción ósea lo que disminuye la altura facial aumentan las fuerzas que contribuyen a la reabsorción aumentando también la perdida osea. En Implantologia es importante tener una buena cantidad y calidad de tejido óseo; conocer la altura anchura, forma y calidad para así obtener el éxito en la colocación de un dispositivo dental como lo son los implantes endoóseos. Para clasificar el tipo de hueso en pacientes que se someterán a un proceso quirúrgico-implantar se emplea la clasificación de Branemark y Alberktsson. La cantidad de hueso se valora en función de la reabsorción ósea existente : Tipo A: (Hueso abundante): Existe una reabsorción insipiente del proceso alveolar. Tipo B: (Hueso suficiente): Existe una reabsorción del proceso alveolar moderada. Tipo C: (Hueso casi suficiente): Existe una marcada reabsorción del proceso alveolar. Tipo D: (Hueso comprometido): El proceso alveolar ha desaparecido, comenzando a existir una reabsorción insipiente del hueso basal. Tipo E: (Hueso deficiente) Es el caso en el que ya existe una reabsorción extremadamente marcada del hueso basal Fig. (2.27) Hueso Tipo A Fig. (2.28) Hueso Tipo B 19

31 Fig. (2.29) Hueso Tipo C Fig. (2.30) Hueso Tipo D Fig. (2.31) Hueso Tipo E Fig.- ( ) Niveles de resorción osea en el maxilar. Tomada del libro Implantologia Contemporánea A. C. Misch (2010) Ed. Elsevier. La clasificación de la calidad ósea se valora en función de la densidad ósea existente clasificada por Lekhom y Zarb (1985) : Clase 1: La mayoría del hueso maxilar es compacto y homogéneo. Clase 2: Una gruesa capa de hueso compacto rodea un núcleo de hueso esponjoso, denso y con buena trabeculación. 20

32 Clase 3: El hueso cortical periférico se encuentra adelgazado, rodeando a un hueso medular de buena densidad y trabeculación. Clase 4: El hueso cortical es muy fino, y rodea a un hueso esponjoso de mala calidad y poco denso. Fig. (2.32) Clasificación de la calidad de hueso según Lelkholm y Zarb. Tomada del libro Fundamentos estéticos para la rehabilitación de implantes oseointegrados. M. Rodríguez Tizcareño, (2006).Ed. Artes Medicas Ltda. El hueso compacto ancho rodeado de hueso esponjoso denso y la cortical delgada rodeada por hueso esponjoso denso son las mejores categorías para la colocación de implantes. El titanio tienen la gran capacidad de integrarse al hueso, reconociéndose por la presencia de osteoblastos a lo largo de la superficie del implante. El éxito en el tratamiento con implantes depende del contacto directo Implante-Hueso; el tipo de interface que se desarrollara entre estos dependerá de diversos factores. J.Lopez-Cedrum (2010) manifiesta que la forma de evaluar el contacto dentro de la Oseointegración es midiendo la fuerza requerida (torque) para la extracción del implante (Explantación) e histomorfometricamente determinando el porcentaje de la superficie del implante. 21

33 2.9 OSEOINTEGRACION A partir de el descubrimiento de Brªnemark, la Oseointegración; en 1985, se definió como una unión estructural y funcional entre el hueso vivo y ordenado y un implante sometido a carga funcional." El tejido óseo se dispone estructuralmente en 2 formas encontrándose en proporción variable según cada individuo. El Hueso trabecular o esponjoso tiene en su constitución un entramado tridimensional que separa cavidades entre si las cuales, están ocupadas por medula osea roja o hematopoyética y/o medula amarilla constituida por tejido adiposo, la fuerza o resistencia de este hueso depende de la masa o grosor de las trabéculas así como de su orientación y conectividad. El Hueso cortical o compacto se encuentra en la parte exterior de la mayoría de los huesos, es denso y no tiene espacios visibles formando parte de la capa interna y externa de los huesos, es encargado de soportar la mayoría de las cargas y posee la fuerza y resistencia para proveer la estabilidad primaria requerida en el proceso de cicatrización inicial. Desde el punto de vista histológico, el hueso se clasifica en, Inmaduro o primario, hueso entretejido o de reparación, hueso fasciculado, hueso maduro, secundario o laminar y hueso osteonal o haversiano. P. Lázaro, M. Santoro, M. Herrero y C. Mahiorana (2010) describieron las etapas de la remodelación osea consistiendo en : Activación: Ocurre a nivel del hueso de origen laminar sin importar que sea esponjoso o compacto produciendo estimulación para que ocurra el proceso de remodelación. Es el resultado de la interacción de factores locales como la carga y factores sistémicos como las hormonas. Reabsorción: mediada por osteoclastos derivadas de la medula osea, las citoquinas que son introducidas dentro de la medula osea organizan selectivamente a las células osteoprogenitoras de los osteoclastos para formar células osteoclasticas multinucleadas. Este fenómeno puede interrumpirse debido a una carga fisiológica la cual disminuye la capacidad de los osteoclastos de llegar a la superficie mineralizada del hueso. Formación: Fase marcada por la diferenciación de células mesenquimales locales en osteoblastos los cuales inician la aposición de matriz orgánica. 14 días después la matriz osteoide se mineraliza y con ello inicia la fase de formación manteniéndose en esta etapa hasta 22

34 que se logre la restauración del hueso reabsorbido. El tiempo aproximado de regeneración en hueso compacto es de 3 meses y de2 meses en el hueso esponjoso. La tres fases ocurren constate y simultáneamente a velocidad diferenciada en todo el esqueleto humano dependiendo de factores como ubicación del daño óseo y áreas de tolerancia al estrés edad y metabolismo. Figs. (2.33) Etapas iniciales de la cicatrización de un implante endoóseo tanto en hueso cortical como en esponjoso.(a) zona necrótica (b) zona de remodelación. Fig.(2.34) Etapas avanzadas de cicatrización de un implante endoóseo tanto en hueso cortical como esponjoso (a) zona remodelada. Tomadas del libro Fundamentos estéticos para la rehabilitación de implantes oseointegrados M. Rodríguez Tizacareño (2006) Ed. Artes Medicas Latinoamericana. Albrektsson y Johansson (2001) observaron mediante microscopia que el hueso se encuentra a una distancia aproximada de 20 a 40 nm de la capa tratada de la superficie del implante y a esta fue considerada de gran importancia para la aposición osea tanto química como fisiológicamente. Los investigadores notaron que el hueso comenzaba a proliferar a partir de las 3 semanas aproximadamente en la superficie después de la colocación del implante y alrededor de las 11 semanas comenzaba su crecimiento. La oseoconducción ha sido considerada la fase más importante en el proceso de cicatrización inicial perimplantaria ya que en esta hay un reclutamiento de células osteogenicas las cuales migraran a la superficie del implante formando matriz osea por lo que la unión de la oseoconducción y la formación osea dará como resultado la oseogenesis de contacto. J. Gonzales Lagunas (2009) resume los fenómenos fisiológicos que ocurren en el hueso tras la inserción de un implante dental en su lecho quirúrgico en tres fases, estas son: 23

35 Fase Inflamatoria; donde hay una absorción de proteínas plasmáticas, agregación plaquetaria, activación de la cascada de coagulación, una respuesta inflamatoria células inespecífica e inflamación mediada por macrófagos. Fase Proliferativa, ocurre una neovascularizacion, diferenciación, proliferación y activación celular así como una producción de matriz de tejido conectivo inmaduro. Fase de maduración, hay un proceso de remodelado de matriz osea inmadura, reabsorción y aposición. Ocurre una remodelación osea en respuesta de la carga del implante y una recesión osea fisiológica. Davies (2003) afirmo que la cicatrización endoósea se llevara a cabo debido a que la única célula que sintetiza matriz osea es el osteoblasto por lo que el hueso crecerá por aposición debida a la síntesis de matriz osea y esta matriz es incapaz de crecer ya que solo mineraliza. Albrektsson (1985) describe que cuando se coloca un implante endoóseo aun realizando paso a paso los procesos establecidos en cirugía implantar aparecerá inevitablemente una zona de hueso necrótico en donde su espesor dependerá del calor friccional generado por el motor durante el proceso quirúrgico. Fisiológicamente el hueso puede reaccionar a la necrosis, ya sea con una formación de tejido fibroso, con una formación de hueso nuevo o el hueso necrótico permanece aislado y sin reparación. Roberts (2000) establece que el potencial de cicatrización del sitio del implante esta determinado por la calidad de hueso en el sitio de implantación, la estabilidad postoperatoria adecuada y el grado de interacción en la interfase. Para que se lleve a cabo este proceso es indispensable que haya ciertas condiciones básicas citadas por Schoroeder y col (1999): 1: La intimidad entre el implante y el lecho implantario debe ser el adecuado para conseguir una estabilidad primaria efectiva. 2: El implante debe estar hecho de materiales biocompatibles 3: La superficie del implante debe ser osteoinductiva 4: La ausencia de la carga oclusal inicial es variable según la superficie. Así se concluye que los factores fundamentales para el éxito en el proceso de Oseointegración son el tipo de material con que se ha fabricado el implante, la técnica quirúrgica de mínima 24

