GUIA DE PRACTICA CLINICA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ATENCION DE PARTO. DIRECCIÓN MÉDICA (UF) Versión: 3

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1 1. OBJETIVO Esta guía tiene como objetivo formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de Médicos Generales de urgencias, Ginecólogos y Obstetras, durante el proceso de atención de una paciente con diagnóstico de Parto Eutócico buscando disminuir la morbilidad y mortalidad secundarias a este diagnóstico en las pacientes atendidas en la Clínica de la Mujer. 2. ALCANCE Médicos generales, Ginecólogos y Obstetras de la Clínica de la Mujer al igual que el personal paramédico que forme parte del grupo multidisciplinario de atención de las pacientes con diagnóstico de Parto Eutócico. 3. IDENTIFICACION CLASIFICACION E INTERPRETACION DE LA EVIDENCIA 3.1 DEFINICION Se define como el proceso fisiológico por el cual un feto de más de 22 semanas de gestación o de 500 gramos o más de peso es expulsado del organismo materno por vías naturales. El parto y el periodo posparto inmediato se reconocen como momentos de especial vulnerabilidad para la madre y el recién nacido. En el mundo mueren más de mujeres cada año como resultado de complicaciones de la gestación y del parto. La mortalidad materna es la causa principal de muerte en mujeres entre 15 y 49 años de edad en el mundo. Se estima que durante las primeras 24 horas después del parto, ocurren el 45% de las muertes maternas. Aproximadamente el 90% de todas las muertes maternas del mundo ocurren en el sur de Asia y África sub-sahariana. Las diferencias en las razones de mortalidad materna entre países en desarrollo y países desarrollados demuestran una gran disparidad en los indicadores globales de salud. En Colombia se estimó para el 2006 una razón de mortalidad materna de 52,9 por cada nacidos vivos. Siendo en el 2007, según datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) las principales causas de defunción materna la hemorragia posparto seguida de los trastornos hipertensivos del embarazo y la infección. Para el 11 de Agosto de 2012 se había notificado 313 casos de muertes en gestantes, 241 fueron muertes tempranas, 50 tardías y 22 por lesiones de causa externa. La definición de la duración de los diferentes periodos y fases del trabajo de parto tiene por propósito la identificación precoz de las alteraciones en la evolución del mismo y contribuir a la disminución de la morbimortalidad materna y perinatal. Trabajo de parto: presencia de contracciones uterinas regulares que ocasionan cambios o dilatación en el cérvix significativa. Se debe tener al menos 3 contracciones en 10 minutos regulares. P. 1 de 17

2 Primer período del trabajo de parto: una vez este instaurado el trabajo de parto consiste en la fase de dilatación y borramiento cervical que normalmente tienen un incremento progresivo hasta el período expulsivo. Este período se divide en dos fases latente y activa. Fase latente del trabajo de parto: corresponde a la etapa temprana del inicio del trabajo de parto en donde se presentan contracciones uterinas regulares y una dilatación cervical inferior a 4 cm. Fase activa del trabajo de parto: comprende desde que el cuello llega a una dilatación de 4 cm hasta lograr el borramiento y la dilatación completas, momento en el cual se inicia el período expulsivo del trabajo de parto. Segundo período del trabajo de parto: comprende el tiempo que transcurre desde que se logran la dilatación y borramiento completos del cérvix hasta el nacimiento o expulsión del feto. Tercer período del trabajo de parto: también llamado período del alumbramiento, corresponde a la expulsión de la placenta y de las membranas ovulares. 3.2 DIAGNOSTICO ADMISIÓN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO Se debe confirmar que la gestante esta en trabajo de parto antes de admitir al hospital. Se considerara que la paciente está en trabajo de parto si presenta al menos dos contracciones espontaneas en diez minutos y tiene alguno de los siguientes criterios: borramiento completo del cérvix, dilatación cervical mayor o igual a tres centímetros o ruptura espontanea de membranas. Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carne materno, exámenes, historia clínica o remisión; si se identifican factores de riesgo en el carne materno o durante la anamnesis, la usuaria debe ser hospitalizada o remitida, de acuerdo con la capacidad resolutiva. Si la conclusión es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se debe verificar el bienestar fetal, evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio y, en consecuencia, indicar control ambulatorio o un examen adicional, según el criterio medico. Si las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas (o no están garantizadas) la gestante se debe hospitalizar. Quienes no estén en trabajo de parto con hallazgos que sugieran bienestar fetal deben recibir información y recomendaciones para consultar de nuevo. Dicha información debe incluir signos de alarma, idealmente por escrito (inicio de actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, disminución en la percepción de los movimientos fetales, epigastralgia, visión borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). 3.3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL NA P. 2 de 17

