BANCO DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL

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1 UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA BANCO DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL MEMORIA PARA OPTAR AL TITULO DE LICENCIADO EN TECNOLOGÍA MÉDICA. ALUMNO: JOSÉ VÁSQUEZ MÉNDEZ PROFESORA GUIA: TM MCS. MARCELA VÁSQUEZ ROJAS TALCA-CHILE 2005

2 Dedicatorias. A mis padres por su cariño, apoyo y sacrificio incondicional para darme esta gran profesión. A mis hermanos, por nuestra gran amistad y cariño. Este trabajo es de ustedes. 2

3 Agradecimientos. A Dios por darme salud e inteligencia, por que sin ello es imposible realizar lo que nos proponemos. A mis padres por su comprensión y paciencia mientras realizaba este trabajo. A la profesora TM MgCs Marcela Vásquez por su paciencia, disposición, confianza y apoyo en el desarrollo de este trabajo. Al laboratorio de Genética y Transplante de la Clínica Alemana, en especial a la TM Teresa Dibarrart por su apoyo y gran ayuda brindada. 3

4 Índice de Contenidos Páginas Capitulo I 9 Introducción. Capitulo II 10 La Sangre de Cordón Umbilical. Antecedentes Históricos 10 Propiedades de las células de SCU 11 Propiedades biológicas 11 Propiedades inmunológicas 12 El transplante con SCU 13 Transplante con SCU versus medula ósea 15 Transplante relacionados con SCU 16 Transplante no relacionados con SCU 19 Factores que influyen en el injerto 19 Recuperación de neutrófilos y plaquetas post transplante con SCU 21 Recuperación del sistema inmune después del transplante con sangre de cordón 23 Transplante en el adulto utilizando SCU 24 Causas de muerte post transplante 26 Ventajas y desventajas del uso de Sangre de Cordón Umbilical como tratamiento 27 Capitulo III 30 Banco de Sangre de Cordón Umbilical. Selección del donante en el banco de sangre de cordón 33 Recolección de la sangre de cordón 33 Optimización de la recolección para mejorar la calidad del producto 36 4

5 Optimización de la colección 37 Pruebas serológicas de los donantes de SCU 41 Obtención de células progenitoras a partir de la SCU 42 Criopreservación 45 Descongelamiento 48 Capitulo IV 52 Expansión ex vivo de la SCU. Aplicaciones Clínicas 52 Cultivo de células progenitoras 53 Capitulo V 57 Implicaciones éticas en los bancos de SCU. El consentimiento informado 58 Fases del consentimiento 59 Pautas para el consentimiento informado 62 Privacidad y confidencialidad 64 Comercialización 65 Actitud de los padres post-donación 65 Anexo I 67 Descripción de algunas técnicas de laboratorio para la recuperación de células nucleadas desde SCU. Hidroxietil almidón (HES) 67 Sistema cerrado por centrifugación diferencial 68 Modificación de un sistema de triple bolsa 68 Sedimentación con dextran 69 Reducción del volumen utilizando penta-almidón 70 Bibliografía. 72 5

6 Índice de Tablas y Figuras. Páginas FIGURA 1: Proporción de sobrevida de pacientes transplantados con SCU de donantes relacionados y no relacionados. 14 FIGURA 2: Algoritmo de selección de SCU o medula ósea en transplantes no relacionados. 16 TABLA I: Clasificación del grado clínico de la GVHD. 17 TABLA II: Estudios de los transplantes con sangre de cordón desde donantes relacionados (hermanos). 18 TABLA III: Enfermedades tratadas por transplante de sangre de cordón. 27 TABLA IV: Ventajas de las células progenitoras provenientes de SCU para su uso en reconstitución medular hematopoyetica. 28 TABLA V: Desventajas de las células progenitoras provenientes de SCU para su uso en reconstitución medular hematopoyetica. 29 FIGURA 3: Numero de unidades de sangre de cordón según los reportes de la BMDW desde TABLA VI: Organizaciones que garantizan un producto estándar y de alta calidad en los banco de SCU. 31 TABLA VII: Conteo celular entre sangre obtenida desde la vena umbilical y la vena en la base de la placenta. 36 6