36 invasión, limpia y exacta, la morfología correcta del implante tanto macroscópicamente como microscópicamente, el tipo de hueso receptor en su calidad y cantidad así como los tejidos blandos periimplantarios teniendo una encía óptimamente queratinizada asegurando la salud periodontal posimplantar. M. Rodríguez Tizcareño (2006) define los requerimientos para lograr la regeneración osea idónea considerando que debe haber un contacto intimo entre el injerto y la superficie receptora, recomienda la penetración cortical permitiendo un lecho óseo sangrante con alta fuente de células osteogenicas, afirma que todos los injertos requieren una estabilización completa y sin tención del colgajo y no debe existir presión transmucosa sobre el injerto INJERTOS OSEOS Y BIOMATERIALES DE RELLENO La reabsorción alveolar se incrementa en el momento en que se pierden los órganos dentarios por lo que es difícil para el cirujano colocar un implante dental donde no hay una adecuada calidad ósea y la densidad es pobre. Para que el proceso de colocación de implantes se lleve a cabo de manera exitosa es indispensable reconstruir el reborde alveolar y esto se puede hacer con injertos y /o sustitutos óseos. Dentro de la historia de los injertos óseos en 1668 Van Meekren trasplantó hueso heterólogo de un perro a un soldado ruso para restaurar un defecto en el cráneo y más tarde se extrajo por órdenes de la iglesia. En 1809 Merrem, realizó el primer trasplante de injerto autólogo óseo con gran éxito. En 1878 Macewen, trasplantó con éxito hueso alogénico en humanos. En 1891 Bardenheur fue el primero en realizar un injerto de hueso autólogo a la mandíbula. En 1908, Payr describió el uso de trasplantes libres. En 1938 Orell produjo un material de injerto de hueso bovino y en 1942 Wilson, creó un banco de huesos usando técnicas de congelación. (C.A. Zúñiga 1970). Actualmente existen diversos métodos para la reconstrucción de tejido óseo. Hay casos en la Implantologia oral en donde no está indicada una implantación debido a que hay perdida ósea considerable por lo que es necesario recurrir a ciertos procedimientos quirúrgicos. Los injertos óseos se usan desde hace tiempo con el propósito de incrementar el volumen óseo del área afectada; haciendo a la zona receptora apta para la colocación de un implante. 25

37 Estos injertos así como los implantes deben tener biocompatibilidad con los tejidos circundantes y no inducir a reacciones alérgenos. Para H. Romaneli (2004) el objetivo principal de los biomateriales de relleno y los injertos óseos es reducir la profundidad de la encía al sondaje, ganar una inserción clínica adecuada, rellenar el defecto óseo y a su vez regenerar los tejidos periodontales. A partir de las múltiples investigaciones realizadas, los materiales para injertos óseos se dividen de acuerdo con su sustrato y mecanismo de formación aportando una regeneración o inducción de crecimiento de tejido óseo. Según estos criterios, los injertos han sido clasificados en: Autólogos o autoinjertos, homólogos o aloinjertos, injertos aloplásticos, isojenicos o isoinjertos, heterólogos o xenoinjertos TIPOS DE INJERTOS OSEOS Autólogos o autoinjertos: este tipo de injerto se compone por tejido tomado del mismo individuo, siendo el único que cumple con los 3 mecanismos de regeneración ósea (osteogénesis, oseoinducción y oseoconducción), tras la comparación con las técnicas citadas, este tipo de injerto tiene como ventaja la presencia de factores de crecimiento y células óseas viables, así como, mejor cicatrización y menor resorción. Dentro de sus desventajas se encuentra la morbilidad de la zona donadora y el límite en cuanto a cantidad de obtención, este puede ser suplido mezclando 50% con biomateriales o hueso desmineralizado (J. Gonzales Lagunas (2009). Los sitios donadores pueden ser extraorales como la cresta iliaca, hueso parietal, tibia, radio y costilla; o intraorales como rama mandibular, tuberosidad, paladar, línea oblicua externa, torus maxilares o mandibulares y mentón, además evita la transmisión de enfermedades y el rechazo inmunológico. 26

38 Fig. (2.35) Injerto óseo de costilla removido y perforado listo para la colocación en la área receptora. Fig. (2.36) Corticotomia realizada en la rama interna del maxilar con fresas trefinas. Tomadas del libro Odontología estética y prótesis fija dentogingival, D. Martins da Rosa. (2004) Ed. Amolca. Homólogos o aloinjertos : se componen de tejido tomado de un individuo de la misma especie, no relacionado genéticamente con el receptor; cuenta con capacidad oseoinductiva y oseoconductora, tras la comparación con las técnicas citadas, este tipo de injerto tiene como ventaja la presencia de factores de crecimiento y células óseas viables, así como, mejor cicatrización y menor resorción. Dentro de sus desventajas se encuentra la morbilidad de la zona donadora y el límite en cuanto a cantidad de obtención, este puede ser suplido mezclando 50% con biomateriales o hueso desmineralizado (J. Gonzales Lagunas (2009). Existen 3 tipos de aloinjertos óseos: congelados, desecados o liofilizados y desmineralizados. Fig. (2.37) Chips de hueso esponjoso liofilizado en bloques de 3 a 9 mm. En sobres de 5,10,15 y 20 cm. Fig. (2.38) Bloque tricortical sección en bloque de cresta iliaca liofilizada o congelada compuesta de tres paredes corticales y un centro de hueso esponjoso de 5 a 25 mm de altura. Cortesía de Banco de Hueso y Tejidos Dr. José E. González Monterrey,N.L., Mex. 27

39 Injertos aloplásticos: son de origen y obtención sintética, (hidroxiapatita) presenta mecanismo de oseoconducción y dentro de sus ventajas es que está disponible en grandes cantidades y tamaños de partícula evitando la zona donante; sus desventajas son que no es osteogenico ni oseoinductor. Fig. (2.39) Colocación de Hidroxiapatita como material de relleno para aumentar el grosor óseo en cervical favoreciendo estéticamente. Tomado del libro Cirugía Periodontal con Finalidad Protésica A.Belém Novaes (2001) Ed. Amolca. Isogénicos o isoinjertos: se componen por tejido tomado de un individuo genéticamente relacionado con el individuo receptor. Heterólogos o xenoinjertos: se componen de tejido tomado de un donador de distinta especie generalmente de tipo equino o bovino, es oseoconductor, su ventaja es que esta disponible en grandes cantidades eliminando la zona donante y sus desventajas son las mismas que el injerto aloplástico. Fig. (2.40) Gránulos de esponjosa y cortical mixto de origen equino reabsorbible, osteoconductivo sin colágeno. Cortesía de Bioteck AREAS DONANTES Y AREAS RECEPTORAS Para la reconstrucción del reborde alveolar se requiere de injertos provenientes de sitios tanto intraorales como extraorales teniendo los sitios intraorales la ventaja debido a su facilidad de acceso pero la desventaja en la limitación de la cantidad de hueso obtenido. 28

40 Bajo anestesia local se puede obtener hueso en bloque o poroso de la sínfisis mentoniana, tuberosidad maxilar, rama ascendente, exostosis o torus. Bajo anestesia general se pueden obtener injertos extraorales provenientes de la cresta iliaca en bloques, costilla, tibia y cráneo. El hueso cortico esponjoso fresco posee un gran poder osteogénico debido a su alto contenido de células precursoras óseas, factores de crecimiento y diferenciación. (M. Rodríguez Tizcareño 2006). En las áreas receptoras del injerto óseo es necesario hacer una incisión distante de la cresta del reborde residual e incisiones de descarga divergentes distantes del defecto óseo para facilitar el cierre y mantener un soporte sanguíneo. Tanto en el área receptora como en la porción interna del injerto se perfora con una fresa esférica con el fin de permitir una mejor nutrición sanguínea. Cuando se coloca un injerto en bloque este se debe inmovilizar a través de la fijación rígida con tornillos de titanio, se debe realizar una cuidadosa incisión en el periostio de la base del colgajo para así posibilitar la distención de la mucosa y adaptación de los márgenes de la herida con el fin de que queden libres de tensión. Posterior a la homeostasis se realiza la sutura. (D. Martins da Rosa y col. 2004). Fig. (2.41) Sitios donadores de injertos Autólogos extraorales. Comúnmente en Implantologia son: a) calota b) costilla c) cresta iliaca c) tibia. Tomada del libro Fundamentos estéticos para la rehabilitación de implantes oseointegrados. M. Rodríguez Tizcareño Ed. Artes Medicas Latinoamericana. 29

41 OBTENCION DE TEJIDO OSEO Dentro del proceso de recolección u obtención de los tejidos óseos tenemos la osteotomía que consiste en la remoción de injertos en bloque extrayéndose por medio de fresas, cincel y escoplo, gubia o fresas trefinas. 20 Figs.(2.42 y 2.43) Toma de injerto de mentón, Gubia y trefinas para toma de tejido óseo. Manual Básico de Implantologia, J.Gonzalez Lagunas y Hueto Madrid Ed. Ripano (2009). En el proceso de aspiración como su nombre lo indica consiste en aspirar de forma atraumática con un filtro colector conectado a un aspirador partículas óseas fragmentadas. Fig. (2.44) Aspirador quirúrgico de partículas óseas. Manual Básico de Implantologia, J.Gonzalez Lagunas y Hueto Madrid Ed. Ripano (2009). 30

42 El raspaje es la recolección de los fragmentos óseos por medio de un raspador desechable constituido por una lámina de acero inoxidable permitiendo la obtención de una gran cantidad de tejido óseo en partículas pequeñas y homogéneas. Fig. (2.45) Raspador óseo. Manual Básico de Implantologia, J.Gonzalez Lagunas y Hueto Madrid Ed. Ripano (2009) SUSTITUTOS DE HUESO SINTETICO La meta de la cirugía reconstructiva es la remodelación del reborde alveolar atrófico con el fin de poder colocar los implantes dentales para llevar a cabo la rehabilitación protésica del individuo. Cuando los defectos óseos son de gran tamaño es conveniente utilizar un injerto de hueso intra oral o extra oral mientras que los pequeños defectos pueden ser tratados mediante el uso de materiales aloplásticos o heterólogos. Este tipo de biomateriales tienen el propósito de reducir la morbilidad quirúrgica producida por la obtención del injerto y su posterior colocación. P. Lázaro y col. (2010 describe las normas que deben cumplir los biomateriales o sustitutos óseos: Deben promover la osteogénesis, no deben producir reacciones de tipo inmunológico, deben promover la remodelación ósea con una resolución retardada; estructuralmente se debe notar la presencia de lagunas óseas las cuales permiten la formación de hueso, así como tener un alto 31

