AETNA BETTER HEALTH Medicaid (STAR) Manual del Miembro

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1 AETNA BETTER HEALTH Medicaid (STAR) Manual del Miembro Áreas de Servicio de Tarrant/Bexar Servicios para Miembros (Bexar) (Tarrant) Aetna Better Health cubre miembros de Medicaid en los siguientes condados: Área de Servicio de Tarrant: Tarrant, Denton, Hood, Johnson, Parker y Wise Área de Servicio de Bexar: Atascosa, Bandera, Bexar, Comal, Guadalupe, Kendall, Medina y Wilson TX SPA (10/13)

2 Aetna Better Health Manual para miembros de STAR Para más información, llame al (Tarrant) o al (Bexar). Aetna Better Health ofrece cobertura a los miembros en los siguientes condados: Áre a d e ser v ici o d e T ar ran t: Condados de Tarrant, Denton, Hood, Johnson, Parker y Wise. Ár ea d e s e rv icio de B ex a r : Condados de Bandera, Bexar, Atascosa, Comal, Guadalupe, Kendall, Medina y Wilson. Áreas de servicio de Tarrant/Bexar - Octubre de MS.AMED.MH doc

3 Números importantes Su número de identificación de Medicaid Nombre de su proveedor de cuidado primario Dirección de su proveedor de cuidado primario Teléfono de su proveedor de cuidado primario En caso de emergencia, llame al 911 o a su línea directa de emergencia local. Visite el sitio en Internet: Llámenos: Servicios para Miembros de Aetna Better Health Número gratuito: Área de servicio de Tarrant: Área de servicio de Bexar: Servicios de interpretación en inglés/español disponibles Horario de Servicios para Miembros: Lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Horas no laborables: Deje un mensaje en la casilla de correo de voz. Escríbanos: Aetna Better Health Attention: Aetna Better Health Member Services PO Box Dallas, TX TTY: Para las personas sordas o con dificultades de audición, llame a través de la línea de ayuda TTY de MMC al y solicite que llamen a la línea de Servicios para Miembros de Aetna Better Health. Números de teléfono importantes Informed Health Line (información de salud de una enfermera registrada) las 24 horas del día, los 7 días de la semana Transporte para servicios médicos (servicios proporcionados por Logisticare para los miembros en la servicio área de Tarrant solamente) (Bexar) (Tarrant) Línea de ayuda STAR Información sobre medicamentos con receta (Tarrant) (Bexar) Contratistas dentales Dental Quest: MCNA Dental: Block Vision (servicios para la visión) Línea de ayuda de atención médica administrada de / Medicaid/línea de ayuda TTY de MMC Servicios de salud del comportamiento (incluye salud mental y abuso de sustancias)*, las 24 horas del día, los 7 días de la semana (Tarrant) (Bexar) * Para obtener servicios de atención de salud mental y abuso de sustancias, llame al número que se encuentra en su tarjeta de identificación (ID). Si tiene una emergencia de salud mental y abuso de sustancias, y necesita tratamiento, diríjase a la sala de emergencias más cercana. Usted u otra persona en su nombre deberán llamarnos al (Tarrant) o al (Bexar) para comunicarnos que usted tuvo una emergencia. Hay personal a su disposición que habla inglés y español. ii

4 Tiene preguntas o necesita ayuda para comprender/leer el Manual para miembros? Tenemos personal que habla inglés o español que puede ayudarlo a comprender este manual. También tenemos servicios para personas que tienen dificultades para leer, escuchar, ver o hablar un idioma que no sea el inglés o el español. Puede solicitar su Manual para miembros en audio, otros idiomas, braille o letra más grande. Si necesita un casete de audio o un CD, se lo enviaremos por correo. Para obtener ayuda, visite nuestro sitio en Internet en o llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación. Servicios para miembros Departamento de Servicios para Miembros Puede comunicarse con nosotros por teléfono de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación de Medicaid para lo siguiente: Hacer preguntas sobre sus beneficios y cobertura. Cambiar su dirección o número de teléfono. Cambiar su proveedor de cuidado primario. Obtener más información sobre cómo presentar una queja. Comunicarse con su proveedor de cuidado primario para hacer preguntas sobre citas, horarios de servicio o para recibir atención después de las horas laborables normales. Información sobre el plan y recursos en línea Sitio en Internet de Aetna Better Health SM Obtenga información las 24 horas del día, los 7 días de la semana en nuestro sitio en Internet: Usted puede encontrar información y respuestas a sus preguntas sin llamarnos. Este sitio en Internet le permite: Ver los boletines para miembros. Ver preguntas y respuestas sobre Medicaid. Buscar en nuestro Directorio de proveedores para encontrar doctores y hospitales de Aetna en su área. Obtener información sobre diferentes temas de salud. iii