7 TABLA VIII: Efecto del modo de colección de la sangre de cordón en el conteo de células nucleadas. 38 TABLA IX: Comparación de diferentes parámetros en sangre de cordón umbilical obtenida por dos tipos de colecciones. 39 TABLA X: Conteo de células CD 34+ en relación al número de partos de las madres. 40 TABLA XI: Comparación entre dos métodos de criopreservación. 47 FIGURA 4: Bolsa comercial para lavado de las células de las unidades de SCU posterior descongelación. 50 TABLA XII: Porcentaje de recuperación de células de SCU luego de criopreservadas 10 y 15 años. 51 TABLA XIII: Aplicación potencial y desafíos de la expansión ex vivo de células madres hematopoyéticas 53 TABLA XIV: Variables que afectan los resultados de la expansión de cultivos hematopoyéticos. 54 TABLA XV: Resultado de pruebas pilotos de expansión ex vivo usando SCU no relacionado. 55 TABLA XVI: Futura dirección de la expansión ex vivo de células hematopoyéticas. 56 7

8 TABLA XVII : Criterios de referencia en la elección de madres que están en labor para el consentimiento de la colección ex utero de la SCU. 60 8

9 I INTRODUCCIÓN El transplante de células progenitoras se ha utilizado por mucho tiempo para la reconstitución de la hematopoyesis en pacientes con una terapia mioeloablativa. La obtención de estas células ha evolucionado durante el tiempo y ya no solo se obtienen directamente de la medula ósea, sino también de sangre periférica y de sangre de cordón umbilical (SCU). La fácil obtención de este último recurso ha potenciado el desarrollo de los bancos de sangres de cordón umbilical a través del mundo. Las diversas propiedades de las células provenientes de la SCU, su fácil obtención y almacenamiento, la posibilidad de almacenar células progenitoras para grupos étnicos determinados, son algunos de los beneficios que posee este recurso. Sin embargo, la fuente de células progenitoras para un determinado transplante va a depender de las necesidades del paciente, por lo que la SCU pasa a ser una nueva alternativa sin reemplazar a las otras fuentes de células progenitoras. La estandarización de técnicas, la selección, colección, criopreservación y el problema ético de los bancos de SCU todavía se discute. Sin embargo los esfuerzos por estandarizar estos puntos ya ha dado frutos, surgiendo instituciones que velan por ello. La importancia del establecimiento de un banco de SCU esta orientado a aliviar la falta de donantes y acortar el proceso de búsqueda. Sin embargo, en Chile existe poca experiencia sobre este tema, por lo que es importante crear los medios para avanzar en el conocimiento y desarrollo de este preciado recurso. 9

10 II LA SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL Al momento del nacimiento la sangre que circula en el recién nacido es rica en células progenitoras hematopoyéticas, estas desaparecen en las primeras horas luego del nacimiento. La sangre que queda en la placenta y el cordón contiene estas células progenitoras, capaces de regenerar la medula ósea para reestablecer el proceso hematopoyético. La cantidad de células contenida en la sangre de cordón umbilical (SCU) es suficiente para reemplazar la medula ósea, al igual que si fuera un transplante de esta. (Rubinstein et al., 1998; Glukman et al., 2000; Ballen et al., 2001 a ). Antecedentes históricos. La presencia de precursores hematopoyéticos en la SCU fue descubierto en 1974, y diez años mas tarde se demostró la presencia de precursores primitivos (Nakahata et al., 1982). Sin embargo, hasta mediados de los años 80 la sangre de cordón umbilical se consideraba como un material de desecho luego de tomadas las muestras pertinentes para la realización de pruebas rutinarias de laboratorio. Desde el primer trasplante exitoso de células progenitoras provenientes de sangre de cordón umbilical (SCU) en 1988 en un paciente con anemia de Fanconi (Glukman et al., 1989) esta fuente ha causado gran interés como alternativa al transplante de medula ósea. De los cuatro transplantes que siguieron a continuación, tres de ellos nuevamente se realizaron en pacientes con Anemia de Fanconi (Broxmeyer et al., 1990; Broxmeyer et al., 1991; Kohlí-Kumar et al., 1993), y uno realizado a un paciente con leucemia mielomonocítica crónica juvenil (Wagner et al., 1992). Los primeros transplantes se realizaron con células obtenidas desde un hermano HLA compatible o con solo una desigualdad antigénica. Actualmente se utilizan células con más de una disparidad HLA (Kurtzberg et al., 1994). El desarrollo de los bancos de SCU a través del mundo ha dado lugar a que los transplantes con células progenitoras de donantes 10