43 grado de porosidad con el fin de permitir que ocurra la sustitución de biomaterial por hueso en un lapso de doce a diez y ocho meses. Dentro de los materiales de sustitución ósea sintética tenemos a las cerámicas poli cristalinas; en este grupo se comprenden los materiales hechos a base de hidroxiapatita (HA) y beta fosfato tricalcico (TCP). Estos dos materiales estructuralmente son muy similares más, sin embargo la capacidad de absorción en cada uno de ellos es distinta. P. Lázaro y col (2010) mencionan que en varios estudios se han comprobado que la HA es menos absorbible que los TCP ya que la primera se reabsorbe de manera lenta, su densidad llega a ser variable de acuerdo al tamaño de los polos; a su vez libera iones de fosfato promoviendo la neo y osteogénesis requiriendo de seis a doce meses para su completa reabsorción. Hay biomateriales derivados del coral y la aragonita, los derivados del coral están compuestos de carbonato de calcio no reabsorbible y este produce a la aragonita la cual promueve la formación de calcita. Este es un material con las mismas indicaciones que las apatitas granulares. Hueso de bobino inorgánico. Fabricado con carbonato de apatita libre de iones de Ca con una estructura cristalina de cien A de diámetro. Su acción de remodelado se constituye de tres fases empezando por la integración de los gránulos inorgánicos bovinos dentro del hueso natural, seguida de la reabsorción de estos mismos y por último la formación de hueso inmaduro REGENERACION OSEA GUIADA (ROG) La Regeneración Ósea Guiada (ROG) consiste en la restitución de los defectos óseos del hueso alveolar para la regeneración preprotésica con implantes consiguiéndose mediante la realización de una cámara aislada y protegida para que se mantenga y osifique el coagulo en el lecho óseo impidiendo su desestructuración por el colgajo de partes blandas útil en defectos de pared alveolar y para aumentar la dimensión vertical del reborde óseo.(j. Gonzales Lagunas y J. Hueto Madrid 2009). Es importante resaltar la diferencia entre Regeneración Tisular Guiada (RTG) utilizada para describir el tratamiento de defectos óseos asociados con los dientes naturales y la regeneración Ósea Guiada (ROG) es utilizada específicamente para referirse a la reconstrucción de defectos 32

44 óseos alveolares previos o en asociación con la colocación de implantes dentales, utilizando una barrera para aislar el coagulo y no exista un contacto con la encía. La meta final de ROG es usar un dispositivo temporal (membrana o barrera) para proveer el medio necesario permitiendo al cuerpo utilizar su potencial natural de cicatrización y regenerar los tejidos perdidos o ausentes (M. Rodríguez Tizcareño 2006) Para llevar a cabo la estabilización del coagulo se emplean mallas reabsorbibles hechas de politetrafluoroetileno expandido (e-ptfe), colágeno ácido polilactico (PLA), polidioxano (PDS), combinándolos o no con injertos preferentemente de hueso liofilizado. Estas mallas se fijan por medio de micro tornillos para evitar el desplazamiento. Actualmente existen las mallas reabsorbibles recubiertas de hidroxiapatita, policaprolactona con nano fibras de carbonato cálcico y las de alginato cálcico. (J. Salmeron 2006). Para que este método sea exitoso P. Rodríguez Tizcareño considera que debe estar disponible una fuente de células óseas del hueso circunvecino; la formación de hueso va a requerir una aportación sanguínea adecuada, así como la herida debe permanecer estable creando y manteniendo un espacio adecuado entre la membrana y superficie ósea; las células de tejido blando deben excluirse del espacio creado por el dispositivo de barrera. Fig. (2.46) Membrana de colágeno natural equino desantigenizado, antialérgico, liofilizado reabsorbible. Cortesía de Biotek. Hoy en día se ha utilizado el plasma rico en plaquetas (PRP) el cual aporta sustancia con capacidad de oseoconducción y diferenciación de células mesénquimas a osteoblastos; los resultados obtenidos tras los múltiples estudios ramdonizados muestran que en algunos casos uede aumentar la formación ósea cuando el injerto se combina con PRP frente a el injerto aislado con ROG y posteriormente se ha evaluado el efecto del plasma rico en fibrina (PRF) teniendo resultados similares que con PRP.(J. Gonzales y J. Hueto 2009). 33

45 Fig. (2.47) Tubo de ensayo después del proceso de centrifugación donde se observa liquido color amarillo claro constituido principalmente de fibrina y plaquetas. Fig. (2.48) Mezcla de plasma rico en factores de crecimiento con material de injerto. Tomada del libro Fundamentos estéticos para la rehabilitación de implantes oseointegrados, M. Rodríguez Tizcareño 2006, Ed. Artes Medicas Latinoamericana. En la cirugía de modificación de la cresta alveolar por déficit de anchura, altura o ambos en el proceso de ROG es posible utilizar membranas no reabsorbibles asociadas a una extracción dentaria previa a implantes o en la fase de colocación de implantes. Las mallas metálicas son rígidas y suelen utilizarse junto con membranas no reabsorbibles y autoinjertos o biomateriales. Los autoinjertos óseos por aposición denominados también onlay representa el método más factible pues se coloca hueso fragmentado o en bloque asociado o no a membranas con refuerzo de titanio. Son denominados veneer cuando consiste apenas del espesor del bloque e injertos en celda cuando consiste en espesor y altura al mismo tiempo. La técnica Inlay es un proceso reconstructivo de relleno en donde los fragmentos pequeños de tejido óseo se utilizan para corregir defectos de hueso alveolar envolviendo el material de injerto en sus propias paredes o por medio de membranas. La técnica Interposicional consiste en la remoción de un bloque óseo de cresta iliaca e interposición de este. Está indicada en pacientes con atrofia grave del maxilar y discrepancia anteroposterior a través de grandes reconstrucciones o cirugía ortognatica. La distracción osteogenica se lleva a cabo por medio de implantes distractores o distractores de cresta alveolar la cual proporciona la formación natural de hueso entre el segmento de transporte y el basal en muy corto tiempo por lo que no hay necesidad de un injerto óseo. Los tipos de barreras existentes en el proceso de regeneración de los tejidos determinados por M. Rodríguez Tizcareño (2006) son los siguientes: 34

46 Barreras no reabsorbibles e-ptfe politetra, fluoro etileno expandido. e-ptfe con refuerzo de titanio e_noteu politetra fluoro etileno expandido de alta densidad Mallas de titanio Barreras reabsorbibles Hueso cortical desmineralizado Colágeno Poliglactina Polímeros láctico y glicolico puros Sulfato de calcio Compuesto de sulfato de calcio y sulfato tricalcico. La función de estos materiales es actuar como barrera física durante el proceso de cicatrización de los tejidos de soporte incorporando un espacio entre la membrana y la superficie ósea o del implante en el cual los osteoblastos pueden proliferar y regenerar el defecto óseo. Fig. (2.49) Colocación de injerto de cresta iliaca en la malla de titanio. Tomada de fundamentos estéticos para la rehabilitación de implantes oseointegrados M. Rodríguez Tizcareño 2006 Ed. Artes medicas Latinoamericana. Fig. (2.50) Colocación de membrana e- PTFE con refuerzo de titanio, estabilizada por vestibular y palatino con pins de titanio. Tomada de Periodontologia Clínica e Implantologia Odontológica Lindhe 2007, Ed. Panamericana. 35

47 CLASIFICACION DE LAS TECNICAS DE INJERTO DE TEJIDO OSEO Onlay: consiste en la colocación de una o varias lajas de hueso cortical autógeno que generalmente se toman de la sínfisis mandibular o rama mandibular, asociados o no a membranas con refuerzo de titanio y se coloca sobre el proceso atrófico fijándose por medio de tornillos garantizando la estabilidad e inmovilidad del injerto. Son utilizados para aumentar la altura y /o espesor del reborde alveolar. Fig. (2.51) Fijación rígida del injerto con tornillos de titanio. Tomada de Odontología estética y prótesis fija dentogingival, D. Martins da Rosa 2004 Ed. Amolca. Inlay: es un proceso reconstructivo de relleno en donde son utilizados pequeños fragmentos de tejido óseo para corregir fragmentos de hueso alveolar con una morfología predefinida, donde es capaz de envolver el material dentro de sus propias paredes óseas o con ayuda de membranas. Fig. (2.52) Cierre externo de una cavidad por medio de lamina osea obtenida en el triturador. Tomada de Odontología estética y prótesis fija dentogingival, D. Martins da Rosa 2004 Ed. Amolca. Interposicional: Esta indicada en pacientes con atrofia ósea grave del maxilar y discrepancia anteroposterior a través de grandes reconstrucciones y / o cirugía ortognatica, se realiza en ambiente hospitalario y consiste en remoción de un bloque óseo de cresta iliaca. 36

48 PROTEINAS MORFOGENICAS, FACTORES DE CRECIMIENTO Y DIFERENCIACION Los factores de crecimiento son proteínas naturales reguladores de los mecanismos de reparación y regeneración, que pueden actuar local o sistémicamente para afectar el crecimiento y función de las células controlando el crecimiento y número de estas. Estos son específicos ya que actúan sobre cierto tipo de células haciendo su mecanismo a través de receptores de superficie en la membrana. Los factores de diferenciación son aquellos que controlan el estado fenotípico de las células causando que las células precursoras maduren y sean funcionalmente activas. En odontología los factores de crecimiento más estudiados con respecto a la regeneración ósea son la proteína morfogénica ósea recombinante humana 2 (rhbmp-2), proteína osteogenica 1 (OP-1) también llamada proteína morfogénica ósea 7 (BMP-7), factor derivado de plaquetas (PDGF) en combinación con factor parecido a la insulina (IGF).(M. Rodríguez Tizcareño 2006). La identificación y reconocimiento de los factores de crecimiento derivados de las plaquetas tiene como objetivo la aceleración y mejoramiento del efecto producido por los factores de crecimiento contenidos en las plaquetas, los cuales son los encargados de iniciar el proceso de la cicatrización haciéndose posible por medio de la separación y procesamiento del plasma rico en plaquetas. Se producen por macrófagos activados y se almacenan en las plaquetas y matriz ósea siendo las primeras las de mayor fuente de este factor de crecimiento dividiéndose en tipo AA, BB Y AB. Tiene la característica de una hormona cicatrizante actuando como quimiotacticos que reclutan células mesenquimales en la herida y asu vez, favorecen la hemostasia atrayendo más plaquetas. (C. Misch 2010). Es un producto de origen autógeno que se obtiene por medio de un proceso de laboratorio, se extrae sangre venosa del paciente previo a la cirugía, ésta se vierte en tubos de ensayo con citrato de sodio al 3.8% con anticoagulante, se coloca en la centrifuga a 1300 rpm por diez minutos, el resultado es en separación de dos fases, se retira la zona de transición y se coloca en otra pipeta con anticoagulante, se coloca de nuevo en la centrifuga a 2000 rpm durante diez minutos obteniéndose como resultado un botón color rojo con alta concentración de plasma rico en plaquetas, se coloca en otro recipiente, se activa con cloruro de calcio y se mezcla con el injerto autólogo a alojeno, después de 2 a 5 minutos se obtendrá un compuesto gelatinoso de fácil manejo y aplicación. ( M. Rodríguez Tizcareño 2006). 37

