UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO

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1 UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACION CLINICA GUÍA DE LA PRÁCTICA ATENCION DE TRABAJO DE PARTO

2 COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA. DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO INSTRUCTORES DRA ISABEL CERINO MADRIGAL DR LUIS ALEJANDRO RAMIREZ ELISEO DRA RUTH MARIANA RIOS BURELO DRA ANA JULIA RODRIGUEZ VAZQUEZ

3 1. PRESENTACIÓN. Bienvenido a la guía de la práctica de atención de trabajo de parto, es necesario que leas con atención este documento. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Realiza resumen, acordeón o mapa conceptual. Y si te da tiempo revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo de esta practica. Te esperamos. 2. OBJETIVO. Aplicar la técnica para la atención del trabajo de parto. 3. INTRODUCCIÓN. EI trabajo de parto corresponde al periodo desde el inicio de las contracciones uterinas regulares dolorosas, hasta la expulsión de la placenta. Al inicio del trabajo de parto es muy importante identificar la posición del feto con respecto al conducto del nacimiento para la vía en que ocurrirá este. La situación, presentación, actitud y variedad de posición; es decir, la orientación fetal con respecto a la pelvis materna. Situación. Es la relación del eje longitudinal del feto con el de la madre, sea longitudinal(99%) o transversa. En ocasiones, los ejes fetales y maternos se cruzan en un ángulo de 45 y originan una situación oblicua, que es inestable y siempre se transforma en longitudinal o transversa durante el trabajo de parto. (Factores predisponentes para situaciones transversas: multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalías uterinas) Presentación. La parte que se presenta es aquella porción del cuerpo fetal que está más avanzada dentro el conducto del parto o en su máxima proximidad. En situaciones longitudinales puede ser la cabeza o la pelvis, que originan las presentaciones cefálica y pélvica, respectivamente. Cuando la situación es transversa, la parte que se presenta es el hombro y se percibe a través del cuello uterino en la exploracion vaginal.

4 Actitud o postura fetal. En los últimos meses del embarazo, el feto asume una postura característica que se conoce como actitud o habito. Como regla, el feto forma una masa ovoide que se ajusta con la forma irregular de la cavidad uterina, se pliega o dobla sobre sí mismo de suerte que el dorso se hace notoriamente convexo; la cabeza está muy flexionada de modo que el mentón entra casi en contacto con el tórax. Los muslos están flexionados sobre el abdomen; las piernas están dobladas en las rodillas y los arcos de los pies descansan sobre las caras anteriores de las piernas. En las presentaciones cefálicas, los brazos suelen cruzarse sobre el tórax o ubicarse de manera paralela a los lados, mientras el cordón umbilical yace en el espacio entre ellos y las extremidades pélvicas. Esa postura característica es producto de la forma de crecimiento del feto y su acomodación dentro de la cavidad uterina. Variedad de posición fetal. Es la relación de una porción arbitrariamente elegida de la presentación con respecto al lado derecho o Izquierdo del conducto del parto. Casi 66% de las presentaciones de vértice se encuentran en a variedad occipital izquierda y 33% en la derecha. DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICION FETALES. Se pueden usar varios métodos para el diagnostico de la presentación y variedad de posición fetales, que incluyen palpación abdominal, exploración vaginal, auscultación y, en ciertos casos de duda, estudios de imagen como las obtenidas por ultrasonografia o resonancia magnética.

5 Palpación abdominal: Se puede hacer exploración abdominal sistemática mediante las cuatro maniobras descritas por Leopold y Sporlin en La madre debe estar en decúbito supino y cómodamente ubicado con el abdomen descubierto. Esas maniobras pueden ser difíciles, si no imposibles de realizar e interpretar, cuando la paciente presenta obesidad, cuando hay una cantidad excesiva de líquido amniótico o la placenta tiene implantación anterior. PRIMERA MANIOBRA. Permite la identificación de que polo fetal, esto es pelvis o cabeza, ocupa el fondo uterino. La presentación pélvica da la sensacion de una masa grande y nodular, en tanto que la cabeza se percibe dura y redonda y es más móvil y susceptible de peloteo. SEGUNDA MANIOBRA. Después de determinar la situación fetal se colocan las palmas a cada lado del abdomen materno y se ejerce una presión suave pero sostenida. Por un lado, se percibe una resistencia dura, el dorso, y en el otro, numerosas partes pequeñas, irregulares y móviles, las extremidades fetales. Al precisar si el dorso tiene dirección anterior, transversa o posterior, se puede determinar la orientación del feto. TERCERA MANIOBRA. Utilizando el pulgar y los demás dedos de una mano, se sujeta la porción inferior del abdomen materno apenas por arriba de la sínfisis del pubis. Si la presentación no está encajada, se sentirá una masa móvil, por lo general correspondiente a la cabeza. La diferenciación entre cabeza y pelvis se hace como en la primera maniobra. No obstante, si la presentación está profundamente encajada, los hallazgos de esta maniobra simplemente indican que el polo fetal inferior está dentro de la pelvis y los detalles se definen entonces por la última maniobra. CUARTA MANIOBRA. EI medico observa el dorso de los pies de la madre y con las puntas de los primeros tres dedos de cada mana ejerce presión profunda en dirección del eje de la entrada de la pelvis materna. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido, en la pelvis se puede diferenciar fácilmente el hombro anterior mediante la tercera maniobra. Se puede hacer palpación abdominal en los últimos meses del embarazo, durante y entre las contracciones del trabajo de parto.