11 no relacionados superen en número a los transplantes en que el donante proviene de la misma familia del paciente. (Glukman et al., 1997; Rubinstein et al., 1998). Propiedades de las células de SCU. Las propiedades de las células provenientes de SCU difieren de las provenientes del adulto. Los primeros estudios demuestran que posee una alto contenido de células progenitoras primitivas con gran potencial clonogénico y proliferativo, hecho que se demuestra por dar colonias de mayor tamaño (How et al., 1992; Lu et al., 1993). La inmadurez relativa que presentas las células de sangre de cordón les da ciertas propiedades biológicas e inmunológicas no encontradas en las células adultas. Propiedades biológicas. La inmadurez relativa que presentan las células de la SCU hace que estas tengan una ventaja en comparación con células de medula ósea o de sangre periférica. Esto se basa por la relativa inmadurez del sistema hematopoyético e inmunitario durante el periodo prenatal. Los progenitores hematopoyéticos de la SCU poseen una mayor proporción de células progenitoras primitivas con la capacidad de repoblación a largo plazo la medula de los pacientes infundidos. Se ha demostrado que las células de SCU poseen un potencial superior de implante en comparación con las células progenitoras provenientes de médula ósea adulta. En experimentos hechos en ratones se demostró que las células de SCU poseen una mayor capacidad de injertar y repoblar tejido hematopoyético de ratón sin tener que administrar citoquínas post-transplante (Voormor et al., 1994). A través de experimentos de marcaje de genes y purificación celular, se ha reportado una forma mas primitiva de célula progenitora denominada como células repobladoras SCID (SRC). Estas células son capaces de injertar la medula ósea de ratones SCID (severe combined immunodeficient) que tienen una inmunodeficiencia por lo que no rechazan las células humanas que les son implantadas. Wang et al., 1997 reportaron que la SCU posee 1 célula repobladora de SCID por millón de células nucleadas, comparada con 1 en 3 11

12 millones encontrada en células de la medula ósea y 1 en 6 millones en células de sangre periférica. Todas estas propiedades de la SCU deberían compensar la limitación en número de las células transplantadas y en consecuencia, ser suficientes para reconstruir la hematopoyesis después de un tratamiento mieloblastivo. Por otro lado, podemos inferir que debido a la relativa inmadurez de los linfocitos encontrados en SCU provoca una menor frecuencia de la enfermedad injerto versus huésped (GVHD), mientras que los linfocitos T de las células progenitoras adultas están mas activas, aumentando el riesgo del paciente de adquirir la enfermedad (Ballen et al., 2001 a ) Otra propiedad biológica que se ha desarrollado en el ultimo tiempo y que ha tomado gran importancia es la relativa plasticidad de las células progenitoras (Jiang et al, 2002). En este mismo ámbito, el mayor enfoque de las investigaciones esta dado al potencial de transdiferenciación celular, a partir de células progenitoras humanas obtenidas desde adultos, y por lo que también se sugiere que la SCU puede contener células con la capacidad de obtener tejidos no hematopoyéticos (Goodwin et al, 2001). Propiedades inmunológicas. La principal consecuencia de la activación de las células T es la GVHD. La observación clínica en los transplantados con SCU a determinado que esta enfermedad es menos frecuente y menos severa lo que ha llevado a desarrollar muchos estudios para tratar de explicar los mecanismos de por que el sistema neonatal no es capaz de generar una respuesta de la magnitud con que responden las células adultas. La cantidad promedio de células T (CD 3+) en la SCU es de 8 X 10 6 /Kg, lo cual es similar a lo encontrado en medula ósea luego de un moderada depleción de células T. Esto 12