49 2.11 CONDICIONES DE CARGA Y ESPESOR BIOLOGICO DE LOS IMPLANTES Los principios generales postulados por Brªanemark sobre los protocolos de Oseointegración dan un periodo de espera para la colocación de una prótesis de tres meses para la mandíbula y cinco meses para el maxilar superior. La sobrecarga perjudica la Oseointegración durante los primeros meses posteriores a la inserción del implante por lo que los movimientos de la interfaz estimulan la formación de tejido blando en ella y una vez oseointegrada esta interfaz es capaz de resistir fuertes cargas ocasionales. Sin embargo al sobrecarga dinámica continua de implantes oseointegrados origina micromovimientos con la consiguiente resorción osea y si la situación no se altera en el transcurso del tiempo esta resorción osea continua dará como resultado el aumento de los micromovimientos que lleva finalmente al fracaso del implante. (Lindhe 2007). Los diferentes tipos de carga citados por Degidi (1999) son: Carga Inmediata: en donde se coloca la prótesis de 48 h después de la cirugía. La dentadura provisional debe estar colocada en oclusión. Carga no funcional: La dentadura provisional es colocada dentro de las 48 h fuera de oclusión. Carga Temprana: la dentadura final es colocada 3 semanas después de la cirugía en oclusión. Carga Anticipada: La dentadura provisional es colocada a las 8 a 10 semanas después de la cirugía. Chiapasco (2002) refiere los tipos de carga en : Carga inmediata.- Existe una conexión protésica menor de 24 horas de la colocación del implante. Sin oclusión. Carga temprana.- La conexión protésica es menor de 3 meses en mandíbula y menor de 6 meses en maxilar superior. Carga diferida.- La carga protésica se lleva a los 3 meses en mandíbula y a los 6 meses en maxilar superior. Hay ocasiones en donde los implantes dentales fracasan poco tiempo después de comenzada la Oseointegración; a este fenómeno se le denomino Fracaso temprano por carga (Mich y Jideven,2010) usualmente la causa de este fracaso es debido a un estrés excesivo para la 38

50 interface hueso implante, para este autor este fracaso se relaciona con la cantidad de fuerza aplicada a la prótesis y la densidad del hueso alrededor del implante. El impacto de esta sobrecarga oclusal sobre los componentes mecánicos del implante se resumen en aflojamiento del tornillo del pilar y esto puede reducirse aplicándose una fuerza de precarga por medio de una llave de torque, al haber una curva de fatiga existe una fuerza tan grande que puede producir una fractura del tornillo de la prótesis SELECCIÓN DEL PACIENTE APTO PARA IMPLANTES Con el correr del tiempo la prótesis dentosoportada por implantes dentales ha probado ser una alternativa exitosa para la reposición de las piezas dentales perdidas. El objetivo principal de la Implantologia oral fue la rehabilitación de pacientes totalmente edéntulos por lo que las personas tratadas bajo este concepto no presentaban un reto estético importante ya que solo se restituía la función de las piezas perdidas (M. Rodríguez Tizcareño 2006). Hoy en día el tratamiento con implantes dentales ha comprobado ser útil llenando las expectativas tanto de los pacientes como de los profesionales en el ámbito estético y protésico. Para llevar a cabo la colocación de implantes dentales endoóseos se debe evaluar y diagnosticar no solo la posición y características de los dientes por reconstruir sino también involucrarse en el conocimiento del estado de salud actual e historia médica del paciente que está pensando en someterse a un proceso quirúrgico protésico de este tipo. Cuando se valora al paciente es necesario no solo ver el estado de salud general si no a su vez conocer las expectativas del paciente sobre el tratamiento, el estado de higiene oral, y la situación financiera que este maneja pues es un factor de toma de decisión muy importante pues el coste puede ser muy elevado si se necesita la colocación de implantes múltiples o una solución protésica altamente sofisticada como lo es una dentadura implantosoportada. Es importante valorar la línea de la sonrisa, la armonía facial y perfil, la apariencia y consistencia de los tejidos blandos, la valoración de las zonas edentulas, dientes naturales, las necesidades estéticas y el tipo de restauración o rehabilitación, procedimientos adicionales como ortodoncia o cirugía periodontal que el paciente requiere para lograr el resultado esperado. El paciente apto para la colocación de implantes dentales es aquel que reúne las condiciones fisiológicas y culturales adecuadas para el proceso de colocación y mantenimiento de este, teniendo como margen los siguientes aspectos: 39

51 No debe tener enfermedades sistémicas como cáncer, SIDA o VIH positivo debido a la disminución de los mecanismos de defensa inmunitarios aumentando el riesgo infecciones y afectando la cicatrización. No debe presentar enfermedades cardiacas salvo la opinión contraria del medico responsable. Los pacientes con hemostasia insuficiente o discrasias sanguíneas como hemofilia, trombocitopenia, leucemia, etcétera presentan riesgo de hemorragia. Pacientes con medicaciones anticoagulantes como AAS (acido acetilsalicílico) pueden presentar hemorragia peri y posoperatoria así como formación de hematomas. La enfermedades psíquicas como demencia senil, esquizofrenia, depresión crónica, deficiencias mentales, neurosis, pueden acarrear riesgos pues los pacientes difícilmente cooperan y /o mantienen desinterés por la higiene bucal. Pacientes con infecciones agudas no controladas por el temor a diseminación de la infección. La diabetes no controlada muestra ser un impedimento debido a que afecta tanto en el proceso de cicatrización y existe una mayor tendencia a desarrollar una superinfeccion. Los pacientes sometidos a radiación tienen el riesgo de desarrollar osteoradionecrosis si los maxilares han sido radiados con más de 50 Gy así como los pacientes sometidos a quimioterapia junto con irradiación eleva la tasa de fracasos (Lindhe 2007). Pacientes consumidores de tabaco, alcohol y /o drogas, pues tienen un efecto nocivo en el proceso de Oseointegración y remodelado de hueso marginal alrededor de los implantes así como propensión a hemorragias, infecciones y retraso en la cicatrización. Los pacientes medicados con esteroides o con problemas de osteoporosis refieren generación gradual de hueso de baja calidad y por ende se observa un fracaso a largo plazo (Mori y col. 1997). En pacientes jóvenes, se debe tomar en cuenta el completo desarrollo óseo, ya que si se coloca un implante en un tiempo y lugar inadecuado se corre el riesgo de retrasar el crecimiento maxilar provocando la pérdida del implante. Después de considerar todos estos factores fisiológicos y culturales también se debe tener en cuenta el diagnostico del área de operabilidad sus ventajas y desventajas según cada caso, evaluando y planificando el tratamiento con implantes dentales endoóseos. 40

52 Una buena selección del caso evitara problemas en el proceso de colocación y mantenimiento de los implantes por lo que estos criterios médicos, odontológicos y anatómicos bien analizados evitaran agravar, complicar o desencadenar un estado patológico preexistente así como, evitar una complicación en el momento de la cirugía, el posoperatorio y / o supervivencia del implante debido a la mala salud del paciente. (M. Peñarrocha 2010) DIAGNOSTICO DE LA ZONA DE OPERABILIDAD O AREA DONANTE La historia médica tiene como objetivo identificar todos los problemas médicos potenciales en el paciente y que podrían ser un obstáculo para recibir el tratamiento con implantes dentales pues en el caso de existir una patología es necesario consultar al médico titular del paciente. La historia clínica también sirve para conocer mas a detalle a al paciente, entender sus miedos y saber sus expectativas del tratamiento. La salud local y la morfología osea es un factor fundamental para el éxito de este proceso quirúrgico protésico, pues al examinar los tejidos duros y blandos de la boca y la morfología local del hueso en futuras áreas implantologicas nos da una pauta para poder planificar a detalle cada uno de los pasos a seguir en este tratamiento. La evaluaciones clínicas incluyen la inspección y palpación de las áreas edentulas con el fin de verificar que no exista ninguna patología, estimar el volumen óseo disponible e identificar todo defecto determinando así la necesidad o no de realizar un procedimiento de aumento de tejido óseo. Debe haber una apreciación del espacio entre los arcos dentales y los dientes comprobando la accesibilidad de los instrumentos y restauración protésica futura. El examen radiográfico se basa principalmente en imágenes panorámicas e intrabucales periapicales con las cuales pueden identificarse estructuras anatómicas importantes que rodean el área edentula destinada a recibir implantes así como también estudiar el volumen y la calidad de hueso disponible. Es posible obtener información acerca de la altura y volumen disponible del hueso a través de una radiografía tridimensional en especial la tomografía. El objetivo del diagnostico por imagen que Misch (2010) menciona depende de un numero de factores que incluyen la cantidad y tipo de información requerida y el periodo de tratamiento 41

53 considerado, por lo que la decisión de tomar una imagen para diagnostico dependerá de la integración de estos factores pudiéndose organizar en fases. Fase I. Denominada Diagnostico por imágenes implantologicas prequirurgicas lo que incluye a todos los exámenes radiológicos previos y las nuevas exploraciones radiológicas solicitadas con el fin de recolectar toda la información quirúrgica y protésica necesaria para determinar la cantidad y calidad del hueso, relaciones entre estructuras criticas y presencia o ausencia de patologías. Fase II. Denominada Diagnóstico por imágenes implantologicas quirúrgicas e intraoperatorias, llegando en esta fase en el proceso quirúrgico y protésico evaluando las zonas quirúrgicas durante y después de la intervención facilitando la obtención de una posición y orientación de los implantes, evaluando la fase de cicatrización y asegurando que la posición del pilar y fabricación de la prótesis sean las adecuadas. Fase III. Denominada Diagnostico por imágenes implantologicas posprotesicas, inicia justo después de la colocación de la prótesis y continua siempre que los implantes se encuentren dentro de los maxilares evaluando a largo plazo la fijación rígida del implante y su función. Los tipos de modalidades de imágenes son: Radiografía periapical, panorámica, oclusal, cafalometrica, tomografica, tomografía computarizada, resonancia magnética y tomografía computarizada interactiva. Lindhe (2007) expresa que el volumen óseo mínimo para un implante Branemark estándar (7 mm de longitud y 3.75 mm de diámetro) es de 7 9 mm de altura y al menos 4 mm en la dimensión vestíbulo lingual. Encima del conducto dentario inferior se requiere una altura mínima de 9 10 mm para un implante de 7 mm y solo es aceptable alturas de 7-9 mm cuando se trabaja entre los forámenes mentonianos o en el maxilar superior donde es posible perforar una segunda cortical sin dañar ninguna estructura importante Después de la evaluación secundaria se le informa nuevamente al paciente acerca de los procedimientos clínicos, riesgos, costos y fases de tratamiento para así tomar la decisión final y proceder o anular la terapia implantologica