6 Tacto vaginal. Antes del trabajo de parto, el diagnostico de la presentación y variedad de posición fetales por tacto vaginal suele ser no concluyente, debido a que la presentación debe palparse a través de un cuello cerrado y el segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto y después de la dilatación del cuello uterino, se identifican las variedades de posición en la presentación de vértice mediante la palpación de las diversas suturas y fontanelas. Las presentaciones de cara y pélvicas se identifican por palpación de las estructuras faciales y el sacro, respectivamente. En un intento por determinar la presentación y variedad de posición por tacto vaginal, es aconsejable seguir un sistema definido que incluye cuatro movimientos: 1. Se introducen dos dedos en la vagina y se dirigen en forma ascendente hasta la presentación. Después, se logra fácilmente la diferenciación de las presentaciones de vértice, cara y pélvica. 2. Si la presentación es de vértice, los dedos se dirigen a la cara posterior de la vagina. Después se deslizan hacia adelante sobre la cabeza fetai, en dirección a la sínfisis del pubis de la madre. Durante ese movimiento, los dedos necesariamente se deslizan por la sutura sagital y permiten delinear su trayectoria. 3. Se precisan después las posiciones de las dos fontanelas. Los dedos se deslizan hacia el extremo anterior de la sutura sagital y se encuentra e identifica la fontanela correspondiente; después, con un movimiento de deslizamiento se pasan los dedos a lo largo de la sutura hasta el otro extremo de la cabeza, donde se localiza y diferencia la fontanela posterior.

7 4. La altura de la presentación o el grado hasta el cual esta ha descendido en la pelvis puede también establecerse en ese momento. Mediante esas maniobras se localizan fácilmente las diversas suturas y fontanelas La altura se identifica mediante los planos descritos por HODGE. Auscultación. Si bien la sola auscultación con un estetoscopio de Pinard no provee información confiable acerca de la presentación y variedad de posición fetales, los hallazgos de auscultación en ocasiones refuerzan los resultados obtenidos por palpación. La región del abdomen materna donde se escuchan más claramente los ruidos cardiacos fetales varia según la presentación y el grado hasta el cual esta ha descendido. La frecuencia cardiaca fetal puede encontrarse en un rango de 110 a 160 lpm, cuando esta por arriba de estas cifras se considera taquicardia y debajo de esta bradicardia. Para realizar el conteo se escuchan los latidos durante 6 segundos y se multiplican por 10, ya que 6 segundos es la décima parte de un minuto, y así obtenemos la frecuencia fetal de un minuto. Ultrasonografia y radiografía. Las técnicas ultrasonograficas pueden ayudar a la identificación de la variedad de posición fetal, sobre todo en mujeres con obesidad y aquellas con paredes abbdonlinales rígidas. MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO Los cambios posiciónales en la presentación del feto que se requieren para su traslado dentro del conducto pélvico constituyen los mecanismos del trabajo de parto. Los movimientos cardinales del trabajo de parto son encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión. ENCAJAMIENTO. EI mecanismo por el cual el diámetro biparietal, que corresponde a la mayor dimensión transversal de la cabeza fetal en las presentaciones de occipucio, pasa a través del plano de entrada de la pelvis, se conoce como encajamiento. La cabeza fetal puede encajarse durante las últimas semanas del embarazo o no hacerlo hasta el comienzo del trabajo de parto. En muchas pacientes multíparas y algunas nulíparas, la cabeza fetal es libremente móvil por arriba del plano de entrada de la pelvis al inicio del trabajo de parto. En esa circunstancia, se dice a veces que la cabeza "flota". Una cabeza de tamaño normal por lo general no se encaja con su sutura sagital en dirección anteroposterior. De hecho, suele ingresar al plano de entrada de la pelvis en una dirección transversal u oblicua DESCENSO. Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del recién nacido. En nulíparas, el encajamiento puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto y tal vez no haya descenso adicional hasta el inicio del segundo periodo. En multíparas, el descenso suele iniciarse con el encajamiento y es secundario a una o más de cuatro fuerzas: 1) presión de Liquido amniótico, 2) presión directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones, 3) esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales matemos y 4) extensión y enderezamiento del cuerpo fetal. FLEXIÓN. Tan pronto como la cabeza en descenso encuentra resistencia, sea del cuello uterino, las paredes o piso pélvicos, se Presenta normalmente una flexión de la cabeza. En ese movimiento, se desplaza el mentón hasta alcanzar un contacto intimo con el tórax fetal y así se cambia al diámetro suboccipitobregmatico, más corto, por el diámetro occipitofrontal, más largo.

