ESTACIÓN DE ECOE. ECOE: Aproximación diagnostica y terapéutica de un paciente con un cuadro de isquemia crónica de MMII por arteriopatía diabética.

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1 ESTACIÓN DE ECOE ECOE: Aproximación diagnostica y terapéutica de un paciente con un cuadro de isquemia crónica de MMII por arteriopatía diabética. ESTACIÓN DE ECOE: Modulo de Anamnesis dirigida a Patología Vascular. Autor: Dr. José P. Linares-Palomino. FEA Cirugía Vascular. Prof. Asociado Cirugía Hospital Universitario San Cecilio. Departamento de Cirugía y sus Especialidades. Universidad de Granada. jlinaresp@ugr.es ESTACIÓN ECOE. ANAMNESIS VASCULAR. DR.LINARES 1

2 INICIO: El ECOE que se plantea seria el correspondiente al diagnostico y orientación terapéutica de un problema circulatorio del tipo isquemia crónica de MMII por arteriopatía diabética. Este ECOE planteara diversas estaciones que simularan todos los pasos que deben seguir para el diagnostico de este tipo de patología. Comprendería 6 estaciones evaluables en las que examinarían las habilidades mínimas necesarias para obtener el apto en la materia correspondiente. Los componentes del ECOE serian los siguientes en la tabla. COMPONENTE % INSTRUMENTO EVALUACIÓN A Anamnesis: obtener información detallada, cronológica y específica de la molestia que presenta el paciente y de los factores de riesgo más importantes de la enfermedad cardiovascular. B Exploración: Tendrá tres subcomponentes - Observación general - Exploración de pulsos - Auscultación de soplos 20% Paciente Hoja evaluación simulado estandarizada 20% CEM Hoja de recogida de datos C Interpretación Diagnostica: tendrá tres subcomponentes - evaluación de analíticas - evaluación de hoja de exploración hemodinámica (PPSS y PVR) - Calculo de ITB 20% Pictogramas Preguntas tipo test D E Lectura de Prueba Diagnostica: Se mostrara una arteriografía con obliteración del sector femoro poplíteo Diagnostico Estructurado: - Sindrómico - Etiológico - Clínico Funcional - Topográfico 10% Pictograma Hoja evaluación estandarizada 10% Cuestionario Respuestas al cuestionario F Orientación Terapéutica: 20% Paciente Hoja evaluación - Control de factores de riesgo simulado estandarizada ESTACIÓN ECOE. ANAMNESIS VASCULAR. DR.LINARES 2

3 - Cambio de estilo de vida - Fármacos específicos - Programa de revisiones El planteamiento del ECO es secuencias pero esta especialmente diseñado de modo que si no se han resuelto de forma adecuada las estaciones precedentes sea difícil acertar en la siguiente. El paciente es un todo y cada estación se basa en la anterior de algún modo. Simula la secuencia clínica real de atención a aun paciente con patología vascular. Tiene el problema de que solo se puede hacer en un sentido y empezando por la estación A. No se puede invertir la secuencia ni saltar entre ellas de forma aleatoria. La estación que planteo desarrollar es la A A Anamnesis: obtener información 20% Paciente Hoja evaluación detallada, cronológica y específica de la molestia que presenta el paciente y de los 7 min. factores de riesgo más importantes de la enfermedad cardiovascular. simulado estandarizada ANAMNESIS COMPONENTE: Primera parte: La anamnesis de Las artropatías periféricas, tienen una prevalencia en personas mayores de 65 años de 8 a 11 veces superior al promedio de la población. En el hombre es 5 veces mas frecuente que en la mujer. El tabaco: Fumar mas de 15 cigarrillos /día, aumenta el riesgo 15 veces con respecto Al no fumador. La Hipertensión arterial con cifras de sistólica > de 160 y de diastólica > de 90 mm Hg, aumenta el riesgo entre 6-7 veces respecto a la población general. La diabetes aumenta la incidencia de arteriopatía 5 veces con respecto a la población no diabética. Las dislipemias e hiperuricemias también aumentan el riesgo de esta patología. La existencia de varios de estos factores de riesgo en un mismo paciente tiene un efecto multiplicador. De todo lo anterior se desprende que una adecuada anamnesis bien dirigida puede orientar de forma muy significativa hacia un paciente con arteriosclerosis. El caso clínico tendrá los siguientes elementos que deberán ser manifestados por el paciente simulado al alumno. Estos elementos se agruparan en dos partes distintas que atenderán a los antecedentes generales del paciente (que en este tipo de enfermedades son reveladores); y una segunda parte donde relatara la enfermedad motivo de consulta. El alumno podrá `preguntará de forma sistemática o aleatorizada y deberá ser evaluado sobre un cuestionario. ESTACIÓN ECOE. ANAMNESIS VASCULAR. DR.LINARES 3