13 indica que la dosis de células T es la adecuada para inducir la GVHD, particularmente cual no existe una igualdad HLA total (Barker et al, 2003). Muchos reportes han comparado la función de las células inmunes presentes en la sangre de cordón con la sangre adulta o con células de la medula ósea, sugiriendo que las células de la SCU son más inmaduras, con poca funcionalidad activa que su contraparte adulta. Con ello, las diferencias funcionales reportadas de las células linfoides de la SCU puede ser la explicación. Por ejemplo, las células T de la sangre de cordón poseen baja actividad citotóxica comparadas con las células T provenientes de adultos, después de una primera, segunda y tercera estimulación alogénica. Además, las células T de la sangre de cordón responden igual que las células T adultas a la actividad de proliferación inducida por una estimulación alogénica primaria, las células T de sangre de cordón en contraste con las del adulto, se hacen insensibles a una estimulación alogénica secundaria. Las células T de adultos proliferan a una mayor magnitud después de una segunda estimulación alogénica (Ridson et al., 1995). Se ha determinado que los linfocitos encontrados en la SCU producen una baja cantidad de citoquínas inflamatorias como es el interferón gamma y factor de necrosis tumoral (Gluckman et al, 2000 (a) ). También recientes estudios muestran que la SCU tiene pocos o ningún fenotipo de células T con CD8 + natural killer (NK). Esto seria crucial en la disminución de la frecuencia y severidad de la GVHD. Se ha demostrado que las células activadas de SCU tienen una expresión y producción disminuida de interleuquina (IL) 12. Tanto la, IL-12 y la IL-15 son cruciales para la inducción del desarrollo de células T NK CD8 +. Este desarrollo esta asociado con la expresión de un receptor co-estimulante 41BBv (Ballen et al., 2001 a ). El Transplante con SCU. Los factores que influyen en el resultado final de transplantes usando SCU son muchos. Entre ellos podemos mencionar la edad y peso del paciente, el grado y tipo de malignidad, la cantidad de células nucleadas infundidas, el grado de compatibilidad entre el donante y receptor, entre otras. Muchos estudios se han realizado de los datos de registros 13

14 internacionales obtenidos de personas que han sido sometidas a transplante con SCU. De ellos se pueden sacar conclusiones valiosas de modo de mejorar los futuros transplantes con células progenitoras obtenida de SCU. Los transplantes con SCU pueden ser relacionados, es decir, el donante tiene una relación familiar con el receptor del transplante; o no relacionado (no existe una relación familiar). Gluckman et al, 1997 realizo un estudio a 143 pacientes transplantados de diversos bancos de sangres en el mundo. Los resultados obtenidos muestran que la sobrevida a un año de los pacientes relacionados es mayor que los no relacionados (63% y 29% respectivamente) (Figura 1) Fuente: Gluckman et al, 1997 FIGURA 1 : Proporción de sobrevida de pacientes transplantados con SCU de donantes relacionados y no relacionados 14