8 ROTACION INTERNA. Este movimiento consta de un giro de la cabeza, de suerte que el occipucio se mueva de manera gradual hacia la sinfisis del pubis, desde su posición original, 0 menos a menudo, en dirección posterior hacia la concavidad del sacro (figs a 17-17). La rotación interna es indispensable para que concluya el trabajo de parto, excepto cuando el feto es extraordinariamente pequeño. Calkins (1939) estudio a mas de mujeres en trabajo de parto hasta el momento de la rotación interna y concluyo que en casi 66% la rotación interna concluye en el momento en que la cabeza alcanza el piso pélvico; en casi 25%, la rotación interna concluye muy poco después de que la cabeza alcanza el piso pélvico, y en casi 5% no ocurre rotación anterior. Cuando la cabeza no ha rotado al alcanzar el piso pélvico, suele hacerlo durante las siguientes una a dos contracciones en multíparas. En nulíparas, la rotación suele ocurrir durante las siguientes tres a cinco contracciones. EXTENSION: Después de la rotación interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y presenta extensión. Si la cabeza así flexionada no se extiende al alcanzar el piso pélvico sino que se desliza más hacia adelante, pudiese impactarse en la porción posterior del perineo y en un momento dado atravesar los tejidos del perineo mismo de manera forzada. Cuando la cabeza hace presión sobre el piso pélvico, entran en acción dos fuerzas. La primera, ejercida por el útero, actúa más en dirección posterior, y la segunda, provista por el piso pélvico resistente y la sínfisis del pubis, lo hace en una dirección más anterior. EI vector resultante se dirige a la abertura bulbar, que así produce extensión de la cabeza. Esto lleva a la base del occipucio a hacer contacto directo con el borde inferior de la sínfisis del pubis. Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal, aparece de modo gradual un porcentaje cada vez mayor del occcipucio. La cabeza nace conforme el occipucio, bregma, frente, nariz, boca, y por último el mentón pasan sucesivamente sobre el borde anterior del perineo. Apenas después de nacer, la cabeza se inclina hacia adelante de manera que el mentón descansa sobre la región anal materna. ROTACION EXTERNA. Una vez que ha nacido la cabeza, presenta restitución. Si el occipucio originalmente se dirigía a la izquierda, rota hacia la tuberosidad isquiática izquierda; si al principio se dirigía a la derecha, rota a la derecha. La restitución de la cabeza fetal a la posición oblicua es seguida por la conclusión de la rotación externa hasta la variedad de posición transversa, un movimiento que se corresponde con la rotación del cuerpo y sirve para llevar su diámetro biacromial en relación con el diámetro anteroposterior del plano de salida de la pelvis. Así, un hombro es anterior, ubicado detrás de la sínfisis del pubis, y el otro es posterior. Ese movimiento al parecer se lleva a cabo por los mismos factores pélvicos que produjeron la rotación interna de la cabeza. EXPULSION. Casi inmediatamente después de la rotación externa, aparece el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis, y el perineo pronto se distiende por la presencia e hombro posterior. Después del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza rápido hacia el exterior.

9 1. Cabeza flotante antes del encajamiento 5. extensión completa 2. Encajamiento, descenso, flexion 6. Restitución (rotación externa) 3. Descenso adicional, rotación interna CARACTERISTICAS DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL El mayor impedimento para la comprensión del trabajo de parto normal es el conocer su inicio. La definición extricta del trabajo de parto, presencia de contracciones uterinas que producen borramiento y dilación demostrable del cuello uterino, no ayuda fácilmente al clínico a determinar cuando en realidad se ha iniciado el trabajo de parto, por que ese diagnostico se confirma solo en retrospectiva. Se pueden utilizar varios métodos para definir su inicio. Se cuantifica el principio como la hora a la que se hacen regulares las contracciones dolorosas. Infortunadamente, la actividad uterina que causa molestias pero que no representa un trabajo de

