Obstetricia. Embarazo. Fecundación e implantación.

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1 Obstetricia. Embarazo. Fecundación e implantación. En la ámpula de la trompa sucede la fecundación, de ahí el óvulo fecundado se transporta a su lugar de implantación en el endometrio, sucede en la fase de blastocisto. La implantación sucede 6-7 días después de la ovulación. Fecundación El blastocisto es esférico, está cubierto por el trofoblasto que tiene la misión de horadar

2 el endometrio para efectuar la implantación. Después de la implantación el endometrio se modifica transformándose en decidua. La zona embrionaria que está en contacto con la decidua uterina se modifica y se llama corion, que evolucionará hasta formar la placenta. De izquierda a derecha: óvulo fecundado, primera división, cuarto día, quinto día, sexto día. El proceso de fecundación se inicia con el contacto entre los gametos en las trompas de falopio. Primero el espermatozoide penetra la corona radiada del ovocito II, hasta entrar en contacto con la zona pelúcida. Esto da origen a la reacción acrosómica en la cabeza del espermatozoide, que le permite entrar a la zona pelúcida.

3 Tanto la cola del espermatozoide, así como enzimas de la mucosa tubárica contribuyen con la hialuronidasa acrosómica para abrirle el paso al espermatozoide por la zona pelúcida. Otras enzimas del acrosoma, además de la hialuronidasa, que pueden tener un papel en la penetración de la zona pelúcida incluyen ciertas esterasas, acrosinas como la arrocina y la neuroaminidasa. Finalmente el proceso culmina con la singamia y la fusión de las membranas celulares del ovocito y el espermatozoide o pronúcleos. Una vez que el primer espermatozoide penetra a través de la zona pelúcida, hay una reacción que cambia las propiedades de la superficie del huevo que la torna impermeable a otros espermatozoides. Es notable la capacidad que tienen los zooides para levantar el segundo bloqueo meiótico, que imposibilitaba al ovocito II a continuar con el proceso de meiosis. Una vez que el zooide penetra la zona pelúcida y toma contacto con la membrana plasmática del ovocito II, se produce una intensificación del metabolismo respiratorio de esta célula, se forma el segundo cuerpo polar, que es una célula

4 mas pequeña y sin material genético, producto de la conclusión del proceso meiótico. A partir del momento de la fecundación se restablece el numero cromosómico y se define el sexo del embrión, dependiendo de si el espermatozoide porta un cromosoma X o un cromosoma Y (los ovocitos sólo pueden llevar un cromosoma X). La placenta tiene como función la nutrición, crecimiento y metabolismo del feto, posee además una actividad endocrina muy importante. La placenta inicia su formación a partir del noveno día de la fecundación siendo entonces trofoblasto, alcanzando su estructura definitiva, con división en cotiledones, hasta el quinto mes. Estas células trofoblásticas tienen un comportamiento biológico único con capacidad de infiltrar o invadir el endometrio. El trofoblasto va formando múltiples ramificaciones o arborescencias llamadas vellosidades coriales que se infiltran en el endometrio. Alrededor de cada una de estas vellosidades llegan las arterias maternas y forman lagos sanguíneos que regresan, por las venas, a la circulación materna.

5 Esto implica que la membrana que rodea las vellosidades coriales (membrana placentaria) es la frontera entre la madre y el feto. La sangre materna llega hasta los lagos sanguíneos que rodean las vellosidades coriales, pero nunca pasa al feto. La sangre del feto circula por el cordón umbilical y llega a la placenta, a sus vellosidades, donde queda en contacto con la sangre materna, sólo a través de la membrana placentaria, que nunca rebasa. La placenta humana es hemocorial; esto quiere decir que la sangre materna y fetal nunca se mezclan. La placenta queda firmemente adherida a la pared interna de la cavidad uterina, mediante las vellosidades coriales que infiltran el endometrio sin llegar hasta la pared muscular, en condiciones normales. A ésta, se le conoce como cara materna. La cara opuesta de la placenta o cara fetal, está cubierta por las membranas fetales o corioamnióticas que son atravesadas por el cordón umbilical que, al término, mide aproximadamente 50 cm, siendo esto variable. Su diámetro es de 2.5 cm y tiene dos arterias umbilicales y una vena.