15 Transplante con SCU versus medula ósea. La búsqueda simultanea de donantes de medula ósea y de SCU puede ser hecha para realizar un transplantes determinado. Si la búsqueda es satisfactoria para ambos recursos, Cuál de ellos debemos elegir? Sin duda la elección correcta dependerá de la clínica individual de cada paciente, edad, peso, gravedad y tipo de la enfermedad, etc. La selección de SCU versus medula ósea también puede basarse en la urgencia del transplante, la disponibilidad de donadores de medula con igualdad HLA 6/6, la dosis celular de la SCU y el grado de desigualdad HLA de las unidades SCU (Figura 2). El tiempo promedio de búsqueda de un donante no relacionado de SCU que se obtuvo en la Universidad de Minnesota fue de 13,4 días versus 49 días para donadores no relacionados de medula ósea (Barker et al, 2002). De este modo si el transplante que se requiere es urgente, la SCU seria lo más favorable. Algunas instituciones estarían realizando transplantes con SCU con 1-2 desigualdades antigénicas HLA en forma rutinaria y con una desigualdad HLA de 1 antígeno para transplante con medula ósea en receptores pediátricos, siempre que la dosis celular de la SCU sea suficiente. Cuando se indica transplante medular en enfermedades no malignas, muchas instituciones prefieren el uso de medula ósea para el transplante, ya que existe la posibilidad de una segunda infusión en el caso del fracaso del transplante (Barker et al, 2003). 15

16 * MO = Medula Ósea. SCU= Sangre de Cordón Umbilical. CN= células Nucleares Fuente: Barker et al, FIGURA 2 : Algoritmo de selección de SCU o medula ósea en transplantes no relacionados. Transplante relacionados con SCU. En un estudio hecho por Rocha et al, 2000 comparo el resultado de 2052 transplantes de medula ósea relacionados (el donador es hermano) con HLA-idénticos versus 113 transplantes de SCU de donantes relacionados (hermanos) con compatibilidad HLA idéntica entre 1990 y En este estudio los transplantados con SCU recibieron una dosis celular media de 4,7 X10 7 células nucleares/kg. La recuperación medular después del transplante con SCU fue inferior a lo observado después del transplante con medula ósea con un tiempo promedio recuperación de neutrófilos de 26 días versus 18 días respectivamente. Además, el transplante con SCU fue asociado con una baja incidencia de una GVHD aguda. 16

17 El estudio de Rocha es el primero en ilustrar una diferencia entre el transplante de medula ósea y SCU. Este sostiene la práctica del transplante con SCU HLA-idéntico de donadores relacionados como una alternativa valida para pacientes pediátricos. De este modo, debido a la baja incidencia de la GVHD aguda y crónica, el riesgo de recaída con transplante de SCU no esta incrementado en comparación con el transplante de medula ósea (Barker et al, 2003). La GVHD es una de las mayores complicaciones de en el transplante de medula ósea alogénico y es un determinante significativo del total éxito del transplante. La GVHD aguda se clasifica en 5 criterios clínicos que dependen de la afección de los 3 principales órganos afectados: piel, tracto gastrointestinal e hígado (TABLA I). Basado en la evaluación de la afección de estos tres órganos, se definieron de 0 a IV grados clínicos globales. De esta forma se considera que la GVHD aguda esta ausente con un grado 0, suave o moderada con grado I a II y severa en grado III a IV (Gratwolh et al, 1995). TABLA I: Clasificación del grado clínico de la GVHD I II III IV Piel Hígado Gastrointestinal Fuente: Beirana et al, La siguiente tabla muestra un análisis en que se compara los transplantes con SCU en pacientes relacionados (hermanos) de la década pasada a partir del Registro Internacional del Transplante de sangre de Cordón y el Registro de Eurocord. (TABLA II) (Ballen et al., 2001 a ) 17