54 2.13 TECNICAS PARA LA COLOCACION DE IMPLANTES DENTALES ENDOOSEOS En el proceso de colocación de implantes actualmente existen diversas técnicas dependiendo de las características de caso, de la situación médica odontológica y plan de tratamiento de cada paciente por lo que es recomendable hacer un chequeo minucioso para llenar las expectativas tanto del paciente como del profesional TECNICA DE COLGAJO MUCOPERIOSTICO DE ESPESOR PARCIAL Y TOTAL Para la colocación de los implantes dentales con esta técnica es necesario tener un acceso a la cresta osea que permita realizar la preparación de los lechos y permita verificar la integridad del reborde alrededor de las fijaciones. Generalmente se prepara un colgajo mucoperióstico de espesor total mas sin embargo cuando se requieren técnicas adicionales se realiza un colgajo de espesor parcial. Este método facilita la visión directa de la altura y anchura del hueso crestal asegurándonos que se disponga suficiente tejido óseo para la colocación del implante. El hueso suele disminuir después de la curación inicial del alveolo por lo que es posible colocar injerto óseo, así, el implante se inserta ligeramente por debajo de la cresta del hueso, se coloca el tornillo de cierre y se procede a suturar. La técnica requiere de una segunda fase en la que hay que descubrir el implante para proceder a la rehabilitación protésica. Fig. (2.53) Inicio de Incisión para levantamiento de colgajo mucoperióstico. Fig.(2.54) herida expuesta. 43

55 INCICION CIRCULAR ATRAUMATICA (ICA) TECNICA TRANSGINGIVAL O SIN COLGAJO DE FASE DIRECTA En esta técnica se retira un núcleo de tejido queratinizado de la cresta osea del tamaño del diámetro del modulo crestal del implante con ayuda de un bisturí circular; se practica la osteotomía del implante en el centro del núcleo del hueso expuesto. Esta técnica no requiere de sutura alrededor del elemento permucoso (ECP), por lo que ocasiona menos trauma del tejido blando dando como resultado que las molestias, sensibilidad e inflamación sean mínimas. Su principal desventaja consiste en la incapacidad de determinar el volumen de hueso antes o durante la osteotomía o inserción del implante por lo que es considerada una técnica a ciegas. Fig. (2.55) Retiro de núcleo de tejido cortado con bisturí circular y retirado con pinzas de mosquito. Fig. (2.56) Implante colocado con la técnica atraumática de mínima invasión. Tomada de Implantologia Oral, M. Peñarrocha Diago 2010 Ed. Lexus IMPLANTE INMEDIATO POSEXTRACCION (IIPE) Como su nombre lo indica es el proceso de colocación de un implante dental endoóseo inmediatamente después la extracción de un órgano dentario insertándolo dentro del alveolo vacio, se rellenan los espacios libres injertando tejido óseo y sellando el alveolo con un injerto que contenga epitelio o tejido conjuntivo. Las ventajas que ofrece esta técnica es una disminución en la resorción del proceso alveolar y acortamiento del tiempo de tratamiento. Los inconvenientes son la utilización de técnicas de regeneración histica y promoción osea, su colocación obliga a varias veces a realizar colgajos de translación o deslizamiento por lo que 44 18

56 puede aparecer la mucositis periimplantaria y la dirección ideal del eje e del implante no suele corresponder con la dirección del alveolo. Existen los tipos primarios que son insertados en el mismo momento quirúrgico que la exodoncia, secundario donde son insertados a las 6-8 semanas de la exodoncia del diente y de reinserción implantaría cuando se inserta un nuevo implante en el mismo lecho en que otro a fracasado o está declarado como fracaso irreversible o no tratable. Fig. (2.57) Extracción de la pieza 11. Fig. (2.58) Colocación de un implante roscado cilíndrico en el lecho creado en el alveolo dental. Tomado de Implantologia Oral, M. Peñarrocha Diago 2010 Ed. Lexus TECNICA DE OSTEODILATADORES U OSTEOTOMOS: La utilización de Osteodilatadores en Implantologia oral simplifica el tratamiento quirúrgico, esta técnica está indicada en los casos en que existe un compromiso de espacio importante o una necesidad de realizar una angulación determinada y de mucha exactitud, como por ejemplo, en los procesos alveolares estrechos y atróficos. Dentro de las ventajas e inconvenientes se encuentra que es una técnica conservadora y atraumática para los tejidos y estructuras circundantes, permite un control manual mejor en comparación con las fresas, evita las dehiscencias y fenestraciones, reduce el calentamiento óseo por lo que evita el uso de irrigantes, no hay perdida de hueso en expansión aumentando la densidad en paredes y estabilidad primaria del implante, facilita la determinación del eje de inserción y a su vez mejora la percepción de intrusión en el seno maxilar y facilita la elevación directa del suelo del seno maxilar y fosa nasal

57 Fig. (2.59) Realización del lecho del implante con Osteodilatadores Fig. (2.60) Implantes colocados quedando fenestraciones vestibulares. Tomado del libro Implantologia Oral M. Peñarrocha Diago 2010 Ed. Lexus COMPLICACIONES Y FRACASOS EN IMPLANTOLOGIA La Implantologia oral es una cirugía programada que no está exenta de complicaciones pudiéndose presentar en cualquiera de las fases del tratamiento implantologico, ya sea, desde la primer cirugía hasta la fase de cuidado y mantenimiento del implante. Todos estos fracasos y complicaciones de los implantes puede minimizarse cuando se tienen ciertos aspectos del tratamiento como la correcta planificación prequirurgica, utilización de la técnica quirúrgica adecuada, teniendo un seguimiento posquirúrgico adecuado respetando el periodo de Oseointegración ya marcado, a su vez se debe realizar un adecuado diseño de la supraestructura, teniendo como dato importante el estudio y la correcta distribución de las cargas oclusales sin olvidar el aseo oral durante la fase de cuidado y mantenimiento. La historia clínica y la valoración de la pérdida ósea perimplantaria son considerados métodos importantes en el diagnóstico de las complicaciones y fracasos en Implantologia. Desde el punto de vista clínico se debe evaluar la movilidad, el sangrado al sondaje, índice gingival, la profundidad al sondaje y por ende la perdida de soporte del implante. El aumento de la movilidad en un implante representa un parámetro especifico de pérdida de Oseointegración, si se presenta dolor de forma espontánea o es referido a la percusión en la fase de Oseointegración o al someter al implante a una carga funcional, es un signo de alerta pues el dolor a la percusión junto a la movilidad del implante son los síntomas clínicos más importantes e indicativos de fracaso implantológico. 46

58 Es raro la movilidad del implante durante el proceso de Oseointegración, mas sin embargo puede producirse, casi nunca va acompañada de dolor o infección pero si de una zona radiotransparente alrededor del implante, y cualquiera que sea la causa ( necrosis ósea, movimiento, o infección) hay que extraer el implante, colocar 8 a 10 semanas mas tarde un injerto con hueso autógeno o sustitutos óseos y dejar que este se regenere hasta la colocación del siguiente implante, raramente el implante que ha fallado se sustituye por otro implante de mayor diámetro lo cual está contraindicado si hay presencia de infección. (C. Misch 2010). Las complicaciones estéticas primarias en los implantes unitarios maxilares incluyen la deficiencia de la papila interdental y la recesión gingival después de la colocación de la corona. Existen preocupaciones clínicas importantes para el Implantólogo; las cuales llevarían al fracaso del tratamiento si no son tratadas y erradicadas por completo por ejemplo la exposición quirúrgica donde se da una comunicación temprana entre el implante o las membranas para regeneración osea con la cavidad oral al presentarse una perforación de tejido blando que cubre el implante con una zona eritematosa alrededor de la zona expuesta con presencia de residuos, fibrina y placa bacteriana sobre la superficie. Esta zona debe mantenerse limpia y libre de carga aplicando tratamiento con antimicrobianos, es importante recordar que los tornillos de cicatrización expuestos en fase inicial no interfieren en el proceso de Oseointegración y si una membrana está expuesta es recomendable usar un enjuague con clorhexidina durante seis semanas y hasta su retiro. La periimplantitis ocurre ocasionalmente y se origina por una inadecuada preparación general del paciente, esterilización inhadecuada,sepsis en las manos del cirujano, foco séptico primario en las vías respiratorias, inadecuada higiene y mantenimiento del implante y algunas enfermedades que generan inmunosupresión e inmunodeficiencia. Dentro de este plan de tratamiento se recomienda el retiro del implante, toma de muestras de cultivo y antibiograma de la zona; se procede a lavar el lecho con solución salina y hacer una incisión del tejido de granulación. Si no hay presencia de pus o áreas necróticas se puede implantar un nuevo dispositivo de forma inmediata. La fractura del implante dental ocurre rara vez debido a sobrecargas, parafunciones o impactos fuertes recibidos en la cara. Si el problema es diagnosticado a tiempo se retira la prótesis, el dispositivo y el fragmento coronal del implante. Dependiendo del número de implantes fracturados y la localización de la fractura se pensara en hacer un plan de tratamiento ya sea cambiando la prótesis o repararla. Cuando hay complicaciones protésicas que son de difícil solución se requiere de experiencia para su evaluación y manejo siendo los más graves la fractura del tornillo de fijación de la 47