3 3.4 TRATAMIENTO ATENCIÓN DEL PRIMER PERÍODO DEL PARTO (DILATACIÓN Y BORRAMIENTO) Una vez decidida la hospitalización, se le explica a la gestante y a su acompañante la situación y el plan de trabajo. Debe ofrecerse apoyo físico, emocional y psicológico continuo durante el trabajo de parto y el parto, además de acompañamiento familiar, de acuerdo a decisión de la paciente. Luego, se procede a efectuar las siguientes medidas: Diligenciar el partograma a todas las usuarias al inicio de la fase activa del trabajo de parto Revisar cada 30 minutos la frecuencia de las contracciones Revisar cada hora el pulso (frecuencia cardiaca materna) y la frecuencia respiratoria y presión arterial en pacientes hipertensas. Revisar al menos cada cuatro horas la presión arterial y la temperatura. Comprobar regularmente la frecuencia del vaciado de la vejiga. Considerar las necesidades emocionales y psicológicas de la mujer. (NE 5 D). En el partograma se registrara la dilatación, borramiento, estación, estado de las membranas y variedad de posición, frecuencia cardiaca fetal. Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresión (prolongación anormal de la dilatación) debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Se encuentra evidencia de calidad aceptable pero con algunos resultados contradictorios, explicables por las diferentes intervenciones utilizadas: amniotomía sola y en conjunto con la infusión de oxitocina y el momento y propósito de las intervenciones. No hay evidencia contundente sobre los beneficios de realizar rutinariamente la amniotomía o la infusión de oxitocina en el trabajo de parto de curso clínico normal. Más aún, la amniotomía rutinaria en las pacientes nulíparas incrementó el riesgo de Apgar bajo a los cinco minutos. Se debe incluir a la paciente en la decisión sobre su realización y es relevante resaltar la necesidad de monitorización electrónica fetal continua en las pacientes con refuerzo de oxitocina y membranas rotas. Se recomienda no realizar amniotomía ni perfusión de oxitocina rutinarias en los trabajos de parto que progresan de forma normal. (A). Se sugiere el uso de la amniotomia cuando se considere necesario evaluar el aspecto del líquido amniótico ante sospecha de alteración del bienestar fetal, desprendimiento de placenta o como parte del manejo del primer periodo del parto prolongado. (D). ALTERACIONES EN EL PROGRESO DEL PRIMER PERÍODO DE TRABAJO DE PARTO Entre las principales alteraciones se encuentran las distocias, que pueden ser causadas por varios factores en el primer período del parto los cuales pueden dividirse en dos grandes grupos: P. 3 de 17