18 TABLA II: Estudios de los transplantes con sangre de cordón desde donantes relacionados (hermanos). Registro Internacional del Registro de Eurocord Transplante de Sangre de Cordón Numero de pacientes Edad; media y rango ( ) (0,5-16) 5 (0,2-20) Peso corporal en Kg; - 19 (5-50) media y rango ( ) Enfermedades, n - - Malignas (61) No malignas (61) N de HLA desiguales, n 0 (51) 1-3 (11) 0 (80) 1 (5) 2 (6) 3 (10) 4 (10) Supervivencia global en 1-64 % año Supervivencia por el estado HLA Supervivencia en 1 año por enfermedad 61 % con 2 y (Disparidad HLA 0-1) Incidencia de la GVHD 6/62 (grado 0-1) 3/62 (grado II-IV ) 3/62 (crónico) 73 %con I y (disparidad HLA 0) 50% con I y (disparidad HLA 1-4) - 55 % (malignas) 67% (síndrome de fallo del transplante de medula) 100 % (hemoglobinopatias) 71% con I y (errores innatos) 24% (grado > II) 7% (grado II-IV) 3 de 43 pacientes con riesgo (crónico) Recuperación de los 9-46 (22) 8-49 (28) neutrófilos, d (mediana)* Recuperación de las (51) (48) plaquetas, d (mediana) * Recuperación de los neutrófilos definido como el tiempo en lograr un conteo absoluto de neutrófilos > 5 X 10 8 / L Conteo de plaquetas > 5 X /L en transfundidos de 7 días. Fuente: Ballen et al., 2001 a 18

19 Transplantes no relacionados con SCU. El análisis de los registros de Eurocord (Ballen et al., 2001 a ) en pacientes con transplantes con SCU no relacionados muestran los siguientes datos: Niños: De un total de 102 niños analizados, un 37 % muestra un rango de sobrevida sobre 1 año, un 74% de los pacientes tubo una recuperación de los neutrófilos, la incidencia de de una GVHD aguda II fue de 38% y la sobrevida en pacientes con enfermedades malignas fue de 35%, 10% en pacientes con síndrome de fallo del transplante de medula. Factores favorables a la sobrevida fue la igualdad ABO y serología negativa para citomegalovirus antes del transplante SCU. Los datos no fueron significativos entre la sobrevida y el peso, edad, número de células nucleares infundidas, sexo o la disparidad HLA. No hubo asociación entre la GVHD y el número de disparidad HLA. Adultos: Solo 42 adultos con malignidades fueron analizados, con un 17% de sobrevida sobre 1 año. Los factores favorables asociados con la sobrevida fueron la dosis celular ( 1 X 10 7 /Kg) y con una condición de riesgo buena en el tiempo del transplante. El numero de células nucleadas infundida fue de 0,2 a 6 X 10 7 / Kg (media de 1,7 X 10 7 /Kg). Los 6 pacientes que recibieron < 1X10 7 /Kg murieron. La recuperación de los neutrófilos (>500/mm 3 ) fue en promedio 35 días; el tiempo de recuperación de las plaquetas ( /mm 3 ) fue en promedio 176 días. La GVHD aguda (> grado II), observada en 18 pacientes, no fue asociada con la disparidad HLA. Factores que influyen en el injerto. Ballen et al., 2001 a llega a las siguientes conclusiones fundamentadas en datos analizados de transplantes con SCU: 19