6 Vasos del feto vasos maternos Son funciones de la placenta actuar como barrera, ser lugar de intercambio materno-fetal, y formar sustancias con funciones endocrinas. Como barrera evita la comunicación directa entre la circulación materna y la fetal, así como el paso de determinadas sustancias. La placenta permite la llegada de nutrientes maternos al feto por diversos mecanismos,

7 como la difusión simple u ósmosis al pasar por gradiente de concentración, al encontrarse en mayor concentración en sangre materna. Es el mecanismo usado por los gases (O2, CO2), agua, y la mayoría de electrólitos. Éste mecanismo no consume oxígeno. La difusión facilitada es característica de la glucosa. Aunque la cantidad de glucosa es mayor en sangre materna que en la fetal, el transporte al feto se asegura por medio de difusión facilitada. Por medio del transporte activo el feto recibe hierro, aminoácidos y vitaminas hidrosolubles. Estas sustancias están a mayor concentración en sangre fetal y por ello se necesita luchar contra gradiente para pasar al feto. La pinocitosis es un proceso biológico que permite a determinadas células y organismos unicelulares obtener líquidos orgánicos del exterior para alimentarse o para otro fin, la placenta lo utiliza para proveer al feto de moléculas de gran tamaño como lipoproteínas, fosfolípidos, anticuerpos IgG, entre otros. La existencia de pequeñas roturas placentarias, soluciones de continuidad, puede permitir el paso de células intactas como hematíes.

8 Es necesario recordar que algunas sustancias como la insulina o heparina no pueden atravesar la placenta. La gonadotropina coriónica humana (HCG), producida por la placenta es la encargada de mantener el cuerpo lúteo, su función biológica es parecida a la LH. Se detecta en sangre materna tras la implantación. Sus niveles aumentan a lo largo del primer trimestre alcanzando el máximo alrededor de la semana 10 ( mui/ml), para disminuir posteriormente. La función luteotrófica mantiene el cuerpo lúteo las primeras semanas hasta que la placenta es capaz de sintetizar progesterona. La placenta además interviene en la síntesis de gestágenos y de andrógenos, al estimular la secreción de testosterona por el testículo fetal, y de deidroepiandrosterona (DHEA) por la suprarrenal. También tiene una acción tirotrópica. La HCG se detecta en sangre materna a partir de la implantación, y en orina a partir de la quinta semana de amenorrea. Se utiliza en el diagnóstico de la gestación. El lactógeno placentario (HPL) asegura el suministro de glucosa fetal. Se detecta en sangre

9 en los 5-6 días después de la implantación, aumenta progresivamente sus niveles a lo largo de la gestación (meseta a las semanas), ya que su producción guarda relación directa con el tamaño placentario. El lactógeno placentario asegura el suministro de glucosa al estimular la lipólisis, y los ácidos grasos formados disminuyen la acción de la insulina, sobre todo a partir de la segunda mitad del embarazo. También prepara la glándula mamaria para la lactancia, aunque su importancia es muy inferior a la de la prolactina. Finalmente posee una pequeña acción como hormona de crecimiento fetal. La placenta carece de precursores esteroides, que si poseen la madre y el feto. La progesterona la sintetiza el cuerpo lúteo materno durante las 7-10 primeras semanas y es fundamental para el comienzo de la gestación, a partir de la semana la producción de progesterona es fundamentalmente de la placenta. Los estrógenos, estradiol y estrona, son formados a partir de DHEA (dehydroepiandrosterona) de las suprarrenales maternas y fetales.

10 Para la biosíntesis del estriol es necesario un precursor, que es 90% fetal, que posteriormente es sulfatado y aromatizado en la placenta; para ello se requiere la integridad del hígado y las suprarrenales fetales, de ahí su utilidad como marcador de bienestar fetal. El estriol disminuye en cromosomopatías y está ausente en la mola. Modificaciones maternas. Los cambios gestacionales en el organismo materno son amplios, intensos y duraderos y persisten hasta seis semanas posparto, su finalidad es crear un ambiente adecuado al desarrollo de la gestación. Cambios cardiovasculares. En el embarazo se produce una sobrecarga circulatoria que no representa ningún riesgo en una mujer sana, pero que puede suponer un peligro en caso de pacientes cardiópatas: El volumen total y el plasmático crece durante la gestación, alcanzando valores máximos de 40% superior a lo previo normal, ello sucede hacia la semana La presión arterial disminuye los dos primeros trimestres, para elevarse progresivamente en la 28 semana, y hacerlo de nuevo en el tercer