5 Aviso de Privacidad de Aetna Better Health Este aviso describe cómo se puede usar y revelar la información médica sobre usted y cómo puede usted accesar dicha información. Por favor considérelo cuidadosamente. Este aviso entra en vigor el 16 de septiembre de Qué queremos decir cuando usamos las palabras información de salud Nosotros usamos las palabras información de salud cuando nos referimos a la información que le identifica a usted. Algunos ejemplos incluyen su: o Nombre o Fecha de nacimiento o Atención que usted recibió para la salud o Cantidades pagadas por su atención Cómo usamos y compartimos su información de salud Para ayudar a hacernos cargo de usted: Nosotros podemos usar su información de salud para ayudarle con su cuidado de la salud. También la usaremos para decidir qué servicios cubren sus beneficios. Nosotros podemos informarle sobre los servicios que usted puede recibir. Esto podría ser revisiones o análisis médicos. También podremos recordarle sus citas. Podemos compartir su información de salud con otras personas que le provean atención. Esto podría ser doctores farmacias. Si usted ya n está en nuestro plan, con su consentimiento, nosotros le daremos su información de salud a su nuevo doctor. Familia amistades: Nosotros podemos compartir su información de salud con alguien que le esté ayudando a usted. Ellos podrían estarle ayudando con su atención, o ayudando pagar por su atención. Por ejemplo, si usted tiene un accidente, es posible que nosotros tengamos que hablar con una de dichas personas. Si usted no desea que nosotros demos su información de salud, llámenos. Si usted es menor de 1 años de edad y no desea que les proveamos sus padres su información de salud, llámenos. Nosotros podemos ayudar en algunos casos si lo permite la ley estatal. Para pagos: Nosotros podemos dar su información de salud a otros que paguen por su atención. Su doctor nos debe dar una forma de reclamación que incluya su información de salud. También podemos usar su información de salud para ver la atención que su doctor le esté proporcionando. Además, podemos revisar su uso de servicios para la salud. Operaciones para el cuidado de la salud: Nosotros podemos usar su información de salud para ayudarnos a hacer nuestro trabajo. Por ejemplo, podemos usar su información de salud para: o o o o Promoción de la salud Administración del caso Mejoramiento de calidad Prevención de fraude iv

6 o Prevención de enfermedades o Asuntos legales Un administrador de casos puede trabajar con su doctor. Ellos le pueden informar sobre programas lugares que le puedan ayudar a usted con su problema de salud. Cuando usted nos llama con preguntas, necesitamos ver su información de salud para poder darle respuestas. Compartiendo con otros negocios Nosotros podemos compartir su información de salud con otros negocios. Hacemos esto por las razones que explicamos anteriormente. Por ejemplo, usted puede tener cobertura de transporte en su plan. Nosotros podemos compartir su información de salud con ellos para ayudarle a usted a llegar al consultorio de su doctor. Nosotros les informaremos si usted está en una silla de ruedas motorizada, para que ellos envíen una camioneta en lugar de u auto para recogerle. Otras razones por las cuales nosotros podamos compartir su información de salud También podemos compartir su información de salud por estas razones: o Seguridad pública Para ayudar con cosas como abuso de menores. Amenazas la salud pública. o Investigación investigadores. Después de proteger cuidadosamente su información. o Socios de negocio A personas que nos proveen servicios. Ellos prometen mantener su información segura. o Regulación de la industria agencias estatales y federales. Ellos nos revisan para asegurar que estemos haciendo u buen trabajo. o Cumplimiento de la ley personas del cumplimiento de la ley federal, estatal y local. o Acciones legales cortes/tribunales para u asunto legal de demanda. Razones por las cuales necesitaremos su autorización por escrito Excepto por lo que explicamos arriba, nosotros le pediremos su aprobación antes de usar o de compartir su información de salud. Por ejemplo, nosotros obtendremos su aprobación: o o o o Por razones de comercialización que no tengan nada qué ver con su plan de salud. Antes de compartir cualquier nota de psicoterapia. Para la venta de su información de salud. Para otras razones como lo requiera la ley. Usted puede cancelar su aprobación en cualquier momento. Para cancelar su aprobación, escríbanos. Nosotros no podemos usar compartir su información genética cuando tomemos la decisión de proveerle a usted seguro para el cuidado de la salud. Cuáles son sus derechos v

7 Usted tiene el derecho de ver su información de salud. o Usted nos puede pedir una copia de la misma. o Usted puede pedir sus registros médicos. Llame al consultorio de su doctor o sitio donde se le haya tratado. Usted tiene el derecho de pedirnos que cambiemos su información de salud. o Usted nos puede pedir que cambiemos su información de salud si cree que n está bien. o Si nosotros no estamos de acuerdo con el cambio que usted pidió, pídanos que registremos una declaración de nuestro desacuerdo por escrito. Usted tiene el derecho de obtener una lista de personas o grupos con los que hayamos compartido su información de salud. Usted tiene el derecho de pedir una forma privada para mantenernos en contacto con usted. o Si usted cree que la forma en la que nos mantenemos en contacto con usted no es lo suficientemente privada, llámenos. o Nosotros haremos todo lo que podamos para mantenernos en contacto con usted en una forma que sea más privada. Usted tiene el derecho de pedir que se tome cuidado especial con respecto a cómo usamos o compartimos su información de salud. o Nosotros podemos usar compartir su información de salud en las formas que describimos en este aviso. o o Usted nos puede pedir que no usemos o compartamos su información en estas formas. Esto incluye compartirla con personas involucradas en el cuidado de su salud. No tenemos qué estar de acuerdo. Pero lo consideraremos cuidadosamente. Usted tiene el derecho de saber si su información de salud fue compartida sin su consentimiento. o Nosotros le diremos si lo hacemos por medio de una carta. Llámenos al número de larga distancia gratuita al (Bexar); (Tarrant); TTY: para: o o o Pedirnos que hagamos cualquiera de las cosas antes mencionadas. Pedirnos una copia física en papel de este aviso. Hacernos cualquier pregunta sobre este aviso. Usted también tiene el derecho de enviarnos una queja. Si usted cree que sus derechos han sido violados escríbanos a: vi