59 prótesis y la fractura de la supraestructura. Causado por un inadecuado planeamiento del caso lo que nos origina una posición errónea o inadecuada de los implantes. Algunas otras complicaciones menores mas no menos importantes son el aflojamiento de los tornillos de fijación, la descementacion de coronas sobre abutments o pilares colados o prefabricados, deformación mandibular lo que produce una interferencia en la interfase hueso implante, complicaciones estéticas relacionadas con una mala angulación y complicaciones en el lenguaje debido al exceso de fluido de aire, saliva y/o alteración de la función lingual ocasionados por los espacios creados para la higiene oral OTROS ENFOQUES DISCIPLINARIOS El cuerpo humano es un mecanismo complejo desde el punto de vista biológico y emocional y se correlaciona entre si al igual que todas las ciencias medicas. Desde el punto de vista odontológico se observa que el individuo o paciente que sufre algún problema de tipo dental sobretodo estético tiene repercusiones emocionales tanto en su vida social como personal. A su vez medicamente la salud bucodental juega un papel importante pues es posible aumentar el riesgo de tener repercusiones en el resto del organismo y viceversa ASPECTOS PSICOLOGICOS DE LA ESTETICA EN ODONTOLOGIA Tras la experiencia clínica obtenida y debatida en el ámbito Odontológico, surge la hipótesis de que el paciente acude a la clínica dental usualmente cuando existe dolor irradiado, la prótesis que portaba necesita reparación o a sido alterado su aspecto físico. Aquí entra en discusión la estética y la funcionalidad pues para el odontólogo debe ser más importante la función y estabilidad de la prótesis, mas sin embargo el paciente tiende a inclinarse por la importancia de la estética. Aquí podría haber un choque de dos mundos pues en esta interacción se interpone el juego entre el bienestar y la satisfacción del paciente con el tratamiento elegido y a su vez el bienestar del odontólogo. 48

60 Es importante utilizar la fuerza emotiva del paciente a favor del éxito del tratamiento y al mismo tiempo aumentar las acciones en beneficio de la salud integral, familiar y social sobre el cual aporta y ejerce influencia el individuo por lo que debe atenderse no solo el dolor o la disfunción dental si no a un ser humano con expectativas, sentimientos, temores y creencias que organizan su comportamiento e interpretación de lo que sucede y así lograr la máxima cooperación del paciente e individuos involucrados con él. La psicología a través de los años ha investigado aquellos aspectos relacionados con el cuerpo no solo dentro del espacio biológico que ocupa si no también como una expresión del Yo, la personalidad, deseos y el lugar donde se construye y marca la historia de vida del individuo. Sabemos que a la apariencia física se le atribuyen significados sociales donde los defectos de tipo físico-corporal están asociados a los de tipo psíquico específicos por ejemplo el patrón que se tiene cuando rápidamente se piensa en una bruja, se asocia a una mujer mala y de nariz grande. G. Malagón Londoño (2004) afirma que la mezcla donde se reúnen todas las fantasías, sentimientos, vivencias particulares y aspecto cognoscitivo del cuerpo es lo que se llama imagen corporal y juega un papel muy importante en la sociedad, así el cuerpo que permanece en cambio constante crece, envejece, adelgaza o enferma mantiene siempre la historia del individuo llamándola identidad. Según Karen Machover (2004) existen tres aspectos fundamentales en la imagen que la persona tiene de su cuerpo, el primero son todos los significados sociales atribuidos a la apariencia física, segundo la experiencia que el individuo obtenga y por último, los valores de los símbolos universales aportados por el psicoanálisis. Los temores del paciente se reflejan en cambios fisiológicos y emocionales como la hostilidad, especialmente si el paciente considera que no se toman sus problemas con la seriedad que el espera. Hay diversos tipos de pacientes, tenemos aquel paciente con rasgos histéricos, el cual se preocupa por su atractivo, se muestra decidido al tratamiento, ansiosos por los resultados más tiende a exagerar los síntomas, ser exigente y manipulador, con una baja tolerancia al dolor. El paciente obsesivo se preocupa por los detalles pequeños buscando la perfección, tiene malas expectativas conforme el tratamiento y exige conocer hasta el mas mínimo detalle y que el tratamiento sea garantizado. El paciente con rasgos paranoides debe ser atendido con cuidado ya que 49

61 busca atacar al doctor en cualquier momento y a su vez tiende a sentirse atacado por lo que el doctor debe comportarse de manera neutral y no garantizar el resultado. En la consulta odontológica, el paciente debe sentir un trato cálido, una relación de seguridad y firmeza por parte de su odontólogo. Por lo tanto la estética es un factor importante y el odontólogo que se encarga de la situación o caso a resolver es considerado por el paciente como un reparador de su relación con el mundo y todo lo que lo rodea por lo que el profesional debe ayudar al paciente a reconstruir su imagen y ayudarlo a recuperar la confianza de sí mismo RELACION ENTRE SALUD BUCAL Y ENFERMEDADES SISTEMICAS. La Organización Panamericana de la Salud ( ) reconoce en su Plan regional para la salud oral en los próximos 10 años la conexión e importancia que existe entre la salud bucal y la salud del cuerpo pues contundentes evidencias científicas sugieren la interrelación existente entre la salud bucal y la salud general. Existen factores de riesgo comunes entre enfermedades bucales y crónicas como la diabetes, enfermedades cardiovasculares y eventos cerebro-vasculares por lo que proteger la boca podría beneficiar la salud de todo el cuerpo. La boca es una de las partes del cuerpo con mayor concentración de bacterias, donde se pueden encontrar alrededor de 700 tipos. Por ello, es primordial mantener una buena salud bucal, ya que de este modo se ayuda a que las bacterias de la boca no proliferen formando la placa dentobacteriana (PDB) que es una de las causas principales de enfermedades bucales. Estudios recientes apuntan cada vez más a la existencia de una relación entre la periodontitis y ciertos padecimientos sistémicos, como infarto y otras enfermedades del corazón, así como la diabetes, que son algunas de las causas principales de muerte en hombres y mujeres. Debido a esto una conocida marca de productos dentales, uniendo esfuerzos con la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), la Federación Mexicana de Diabetes, la Sociedad Mexicana de Cardiología, la Asociación Dental Mexicana, el Colegio de Cirujanos Dentistas y el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades de la Secretaría de Salud (CENAVE), organizó un seminario para discutir la importancia de la salud bucal y su posible relación con la salud general. 50

62 En este seminario cada médico expuso, desde la perspectiva de su especialidad, la problemática de una mala higiene bucal y su posible relación sobre la salud en general. Mientras estos estudios concluyan, existen diversas acciones que las personas pueden emprender desde ahora para mejorar su salud bucal y su salud general. Se recomienda hacer cambios tanto en estilo de vida y adoptando buenos hábitos de higiene bucal que incluye una visita periodica al odontólogo. La medicina basada en evidencia es el uso juicioso, consiente y explicito de la mejor evidencia para tomar decisiones acerca del cuidado de los pacientes (C. Misch. 2010). 51

63 CAPITULO III METODOLOGIA 3.1 TIPO DE ESTUDIO El presente estudio es de tipo observacional, descriptivo y transversal, mediante un estudio de caso. 3.2 MATERIAL IMPRESO Y QUIRURGICO 1.-Historia clínica 19.- Pinzas de Curación 2.-Libreta de Notas 20.- Solución Hemostática 3.-lapiceros y marcadores 21.-Solucion Salina 4.-Cámara Fotográfica 22.- Motor y Contrángulo 5.- Cámara de Video 23.-Unidad Dental 6.-Anestesico Tópico 24.- Kit Quirúrgico 7.-Cartuchos de Anestésico 25.- Cucharillas de Lucas 8.-Aguja Estéril Larga 26.- Implante dental 9.-Aplicadores 27.- Yeso 10.-Radiografias Periapicales 28.- Alginato 11.-Gasas estériles 29.- Taza de hule y espátula 12.-Jeringa Metálica 30.- Silicona pesada y ligera 13.-Retractores de Minnesota 31.- Simulador de encía 14.-Estuche 1 x Cemento provisional 15.-Canula Aspiradora # Ionomero de Vidrio 16.-Pinzas Hemostáticas 34.- Papel de Articular 17.- Pinzas de Grace 35.- Articulador semiajustable 18.- Sonda Periodontal 52

64 EQUIPO ELECTRONICO 1.-Camara de Video 2.-Camara Fotográfica 3.-Equipo de Cómputo Portátil 4.- Hardwares y softwares 5.-Contrángulo 6.-Equipo de rayos X 7.-Autoclave 8.- Unidad Dental 3.3 PROCEDIMIENTO Siendo un estudio de caso se analizara y describirá de manera minuciosa paso por paso el proceso de diagnostico, colocación quirúrgica y rehabilitación protésica de un implante dental endoóseo con la Técnica de Incisión Circular Atraumática (ICA) también conocida como Técnica Transgingival o Sin colgajo de Fase Directa basándose en material impreso como lo son radiografías, estudios de gabinete y diario de campo. El procedimiento está constituido por siete sesiones analizadas y evaluadas psicológica, medica y odontológicamente a fin de recolectar el mayor numero de datos posibles y describir objetivamente todo el proceso quirúrgico- restaurador. Se ha clasificado cada procedimiento de forma fotográfica a fin de dar un mayor margen de análisis observando cada proceso objetivamente. 53

65 3.3.1 CASO CLINICO PROCESO DE DIAGNOSTICO DE PACIENTE POSIBLEMENTE APTO PARA LA COLOCACION DE UN IMPLANTE DENTAL ENDOOSEO. Paciente: G.C.N. 32 años Sexo: Masculino Quejas principales: Diastema anterosuperior e Hiperemia en cuadrante IV Ausencia de pza. 45, insatisfacción estética. SECION 1 FECHA: 08 DE SEPTIEMBRE DEL :00 HRS Tras haber agendado la cita odontológica, el paciente acudió al consultorio dental a la hora y fecha señaladas, entro a la sala y tomo asiento, tras un cortes saludo se apresuro a hablar acerca de su visita al odontólogo. Comenzó por informar cual era su principal preocupación, un ligero dolor irradiado tras injerir alimentos fríos o calientes siendo referido el lado derecho inferior (cuadrante IV) pues sentía que había presencia de arenilla al masticar. También informo su incomodidad al presentar un diastema anterosuperior y la ausencia de la pieza dental numero 45 pues no era agradable para él. Se comenzó a hacer preguntas conforme a que expectativas tenía el del tratamiento que quería; el paciente mostraba intranquilidad y hablaba de forma rápida y aparentemente segura. Refería que no sabía cuál era la razón de su problema con exactitud pero quería una solución no solo a su malestar odontológico sino también a su apariencia física. Exigía un cambio el cual no sabía con exactitud el procedimiento más sin embargo sabia cual quería que fuese el resultado aun sin saber si habría posibilidad de un tratamiento para su caso. Tras haber conocido las expectativas de el paciente conforme al resultado que esperaba procedimos a hacer la historia médica correspondiente donde refirió edad de 32 años, masculino, casado, estatura 1.76 m, peso de 85 kg, T/A de 110/90 mmhg, 36 C, No hay antecedentes hereditarios ni familiares de enfermedades cardiovasculares, neoplasicas o mentales con excepción de 54