11 trimestre, situándose en los niveles normales para la población general (<140/90). La presión venosa se mantiene constante, salvo en extremidades inferiores y pelvis, donde se ve incrementada. La resistencia vascular disminuye debido a la acción relajante de la progesterona sobre el músculo liso. La posición cardiaca se afecta por la progresiva elevación del diafragma, lo que produce un desplazamiento hacia delante, una horizontalización y desviación del eje a la izquierda. Todo esto desplaza el latido de la punta por fuera de la línea medioclavicular y por encima del cuarto espacio intercostal. Aumenta el gasto cardíaco sobre todo a partir del segundo trimestre y durante el parto, lo que puede producir la aparición de un soplo sistólico funcional y un refuerzo del segundo ruido pulmonar, o galope R3. Estos hallazgos son normales, no así un desdoblamiento amplio del primer ruido ni un soplo diastólico. En el ECG se encuentran signos de hipertrofia, sobrecarga, desviación del eje a la izquierda y algunas extrasístoles.

12 La frecuencia cardiaca se eleva hasta un 15-20% pero rara vez sobrepasa los 100 latidos por minuto. Cambios hematológicos. Aumenta la masa eritrocitaria (33%), pero el volumen plasmático también lo hace en forma proporcional más que la masa de hematíes, por lo que se produce una anemia relativa fisiológica con cifras promedio de Hb 11 g/dl, y Hto 34%. Se produce una leucocitosis leve de hasta que se acentúa durante el parto y el puerperio inmediato. No suele ir acompañada de desviación izquierda o neutrofilia. Aumentan la mayoría de los factores de la coagulación, como plaquetas, los factores I, III, VII, VIII, IX y X. El fibrinógeno y la velocidad de sedimentación, se ven incrementados. Cambios pulmonares. Aumento el consumo de oxígeno así como la ventilación pulmonar, ocasionando una leve alcalosis respiratoria.

13 Cambios en el aparato urinario. Los riñones aumentan de tamaño ligeramente; se dilatan de la pelvicilla y uréteres. Se retrasa la eliminación urinaria, lo que facilita las infecciones, y disminuye la eficacia del esfínter uretral y puede sobrevenir cierta incontinencia. Se incrementa del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular de hasta en un 40%, que ocasiona aumento de la eliminación de creatinina y urea El ácido úrico disminuye ligeramente al aumentar su excreción. La glucosa satura el sistema de transporte tubular y puede presentarse una glucosuria al final de la gestación sin que exista hiperglucemia. Cambios en el aparato digestivo. En la cavidad bucal, las encías están hiperémicas e hipertróficas con sangrados frecuentes, pudiendo existir épulis o angiogranuloma gingival, que es una forma de gingivitis hiperplásica del embarazo que sangra fácilmente. Aunque la hipertrofia de las encías suele regresar espontáneamente tras el parto, con frecuencia el

14 épulis requiere ser extirpado quirúrgicamente; la salivación es más abundante y más ácida. La progesterona produce relajación de la musculatura lisa intestinal: disminuye la motilidad intestinal, favoreciendo el reflujo gastroesofágico, pirosis, estreñimiento e hipotonía vesicular que favorece la litiasis. Aumenta del flujo sanguíneo hepático aunque los cambios fundamentales se producen a nivel de la función hepática con incremento de la fosfatasa alcalina hasta 1,5-2 veces lo normal, aumenta el colesterol y triglicéridos con aumento concomitante del cociente LDL/HDL; disminuyen las proteínas plasmáticas, albúmina y gammaglobulinas y la colinesterasa. No se modifican las transaminasas. Cambios metabólicos. Se incrementa en un 20% el metabolismo basal y el consumo de oxígeno. En la primera mitad del embarazo hay anabolismo por la acción de las hormonas esteroideas que facilitan la lipogénesis y la síntesis proteica. La glucemia, sobre todo en ayunas, puede ser algo inferior en este período ya que la glucosa emigra del torrente circulatorio a los tejidos.