8 Aetna Better Health P.O. Box Dallas, TX Usted también puede registrar una queja con la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Servicios Humanos y para la Salud. Llámenos para obtener el domicilio. Si no está contento/a y se lo informa la Oficina de Derechos Civiles, usted no perderá su membresía al plan ni los servicios del cuidado de la salud. Nosotros no usaremos su queja en su contra. Protegiendo su información Nosotros protegemos su información de salud con procedimientos específicos. Por ejemplo, protegemos el acceso a nuestros edificios y computadoras. Esto nos ayuda a bloquear el acceso sin autorización. Seguimos todas las leyes estatales y federales para la protección de su información de salud. Cambiaremos este aviso? Por ley, nosotros debemos mantener en forma privada su información de salud. Nosotros debemos hacer lo que decimos en este aviso. Además, tenemos el derecho de cambiar este aviso. Si cambiamos este aviso, los cambios aplicarán toda la información que tengamos o recibamos en el futuro sobre usted. Usted puede obtener una copia del aviso más reciente en nuestro sitio web Acerca de su plan Como miembro de Aetna Better Health, usted puede pedir y recibir la siguiente información cada año: Información sobre los proveedores de la red; por lo menos los doctores de cuidado primario, los especialistas y los hospitales en nuestra área de servicio. Esta información incluirá el nombre, la dirección, los teléfonos de cada proveedor de la red y los idiomas que habla (aparte del inglés), así como los nombres de aquellos proveedores que no están aceptando a nuevos pacientes. Cualquier restricción de su libertad de escoger entre los proveedores de la red. Sus derechos y responsabilidades. Información sobre los trámites de queja, apelación y audiencia imparcial. Información sobre los beneficios disponibles bajo el programa de Medicaid, incluso la cantidad, la duración y el alcance de los beneficios. Se hizo así para asegurar que usted entienda los beneficios a los que tiene derecho. Cómo obtener beneficios, entre ellos, los requisitos de autorización. Cómo obtener beneficios, entre ellos, servicios de planificación familiar, de proveedores que no pertenecen a la red y los límites a dichos beneficios. Cómo recibir cobertura de emergencia y después de las horas normales de consulta, y los límites a dichos beneficios, entre ellos: o La explicación de un estado médico de emergencia, y de los servicios de emergencia y de posestabilización. o El hecho de que no necesita la autorización previa de su proveedor de cuidado primario para recibir atención de emergencia. o Cómo obtener servicios de emergencia, incluso cómo usar el sistema telefónico de 911 o su equivalente local. o Las direcciones de los lugares donde proveedores y hospitales prestan servicios de emergencia cubiertos por Medicaid. o Una declaración sobre su derecho de usar cualquier hospital u otro lugar para recibir atención de emergencia. o Las reglas sobre la posestabilización. Las normas sobre envíos a especialistas y a otros servicios que el proveedor de cuidado primario no presta. Las guías prácticas de Aetna Better Health. vii

9 Tabla de contenidos NÚMEROS IMPORTANTES... I SERVICIOS PARA MIEMBROS... III AVISO DE PRIVACIDAD DE AETNA BETTER HEALTH... IV ACERCA DE SU PLAN... VII SU MANUAL PARA MIEMBROS DE STAR... 1 CÓMO FUNCIONA SU PLAN DE AETNA BETTER HEALTH... 1 INFORMACIÓN SOBRE PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO... 5 INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN DE INCENTIVOS PARA DOCTORES... 7 INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN DE SALUD... 7 BENEFICIOS... 8 ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS SALUD MENTAL Y ABUSO DE SUSTANCIAS MEDICAMENTOS SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR MANEJO DE CASOS PARA NIÑOS Y MUJERES EMBARAZADAS SERVICIOS PARA LA VISIÓN SERVICIOS DENTALES CHEQUEOS DEL PROGRAMA PASOS SANOS DE TEXAS SERVICIOS DE TRANSPORTE SERVICIOS DE INTERPRETACIÓN SALUD DE LA MUJER OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO SEGURIDAD DE LOS MIEMBROS TRÁMITE DE QUEJA TRÁMITE DE APELACIÓN TRÁMITE DE APELACIÓN ACELERADA INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE NOTIFICACIÓN ANUAL SUBROGACIÓN CLÍNICAS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR POR CONDADO viii

10 Su Manual para miembros de STAR Este manual es una guía para ayudarlo a entender su plan de Aetna Better Health. Si tiene preguntas sobre sus beneficios o sobre qué está cubierto, consulte la sección de beneficios de este manual. Si no puede encontrar la respuesta a su(s) pregunta(s) en este manual, utilice nuestro sitio en Internet, o llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación. Lo ayudaremos con gusto. Para obtener más detalles sobre Servicios para Miembros, consulte la página ii. Consejos para miembros 1. Conserve este manual para usar en el futuro. 2. Escriba su(s) número(s) de identificación en el frente de este manual o en otro lugar seguro. 3. Siempre lleve con usted su tarjeta de identificación. 4. Mantenga el nombre y el número de su proveedor de cuidado primario cerca del teléfono. 5. Use la sala de emergencias del hospital (ER) solo para emergencias. Cómo funciona su plan de Aetna Better Health Información básica Usted elige a su proveedor de cuidado primario (PCP) de nuestra amplia lista de proveedores. Usted puede elegir un proveedor de cuidado primario diferente para cada miembro cubierto de su familia. Vaya al proveedor de cuidado primario para que le brinde atención preventiva y de rutina. Su proveedor de cuidado primario lo enviará a un especialista o coordinará la precertificación para atención cuando sea necesario. Usted tiene cobertura en caso de emergencias. Generalmente, no hay formularios de reclamos ni facturación de saldos. Tarjeta de identificación del plan de salud Cuando se inscribe en Aetna Better Health, nosotros le otorgamos una tarjeta de identificación (ID). La tarjeta de identificación incluye el nombre y los números de teléfono de su proveedor de cuidado primario. En el reverso de la tarjeta de identificación, figuran números de teléfono importantes para que usted llame si necesita ayuda. Asegúrese de que su información en la tarjeta de identificación sea correcta. Siempre lleve con usted su tarjeta de identificación cuando visite al doctor. La necesitará para recibir atención médica. Debe presentarla cada vez que obtenga servicios. Usted no recibirá una nueva tarjeta de identificación (ID) de Aetna todos los meses. Si nos llama para cambiar su proveedor de cuidado primario, recibirá una tarjeta de identificación nueva. Si perdió su tarjeta de identificación o se la robaron, llámenos de inmediato para que podamos enviarle otra. 1