10 parto normal pudiese presentarse en cualquier momento del embarazo. El falso trabajo de parto suele detenerse de manera espontánea o pudiese avanzar rápido hasta la presencia de contracciones eficaces. Un segundo método define el inicio del trabajo de parto a partir del ingreso a la unidad de atención del trabajo de parto. Se han hecho esfuerzos para codificar los criterios de admisión, que a término requieren la presencia de contracciones uterinas dolorosas acompañadas con una de las siguientes circunstancias: 1.- Ruptura de membranas, 2.- Expulsión del tapón mucoso, 3.- borramiento completo del cuello uterino. Cuando una mujer acude con membranas integras, se supone que la dilatación de 3 a 4 centímetros del cuello uterino o mayor constituye un umbral razonablemente confiable para el diagnostico del trabajo de parto. En este caso, el principio del trabajo de parto corresponde al momento del ingreso hospitalario. PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO. Suponiendo que se ha confirmado el diagnostico, Cuáles son las expectativas de avance del trabajo de parto normal? Friedman inicio un abordaje científico (1954) al describir un patrón sigmoideo característico del trabajo de parto mediante la graficación de la dilatación del cuello uterino con respecto al tiempo. Ese abordaje grafico basado en observaciones estadísticas cambio la atención del trabajo de parto. Fiedman creo el concepto de tres divisiones funcionales del trabajo de parto para describir los objetivos fisiológicos de cada una. Aunque el cuello uterino se dilata poco durante la división preparatoria, sus componentes de tejido conectivo cambian mucho. La sedación y la analgesia regional son capaces de detener esta parte del trabajo de parto. La división de dilatación, durante la cual la dilatación avanza a su taza más rápida, no es modificada por la sedacion o analgesia regional. La división pélvica se inicia con fase de desaceleración de la dilatación del cuello uterino. Los mecanismos clásicos de trabajo de parto, que incluyen a los movimientos cardinales fetales en presentación cefálica, encajamiento, flexión, descenso, rotación interna, extensión y rotación externa, ocurren sobre todo durante la división pélvica del trabajo de parto en la practica obstetricia actual, rara vez se identifica claramente el inicio de la división pélvica. El tipo de la dilatación del cuello uterino durante las divisiones preparatoria y de dilatación del trabajo de parto normal corresponde a una curva sigmoidea. Se definen dos fases de la dilatación del cuello uterino. La fase latente corresponde a la división preparatoria y la fase activa, a la de dilatación. Friedman subdividió la fase activa en fase de aceleración, de máxima pendiente, y fase de desaceleración. FASE LATENTE. El inicio de la fase latente del trabajo de parto definido por Friedman (1972), corresponde al momento en que la madre percibe contracciones regulares. La fase latente de la mayor parte de las mujeres termina entre los 3 y 5 centímetros de dilatación, un umbral que puede ser clínicamente útil por que define los limites de la dilatación, mas allá de los cuales es de esperar un trabajo de parto activo. Friedman y sachtleven (1963) definieron como fase latente prolongada a aquella mayor de 20 horas en la nulípara y de 14 horas en la multípara. Los factores que alteran la duración de la fase

11 latente incluyen sedacion excesiva o analgésica epidural; un estado desfavorable del cuello uterino que es grueso, sin borramiento o dilatación; y el falso trabajo de parto. Después de una sedacion intensa, 85% de las mujeres avanza hasta el trabajo de parto activo. Otro 15% presenta cese de las contracciones y, por tanto, tenia un trabajo de parto falso. Finalmente, 5% experimenta persistencia de una fase latente anormal, y requiere estimulación con oxitocina. La amniotomia se desalentó por la incidencia de 10% de falso trabajo de parto. Sokol, informo de una incidencia de 3 a 4 % de prolongación de la fase latente independiente de la paridad. Friedman (91972 informó que la prolongación de la fase latente es benigna. Este concepto de una fase latente tiene gran importancia para comprensión del trabajo de parto humano normal por que este es mucho mas prolongado cuando se incluye la fase latente. Para ilustrar mejor esto se muestran 8 curvas de trabajo de parto de nulípara en quienes se diagnostico el proceso a partir de su ingreso hospitalario, más que desde el inicio de las contracciones regulares. Cuando se define al trabajo de parto de manera similar, hay una notoria similitud de las curvas individuales. TRABAJO DE PARTO ACTIVO El avance de trabajo de parto en nulípara tiene importancia particular por que esas curvas revelan todo un cambio rápido en la velocidad de la pendiente de la dilatación cervical entre los 3 y 5 CMS. Así, se puede considerar de manera confiable que la dilatación del cuello uterino deb3 a 5 CMS o más, en presencia de contracciones uterinas, es representativa del umbral de trabajo de parto activo. De modo similar, esas curvas proveen útiles guías para la atención del trabajo de parto. Volviendo de nuevo Friedman (1955), la duración promedio de la fase activa del trabajo de parto en nulípara era de 4.9 horas. La desviación estándar de 3.4 horas es bastante grande. Por tanto, se informo que la fase activa, tenia un máximo estadístico de 11.7 horas. De hecho, las velocidades de dilatación del cuello uterino variaron desde un mínimo de 1.2 hasta 6.8 centímetros por hora. Friedman (1972) también observo que las multíparas avanzaban algo mas rápido en la fase activa del trabajo de parto, con una velocidad mínima de 1.5cms por hora. En su análisis de la fase activa del trabajo de parto, Friedman describe de manera concomitante las velocidades de descenso fetal y dilatación del cuello uterino. El descenso se inicia en la última etapa de la dilatación activa, a partir de 7 a 8 CMS en nulípara, y se hacen más rápidas después de los 8 CMS. Las anomalías de la fase activa del trabajo de parto son bastante frecuentes. Sokol (1977) informo que 25% de los trabajos de parto en nulípara se complicaban por anomalías de la fase activa, en tanto 15% de las multíparas representaba ese problema. Friedman subdividió los problemas de fase activa en trastornos de retrazo y detención. Definió al retrazo como una velocidad baja de dilatación o descenso, que para las nulípara era menor de 1.2 CMS de dilatación o de 1 cm. de descenso por hora. Para multíparas, se definió al retrazo como la presencia de dilatación menos de 1.5 CMS o descenso menor de 2cms por hora. Definió la detención coco un cese completo de la dilatación o el descenso. Se definió a la detención de la dilatación como el transcurrir de 2 horas sin haber cambios cervicales y a la detención del descenso. Se definió a loa detención del descenso como el trascurrir de una hora sin observar descenso fetal.