15 En la segunda mitad del embarazo hay catabolismo mediado fundamentalmente por la acción antiinsulínica del lactógeno placentario, que favorece la lipólisis y la hiperglucemia, ya que la glucosa de los tejidos se vierte en el torrente circulatorio para que llegue al feto por difusión facilitada. Disminuye el calcio plasmático aunque aumenta al final de la gestación; disminuyen también el magnesio, el fósforo y el hierro, éste último a pesar que su absorción se ve multiplicada. A lo largo de la gestación los estrógenos y la progesterona preparan las glándulas mamarias para su función. La caída de estrógenos y progesterona tras el parto permite el comienzo de la secreción láctea. La mayor parte del aumento de peso durante un embarazo normal es atribuible al aumento del tamaño uterino y su contenido. Se acepta como incremento de peso ideal 1 Kg. por mes. Cambios del sistema endocrino. Se produce hiperplasia e hipertrofia de la hipófisis, con el consecuente aumento de la vascularización. Se incrementan las hormonas GH, TSH y ACTH.

16 La prolactina se eleva progresivamente hasta el parto, en el que se produce un descenso brusco, para volver a incrementarse durante la lactancia con cada succión al seno materno. Los niveles de oxitocina también aumentan gradualmente alcanzando niveles máximos durante el parto. La secreción de las gonadotropinas FSH y LH está muy disminuida, debido a la retroalimentación negativa. Se produce un aumento de tamaño de la glándula tiroides. Hay hipertrofia e hiperplasia de los islotes de células beta del páncreas. Tras la ingestión de alimentos, se produce una hiperglucemia con hiperinsulinemia prolongada que asegura el aporte posprandial al feto. El cortisol sérico se duplica. Se produce aumento de la actividad de la aldosterona al incrementarse la actividad de la renina plasmática, y hay un incremento total de sodio en el organismo.. También se encuentra elevada la testosterona. En los cambios de la piel son comunes las estrías gravídicas y las arañas vasculares. Es frecuente la hiperpigmentación en vulva, pubis, ombligo, línea alba, y aréolas.

17 La hiperpigmentación en cara y cuello da lugar al cloasma gravídico, debido a la estimulación de la MSH (hormona estimulante de los melanocitos) mediada por la progesterona. Es frecuente observar la hiperplasia glandular sebácea mamaria (tubérculos de Montgomery). Cambios uterinos. Al inicio de la gestación el útero mide 7.5 por 5 por 2.5 cm y al término mide aproximadamente 34 por 24 por 21 cm. Un embarazo normal contiene entre 1000 y 1500 cc de líquido amniótico, pudiendo llegar hasta 2000 cc o más en caso de polihidramios, y a menos de 300 cc en oligohidramios. El útero grávido adquiere la forma del producto de la concepción aunque su forma hasta la semana seis semana siendo piriforme, en la última parte del segundo mes es ovoide, para ser esférico en el segundo trimestre. La gestación causa ablandamiento progresivo del útero, que se vuelve globular y blando, es el signo de Noble; al inicio el ablandamiento es uniforme, conforme avanza el embarazo el istmo se alarga y ablanda, aumenta la compresibilidad del segmento uterino inferior y aparece el signo de Hegar entre la semana 6-8 de la gestación.

18 Hay contracciones intermitentes uterinas durante la ovulación y menstruación, se presentan en intervalos regulares y duran aproximadamente 30 segundos; durante el embarazo las contracciones se tornan más frecuentes e intensas y son causadas por los estrógenos y atenuadas por la progesterona. Después del cuarto mes de embarazo las contracciones pueden palparse a través de la pared abdominal, difieren de las del parto porque son indoloras, suceden a intervalos irregulares y no producen cambios en el segmento uterino inferior. El miometrio se hiperplasia durante los primeros meses de gestación. El istmo uterino es la porción que une el cuello con el cuerpo del útero, triplica su longitud durante el primer trimestre de la gestación, al mismo tiempo se hace blanda y compresible. El cérvix uterino durante la gestación aumenta su vascularización, se hiperplasia su tejido muscular y conectivo y sufre cambios notables de la mucosa. La vagina sufre hiperplasia de la mucosa y a medida que avanza el embarazo se engruesa