11 Su tarjeta de identificación de miembro de Aetna Better Health.

12 La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits Cuando lo aprueban para recibir Medicaid, usted recibirá una tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits. Esta tarjeta de plástico será su tarjeta de identificación de Medicaid de todos los días. Debe llevarla y protegerla como lo haría con la licencia de manejar o una tarjeta de crédito. La tarjeta tiene una cinta magnética con su número de identificación de Medicaid. El doctor puede usar la tarjeta para saber si usted tiene beneficios de Medicaid cuando vaya a una cita. Usted recibirá una nueva tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits cada vez que cambie de plan de salud. Si no está seguro de que tiene cobertura de Medicaid, puede llamar gratis al para saberlo. También puede llamar al 211. Primero, escoja un idioma y después escoja la opción 2. Su historia médica es una lista de los servicios médicos y medicamentos que usted recibió por medio de Medicaid. La divulgamos a los doctores de Medicaid para ayudarles a decidir qué atención médica necesita usted. Si no quiere que los doctores vean su historia médica por medio de una red segura en Internet, llame gratis al La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene impreso en el frente estos datos: Su nombre y número de identificación de Medicaid. El nombre del programa de Medicaid en que está inscrito si recibe los servicios de Medicaid por medio de un plan de salud. Esto será STAR, STAR Health o STAR+PLUS. La fecha en que la HHSC hizo la tarjeta para usted. La información que la farmacia necesita para cobrar a Medicaid. El nombre y teléfono del plan de salud en que está inscrito. El nombre de su doctor y de su farmacia si está en el Programa Limitado de Medicaid. El dorso de la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene un sitio web al que puede ir (www.yourtexasbenefits.com) y un número de teléfono al que puede llamar ( ) si tiene preguntas sobre la nueva tarjeta. Si se le olvida la tarjeta, el doctor, dentista o farmacéutico puede usar el teléfono o Internet para asegurarse de que usted recibe beneficios de Medicaid. Si pierde la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits, puede obtener una nueva llamando gratis al Información sobre su tarjeta de identificación temporal (Formulario 1027-A) Medicaid también posee una tarjeta de identificación temporal llamada Formulario 1027-A. Usted recibirá esta tarjeta por correo cuando haya perdido o le hayan robado su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits. La tarjeta temporal de Medicaid proporciona información para proveedores sobre usted y los servicios que puede recibir para el período de tiempo mencionado en el Formulario 1027-A. Asegúrese de leer el reverso de su Formulario 1027-A. El reverso de su tarjeta proporciona información sobre cómo y cuándo utilizarla. Hay una casilla que posee información específica para proveedores. Usted debe llevar su Formulario 1027-A y su tarjeta de identificación (ID) del plan de salud con usted cuando recibe cualquier servicio de atención médica. Usted tendrá que mostrar estas tarjetas cada vez que necesite los servicios. Usted puede utilizar su tarjeta de identificación temporal hasta que reciba la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits.