66 enfermedad crónico degenerativa (diabetes) presentada por su abuelo materno. Cuenta con todos los servicios domiciliarios básicos como agua, luz drenaje, etc.presenta una alimentación habitual adecuada basada en 4 comidas al día y 2 colaciones ingiriendo pocos refrescos y golosinas. Presenta hábitos higiénicos adecuados, aseo dental con cepillo y pasta de 3-4 veces al día, enjuague bucal 3 veces al día y uso de hilo dental diariamente. Grupo sanguíneo RH: O +,Cuenta con el numero de inmunizaciones marcados en la cartilla de vacunación completas y dentro de los antecedentes personales patológicos no presenta enfermedades inflamatorias e infecciosas transmisibles o no, así como, es negativo a enfermedades venéreas, degenerativas, neoplasicas y / o congénitas. No consume alcohol, tabaco ni drogas, no refiere antecedentes alérgicos a alimentos, fármacos o picaduras de insectos. No ha sido hospitalizado anteriormente mas sin embargo se le ha administrado anestésico sin tener reacciones adversas. No se le han practicado transfusiones de ningún tipo. Tras concluir la historia médica prosiguió la exploración de articulación temporomandibular donde no se encontró ruidos tras el movimiento mandibular sin referir fatiga al comer, dificultad al abrir la boca, dolor en cara o articulación temporomandibular (ATM), hay presencia de cuadro de bruxismo notándose en las fosetas de desgaste en las cúspides funcionales de molares y premolares, así como no refiere traumatismos serios en la mandíbula. El cráneo es de forma común ligeramente ovalada, de cráneo dolicocefalico, perfil recto piel de apariencia clara y ligeramente pigmentada debido a exposición solar con aspecto intraoral a simple vista sin problema alguno. Los músculos no presentan distrofias, atrofias, miastenias ni tumores. Se procedió a hacer la exploración odontológica reportando unos labios gruesos amplios, de consistencia firme, íntegros con función adecuada y sin alteración de color. Comisuras labiales sin presencia de alteración, encías rosadas no sangrantes al sondeo, integras de consistencia firme, lengua amplia, rosada y grande, dorso con presencia marcada de grandes papilas gustativas con función adecuada y sin alteración en forma y color. Frenillo largo y rosado, Piso de la boca sin alteración alguna. El paladar duro y blando no presenta alteraciones en tamaño, forma, color ni integridad. Las glándulas y conductos salivales se encuentras presentes y sin obstrucción alguna. Arcada dental ovalada y mucosa 55

67 oral sin presencia de alteración alguna. En el maxilar inferior hay presencia de exostosis o torus mandibulares que corren de la pieza 34 a la 46. No hay presencia de bolsas periodontales. Pieza dental 46 presenta notable fractura de restauración y hay presencia de diastemas anterosuperiores. Cuenta con un total de 28 Órganos dentales de los cuales corresponden 14 piezas superiores ( 11,12,13,14,16,17,18,21,22,23,24,26,27,28) y 14 inferiores (31,32,33,34,35,36,37,38,41,42,43,44,46,47). Las piezas con restauraciones vistas clínicamente son 14,16,17,18,24,26,27,28,35,36,37,38,46,47. No hay presencia de caries ni enfermedad periodontal. Apertura bucal y nivel de la línea de la sonrisa adecuadas. Posterior a él diagnostico medico odontológico y los datos recabados en la historia clínica se procedió a informar al paciente con respecto a su salud bucal. Para una mayor seguridad en el diagnostico y tratamiento de el paciente se tomo una radiografía panorámica digital con la cual se verían con mayor detalle aquellas piezas obturadas, piezas incluidas si estuviesen presentes y estructuras anatómicas no visibles en el campo clínico. Se procedió a hacer una orden para la toma radiográfica. El paciente convencido decidió acudir al centro radiológico y posteriormente regresar para planificar su tratamiento definitivo. SECION II FECHA: 09 DE SEPTIEMBRE DEL :00 HRS. Tras haber asistido al centro de estudios radiológicos y obtener la radiografía panorámica digital el paciente regreso el día y la hora señalada con el fin de concretar el tipo de tratamiento que se llevaría a cabo. Entro al consultorio, tomo asiento y dejo que observara la radiografía (radiografía e interpretación radiográfica pág.- ). Una vez analizada se procedió a explicar al paciente los posibles tratamientos: 1.-Cierre de diastemas anterosuperiores con Resina. 2.-Recolocacion de amalgama en O.D Colocacion de un puente fijo dentogingival con pilares en O.D. 44 y 46 o 56

68 4.-Colocacion de implante dental endoóseo con la Técnica de Incisión Circular Atraumática (ICA) o Método Transgingival debido a su alta densidad y calidad de tejido óseo observado radiográficamente en lugar del O.D. 44 y su posterior restauración fija cementada de porcelana. De estos cuatro tratamientos propuestos el paciente estuvo de acuerdo en elegir el tratamiento para el cierre de diastemas, la colocación de una amalgama en la pza. 46 y un implante dental endoóseo como reposición de la pieza 44. Al concordar con estos tratamientos procedimos a iniciar con el cierre de diastemas y colocación de la amalgama en la misma sesión; al finalizar el proceso de restauración se le solicito al paciente hacerse los siguientes estudios de laboratorio: Hematológicos, B.H. completa, formula blanca y roja, Vel. De sedimentación, Tiempo de protrombina, grupo sanguíneo y Rh, tiempo de sangrado y coagulación. Bioquímica: glucosa, urea creatinina, acido úrico, colesterol, triglicéridos y ácidos grasos todo con el fin de llevar a cabo una planeación y proceso quirúrgico adecuado y exitoso. El paciente se le cito para el día 10 de Septiembre del 2010 a las 14:00 hrs. 57

69 Fig. (3.1) Radiografía Panorámica Computarizada. INTERPRETACION RADIOGRAFICA Masculino de 32 años, en la radiografía panorámica tomada el día 08 de Septiembre del 2011 se observan zonas radiolucidas pares que se hallan dentro del maxilar superior por arriba de los ápices de los premolares y molares correspondientes al seno maxilar, hay una proyección radiopaca en forma de ganchos perteneciente al hueso cigomático, entre las raíces de los incisivos centrales superiores se encuentra una pequeña área radiolucida ovalada y ubicada en la inserción del suelo de la cavidad nasal se observa un área radiopaca en forma de V correspondiente a la espina nasal anterior, el paladar duro se observa como una banda radiopaca horizontal mientras que el tabique nasal se ve radiopaco dividiendo en dos a la cavidad nasal. El maxilar inferior se observa completo sin presencia de traumatismo alguno la calidad osea es densa con hueso parcialmente trabeculado, hay un área triangular radiopaca perteneciente a la apófisis coronoides, el cóndilo se ve como una proyección radiopaca y redondeada, mientras que el conducto dentario inferior se ubica como una banda radiolucida, bordeada por dos delgadas líneas correspondientes a las paredes de este; un área pequeña y redonda ubicada por debajo de los premolares inferiores corresponde al agujero mentoniano. Los tubérculos genianos aparecen radiolucidos. El borde mentoniano y el borde inferior de la mandíbula se ubica como una banda radiopaca 58

70 densa. El aspecto radiográfico de los ángulos mandibulares se observan radiopacos y densos donde se junta el cuerpo y la rama mandibulares. Los bordes interno y externo oblicuos aparecen como una banda radiopaca amplia. Meato auditivo externo correspondiente a la zona radiolucida ovalada ubicada anterior y superior a la mastoides. Cuenta con 28 órganos dentarios de los cuales 14 se encuentran libres de restauración alguna, ligero diastema antero superior y la pieza 46 presenta una restauración alterada por fractura con posible filtración. Hay presencia de esmalte radiopaco y la segunda capa perteneciente a la dentina constituyente de la mayor parte de las piezas se observa radiopaca, la cavidad pulpar se encuentra relativamente radiolucida, alrededor de los dientes se observa una línea radiolucida delgada perteneciente al ligamento periodontal y crestas alveolares radiopacas ligeramente aplanadas en la parte posterior de ambos maxilares. No hay detección de caries de ningún tipo. No hay presencia de traumatismos o fracturas en coronas y / o raíces dentales y los huesos maxilares se encuentran íntegros y armónicamente localizados. INTERPRETACION RADIOGRAFICA DE LA ZONA QUIRURGICA O AREA DONANTE Fig. (3.2) Radiografía del área donante Ausencia notoria de el órgano dental 45 sin presencia de colapso óseo, O.D. 44 muestra una corona completa y una raíz amplia y larga ligeramente curveada en el tercio apical 59