12 El pronostico de trastornos de prolongación y detención difirió de modo considerable. Friedman encontró que casi 30% de las mujeres con trastorno de prolongación tenia desproporción céfalo pélvica, en comparación con 45% de aquellas en las que se detecto un trastorno de detenció Los factores que contribuyen a los trastornos de prolongación y detención fueron sedacion excesiva, analgesia vaginal y posición anómala fetal. Friedman recomendó en ambos tipos de trastornos una exploración de feto y pelvis para diagnosticar una desproporción céfalo pélvica. El tratamiento recomendado para los trastornos de prolongación fue expectante, en tanto que se recomendó el uso de oxitocina, para los trastornos de detención, en ausencia de desproporción céfalo pélvico, es notorio que de las 500 mujeres estudiadas, solo 2% fue objeto de cesárea. Por tanto los trastornos de la fase activa en general no son motivo de cesárea. Ese hecho debe tenerse en mente cuando se considera la importancia de diversas anomalías del trabajo de parto descritas por Friedman. Endricks (1970) puso en duda las conclusiones de Friedman acerca de la evolución del trabajo de parto humano normal. Sus principales diferencias incluyeron: 1.- ausencia de una fase latente, 2.- ninguna fase de desaceleración, 3.- brevedad del trabajo de parto. 4.- dilatación a velocidades similares después de 4 CMS para nulípara y multíparas. Disputaron el concepto de una fase latente por que observaron que el cuello uterino se dilataba y borraba lentamente durante las 4 semanas precedentes al trabajo de parto. Según ellos la fase latente en realidad avanzaba durante varias semanas. Esos investigadores observaron que el trabajo de parto era relativamente rápido de manera especifica el tiempo promedio transcurrido desde el ingreso hasta la dilatación completa fue de 4.8 horas para nulípara y 3.2 horas para multíparas Ha habido varios informes donde los investigadores revaloraron las curvas de trabajo de parto en Friedman. Zhang (2002) gratifico datos detallados de 1329 nulípara en trabajo de parto espontáneo a termino. La curva promedio de trabajo de parto difirió de manera notoria de la de Friedman. El cuello se dilato con mas lentitud en la fase activa y requirió 5.5 gras para avanzar de 4 a 10 CMS, en comparación con las 2.5 gras en la curva de Friedman. Alexander en un estudio realizado en el parklan hospital, encontraron que la analgesia epidural prolongaba la fase activa de la curva de trabajo de parto de Friedman por 1 hora, incremento resultante de una velocidad ligeramente menor, pero significativa de dilatación del cuello uterino 1.4 cms en mujeres que recibieron analgesia epidural a diferencia de 1.6 cms por hora en las que no la recibieron. Gurewictch ( ) estudiaron las curvas de trabajo de parto y descenso de mujeres con mayor o menor paridad y concluyeron que el mal avanza de 4 a 6 cms no debe considerarse anormal y que no ha de esperarse que las mujeres con alta paridad avanzaran mas rápido que aquellas con menor paridad. SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO. Se inicia cuando se completa la dilatación del cuello uterino y termina con el nacimiento del feto. La duración promedio es de casi 50 minutos para nulípara y 20 minutos para multíparas, pero puede ser muy variable, en una mujer de mayor paridad con dilatación previa de vagina y perineo pueden ser suficientes dos o tres esfuerzos expulsivos después de la dilatación completa del cuello uterino para concluir el nacimiento. Por el contrario, en una mujer con contracción pélvica o un feto grande,

13 o con esfuerzos de expulsión alterados por analgesia regional o sedacion previa, el segundo periodo puede ser anormalmente prolongado. TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO DURACION DEL TRABAJO DE PARTO El conocimiento de la duración normal del trabajo de parto humano puede verse obstaculizado por las muchas variables clínicas que modifican la conducta durante el trabajo de parto en unidades modernas de obstetricia. Kilpatrick y laros (1989) comunicaron que la duración promedio del primero y segundo periodos del trabajo de parto era casi 9 horas en nulípara sin analgesia regional y que el limite superior era de 18.5 horas correspondiente al percentil 95. Los tiempos correspondientes para multíparas fueron en promedio de casi 6 horas, con un máximo de 13,5 horas correspondiente al percentil 95. RESUMEN DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL El trabajo de pato se caracteriza por su brevedad y variación biológica considerable. Se puede diagnosticar de manera confiable el trabajo de parto activo cuando la dilatación del cuello uterino es de 3 cms o mas en presencia de contracciones uterinas una vez que se alcanza ese umbral de dilatación del cuello uterino, puede esperarse un avance normal hasta el parto, dependiendo de la paridad, en las siguientes 4 a 6 horas se vigila el avance previsto durante un segundo periodo de 1 a 2 horas para favorecer la seguridad fetal. Por ultimo, casi todas las mujeres en trabajo de parto espontáneo, independientemente de su paridad y sin auxilio, darán a luz en casi 10 horas después del ingreso por trabajo de parto espontáneo. ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTOS NORMALES La atención ideal del trabajo de parto y parto implica dos puntos de vista potencialmente opuestos de parte de los clínicos. En primer lugar, debe reconocerse al parto con un proceso fisiológico normal que casi todas las mujeres experimentan sin complicaciones. En segundo lugar, las complicaciones intraparto surgen a menudo de manera rápida e inesperada, y deben preverse. Por tanto, los clínicos deben hacer de manera simultanea que toda mujer y quienes la apoyan se sientan cómodos y, no obstante, lograr la seguridad de madre y recién Nacido cuando aparecen complicaciones súbitas. A. PROCEDIMIENTOS DE ADMISION A SALA DE LABOR Para decidir el ingreso para la atención del parto de la paciente hay que seguir lo siguiente: 1. IDENTIFICACION DEL TRABAJO DE PARTO Aunque el diagnostico diferencial entre trabajo de parto falso y verdadero en ocasiones es difícil, suele poder hacerse como sigue con base en las contracciones:

14 Trabajo de partos verdadero: Las contracciones se presentan a intervalos regulares. Los intervalos se acortan de modo gradual. La intensidad aumenta de manera gradual. Hay molestias en el dorso y el abdomen. El cuello uterino se dilata. Las molestias no se detienen por la sedacion. Falso trabajo de parto: Ocurren contracciones a intervalos irregulares. Los intervalos siguen siendo prolongados. La intensidad se mantiene sin cambios. Las molestias ocurren principalmente en la porción inferior del abdomen. El cuello uterino no se dilata. Las molestias suelen aliviarse por sedacion. En aquellos casos donde no puede establecerse con certeza un diagnostico de trabajo de parto suele ser prudente observar a la mujer durante un periodo mas prolongado. 2. Determinar con precisión el estado general de madre y feto mediante el interrogatorio y la exploración física, que incluyen toma de presión arterial, temperatura y pulso. Identificar situación, presentación, posición. Frecuencia cardiaca fetal. 3. Exploración vaginal. Dilatación mayor igual a 4 cm. 4. Detección de membranas rotas: La ruptura de las membranas es significativa por 3 motivos. En primer lugar, si la presentación no esta fija en la pelvis, aumenta mucho la posibilidad de prolapso y compresión del cordón umbilical. En segundo lugar, es posibles que el trabajo de parto empiece poco después si el embarazo esta cerca del termino o ya lo alcanzó. En tercer lugar, si se retraza el parto durante 24 horas o mas después de la ruptura de membranas hay mayor probabilidad de infección intrauterina. Con el uso de un espejo vaginal estéril se hace el diagnostico concluyente de la ruptura de membranas cuando se observa liquido amniótico que se acumula dentro de el saco posterior o la salida de liquido claro a través del conducto cervical. Si la cabeza esta muy moldeada o si hay una formación extensa de caput o ambas circunstancias, tal vez no ha ocurrido el encajamiento, aunque la cabeza parezca estar en la estación Solicitar pruebas de laboratorio B. ATENCION DEL PRIMER PERIODO DE TRABAJO DE PARTO.

15 Tan pronto como sea posible después del ingreso, se concluye el resto de la exploración física general. Plan: Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto. Recomienda que durante el primer periodo de trabajo del parto y en ausencia de anomalías, se revisa la frecuencia cardiaca fetal inmediatamente después de una contracción almenas cada 30 min. Y después cada 15 min. En el segundo periodo de trabajo de parto utilizar vigilancia electrónica continua. Contracciones uterinas. Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre l útero, el explorador determinar el momento de inicio de la contracción se sospecha por el grado de firmeza que alcanza el útero. Durante el tiempo de una contracción eficaz, no se puede hundir la paread del útero con el pulgar u otro dedo, se trata de una contracción firme. Signos vitales maternos. Se valoran cada 4 hrs Exploraciones vaginales subsiguientes Cuando se rompen las membranas, ha de hacerse una exploración rápida si la cabeza fetal no estaba definitivamente encajada en la exploración previa. Se revisará de inmediato y durante la siguiente contracción uterina la frecuencia cardiaca fetal para ayudar a detectar una compresión oculta del cordón umbilical. Alimentos por vía oral Evitarse la ingestión de alimentos durante la fase activa del trabajo de parto Soluciones intravenosas. Administración de glucosa, sodio y agua, representa mujeres en ayuno a una velocidad de 60 a120ml por hora, previene la deshidratacion y acidosis. Posición materna durante el trabajo de parto.