13 Medicaid Eligibility Verification Confirmación de elegibilidad para Medicaid Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (Texas Health and Human Services Commission)/Formulario 1027-A/ Name of doctor/nombre Name of Pharmacy/Nombre de del doctor la farmacia THIS FORM DOES NOT AUTHORIZE MEDICAID COVERAGE. PLEASE VERIFY ELIGIBILITY PRIOR TO PROVIDING SERVICES. ESTE FORMULARIO NO AUTORIZA LA COBERTURA DE MEDICAID. VERIFIQUE LA ELEGIBILIDAD ANTES DE PRESTAR SERVICIOS. Cada persona mencionada a continuación ha solicitado los BENEFICIOS DE MEDICAID para las fechas indicadas a continuación, pero todavía no ha recibido un número de cliente. No presente un reclamo antes de recibir su número de cliente. Los farmacéuticos tienen 90 días desde la fecha de emisión del número para presentar los reclamos en limpio. Sin embrago, consulte el manual de proveedores, porque otros proveedores pueden tener fechas límite de presentación diferentes. Llame al trabajador de elegibilidad que se encuentra mencionado abajo si no ha recibido el/los número(s) de cliente dentro de los 15 días. El formulario de identificación de Medicaid está perdido o se ha retrasado. El número de cliente debe aparecer en todos los reclamos por servicios de salud. Fecha de elegibilidad Método de verificación verificada Solicitud directa SAVERR Procedimiento regional Integridad de los datos (solo personal de A&D) BIN CLIENT NAME NOMBRE DEL CLIENTE DATE OF BIRTH FECHA DE NACIMIENTO CLIENT NO. NÚM. DE CLIENTE ELIGIBILITY DATES PERIODO DE ELEGIBILIDAD From/Desde Through/Hasta MEDICARE CLAIM NO. NÚM. DE SOLICITUD DE PAGO DE MEDICARE STAR/STAR+PLUS HEALTH PLAN INFORMATION INFORMACIÓN DEL PLAN DE SALUD STAR/STAR+PLUS Plan Name and Member Services Toll-Free Telephone No. Nombre del plan y teléfono gratuito de Servicios para Miembros I hereby certify, under penalty of perjury and/or fraud, that the above client(s) have lost, have not received, or have no access to Medicaid Identification (Your Texas Benefits Medicaid Card). I have requested and received Form 1027-A, Medicaid Eligibility Verification. I understand that using this form to obtain Medicaid benefits (services or supplies) for people not listed above is fraud and is punishable by fine and/or imprisonment. CAUTION: If you accept Medicaid benefits (services or supplies), you give and assign to the state of Texas your right to receive payments for those services or supplies from other insurance companies and other liable sources, up to the amount needed to cover what Medicaid spent. Por este medio certifico, bajo pena de perjurio o fraude, que los clientes nombrados arriba hemos perdido, no hemos recibido o por otra razón no tenemos en nuestro poder la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits, Identificación de Medicaid del mes actual. Solicité y recibí este Formulario 1027-A, Confirmación de elegibilidad para Medicaid. Comprendo que usar esta confirmación para obtener beneficios (servicios o artículos) de Medicaid para alguna persona no nombrada arriba como beneficiario constituye fraude y se puede castigar con una multa o la cárcel. ADVERTENCIA: Si usted acepta beneficios de Medicaid (servicios o artículos), otorga y concede al estado de Texas el derecho de recibir pagos por los servicios o artículos de otras compañías de seguros y otras fuentes responsables, hasta completar la cantidad que se requiere para cubrir lo que haya gastado Medicaid. Signature Client or Representative/Firma del cliente o representante Date/Fecha

14 Office Address and Telephone No./Oficina y teléfono Name of Worker (type)/nombre del trabajador Name of Supervisor* (type)/nombre del supervisor* Trabajador BJN Firma del trabajador X Supervisor* BJN Firma del supervisor X *or Authorized Lead Worker/* o trabajador encargado Formulario 1027-A Página 2/ Medicaid clients do not have to pay bills which Medicaid El cliente de Medicaid no tiene que pagar cuentas médicas should pay. It is very important that you tell your doctor, que Medicaid debe pagar. Es muy importante que usted avise hospital, drugstore, and other health care providers right inmediatamente a su doctor, al hospital, a la farmacia y a away that you have Medicaid. If you do not tell them that you otros proveedores de servicios médicos que usted tiene have Medicaid, you may have to pay these bills. If you get a Medicaid. Si no les dice que tiene Medicaid, es posible que bill from a doctor, hospital, or other health care provider, ask usted tenga que pagar estas cuentas. Si usted recibe una the provider why they are billing you. If you still get a bill, cuenta de un doctor, un hospital u otro proveedor de servicios call the Medicaid hotline at for help. If médicos, pregunte por qué le mandaron la cuenta. Si de todas Medicaid will not pay the bill or if Medicaid benefits (services maneras recibe una cuenta, llame a la línea directa de and supplies) are denied, you may request a fair hearing by Medicaid al para pedir ayuda. Si Medicaid no writing to the address or calling the telephone number listed va a pagar la cuenta o si se niegan los beneficios de Medicaid on the letter you get. (los servicios o los artículos), usted puede pedir una audiencia NOTE: Family planning clinics and other providers give free imparcial escribiendo a la dirección o llamando al número de physical exams, lab tests, birth control methods (including teléfono que aparecen en la carta que recibió. sterilization) and contraceptive counseling. NOTA: Las clínicas de planificación familiar y otros proveedores ofrecen exámenes físicos, análisis de laboratorio, métodos anticonceptivos (inclusive la esterilización) y orientación sobre los anticonceptivos, gratis. Provider Information/Información para el proveedor Este formulario no autoriza la cobertura de Medicaid. Verifique la elegibilidad antes de prestar servicios. TENGA EN CUENTA: Está disponible el pago por servicios de planificación familiar sin el consentimiento del padre, de la madre o del cónyuge del cliente. Se requiere confidencialidad. Los medicamentos, suministros y servicios de planificación familiar están exentos de las restricciones y limitaciones de los medicamentos con receta. Definiciones de los términos que pueden aparecer en este formulario: LIMITADO: Excepto para servicios de planificación familiar y para el programa Pasos Sanos de Texas (Texas Health Steps, EPSDT), exámenes médicos, servicios dentales y de audífonos, el cliente está limitado a ver al doctor o a usar la farmacia que aparece en el formulario para medicamentos obtenidos a través del Programa de Proveedores de Medicamentos (Vendor Drug Program). En caso de un padecimiento médico de emergencia como se define a continuación, no se aplica la restricción LIMITADO. EMERGENCIA: El cliente está limitado a recibir cobertura por un padecimiento médico de emergencia. Es decir, un padecimiento médico (incluido el trabajo de parto y parto de emergencia) que se manifiesta mediante síntomas agudos lo suficientemente graves (que incluyen dolor severo) como para que una persona prudente no especializada (con un nivel de conocimiento promedio sobre los servicios de salud y medicina) pueda esperar que la falta de atención médica inmediata pueda (1) poner en grave peligro la salud del paciente, (2) ocasionar deterioro grave en las funciones del cuerpo, o (3) provocar disfunciones graves en cualquier órgano o parte del cuerpo. HOSPICIO: El cliente se encuentra en un hospicio y renuncia al derecho de recibir servicios relacionados con la enfermedad terminal a través de otros programas Medicaid. Si un cliente reclama haber cancelado el hospicio, llame a la agencia de hospicio local o al Departamento de Servicios a los Ancianos y Discapacitados (Texas Department of Aging and Disability Services) para verificar. QMB (Beneficiario calificado de Medicare): La agencia Medicaid provee cobertura de las primas de Medicaid, el deducible y las responsabilidades del coseguro, pero el cliente no es elegible para beneficios regulares de Medicaid. MQMB (Beneficiario de Medicare elegible para Medicaid): La agencia Medicaid provee cobertura regular de Medicaid así como también cobertura de primas de Medicaid, de deducibles y las responsabilidades del coseguro. PE (Elegibilidad Presunta): Medicaid cubre solo planificación familiar y servicios para pacientes externos médicamente necesarios. PLAN DE SALUD STAR/STAR + PLUS: El cliente está inscrito en el programa de atención médica administrada de Medicaid y está asignado al plan de salud mencionado en el formulario. NOTE TO PHARMACY/NOTA PARA LA FARMACIA: Medicaid pagará más de tres recetas por mes a cualquier cliente de Medicaid menor de 21 años de edad, o que viva en un centro de enfermería, o posea el Plan de salud STAR/STAR + PLUS, o reciba servicios a través de los Servicios de Apoyo y Asistencia a la Vida en Comunidad, (Community Living Assistance and Support Services, CLASS), Alternativas Basadas en la Comunidad, (Community Based Alternatives, CBA) y otros programas comunitarios de renuncia que no pertenecen al Ingreso de Seguro Suplementario (SSI). Los clientes con Medicare que están inscritos en STAR + PLUS pueden estar limitados a tres recetas por mes. Comuníquese con el servicio de asistencia para resolución de farmacia (Pharmacy Resolution Help Desk) al para solicitar información. Fecha Fecha