71 sin restauración alguna. O.D.46 muestra una corona restaurada, dos raíces dentales completas y anatómicamente adecuadas. Se encuentra el conducto dentario inferior observándose radiolúcido y hay una pequeña área ovalada apical a la zona de los premolares correspondiente al agujero mentoniano. El hueso presenta una capa compacta en la región mas superior seguida de hueso trabeculado radiográficamente de buena calidad y densidad. Hay presencia de esmalte radiopaco y la segunda capa perteneciente a la dentina se observa radiopaca, la cavidad pulpar se encuentra relativamente radiolucida, alrededor de los dientes se observa una línea radiolucida delgada perteneciente al ligamento periodontal y crestas alveolares radiopacas ligeramente aplanadas. SESION III FECHA: 10 DE SEPTIEMBRE DEL :00 HRS. El paciente llego puntual a su cita con los estudios que un día antes se le pidiesen, tomo asiento y se procedió a revisar los resultados. Observando que el paciente obtuvo un excelente resultado en los análisis y se encontraba en optimas condiciones para poder llevar a cabo la cirugía de colocación y rehabilitación protésica de un implante dental endoóseo con la técnica de Incisión Circular Atraumática (ICA) o también llamado Método Transgingival o de Fase Directa se procedió a llevar a cabo la planeación del proceso quirúrgico y de laboratorio. Comenzamos tomando la medida del diámetro mesio distal y vestíbulo lingual, modelos de estudio y haciendo un mapeo del sitio receptor procedimiento que permite determinar y confirmar el grosor del hueso alveolar antes de hacer alguna incisión. Se tomo un zonda periodontal donde su punta penetro la mucosa previamente anestesiada hasta alcanzar la superficie del hueso requiriéndose cinco medidas de cada sitio, una a nivel de cresta alveolar, otra media aproximadamente a 4 o 5 mm de la cresta hacia vestibular y otra de igual manera hacia lingual y las últimas dos profunda a 10 mm apicalmente a la primera medición del lado lingual y vestibular. La relación de estas cinco medidas nos reporto el grosor del hueso por debajo de la cresta y los valores obtenidos se transfirieron a un modelo de estudio previamente seccionado en la zona donde se pretendía colocar el implante por lo que obtuvimos gracias a el grosor de tejido 60

72 gingival y perfil de la cresta alveolar una visión tridimensional del contorno óseo del paciente. En el modelo de estudio ya corroborado el espesor de hueso disponible se hizo encerado diagnostico con el cual se fabricó una pieza simulando la restauración final en la boca del paciente. Después de finalizar el mapeo del sitio receptor del implante se construyó en el laboratorio dental una guía quirúrgica elaborada a partir del encerado de diagnostico, esta guía se encuentra confeccionada con una matriz de acetato de 0.15 pulgadas adaptada a el modelo del yeso y la restauración ya fabricada en acrílico autopolimerizable la cual quedó atrapada dentro del acetato, se recortó y se perforó con una fresa localizando el centro del diámetro total del sitio receptor donde se haría la incisión para la posterior penetración de la fresa guía. Se selecciono la colocación de un implante dental de 3.5mm por 12.0mm de conexión externa con plataforma de 3.5 mm (color amarillo) de cierta casa comercial reconocida. Una vez terminada la planeación se programo la cirugía implantológica para el día 11 de Septiembre del 2010 a las 09:00 hrs. Las indicaciones para el paciente fueron las de una cirugía menor. SECION IV 11 DE SEPTIEMBRE DEL :00 HRS. El paciente se presento el día y hora acordada un poco nervioso por su tono de voz y jugueteo de manos, pero decidido a que se llevara a cabo la cirugía. Una vez ya colocados los instrumentos y materiales a utilizar se vistió al paciente con una bata quirúrgica y gorro, se llevó al sillón dental y se colocaron los campos quirúrgicos. El equipo de trabajo se coloco bata quirúrgica desechable, gorro, cubrebocas y guantes posterior a una estricta asepsia. Comenzamos por anestesiar al paciente, se coloco anestesia tópica con un aplicador y se procedió a infiltrar con una aguja larga y anestésico constituido por lidocaína con epinefrina al 2%, usando la técnica regional administrando un cartucho de anestésico. Se coloco la guía quirúrgica y se procedió a marcar con la fresa guía el sitio exacto donde se haría la incisión, se retiro la guía y se procedió a cortar con un bisturí circular de 3.5 mm de diámetro corroborando el diámetro de la plataforma del implante, el tejido 61

73 gingival a nivel de periostio, se retiro el tejido con una cucharilla de Lucas y se continuo con la fresa guía con un diámetro de 2 mm, entrando a una profundidad de 3 a 4 mm en un rango de 240 rpm (revoluciones por minuto) y con un sistema de irrigación externa de solución salina estéril fría. Una vez perforado el lecho inicial se coloca la barra paralelizadora la cual verifica la orientación vestíbulo lingual y mesio distal de la preparación y siendo radiopaca se toma una radiografía y se visualiza. Una vez analizada la radiografía se prosiguió a preparar la primera fresa a profundidad definitiva la cual nos dio la seguridad de que su trayectoria seria la correcta siendo esta la que determine la longitud del implante por colocar. Se prepararon los siguientes sistemas de fresas ya que la primera fresa debe guiar con facilidad a la segunda por lo que el diámetro incrementó en cada paso. Colocamos la fresa avellanadora asentando el cuello del implante al nivel deseado pues es un factor crítico para lograr resultados a nivel estético y se continuó usando la fresa formadora de cuerda donde se formo 90% de la profundidad de la cuerda del implante dentro del lecho quirúrgico. Una vez fabricado el lecho quirúrgico se insertó el implante dental con ayuda del Contrángulo sin irrigación y posterior a la inserción se termino el roscado con una matraca o ratchet usándose con adaptador corto, se coloco el tapón o tornillo de cierre o cicatrización, con ayuda de la llave manual y se tomo una radiografía periapical para verificar la correcta inserción del implante dental. Al terminar la cirugía el paciente refería sentirse en optimo estado y complacido pues todo se había llevado a cabo de manera adecuada y sin complicaciones; rápidamente cuestionó acerca de cuándo tendría su restauración, se corroboro que el tiempo de Oseointegración era alrededor de 6 meses para poder colocar su restauración definitiva y mientras; en ese lapso debía continuar asistiendo a sus citas de revisión llevadas a cabo los días 14 y 21 de Septiembre, 5 de Octubre del año 2010 y 5 de Abril del año 2011 verificando el correcto estado de Oseointegración y mantenimiento del dispositivo. 62

74 SECION V 05 DE ABRIL DEL :00 HRS Tras acudir a sus citas de verificación en mantenimiento y correcta Oseointegración del implante dental endoóseo colocado 6 mese atrás se tomo una radiografía periapical a el paciente corroborando que todo estaba en perfecto estado por lo que se podía llevar a cabo el siguiente paso correspondiente a la rehabilitación protésica del implante y se programo una cita para toma de modelos de estudio y montaje de los mismos para el día 07 de Junio del 2011 a las 11:00 hrs pues por motivos de trabajo del paciente no podría ser antes de esa fecha. SECION VI 07 DE JUNIO DEL :00 HRS El paciente se presento a la hora y fecha señalados para llevar a cabo la toma de modelos de laboratorio para la fabricación de la restauración que se colocaría. El paciente tomo asiento, le retiramos el tornillo de cicatrización y se coloco el instrumento análogo para la toma de impresión, se preparo cuerpo pesado con activador y se llevo a la boca del paciente en una cucharilla; una vez vulcanizado se preparo cuerpo ligero y se tomo la segunda impresión de rectificación. Se coloco el arco facial para tomar sus datos de transferencia intercondilar y montar los modelos. Se colocó el simulador de encía en el lugar donde se encontraba el implante dental en la cucharilla y se corrió el resto del modelo de laboratorio en yeso tipo III blanco. Terminado el fraguado se enzocaló comenzando el proceso de laboratorio en la fabricación de la prótesis. El paciente tenía una actitud optimista, le colocamos el tornillo de cicatrización y se le dio una nueva cita para el día 13 de Junio del 2011;se retiro y comenzamos a trabajar en el laboratorio. 63

75 SECION VII 13 DE JUNIO DEL :00 HRS. El paciente llegó al consultorio puntualmente, se sentó en la unidad dental y se apresuró a preguntar si ese día se colocaría la restauración final. Tras confirmar su duda, procedimos a quitar el tornillo de cicatrización, se coloco el poste, se fijo el tornillo y se apretó a 30 N. para evitar el desenrrosque; tomamos la restauración y la probamos en la boca del paciente. Una vez asegurándonos que la restauración adaptó correctamente en el poste, verificamos si existía la presencia de puntos prematuros de contacto lo cual fue negativo.se desalojo la prótesis se coloco cemento provisional en la cavidad de conexión con el tornillo de fijación y se cemento la corona de porcelana como comúnmente se hace en la práctica diaria. Se retiraron los excesos de cemento, se probó nuevamente la oclusión sin reporte de alteraciones. Se dieron indicaciones para el mantenimiento del dispositivo como limpieza adecuada con cepillo interdental de goma, hilo dental de seda y enjuague bucal evitando acumulación de placa bacteriana y recomendando acudir a sus citas de mantenimiento (cada 6 meses) para una limpieza profesional evaluando de igual manera la salud de sus encías. Finalizado el proceso quirúrgico de colocación y rehabilitación protésica del implante dental endoóseo con la Técnica ICA o Transgingival corroboramos que el paciente se sentía satisfecho con los resultados obtenidos pues la restauración fabricada en porcelana es adecuada, funcional y estética. 64

76 IMÁGENES SECION III 10 DE SEPTIEMBRE DEL 2010 Fig. (3.3) Zona Donante. Fig. (3.4) Mapeo de la zona implantar Fig. (3.5) Transferencia de datos Fig. (3.6) Fabricación de la restauración en acrílico autopilimerizable. Fig. (3.7) Guía quirúrgica. Fig. (3.8) Perforación de la Guía quirúrgica. 65

77 IMÁGENES DE LA SECION IV 11 DE SEPTIEMBRE DEL 2010 Fig. (3.9) Anestesia Regional. Fig. (3.10) Colocación de la Guía quirúrgica. Fig. (3.11) Incisión Circular Atraumática. Fig. (3.12) Retiro de mucosa con cucharilla de Lucas. Fig. (3.13) Retiro d enucleo de tejido mucoso cortado con bisturí circular. Fig. (3.14) Osteotomía con fresa inicial. 66

78 Fig. (3.15) Colocación de la barra paralelizadora. Fig. (3.16) Toma de radiografía con barra paralelizadora. Fig. (3.17) Radiografía con Barra paralelizadora Fig. (3.18) Seguimiento con las fresa avellanadora Fig. (3.19) Implante dental endoóseo Fig. (3.20) Implante dental endoóseo. 67

79 Fig. (3.21) Colocación del implante con Contrángulo. Fig. (3.22) Toma Radiográfica Fig. (3.23) Utilización de la llave matraca Fig. (3.24) Colocación del tornillo de cicatrización. Fig. (3.25) Tornillo apretado con llave manual. Fig. (3.26) Implante dental y Tornillo de cicatrización. 68

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