19 notablemente; se reproduce en abundancia el bacilo de Döderlein y el ph vaginal se acidifica. Los vasos sanguíneos de la vagina se alargan y aumentan de calibre, el color de la vagina se torna cianótico o púrpura entre la semana 6-8, es el signo de Chadwick. La pared abdominal de la embarazada inicia su distensión al cuarto mes con el consiguiente aumento de la circunferencia del abdomen, sucede cuando el útero sale de la pelvis; la piel de la línea media del abdomen se pigmenta y forma la línea morena. La distensión excesiva de la piel abdominal hace que se formen en ella líneas irregulares, onduladas, rosas o purpúreas llamadas estrías gravídicas; son más comunes en la porción inferior del abdomen, a los lados del ombligo, glúteos y porción superior de los muslos; después del parto las líneas adquieren un color plateado con el aspecto de cicatríz antiguo. La distensión excesiva de la pared abdominal puede producir separación amplia entre si, o diástasis, de los músculos rectos anteriores del abdomen, también es frecuente la dilatación del anillo umbilical y la consecuente hernia.

20 Diagnóstico de gestación. Las manifestaciones de embarazo se agrupan desde el punto de vista diagnóstico en la siguiente forma: * Manifestaciones de presunción * De probabilidad * De certeza Manifestaciones de presunción. Se denominan manifestaciones de presunción a las que hacen presumir el embarazo pero no su diagnóstico, entre ellas se considera la amenorrea, náuseas y vómitos, mastodínia y parestesias mamarias, poliaquiuria, constipación intestinal, aumento del volumen del abdomen, percepción de movimientos presuntamente fetales por parte de la mujer y elevación de la temperatura corporal. Amenorrea. Se define la amenorrea como la ausencia temporal o permanente del flujo menstrual. Puede ser normal o fisiológica o ser indicativo de patología. La falta de menstruación es fisiológica antes de la pubertad hasta la llegada de la menarquia o

21 primera menstruación que suele tener lugar entre los 10 y 14 años de edad. La amenorrea siempre está presente en el embarazo. Por ello, una mujer joven, hasta entonces con menstruaciones normales, con amenorrea de pocos meses y que mantiene actividad sexual heterosexual sin anticoncepción, debe ser considerado el embarazo como posible causa hasta no demostrar lo contrario. La amenorrea, denominada secundaria, que se produce durante la lactancia es de origen hipotálamo hipofisiario y tiene duración variable; podría ser patológica si se prolonga al terminar la lactancia. La amenorrea en la menopausia se debe a la pérdida de función del ovario, se inicia cuando la secreción estrogénica deja de ser rítmica. Se considera amenorrea primaria a todos los casos en que la menarquia no haya tenido lugar antes de los 16 años (el 97% de las mujeres tienen la menarquia antes de los 15 años y medio). La causa más frecuente de amenorrea primaria es la disgenesia gonadal y de ellas el síndrome de Turner. Se considera amenorrea secundaria a la ausencia de la menstruación en una mujer que

22 previamente ha menstruado. Se ha convenido que la ausencia de la menstruación deba ser por los menos de tres meses consecutivos. Hay un número de condiciones o problemas de salud que producen amenorrea secundaria, aunque el embarazo es la causa más frecuente; es común durante la lactancia, al descontinuar la ingestión de píldoras anticonceptivas, en la menopausia, en el stress emocional o alteraciones psicológicas, en la histerectomía u ooferectomía, en los trastornos del sistema endocrino, incluyendo la pituitaria, hipotálamo, tiroides, paratiroides, glándula adrenal y los ovarios. También en el desbalance hormonal, en enfermedades crónicas, tales como diabetes o tuberculosis, en la obesidad o trastornos nutricionales (anorexia o bulimia), en programa extenuante de ejercicio físico, tales como correr larga distancia, gimnasia o ballet; es común en enfermedades crónicas como el VIH y anemia. Síntomas digestivos. Casi la mitad de las embarazadas experimentan alteraciones digestivas durante el primer trimestre, como pica (la pica es la perversión del apetito que se caracteriza por la ingestión de alimentos extraños, como tierra, ceniza, entre otros), náuseas y vómitos; las náuseas y