15 Información sobre proveedores de cuidado primario Función de los proveedores de cuidado primario Qué es un proveedor de cuidado primario (PCP)? El proveedor de cuidado primario es su proveedor de atención médica primaria. Su proveedor de cuidado primario le brindará u organizará toda la atención médica que usted necesita. Su proveedor de cuidado primario puede ocuparse de los problemas médicos de rutina. En ocasiones, usted puede tener un problema que necesita ser tratado por un especialista. El proveedor de cuidado primario puede hacer los arreglos necesarios para que usted visite al especialista adecuado. El proveedor de cuidado primario, con un envío, lo autorizará para que usted vea al especialista y le dirá cómo programar una cita. Su proveedor de cuidado primario puede hacer los arreglos necesarios en caso de que tenga que ser admitido en un hospital. Nuestro objetivo es su buena salud. Lo alentamos a que visite a su proveedor de cuidado primario dentro de los próximos sesenta (60) días, o lo antes posible, para obtener servicios de atención preventiva. Esto ayudará a que su doctor lo conozca y pueda planificar sus necesidades futuras de atención médica. Empezar con las visitas al doctor también puede ayudar a prevenir demoras en la atención cuando usted está enfermo. Recuerde que usted y su proveedor de cuidado primario son los miembros más importantes de su equipo de atención médica. Elección de su proveedor de cuidado primario Puede una clínica ser mi proveedor de cuidado primario? Si usted está recibiendo servicios de atención médica en una clínica y desea seguir concurriendo a ese centro, elija uno de los doctores de la clínica como su proveedor de cuidado primario. El proveedor de cuidado primario que usted elija tiene que estar en nuestro Directorio de proveedores. Algunos de los proveedores que también puede elegir como proveedor de cuidado primario son los siguientes: doctores de familia; pediatras (para niños); ginecoobstetras (doctores para mujeres); doctores generales (GP); practicantes de enfermería avanzada (ANP); centros de salud aprobados por el gobierno federal (FQHC) y centros de salud rural (RHC). Consulte nuestro Directorio de proveedores para obtener más información sobre los proveedores de cuidado primario. Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario que esté nuestra red de Aetna Better Health. Puede obtener una copia del directorio si visita o si nos llama al (Tarrant) o al (Bexar). Usted puede continuar viendo a su proveedor de cuidado primario, si el proveedor de cuidado primario se encuentra en nuestro Directorio de proveedores. En algunas circunstancias, podríamos permitir que un especialista sea su proveedor de cuidado primario. Visita a su proveedor de cuidado primario Qué necesito llevar a la cita con mi doctor? Cuando vaya a una cita con su doctor, usted debe llevar los siguientes elementos: La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits o su Formulario 1027A. La tarjeta de identificación de Aetna Better Health. Registros de vacunas. Papel para tomar notas de la información que recibe del doctor. Qué sucede si elijo ir a otro doctor que no sea mi proveedor de cuidado primario? Deberá acudir a su proveedor de cuidado primario para la mayoría de los servicios de atención médica, de lo contrario es probable que tenga que pagar esos servicios.