16 En cama debe permitirse a la mujer en trabajo de parto adoptar la posición que encuentre mas cómoda, y que la mayor parte de los casos será de decúbito lateral. Amniotomía Es muy importante que la cabeza fetal este bien aplicada sobre el cuello y no se desaloje de la pelvis, durante el procedimiento para evitar el prolapso del cordón umbilical. Función de la vejiga. La distensión vesical debe evitarse por que puede obstaculizar el descenso y llevará una hipotonía subsiguiente del organo e infección. Si la vejiga esta distendida y la paciente no puede orinar, esta indicado el sondeo. C. ATENCION DEL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO. Con la dilatación completa del cuello uterino, que indica en el inicio del segundo periodo del trabajo de parto, una mujer suele empezar a pujar y con el descenso de la presentación manifiesta urgencia de defecar. Las contracciones uterinas y la fuerza de expulsión acompañante pueden durar 1.5 min. Y recurrir a intervalos no mayores de 1 min. El segundo periodo de trabajo de parto es 50 min en nulípara y 20 min en multíparas, pero se trata en un intervalo muy variales. FUERZA DE EXPULSIÓN MATERNOS. En casi todos los caso, y pujo es el reflejo y espontáneo durante el segundo periodo de trabajo de parto, pero en ocasiones una mujer tal vez no utilices fuerza de expulsión con ventajas y es deseable dirigirla. Sus piernas deberían estar flexionadas a la mitad, de manera que pueda empujar con ellas contra el colchón. La instrucción debe ser hacer una inspiración profunda tan pronto como se inicie las siguientes contracciones uterinas y con la boca cerrada ejerce presión desencadenante exactamente como si estuviera pujando en el escusado. No se les debe instruir a empujar después de concluir cada contracción uterina. En su lugar el feto y ella deben quedar en reposo para su recuperación. Durante este periodo de pujo activo, se ausculta la frecuencia cardiaca fetal de inmediato después de la contracciones y tal vez sea lenta, pero debe recuperarse hasta cifras normales antes del siguiente esfuerzo expulsivo. Conforme la cabeza desciende a través de la pelvis, con frecuencia la mujer expulsa heces. Con un descenso adicional, el primero empieza a hacer profusión y la piel suprayacente se distiende. Ahora se puede observar el cuero cabelludo del feto a través de la abertura vulvar. En ese momento, la mujer y el feto están preparados para el nacimiento. PREPARACIÓN PARA EL PARTO. Colocar en posición a la paciente, la más ampliamente usada es la litotomía dorsal. Para una mejor exposición, se utiliza se utiliza sostenes de piernas o estribos. Al colocar las piernas en su sostenes, se debe tener cuidado de no separarlas mucho o colocar una mas alta que la otra, ya que eso ejercerá fuerza de tracción sobre el perineo que fácilmente causan extensión o desgarros espontáneos de una episiotomía hasta convertirse en una laceración grave. Las pacientes pueden presentar calambres en las piernas durante el segundo periodo de trabajo de parto, en parte por compresión de nervios en la pelvis por la cabeza fetal.,

17 La preparación para el parto debe incluir la limpieza vulvar y perineal. Luego pueden colocarse campos esteriles. De manera que se cubra toda la región circundante inmediata a la vulva. PARTO ESPONTANEO: Nacimiento de la cabeza: con cada contracción el perineo hace protusión cada vez más y la abertura vulvovaginal, se ve mas dilatado por la cabeza fetal formando de manera gradual un ovoide y por ultimo una abertura casi circular. A menos que se haya hecho una episiotomía, como se describe mas adelante, El perineo se adelgaza y especialmente en nulípara puede presentar laceracion espontanea. El ano presenta cada vez mas distensión y protuberancia y se puede observar con facilidad la pared anterior del recto a través de el. MANIOBRAS DE RITGEN: cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo para abrir el introito vaginal hasta un diámetro de 5 cms o mas se puede usar una mano enguantada y cubierta por alguna compresa para ejercer presión sobre el mentón fetal a través del perineo apenas frente al cóccix. Concomitantemente, la otra mano ejerce presión superior contrae el occipucio

18 NACIMIENTO DE LOS HOMBROS Después de su nacimiento la cabeza fetal cae hacia atrás y lleva la cara casi en contacto en el ano materno. El occipucio rápidamente se gira hacia unos los muslos maternos y la cabeza adopta una posición transversal ese movimiento de restitución indica que el diámetro biacromial, a rotado así el diámetro antero posterior de la pelvis. Mas a menudos los hombros aparecen en la vulva apenas después de la rotación externa y nace de manera espontánea. Si se retraza, parece aconsejable su extracción inmediata. Se sujeta los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica tracción descenderte suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco púbico. Algunos médicos prefieren extraer el hombro anterior antes de succionar la nasofaringe o revisar la presencia de circular de cordón en la nuca, para evitar la distocia de hombros. El resto del cuerpo casi siempre sigue a los hombros sin dificultad pero si hay un retrazo prolongado puede acelerarse su nacimiento por tracción moderada sobre la cabeza o compresión moderada sobre el fondo uterino. Debe evitarse engancharse los dedos en las axilas porque ello pueden lesionar los nervios de la extremidad toráxico y producir una parálisis transitoria o tal ves incluso la permanente. La tracción debe ejercerse solo en dirección del eje longitudinal del recién nacido, ya que cuando se aplica de manera oblicua produce flexión del cuello y distensión excesiva del plexo braquial inmediatamente después del nacimiento del producto puede haber un borbotón del liquido amniótico a menudo teñido con sangre, pero no francamente hepático. LIMPIEZA DE NASOFARINGE. Para disminuir al mínimo la aspiración del liquido amniótico, partículas y sangre una ves que nace el tórax y el recién nacido puede inspirar se limpia rápidamente la cara, se aspiran los orificio nasales y boca.