23 vómitos suelen se por la mañana, se piensa que se relaciona con la actividad hormonal de las gonadotropinas que modifican el metabolismo de los carbohidratos. En ocasiones hay modificaciones muy características del olfato y del gusto, así ciertos olores que antes se toleraban se hacen inaceptables y repugnantes. Estas molestias por lo general desaparecen después del primer trimestre. En algunas embarazadas aparece constipación intestinal precoz y puede ser secundaria a los cambios de la alimentación; más tarde la constipación es secundaria a la compresión y desplazamiento de los intestinos por el útero crecido. Mastodinia y parestesia mamaria. Las mamas se congestionan durante las primeras semanas del embarazo por acción de los estrógenos y ello produce congestión mamaria y mastodinia. Polaquiuria y vejiga irritable. La polaquiuria se manifiesta de ordinario durante el segundo y tercer mes de embarazo. Durante el tercer trimestre aparecen molestias vesicales

24 por la presión que ejerce el producto sobre la capacidad vesical. Aumento de volumen del abdomen. El aumento progresivo del abdomen sucede durante todo el embarazo; también puede observarse en la pseudociesis. Percepción de movimientos fetales por la paciente. La percepción de verdaderos movimientos fetales ocurre en las primíparas entre la semana 16 y 20 de embarazo, en las multíparas entre la semana 14 y 16; la percepción de los pseudomovientos fetales ocurre en las mujeres en cualquier momento del presunto del embarazo. Elevación de la temperatura. Durante el embarazo la temperatura corporal aumenta progresivamente 0.5 C por la acción termógena de la progesterona; al inicio la elevación de la temperatura es evidencia si la molestia persiste por más de tres semanas continuadas.

25 Manifestaciones probables de embarazo. Los signos pélvicos de embarazo son el de Noble, Goodell, Hegar, McDonald, de Osianer y Von Ferwald. El signo de Noble es el crecimiento uterino que se vuelve globular y blando. El de Goodell es el reblandecimiento del cuello uterino, se hace manifiesto en la semana 6 de embarazo. El signo de Hegar es el reblandecimiento del segmento inferior del útero, se hace manifiesto desde la semana 6 de embarazo; para la semana 8 de gestación todo el cuerpo uterino esta reblandecido, se conoce como signo de Hegar. El de McDonald se reconoce mediante la palpación bimanual y consiste en la flexión fácil del fondo uterino sobre el cérvix, ocurre entre la semana 7 y 8 de embarazo. El de Osianer es la palpación vaginal del pulso de las arterias uterinas en los fondos de sacos laterales. El signo de Von Ferwald se refiere al reblandecimiento y crecimiento irregular

26 del fondo uterino en el sitio o a un lado de la implantación del huevo, se obtiene mediante la palpación bimanual y aparece alrededor de la semana 6 de la gestación. El signo de Chadwick es la coloración azulada púrpura del cérvix uterino, vagina y vulva a consecuencia de congestión venosa; puede observarse en las semanas 6-8 después de la concepción, se considera signo temprano de embarazo. Los cambios de color fueron descubiertos aproximadamente en 1836 por el médico francés Etienne Joseph Jacquemin. Los signos mamarios probables de embarazo son el crecimiento y la dilatación de las venas superficiales mamarias, denominadas de Haller, aparece en la semana 8 de la gestación; otro signo mamario es la pigmentación de la areóla y la aparición de los tubérculos de Montgomery (glándulas sebáceas hipertróficas) aparecen en la semana 8 de la gestación. El aumento en la erectibilidad del pezón mamario aparece al final del segundo mes de embarazo. La expulsión provocada de secreción mamaria al exprimir los conductos que desembocan en los pezones, ocurre en la semana 16 del embarazo.

27 Son signos abdominales probables de embarazo el crecimiento del hemiabdomen inferior que se reconoce a la semana 16, así como la pigmentación de la línea media abdominal. La pigmentación cutánea o melanosis facial ocurre en algunas mujeres en direferentes grados, a partir de la la semana 16 del embarazo. El épulis y la hipertrofia de las papilas gingivales suele ocurrir después del primer trimestre del embarazo. Las contracciones uterinas de Braxton Hicks se consideran manifestaciones de embarazo, ocurren a intervalos irregulares y son indoloras; mediante la palpación bimanual se perciben antes de la semana 16 de embarazo; al salir el útero de la pelvis se palpan a través de la pared abdominal. La palpación del útero crecido se considera manifestación probable de embarazo; en el embarazo normal el útero se palpa inmediatamente arriba de la sínfisis púbica desde la semana 11 de embarazo, en la semana 16 el fondo uterino se localiza entre el ombligo y la sínfisis del pubis; en la semana 20 se encuentra a la altura de la cicatriz umbilical; en la semana 24 de embarazo el fondo uterino se localiza a 4.5 cm arriba del ombligo, en la semana 28 a 29 cm