20 Dosis de células nucleares: La dosis adecuada de células nucleadas para transplante en niños y adultos debe establecerse. Se ha observado una disminución significativa en la sobreviva de pacientes adultos infundidos con 1.5 X 10 7 / Kg de células nucleadas. El número de células nucleadas por kilogramo de peso del paciente se correlaciona con el injerto del transplante (Kurtzberg et al., 1996). Según los estudios del banco de sangre de Nueva York, Eurocord y las Universidades de Minnesota y Duke indican una fuerte relación entre la dosis de células nucleadas y el prendimiento del transplante. Estado de la enfermedad e injerto: La influencia del estado de la enfermedad en la demora o éxito del injerto no ha sido determinada. Estudios realizados en el Centro de Sangre de Nueva York determinaron que ciertas enfermedades, como la leucemia mieloide crónica y la anemia aplásica, están mayoritariamente ligadas a fallo en el injerto. En contraste, en un estudio combinado entre la Universidad de Minnesota y la Universidad de Duke encontraron una relación entre la anemia aplásica y la anemia de Fanconi y el fallo en el injerto. Además, estas dos últimas enfermedades también son asociadas con falla en el injerto después de un transplante de medula ósea no relacionado. La serología negativa para citomegalovirus (CMV) antes del transplante y la compatibilidad de grupo ABO también están asociados a una mejor supervivencia en los pacientes transplantados. Locatelli et al., 1999 estudiaron el transplante con células progenitoras de SCU en niños con leucemia aguda. Examinaron a 40 pacientes con leucemia linfoblástica y 20 pacientes con leucemia mieloblástica pertenecientes a registros de Eurocord entre abril de 1990 y diciembre de En el grupo de pacientes existían ya transplantados en condiciones de bajo y alto riesgo, definidas como primera o segunda remisión completa y enfermedad avanzada. La supervivencia libre de eventos a los 2 años en estos grupos fue de 40% y 7%, respectivamente. Con este estudio se pudo concluir que el transplante utilizando SCU ya sea con donante relacionado o no relacionado es un procedimiento factible de realizar, capaz de curar un número relevante de niños con leucemia aguda. 20

21 Estado HLA y Enfermedad de injerto contra huésped (en ingles, GVHD): La enfermedad GVHD es una consecuencia de la activación de células T derivadas del donante que reconocen a los antígenos específicos del receptor. La influencia del estado HLA en la incidencia de la GVHD debe establecerse. Rubinstein et al., 1998 estudiaron el resultado de 562 transplantados utilizando células progenitoras de SCU de donantes no relacionados. Encontraron que la severidad de la GVHD aguda se correlaciona con la edad del paciente, la magnitud de la incompatibilidad HLA, la presencia o ausencia de infección post-transplante (no relacionado a un microorganismo en particular) y el centro donde se efectuó el transplante. Un estudio hecho por Rocha et al., 2000 confirma que el riesgo de GVHD es mas bajo después de un transplante con SCU que el transplante con medula ósea. Esta diferencia entre la sangre de cordón y el transplante de medula puede deberse a que las propiedades inmunológicas de las células T de la SCU lo que reduce su capacidad para inducir la GVHD. Según Thomson et al., 2000 la probabilidad de la GVHD aguda en transplante no relacionado pediátrico utilizando SCU es de 37,2% al día 100 del transplante. Otros reportes indican un 32% a 46% de incidencia de GVHD un transplante no relacionado utilizando SCU. (Kurtzberg et al., 1996; Rubinstein et al., 1998). En los pacientes analizados por Thomson et al., 2000 no se encontraron evidencias de una GVHD crónica. Finalmente, Barker et al, 2001 determinaron que el transplante con SCU en niños puede tolerar una desigualdad de 1 a 3 antígenos HLA, sin un incremento de la GVHD. Las características de los linfocitos T que se encuentran en la SCU y su menor capacidad para generar la GVHD se analizaron más detalladamente en las propiedades inmunológicas de la SCU. Recuperación de neutrófilos y plaquetas post transplante con SCU. La recuperación de los neutrófilos se define como el tiempo en lograr un conteo absoluto de neutrófilos > 5 X 10 8 / L (Ballen et al, 2001 a ). Thomson et al., 2000 estudiaron veintisiete pacientes transplantados con SCU con donantes no relacionados (14 hombres y 21