19 CIRCULAR DE CORDÓN después del nacimiento del hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si es rodeado por uno o mas asas de cordón umbilical; debe deslizarse sobre la cabeza si es lo suficientemente laxa. Si esta fuertemente adosada se puede cortar entre dos pinzas y hacer nacer inmediatamente al producto. PINZAMIENTO DE CORDÓN Se corta el cordón umbilical entre dos pinzas colocadas a 4 o 5 cms de distancia del abdomen fetal y después se aplica una pinza alejada de 2 a 3 cms con respecto al abdomen fetal. EL MOMENTO DE PINZAMIENTO DEL CORDÓN. Si después del nacimiento se coloca al recién nacido a nivel del introito vaginal o por debajo durante 3 minutos no se ocluye de inmediato la circulación feto placentaria por pinzamiento de cordón, se puede derivar un promedio de 80 mililitros de sangre de la placenta al recién nacido, lo que provee casi el 50 % grs. de hierro y disminuye la anemia por deficiencia de hierro, en etapas posteriores de la lactancia. La restricción acelerada de eritrocitos ocurre en la alo inmunización materna, origina bilirrubina adicional y contribuye más al riesgo de hiperbilirubinemia por los eritrocitos agregados. La política de los autores es pinzar el cordón después de la limpieza exhaustiva de las vías respiratorias, lo que suele requerir casi 30 segundos el recién nacido no se eleva con respecto al introito en parto vaginal o mucho mas con respeto al abdomen materno en la cesárea. D. ATENCION DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO Inmediatamente después del nacimiento del producto se revisa el tamaño de fondo uterino y su consistencia. Si el órgano se mantiene firme y no hay hemorragia poco común, la práctica usual es una vigilancia cuidadosa hasta que se desprende la placenta. No se utiliza masaje pero se palpa el fondo con frecuencia para asegurarse que el órgano no se torna atonico y lleno de sangre con el desprendimiento placentario. Signos de separación placentaria. Puesto que los intentos de expulsar la placenta por compresión antes de su despredimentos son útiles o tal vez peligrosos, los clínicos deben de estar alerta de los siguientes signos de desprendimiento placentario. 1.- El útero se hace globular y como regla más firme, 2.- Suele haber un borbotón de sangre.

20 3.- El útero asciende en el abdomen porque la placenta, una vez separadas desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen pulsa al útero hacia arriba. 4.- El cordón umbilical sale un poco más de la vagina, lo que indica que la placenta ha descendido. Estos signos a veces aparecen en el minuto que sigue al nacimiento del recién nacido por lo general en los 5 minutos posteriores cuando la placenta sea desprendido, hay que verificar que el útero este firmemente contraído. Se puede pedir a la madre pujar y la presión intra abdominal puede ser adecuada para expulsar la placenta. Si esos esfuerzo fracasa o sino es posible la expulsión espontánea por la anestesia, después de asegurar que el útero esta contraído firmenemte, se hace presión con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta desprendida en dirección a la vagina. Ese método se ha denominado atención fisiológica. Expulsión de la placenta: No debe forzarse la exclusión de la placenta por compresión antes de su separación, pues de otra manera el útero se pude invertir. No debe hacerse tracción sobre el cordón umbilical para extraer la placenta del útero. La inversión del útero es una de las graves complicaciones vinculadas con el nacimiento. Conforme se aplica presión descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del útero, el cordón umbilical se mantiene ligeramente tenso. Después se eleva el útero en dirección cefálica con la mano abdominal. Esa maniobra se repite hasta que la placenta alcanza el introito. Conforme la placenta atraviesa el introito, se retira la compresión uterina. Después se levanta ligeramente la placenta alejándola del introito. Se tiene cuidado de evitar que las membranas se desgarren y se queden en la cavidad uterina. Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujeta con una pinza y se extrae por tracción suave. Debe realizarse con cuidado la cara materna de la placenta para asegurar de que no haya fragmentos residuales del útero. Extracción manual de la placenta. En ocasiones, la placenta no se desprende de manera rápida, algo frecuente en especial en casos de parto pretermino. Si hay hemorragia activa y la placenta no puede extraerse por la técnica antes descrita, esta indicado su retiro manual. CUARTO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO. Debe revisarse la placenta las membranas y el cordón umbilical en cuanto a su integridad y en busca de anomalías. Es crítica la hora que sigue inmediatamente al parto y se ha designado por algunos autores como cuarto periodo de trabajo de parto. Es mas probable la hemorragia posparto por atonta uterina en ese periodo aunque se administren oxitócicos, debe valorarse de manera frecuente, el útero y el periné. Oxitócicos: Después de que se ha vaciado el útero y nace la placenta, el principal mecanismo por el cual se logra la hemostasia, en el sitio placentario, es la vasoconstricción producida por un miometrio bien contraído. Se usan en diversas formas la oxitocina, el maleato de metilergonovina, y los análogos de las prostaglandinas, sobre todo para disminuir la perdida sanguínea mediante el estimulo de las contracciones miometriales.

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