4 Distocia mecánica: en la mayoría de los casos hace referencia a la desproporción céfalopélvica. Si la gestante no progresa significativamente luego de la amniotomía de encajamiento y existe la sospecha de desproporción céfalo-pélvica, se debe realizar cesárea. Distocia dinámica: en este caso, los factores afectan el mecanismo de la contracción en presencia de una relación cefalo-pelvica adecuada. Las definiciones de hiposistolia, hipodinamia, hipersistolia, bradisistolia, taquisistolia tienen importancia para la identificación clínica temprana de las distocias dinámicas del trabajo de parto. Dinámica uterina normal: Durante el trabajo de parto ocurren contracciones con una frecuencia entre tres y cinco contracciones en 10 minutos, con duración de 30 a 60 segundos e intensidad progresiva de 30 a 50 milímetros de mercurio (mmhg). Se caracterizan por el triple gradiente descendente, el cual consiste en que las contracciones se inician en el marcapasos uterino (usualmente localizado en uno de los cuernos uterinos), son más intensas y duraderas en el fondo uterino y se dirigen en sentido descendente desde el cuerno hacia el segmento uterino. La dinámica uterina se controla clínicamente y con el uso de monitores electrónicos. Clínicamente, las partes fetales deben ser palpables y el útero es depresible entre cada contracción. Durante el pico de la contracción, al alcanzar la intensidad de 50 mmhg, esta es dolorosa, el útero no es depresible y no es posible la palpación de las partes fetales. Los factores que pueden afectar la dinámica uterina incluyen: mal control del dolor, estrés, deshidratación o agotamiento maternos, hiperdistensión uterina (polihidramnios, macrosomía fetal, embarazo múltiple), infección amniótica, uso de medicamentos que afectan la contracción uterina (oxitócicos, agonistas beta-adrenérgicos), analgesia obstétrica, abrupcio de placenta, distocia mecánica, entre otros. ALTERACIONES DE LA DINAMICA UTERINA Bradisistolia (disminución de la frecuencia): de dos o menos contracciones en 10 minutos. Taquisistolia (aumento de la frecuencia): Seis o más contracciones en 10 minutos observadas durante 30 minutos. Hiposistolia: disminución de la intensidad de las contracciones, por encima del tono basal pero con intensidad menor de 30 mmhg. Hipersistolia: aumento de la intensidad de las contracciones por encima de 70 mmhg El útero no se deprime en ningún momento de la contracción. Hipertonía: incremento del tono uterino basal por encima de 12 mmhg. No es posible palpar las partes fetales aún en ausencia de contracción y hay dolor. También se define como una contracción que dura más de 2 minutos. Incoordinación uterina: alteración del triple gradiente descendente. TECNICA PARA LA EVALUACION CLINUICA DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA Con la mano extendida sobre el abdomen materno, palpar suavemente sin estimular el cuerpo uterino, por periodos no menores de 10 minutos. P. 4 de 17

5 EVALUACIÓN Y VIGILANCIA DEL PROGRESO DEL TRABAJO DE PARTO MONITOREO FETAL El propósito establecido del monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) es el de identificar hipoxemia fetal y acidemia, para oportunamente realizar intervenciones que permitan prevenir la morbilidad y mortalidad fetal. Esto está basado en el principio del registro de diferentes patrones de FCF que pueden constituir marcadores indirectos de sufrimiento fetal agudo, al manifestar la alteración del sistema nervioso central el cual controla la FCF. Si bien formalmente no se dispone de estudios que comparen el monitoreo de la FCF versus no monitoreo y considerando las limitaciones éticas para realizar tal comparación, el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal se considera mandatorio. Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y post contracción. La frecuencia cardiaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada cinco minutos durante el segundo período (NE 5). Adicionalmente a esta valoración intermitente estándar se recomienda de ser posible realizar monitoria electrónica fetal intraparto la cual deberá repetirse o continuarse según criterio medico (NE 5). Por el momento no existe evidencia que permita recomendar la realización rutinaria del monitoreo electrónico continuo de la FCF en gestaciones sin factores de riesgo (NE 1a A). Se indica realizar monitoreo continuo ante la presencia de meconio espeso. La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se debe realizar monitoria electrónica fetal. En mujeres en trabajo de parto con condiciones de alto riesgo (ejemplo: sospecha de restricción de crecimiento uterino, preeclampsia, y diabetes tipo 1) se recomienda practicar monitoreo electrónico fetal continúo (NE 5). EXPLORACIÓN VAGINAL DIGITAL Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica, generalmente ante manejo activo de trabajo de parto suele indicarse cada 2 horas según las circunstancias (4). Si las membranas están rotas, se debe restringir al máximo el número de exámenes vaginales. ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS INTRAVENOSOS Considerando que toda paciente en trabajo de parto presenta el riesgo de complicaciones súbitas con potencial necesidad de requerir intervenciones quirúrgicas, es habitual la suspensión de la vía oral en algún momento posterior al inicio del trabajo de parto, por lo tanto se considera razonable la administración rutinaria de fluidos intravenosos cristaloides para prevenir la deshidratación y mantener un acceso venoso permeable verificable. El manejo hídrico endovenoso debe ser invidualizado. En gestantes sin comorbilidades y sin factores de riesgo tradicionalmente se recomienda 125 cc/hr, esta tasa de infusión ha sido calculada como el requerimiento para pacientes en reposo. Sin P. 5 de 17