28 arriba del ombligo, en la semana 36 a cm por encima del pubis y entre la semana el fondo uterino baja aproximadamente 2 cm de la última posición. El crecimiento uterino se considera manifestación probable ya que otras condiciones patológicas pueden ocasionarlo. Manifestaciones de certeza de embarazo. Se consideran manifestaciones de certeza de embarazo a la auscultación del latido cardiaco fetal, la auscultación del soplo folicular, la palpación del contorno fetal y la de los movimientos fetales activos. También son manifestaciones de certeza los hallazgos con técnicas de imagen y los de electrocardiografía fetal; las pruebas inmunitarias no son necesariamente de certeza, por sus falsos negativos, aunque de ordinario de ser positivo significa embarazo. El latido cardiaco fetal puede auscultarse con el estetoscopio ordinario a través de la pared abdominal a partir de la semana 14 de la gestación; con el estetoscopio Doppler se percibe desde la semana 12 de embarazo.

29 Después de la semana 24 de embarazo se puede palpar con facilidad el contorno fetal a través de la pared abdominal, obviamente después la identificación es más definida. Los movimientos fetales activos se perciben a través de la pared abdominal aproximadamente a partir de la semana 20 de embarazo El soplo uterino aparece aproximadamente en la semana 16 del embarazo, se escucha inmediatamente por arriba del pubis como un sonido intenso sincrónico con el pulso materno, se produce al aumentar el flujo en las arterias uterinas dilatadas. El peloteo externo, también denominado movimiento fetal pasivo, se obtiene al golpear suavemente al feto a través de la pared abdominal, con la maniobra el producto asciende en el líquido amniótico para volver a chocar con los dedos que palpan, el signo se obtiene alrededor de la semana 22 de embarazo. El peloteo interno se explora de manera similar al externo, la maniobra se realiza mediante la palpación vaginal; el signo es positivo a partir de la semana 16.

30 Regla de Nägele. Un embarazo dura aproximadamente 280 días (40 semanas), aunque se considera a término a partir de las 37 semanas. Nägele desarrolló su regla en 1850 al determinar la duración del embarazo en la mujer en 266 días desde la concepción o de 280 días (cuarenta semanas) a partir del primer día de la última menstruación normal (FUMN). Para calcular la fecha probable del parto (FPP) Nägele partía del primer día de la última menstruación y le agregaba 7 días y le restaba tres meses, a esa fecha, se le denomina fecha central probable de parto (FCPP), y para mejorar su probabilidad se le quitan o agrega una semana; por ejemplo: primer día del FUMN= 8 de agosto, mas 7 días = a 15 de agosto (FCPP), menos tres meses= Mayo 15, menos o mas una semana=8 de Mayo o 22 de Mayo. Nägele no tomó en cuenta que muchas mujeres no recuerdan con exactitud la fecha de su última menstruación, que no todas tienen ciclos de 28 días y que no todas ovulan el día 14 del ciclo. En 1990 Mittendorf reexaminó el tema en mujeres americanas caucásicas y encontró que tenían un promedio de duración de embarazo de 274 días

31 desde la concepción y de aproximadamente 288 días contando desde el último periodo menstrual. Hizo notar que otros factores tienen influencia en la duración del embarazo, incluyendo edad de la madre, peso corporal, etnia, nutrición y tabaquismo, entre otros. Mittendorf publicó que la duración promedio del embarazo en las caucásicas multigestas era de 269 días, y las no caucásicas la duración era más corta, tenían embarazos de duración mas corta, por ejemplo los embarazos en áfrico americanas duraban en promedio 266 días. Por ello la regla de Mittendorf inicia el conteo el primer día de la última menstruación normal, agrega 15 días a las primigestas caucásicas y 10 días a las no caucásicas o multigestas, y resta tres meses, mas menos una semana. El ultrasonido se utiliza entre otras cosas para determinar el desarrollo y edad del bebé; en el primer trimestre el estudio indica la edad fetal con un rango de error de 3-5 días; posteriormente es menos preciso así para la semana 20 el margen de error es de 7 0 días. En el tercer semestre puede fallar hasta en tres semanas, por lo que un producto que parece de término (40 semanas) puede tener en realidad entre 37-3 semanas.

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