16 Qué tipo de atención no requiere que visite en primer lugar al proveedor de cuidado primario? Usted no necesita acudir en primer lugar a su proveedor de cuidado primario para los siguientes tipos de atención: emergencias; planificación familiar; obstetricia y ginecología; cuidado rutinario de ojos; salud mental y abuso de sustancias; chequeos médicos y dentales del programa Pasos Sanos de Texas. Para obtener más detalles, visite nuestro sitio en Internet, o llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación. Cómo cambiar de proveedor de cuidado primario Cómo puedo cambiar de proveedor de cuidado primario? Usted puede cambiar su proveedor de cuidado primario llamándonos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación. Para obtener una lista de doctores y clínicas, consulte nuestro Directorio de proveedores. Puede consultarlo en línea, en Cuántas veces puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo? No hay límite en el número de veces que puede cambiar su proveedor de cuidado primario, o el de su hijo. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario llamándonos gratis al (Tarrant) o al (Bexar), o escribiendo a la siguiente dirección: Aetna Better Health Attention: Aetna Better Health Member Services PO Box Dallas, TX Cuándo entrará en vigencia el cambio de proveedor de cuidado primario? Si cambia su proveedor de cuidado primario, recibirá una tarjeta de identificación nueva. En la nueva tarjeta de identificación, usted podrá encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono del nuevo proveedor de cuidado primario y la fecha en que entrará en vigencia el cambio de proveedor de cuidado primario. El cambio de proveedor de cuidado primario entrará en vigencia el mismo día de su comunicación con Servicios para Miembros para realizar el cambio. Existe alguna razón por la cual una solicitud de cambio de proveedor de cuidado primario puede ser rechazada? En algunos casos, la solicitud de cambio de su proveedor de cuidado primario puede ser rechazada. Su solicitud puede ser rechazada si: El proveedor de cuidado primario que eligió no acepta nuevos pacientes. El proveedor de cuidado primario que usted eligió ya no forma parte de Aetna Better Health. Puede un proveedor de cuidado primario enviarme a otro proveedor de cuidado primario por incumplimiento? Su proveedor de cuidado primario puede solicitar que usted elija un nuevo proveedor de cuidado primario por las siguientes razones: Usted falta a menudo a sus citas y no llama a su proveedor de cuidado primario para avisarle. Usted no sigue los consejos de su proveedor de cuidado primario. Qué pasa si mi proveedor de cuidado primario deja la red de Aetna Better Health? Si su doctor abandona la red de Aetna Better Health, le enviaremos una carta en la que le informaremos qué nuevo proveedor de cuidado primario hemos elegido para usted. Si usted no está conforme con el nuevo proveedor de cuidado primario, llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación para informarnos qué proveedor de cuidado primario usted desea. Si usted está recibiendo tratamiento médicamente necesario, puede mantener su doctor, siempre y cuando el doctor desee continuar brindándole atención. Si encontramos un nuevo proveedor de cuidado primario en nuestra lista que pueda brindarle el mismo tipo de atención, cambiaremos su proveedor de cuidado primario.

17 Atención en horas no laborables Cómo obtengo atención médica cuando el consultorio de mi proveedor de cuidado primario está cerrado? Si usted se enferma durante la noche o el fin de semana y no puede esperar para recibir atención médica, llame a su proveedor de cuidado primario. Su proveedor de cuidado primario u otro doctor puede ayudar por teléfono, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede llamar a Informed Health Line al , las 24 horas del día, para hablar con una enfermera registrada que puede ayudarlo a tomar decisiones. Información sobre el plan de incentivos para doctores Un plan de incentivos para doctores premia a los doctores cuyos tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por Medicaid. En este momento, Aetna Better Health no tiene un plan de incentivos para doctores. Información sobre el plan de salud Cambio de su plan de salud Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? A quién llamo? Puede cambiar su plan de salud llamando a la Línea de Ayuda de STAR de Texas al Cuántas veces puedo cambiar el plan de salud? Puede cambiar de plan siempre que quiera, pero no más de una vez al mes. Si está en el hospital, un centro de tratamiento residencial para trastornos por uso de sustancias (SUD), o centro residencial de desintoxicación para SUD, no puede cambiar de plan de salud hasta que lo den de alta. Cuándo entrará en vigencia el cambio de mi plan de salud? Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el día primero del mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente. Por ejemplo: Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo. Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1º de junio. Baja de su plan de salud Puede Aetna Better Health solicitar mi baja de su plan por incumplimiento? Pueden darle de baja de nuestro plan si: Usted se muda fuera del área de servicio. Usted utiliza continuamente una sala de emergencias (ER) cuando no tiene una emergencia. Usted visita a otro doctor o clínica sin obtener primero la autorización de su proveedor de cuidado primario. Usted o sus hijos presentan patrones de comportamiento problemáticos o abusivos que no se relacionan con un padecimiento médico. Usted falta a muchas citas sin avisar a su doctor. Usted permite que otra persona utilice su tarjeta de identificación. A menudo, usted no sigue los consejos de su doctor.