6 embargo la perdida hídrica de las pacientes en trabajo de parto franco, es probablemente más comparable a las pérdidas durante el ejercicio, que a las perdidas del reposo en cama; si se tiene en cuenta que el colegio americano de la medicina del deporte sugiere una ingesta de 400 ml a 1800 ml de liquido por hora ante ejercicio sostenido. Las pacientes podrían mostrar una tendencia a la deshidratación con el régimen tradicional. ANALGESIA Según disponibilidad, durante el trabajo de parto debe usarse analgesia regional epidural para conducción del mismo; excepto que las condiciones clínicas no lo permitan (NE 1a, A). Se recomienda cualquiera de las técnicas neuroaxiales a bajas dosis: epidural o combinada. (A). Se recomienda la utilización de técnica combinada (epidural-intradural) si se precisa un establecimiento rápido de la analgesia. (A). Se recomienda informar que los opioides parenterales como método analgésico tienen un efecto limitado y que pueden provocar náuseas y vómitos. (A). Se recomienda monitorizar la Saturación de Oxígeno (SaO2) materna y administrar oxigeno suplementario a las mujeres que reciban opioides parenterales durante el trabajo de parto. (A). El uso adecuado de analgesia epidural no se ha visto asociado con aumento de la necesidad de cesárea, tampoco ha mostrado alteraciones inmediatas en los valores de Apgar neonatal, sin embargo, dependiendo de la dosis analgésica utilizada se relaciona significativamente con un aumento en el número de partos instrumentados (RR 1.38, 95% CI 1.24 a 1.53, 17 estudios, 6162 mujeres). OTRAS INTERVENCIONES Se debe suspender la aplicación de enema rutinario y rasurado perineal a las gestantes en trabajo de parto en los sitios donde aún se haga esta intervención, pues no se ha encontrado beneficios que justifiquen su aplicación (NE 1, A). DETENCIÓN DEL PROGRESO DE TRABAJO DE PARTO E INTERVENCIÓN Para poder realizar el diagnostico de detención de la dilatación o progreso de la fase activa del primer período del parto se ha sugerido reunir 2 criterios: Cérvix con dilatación mayor o menor a 4 cm. Actividad uterina regular mayor igual a 200 unidades de Montevideo presente durante 2 horas sin cambio cervical. Cuando se sospecha un retardo de la fase activa de la primera etapa del parto se recomienda: (D). Ofrecer apoyo a la mujer, hidratación y un método apropiado y efectivo para el control del dolor. Si las membranas están intactas se procederá a la amniotomía. Exploración vaginal dos horas después y si el progreso de la dilatación es menos de 1 cm se establece el diagnóstico de retardo de la dilatación. Una vez establecido el diagnóstico de retardo de la dilatación, se ofrecerá la estimulación con oxitocina. Se practicará monitorización fetal continua y se ofrecerá anestesia neuroaxial antes del uso de la oxitocina. P. 6 de 17