22 13 mujeres), con una edad media de 4,85 años (rango de 0,4-17,1 años) y con un peso medio de 18,4 Kg (rango de 5,65-71,4 Kg), que recibieron un total de 30 transplantes entre Noviembre 1994 y Febrero Los resultados obtenidos muestran que, el promedio de los pacientes alcazo este conteo de neutrófilos a los 27 días. Esto puede ser comparado con otros reportes de transplantes no relacionados de SCU, en que el tiempo de recuperación un tubo un rango de días (Wagner et al., 1996; Gluckman et al,1997, Rubinstein et al., 1998; Ballen et al, 2001 a ). De la misma forma, la recuperación de las plaquetas se define como el tiempo (días) en lograr un conteo de plaquetas > 5 X /L sin transfusión en 7 días (Ballen et al, 2001 a ). Sin embargo, en otros estudios se define como el tiempo necesario para alcanzar un conteo mínimo sostenido de 20X10 3 /mm 3 en 7 días consecutivos y con ausencia de transfusión de plaquetas (Benito et al, 2004). En el estudio de Thomson et al., 2000 obtuvo una media de 75 días en los pacientes analizados. Este valor es comparable con otros reportes donde obtuvieron un tiempo de 56 a 71 días en promedio (Wagner et al., 1996; Rubinstein et al., 1998; Ballen et al, 2001 a ). La tromboicitopenia observada en estos pacientes transplantados con SCU puede ser explicada en parte, por la desaparición de las unidades formadoras de colonias megacariociticas (CFU-Meg) durante el proceso de criopreservación, siendo estas mas sensibles al stress de la criopreservación que las otras células (Xu et al, 2004). Thompson et al., 2000 no encontraron una relación entre el tiempo de recuperación de los neutrófilos y las plaquetas y el numero de células nucleares infundidas por kilogramo en el transplante con SCU. Esto es comparable con la experiencia de Wagner et al., 1996 en transplantes no relacionado con SCU y se contrapone con lo publicado por Kurtzberg et al., 1996 y por Rubinstein et al., 1998 quienes encontraron una correlación directa entre la recuperación de los neutrófilos y la cantidad de células nucleares por kilogramo. También se determino que la edad del receptor y grado de desigualdad HLA no tiene una relación detectable en el tiempo de recuperación de los neutrófilos y las plaquetas. 22

23 Recuperación del sistema inmune después del transplante con sangre de cordón. La inmadurez relativa de algunas células de SCU presenta un potencial problema para la recuperación de la inmunidad celular luego del transplante. En el mismo estudio hecho por Thomson et al., 2000 evaluaron la recuperación del conteo de células inmunes post transplante. Las células T CD4 + se recuperaron en promedio a los 12 meses, las células T CD8 + fue en promedio a los 9 meses, mientras que las células NK se recuperaron en promedio a los 2 meses post-transplante. La recuperación de la funcionalidad celular también fue diferente de cada célula; las células T se recuperaron de 9 a 12 meses, la recuperación de las células B (inmunoglobulinas) tuvieron un rango de tiempo de 1 y 3 meses, y las células NK se reestablecieron en 1 mes en todos los niños. Niegues et al, 2001 estudio 63 pacientes pediátricos transplantados (14 relacionados y 49 no relacionados) con SCU. La edad promedio de los pacientes era de 4 años, con una dosis celular media de 6,1 X10 7 células nucleares / Kg. La recuperación de las células NK fue a los 3 meses, 6 meses para células B, 8 meses para células T CD8 + y 12 meses para células T CD3 + y CD4 +. Moretta et al, 2001 compararon la reconstitución inmune en 23 pacientes pediátricos transplantados con SCU con 23 pacientes pediátricos transplantados con medula ósea. Los pacientes transplantados con SCU mostraron un marcado incremento en el número de linfocitos B en comparación con los pacientes sometidos a transplante con medula ósea. El conteo absoluto de células T Cd3 + y CD8 + y células NK se recuperaron en forma similar en los transplantados con SCU y con medula ósea. Finalmente los autores concluyen que los niños transplantados con SCU muestran una recuperación inmune muy similar a los que fueron transplantados con medula ósea. Recuperación inmune celular y la dosis celular. La relación entre la recuperación de la inmunidad celular y la dosis de células infundida en el transplante también fue estudiada por Thomson et al., 2000, estableciendo lo siguiente: 23

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