4 Paciente de 76 años de edad, varón, casado con 3 hijos vivos. Jubilado agrícola por edad. Con los siguientes antecedentes personales: Fumador activo de cigarrillos día HTA en tratamiento con un ieca y un diurético. Diabetes tipo II en tratamiento con ADO. No dislipemia. No otros hábitos tóxicos. Sin antecedentes quirúrgicos de interés Todos estos datos los tendrá que obtener el alumno del interrogatorio inicial del paciente, y podrá ser evaluado mediante un cuestionario que cumplimentara el observador. Segunda parte El segundo elemento de la anamnesis es la interpretación de los síntomas y los signos que nos refiera el paciente. De su adecuada interpretación casi se pude inferir ya un diagnostico clínico e incluso sindrómico independientemente de los hallazgos exploratorios que se obtendrán en la estaciones B, C y D del ECOE. El paciente cuenta la siguiente enfermedad. Acude a su consulta por notar desde hace días, un dolor de instauración progresiva en los gemelos de MID y cara anterior de la pierna. El dolor ha ido en aumento y solo se alivia dejando el pie y la pierna en declive. Esta tomando calmantes antes de acostarse en los 5 últimos días. El dolor es más persistente durante la noche y las dos últimas noches ha dormido en un sillón en vez de la cama. El paciente cuenta que tiene problemas para caminar con anterioridad, consistentes en que desde hace un año aproximadamente tiene que pararse cuando camina unos 300 metros por dolor en la pierna derecha. Tras unos minutos de descanso el paciente puede reanudar la marcha, repitiéndose el episodio de forma similar. No es capaz de subir más de un piso de escaleras sin dolor en ambas piernas. No le había dado importancia e incluso pensaba visitar un traumatólogo porque en su familia hay muchos problemas de artrosis y ha trabajado muy duro toda su vida. Aporta RX de rodilla. En esta historia se ha introducido el elemento de confusión de la artrosis de rodilla y los antecedentes familiares de enfermedad osteo articular. ESTACIÓN ECOE. ANAMNESIS VASCULAR. DR.LINARES 4

5 PORCENTAJE DE PESO SOBRE NOTA FINAL Estimamos que es de un 20%. La realización de una buena anamnesis es fundamenta y una de las competencias mas básicas e importantes a cualquier graduado en ciencias de la salud. En este ECO se valora fundamentalmente la capacidad del alumno a enfrentarse a una secuencia asistencial de un paciente concreto, más que su capacidad de diagnóstico o de ofertar un tratamiento especifico. INSTRUMENTO PARA LA REALIZACIÓN DEL ECOE. Consideramos Que el mejor instrumento para esta estación es la de un paciente simulado. Deberá ser un actor bien entrenado en estos menesteres y se exigirá el siguiente perfil: Varón >de 65años Aspecto cansado Fumador activo (olor a tabaco y/o paquetillo de tabaco visible en la ropa de forma ostensible) Caramelos de azúcar en los bolsillos (Diabético) Portador de una cartilla donde se recojan glucemias basales y cifras de tensión arterial Portador de un papel donde se reflejen las medicaciones habituales del paciente que deberá ser: o Metformina 850 mg cada 12 horas o Torasemida 20 ml dada 24 horas o Ibersartan 5 gr cada 12 horas Potador de una radiografía de rodilla derecha con signos de enfermedad degenerativa artrosica articular. EVALUACIÓN DE LA ESTACIÓN DEL ECOE La evaluación la deberá hacer un observador entrenado y conocedor del caso clínico y de la anamnesis a realizar. La evaluación la hará el observador sobre el siguiente cuestionario normalizado en el que se evalúan la capacidad del alumno de hacer una anamnesis adecuada. El paciente simulado también efectuar una evaluación de la actitud general del alumno que pesara un 16,6% sobre el 20% de la anamnesis El peso real sobre la nota final es de solo el 3,2%. No se evaluara si se puede hacer la estación en el tiempo querido de 7 minutos. A los 7 minutos aunque el alumno siga preguntando el paciente dejara de responder. La escala de valoración será dicotómica: 0: No se pregunta o no se hace de forma adecuada 1: Se pregunta de forma adecuada segmento PREGUNTA 0 1 ESTACIÓN ECOE. ANAMNESIS VASCULAR. DR.LINARES 5

6 FILIACIÓN CONSULTA ANTECEDENTES GENERALES Y ESPECIFICOS MOTIVO CONSULTA EVALUACION PACIENTE SIMULADO 1. Se ha preguntado por el nombre y apellidos del paciente 2. Se ha preguntado por edad del paciente 3. Se ha preguntado por profesión y/o ocupación del paciente 4. Se ha preguntado por la situación del entorno sociofamiliar del paciente 5. Se ha preguntado por el motivo de consulta 6. Se ha preguntado por cuanto tiempo tiene el motivo de consulta 7. Se ha preguntado a que atribuye el motivo de consulta 8. Se ha preguntado por alergias 9. Se ha preguntado por antecedentes quirúrgicos previos 10. Se ha preguntado por su condición de fumador( cantidad y tiempo 11. Se ha preguntado por si es diabético (tipo, tiempo de evolución, tipo de tratamiento y controles) 12. Se ha preguntado por si es HTA (tiempo de evolución tratamiento y controles) 13. Se ha preguntado por dislipemia (tipo, tiempo de evolución y tratamiento y controles) 14. Se ha preguntado por algún tipo de cardiopatía( tipo, tiempo de evolución tratamiento y controles) 15. Se ha preguntado por posible enfermedad cerebrovascular 16. Se ha preguntado por posible EPOC y/o IRC 17. Se ha preguntado por otras medicaciones que tome el paciente 18. Se ha preguntado por antecedente familiares (solo valorable padres y hermanos) 19. Se ha preguntado por como es el dolor 20. Se ha preguntado por donde es el dolor 21. Se ha preguntado por cuando aparece y cuando desaparece el dolor 22. Se ha preguntado por algo que mejore o empeore el dolor 23. Se ha preguntado por si esta tomado algo para el dolor 24. Se ha preguntado por si ha notado algún cambio en la pierna del dolor 25. Se ha preguntado si le había pasado esto con anterioridad 26. Modales y maneras 27. Empatía 28. Identifica el problema 29. Información recibida por el paciente adecuada 30. Satisfacción general TOTAL NO SI.. ESTACIÓN ECOE. ANAMNESIS VASCULAR. DR.LINARES 6