7 Se procederá a un nuevo tacto vaginal cuatro horas después de iniciada la perfusión de oxitocina. Si el progreso de la dilatación es inferior a 2 cm se reevaluará el caso tomando en consideración la posibilidad de practicar una cesárea. Si el progreso es superior a 2 cm se realizará una nueva exploración cuatro horas después. Se ha reportado un tiempo de espera máximo permisible de 4 horas sin cambio cervical a pesar de refuerzo con oxitocina y una buena actividad uterina para considerar un paro en el progreso de la fase activa del trabajo de parto, sin observar con este tiempo límite diferencias significativas en la morbilidad perinatal ni neonatal (NE 2b, B), situación en la cual se indicaría la realización de una cesárea. Sin embargo la valoración y conducta deberá ser individualizada, y requiere estar alerta ante cualquier signo de compromiso fetal. ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERÍODO DEL PARTO (EXPULSIVO) El transporte de la paciente a sala de partos debe ser en condiciones de seguridad, camilla de transporte. Durante este período se debe mantener contacto visual y verbal con la gestante para disminuir su ansiedad, así como la vigilancia estrecha de la FCF. Si las membranas se encuentran integras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico. Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay progresión del expulsivo, se debe realizar cesárea. El pujo voluntario solo debe estimularse durante el expulsivo y en el momento de las contracciones. (A). Se debe suspender la episiotomía rutinaria durante el parto, pues no confiere beneficios. La realización de episiotomía debe ser restrictiva, realizándose solo en casos seleccionados y justificados (NE 1a, A). Ni tampoco se debe realizar de forma rutinaria presión fúndica para acelerar el expulsivo (Maniobra de Kristeller). (A). La institución que atiende a la gestante durante el parto debe tener la capacidad de atención para el recién nacido (RN). La atención del recién nacido debe hacerse de acuerdo con las Guías específicas correspondientes para la atención del recién nacido. En general se debe evitar la separación de la madre y el recién nacido después del nacimiento, no se ha encontrado beneficios de la aspiración rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio. Se debe permitir tempranamente el contacto piel a piel de la madre con el recién nacido. Una revisión que incluyo 17 estudios encontró efectos positivos y estadísticamente significativos del contacto temprano piel a piel sobre la lactancia materna uno y tres meses después del parto, y sobre la duración de la lactancia. También se encontraron efectos positivos sobre afecto, caricias y apego maternos (1A). En caso de mortinato se debe enviar la placenta y feto a patología para estudio anatomopatológico. Además se debe brindar apoyo psicológico a la familia gestante. Se recomienda auscultar la frecuencia cardiaca fetal durante el expulsivo según los siguientes parámetros: El corazón fetal se debe auscultar al menos cada 5 15 minutos en el periodo expulsivo. P. 7 de 17

8 La auscultación se llevará a cabo durante segundos, como mínimo, después de una contracción. El pulso materno también debe ser reconocido para diferenciar entre el ritmo materno y el latido cardiaco fetal. ALTERACIONES EN EL PROGRESO DEL PERÍODO EXPULSIVO Si bien parece no haber diferencias importantes en cuanto a resultados neonatales ante un período expulsivo prolongado (mayor de 2 horas en nulíparas y mayor de 1 hora en multíparas). Se ha asociado al período expulsivo prolongado con un aumento significativo del riesgo de morbilidad materna, con mayor necesidad de partos instrumentados, mayor gravedad en desgarros perineales y un riesgo evidentemente mayor de hemorragia posparto. En casos de estado fetal insatisfactorio durante el expulsivo, el uso de tocolisis de emergencia podría mejorar las condiciones fetales y dar tiempo para iniciar otras intervenciones. (B) Se sugiere manejar el expulsivo prolongado con la instrumentación (aplicación de fórceps, espátulas o vacuum) según las condiciones clínicas de la gestante, la disponibilidad en el sitio de atención y la capacitación y experiencia de quien aplica estos instrumentos. (D). Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos según la presencia de otros factores de riesgo ante e intraparto para infección puerperal. (D). ATENCIÓN DEL TERCER PERÍODO DEL PARTO (ALUMBRAMIENTO) El manejo activo del tercer período debe ofrecerse a toda mujer con parto institucional u hospitalario en todos los niveles de atención, pues reduce la incidencia de hemorragia posparto secundario a atonía uterina. Se ha demostrado que el manejo activo del alumbramiento es superior que el manejo expectante. El manejo expectante del tercer período del trabajo de parto consiste en permitir que la placenta sea expulsada espontáneamente o ayudada por la gravedad o la estimulación del pezón. Los signos clínicos para valorar un desprendimiento espontáneo de la placenta son: contracción del fondo uterino; formación del globo de seguridad; expulsión súbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso del cordón umbilical); reaparición de contracciones dolorosas; palpación de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer tracción del cordón se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y signo del pistón (tracción cefálica del segmento para valorar el ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el desprendimiento). P. 8 de 17

9 MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERÍODO DEL PARTO El manejo activo del alumbramiento consiste en una serie de intervenciones designadas a facilitar la expulsión de la placenta mediante el incremento de las contracciones uterinas para disminuir el riesgo de hemorragia posparto evitando su principal causa la cual es la atonía uterina. En el Cuadro se resaltan los componentes del manejo activo del tercer período: Cuadro. Componentes usuales del manejo activo del alumbramiento Administración de un medicamento uterotónico al tiempo o muy pronto después de la salida del hombro anterior. Aplicar tracción controlada del cordón para obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza el útero aplicando contratracción por encima del pubis para prevenir la inversión uterina. Si la placenta no desciende, detener la tracción y esperar la siguiente contracción. Masaje uterino posterior a la expulsión de la placenta. *La FIGO (Federation of Gynecology and Obstetrics) ya no incluye el pinzamiento temprano del cordón en la definición del manejo activo del alumbramiento. En una revisión sistemática de estudios randomizados controlados, el manejo activo del tercer período del parto fue más efectivo con respecto al manejo expectante o fisiológico en prevenir pérdida sanguínea, hemorragia posparto severa y alumbramiento prolongado, sin aumentar el riesgo de retención placentaria. El manejo activo disminuyo la incidencia de hemorragia posparto en un 62 % (RR 0.38, 95% CI: 0.32 a 0.46), no hubo ventajas o desventajas aparentes para el recién nacido, ni tampoco en ocurrencia de complicaciones serias (NE 1a, A). Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad) como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etcétera.). También debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordón umbilical, su inserción y el número de vasos (lo normal, dos arterias y una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos. La inyección de un agente útero-tónico después del nacimiento es una de las intervenciones más importantes en la prevención de hemorragia post-parto, puede ser útil: P. 9 de 17

10 Infusión de oxitocina I.V. de 5 a 10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o cc de cristaloides (1a, A). Se considera normal una pérdida de 500 cc de sangre luego del parto vaginal normal. Aproximadamente 1 al 10 % de mujeres presentan hemorragia post parto, como complicación del trabajo de parto, de estas, ocurre más frecuente como complicación de una cesárea (6.4%) más que nacimiento por parto vaginal (3.9 %). En cualquier cesárea el corte de la musculatura uterina causa una pérdida de la capacidad contráctil. La carbetocina es otro medicamento estudiado para el manejo de la hemorragia posparto a dosis de100 mcg (1 ml) IV diluido en 10 CC pasar en un lapso no menor a 1 minuto, no requiere infusión intravenosa continua. Su actividad útero tónica persiste durante varias horas después del bolo. (NE 1a, A) Actúa como agonista de Oxitocina de acción prolongada. Se une a receptores de Oxitocina en el músculo liso del útero y de esta manera estimula las contracciones, aumenta la frecuencia de contracciones existentes, y aumenta el tono basal del útero, produce contracción a los 2 min de inyectada, es de eliminación bifásica, semivida de eliminación terminal de aproximadamente 40 minutos, aclaramiento renal bajo, menos de 1 % de la dosis inyectada se excreta sin cambios por el riñón. Indicada en la atonía uterina posterior al nacimiento por cesárea y bajo anestesia epidural, en pacientes con alto riesgo para hemorragia como son: Placenta previa con sangrado Abruptio placenta Placenta previa sin sangrado Preeclampsia Embarazo múltiple Corioamnionitis Parto inducido >24 horas RN > 4000 gr y/o polihidramnios Multiparidad Obesidad Parto instrumentado Contraindicaciones: Antes del nacimiento No útil para inducción de parto Hipersensibilidad Insuficiencia hepática o renal Pre eclampsia o eclampsia Trastornos cardiovasculares graves Epilepsia P. 10 de 17

11 Efectos adversos: %( frecuentes), prurito, vomito, sensación de calor, hipotensión, cefalea y temblor. 1-5% (poco frecuentes) dolor de espalda, nauseas, sabor metálico, sudor, dolor en el pecho, taquicardia y ansiedad. La carbetocina, no es un medicamento de primera elección. PINZAMIENTO DEL CORDÓN UMBILICAL La FIGO (La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) ya no incluye al pinzamiento temprano del cordón en la definición del manejo activo del alumbramiento como consecuencia de evidencia reciente que soporta el pinzamiento tardío por mayores beneficios al neonato sin efectos significativos en la frecuencia de hemorragia posparto ni en complicaciones maternas importantes, sin embargo se considera que el pinzamiento tardío del cordón tiene efectos generales benéficos para el recién nacido al inducir una mejor reserva de ferritina y disminuir el riesgo de anemia en el neonato estos resultados favorables adquieren mayor importancia en poblaciones de bajos recursos socioeconómicos. Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical, sugiriendo hacerlo a los 2 minutos del nacimiento (en ausencia de contraindicaciones) como parte del manejo del alumbramiento por beneficios en el neonato sin afectar la morbimortalidad materna, aunque se aumenta la incidencia de policitemia en el recién nacido esta condición parece ser benigna (NE 1a, A). Si la madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el dispositivo intra uterino (DIU) posparto. Este debe aplicarse antes de hacer las suturas perineales; si no es posible, se hará dentro de las primeras 48 horas del posparto. La aplicación del DIU posparto debe ser hecha por personal experto con entrenamiento especifico. El trauma perineal causado por desgarro o por episiotomía se define: Primer grado: Afecta solamente la piel Segundo grado: Afecta los músculos perineales pero no afecta el esfínter anal Tercer grado: Afecta el complejo del esfínter anal: - 3a Menos del 50% del grosor del esfínter anal externo - 3b Mas del 50% del grosor del esfínter anal externo - 3c Afecta el esfínter anal interno Cuarto grado: Afecta el complejo del esfínter anal (esfínter interno y externo) y el epitelio anal. Se debe suturar los desgarros de cuello o perineales o la episiotomía en forma anatómica por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa. P. 11 de 17

12 Se prefiere para corrección de desgarros perineales Grado 2 o Episiorrafia, la corrección mediante sutura continua sobre la sutura con puntos separados, por mostrar mejor tolerancia en las pacientes al generar un dolor perineal significativamente menor a corto plazo sin diferencias en las complicaciones de la herida (NE 1a, A). Se recomienda la utilización de material sintético de absorción estándar para la reparación de la herida perineal. (A). Se recomienda realizar un examen rectal después de completar la reparación, para garantizar que el material de sutura no se ha insertado accidentalmente a través de la mucosa rectal. (D). REVISIÓN UTERINA Se recomienda la revisión restrictiva de la revisión uterina (sospecha de retención de restos placentarios o de membranas, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretermino) (NE 5 D). No obstante existen reportes de estudios que sugieren seguridad de este procedimiento bajo adecuadas circunstancias de asepsia durante el procedimiento. 4. ATENCIÓN DEL PUERPERIO Atención del puerperio inmediato Este período comprende las dos primeras horas posparto. Durante este, se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar el sangrado genital, teniendo en cuenta los signos vitales maternos y el tono uterino. Se debe revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía para descartar la formación de hematomas, si no se producen alteraciones en este período, la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto donde se deberá dar consejería sobre lactancia materna, puericultura, vacunación, signos y síntomas de alarma, consulta de puerperio, anticoncepción, entre otros temas. Se deberá entrenar y apoyar en la correcta lactancia materna Para el manejo de hemorragia, consultar Guía de Hemorragia Posparto. Atención durante el puerperio mediato Este período comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas posparto. Además de las acciones descritas en el puerperio inmediato se debe vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios. Es fundamental detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infección puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos. Se recomienda indicar la de ambulación temprana junto con una alimentación adecuada a la madre. ACTIVIDADES PARA EL EGRESO HOSPITALARIO DE LA MADRE Y SU NEONATO En el puerperio además de las intervenciones descritas se requiere el cumplimiento de varias actividades adicionales para un egreso materno responsable y seguro, entre las cuales se encuentran: P. 12 de 17

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