18 Beneficios Beneficios de atención médica Cuáles son mis beneficios de atención médica? Aquí le presentamos una lista de los servicios a los que puede tener acceso. Usted debe consultar a su proveedor de cuidado primario para informarse sobre los servicios médicos. Por favor, siga los consejos de su proveedor de cuidado primario. Él es responsable de coordinar toda su atención. Atención médica necesaria para adultos y niños Vacunas para prevenir enfermedades. Servicios de quiropráctico. Podiatras (doctores especialistas en pies). Servicios de laboratorio y radiografías. Cirugía para pacientes externos (sin estadía en el hospital). Atención en hospital y atención para pacientes externos. Atención de maternidad y para recién nacidos. Línea de ayuda de enfermeras las 24 horas del día. Atención de emergencia en sala de emergencias las 24 horas del día. Servicios de oftalmología (incluye anteojos y lentes de contacto, si son médicamente necesarios). Servicios de audición y audífonos. Servicios de agencia de atención domiciliaria. Ambulancias (solo para emergencias). Diálisis para problemas renales. Trasplante de órganos principales. chequeos médicos y dentales del programa Pasos Sanos de Texas. Examen físico anual para adultos. Terapia física, ocupacional y del habla. Servicios y suministros de planificación familiar. Tratamiento para el HIV y enfermedades de transmisión sexual. Servicios de salud mental y abuso de sustancias (como consejería y tratamiento). Asistencia para el abuso de sustancias (como el abuso de alcohol o drogas). Suministros para diabéticos. Clases de educación para la salud. Transporte a citas médicas a través del programa de transporte médico (Medical Transportation Program). Los servicios que se cubren para miembros desde el nacimiento hasta los 20 años de edad pueden ser diferentes a los que se cubren para miembros a partir de los 21 años de edad. Cómo obtengo estos servicios? Usted debe consultar a su proveedor de cuidado primario para informarse sobre los servicios médicos. Para saber cómo obtener estos u otros servicios, visite el sitio en Internet (www.aetnamedicaid.com) o llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación. Existen limitaciones para alguno de los servicios cubiertos? Algunos servicios pueden tener limitaciones. Llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación para obtener más información. Qué servicios no están cubiertos? Aetna Better Health no cubre todos los servicios de atención médica. La siguiente es una lista de servicios que no están cubiertos: Curación espiritual. Acupuntura. Cirugía cosmética.

19 Cualquier servicio que no sea médicamente necesario. Cualquier servicio que su proveedor de cuidado primario no apruebe, salvo los chequeos médicos y dentales del programa Pasos Sanos de Texas, los exámenes rutinarios de la vista y la audición, la atención de obstetricia/ginecología, los servicios de salud mental y abuso de sustancias, y los servicios de emergencia. Si acepta recibir servicios que no están cubiertos o aprobados, es probable que usted deba pagarlos. Cuáles son mis beneficios de medicamentos? Aetna Better Health cubre todos los medicamentos con receta aprobados por el programa estatal Medicaid. Para ver una lista de los medicamentos cubiertos, vaya al sitio en Internet o llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación. Beneficios adicionales Qué beneficios adicionales recibo como miembro de Aetna Better Health? Los miembros de Aetna Better Health reciben los siguientes servicios de valor agregado y beneficios suplementarios: Servicios de valor agregado Informed Health Line (línea de salud informada): Puede hablar con una enfermera las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La enfermera puede responderle preguntas y ayudarlo a tomar decisiones relacionadas con sus necesidades de salud. Solo su doctor puede darle consejos médicos o medicamentos. Las enfermeras de Informed Health pueden brindarle información referida a más de 5,000 temas de salud. Comuníquese en primer lugar con su doctor si tiene preguntas o inquietudes acerca de sus necesidades de atención médica. Programa de descuentos Vital Savings by Aetna SM, , (solo miembros mayores de 21 años): Puede obtener descuentos en servicios dentales de los proveedores dentales que participan en nuestra red. Recibirá un paquete por correo con una tarjeta de identificación de Vital Savings. Deberá mostrar la tarjeta de Vital Savings cuando vaya al consultorio de un dentista participante. Usted pagará una tarifa con descuento directamente al dentista en el momento del servicio. USTED DEBERÁ PAGAR LOS SERVICIOS O PRODUCTOS, PERO TENDRÁ UN DESCUENTO DE LOS PROVEEDORES QUE TENGAN CONTRATO CON LA ORGANIZACIÓN QUE OFRECE PLANES CON DESCUENTOS MÉDICOS (AETNA LIFE INSURANCE COMPANY). Para obtener una lista de los dentistas participantes, puede llamar al número de teléfono que figura arriba o ir a nuestro sitio en Internet, Este programa también le brinda tarifas con descuento en membresías de gimnasios, equipos para hacer ejercicio, atención de quiropráctico, acupuntura, asesoramiento en nutrición y vitaminas. Llame a Vital Savings para saber más sobre los descuentos que se ofrecen. Exámenes físicos para la práctica de deportes: Los miembros de Aetna Better Health de hasta 19 años de edad pueden obtener un examen físico para la práctica de deportes por año. Programa para dejar de fumar: Aetna ofrecerá beneficios para dejar de fumar, incluida la evaluación y el asesoramiento, para los miembros de Medicaid de 12 años de edad y mayores. Se ofrecerán productos de reemplazo de la nicotina a los miembros de Medicaid de 18 años de edad y mayores solo si los receta un doctor. Programa de control de peso: Aetna ofrecerá programas de control de peso, incluido el asesoramiento familiar con un nutricionista o dietista, para miembros no embarazadas de 12 a 19 años de edad. Programa de lentes de contacto: Aetna ofrecerá a los miembros de 12 a 18 años de edad un beneficio para lentes de contacto, que incluye un examen de adaptación, con beneficios adicionales que se aplicarán a la compra de lentes de contacto para corregir la visión. Beneficios suplementarios Boletín informativo gratuito para miembros: Recibirá por correo un boletín con información sobre temas de salud para ayudarlo.

20 Manejo de casos y manejo de enfermedades: Enfermeras le brindarán información sobre inquietudes relacionadas con su salud y ayudarán a coordinar servicios para aquellos miembros que tienen enfermedades crónicas o complejas. Cómo puedo obtener estos beneficios? Usted no tiene que ir a su proveedor de cuidado primario para obtener estos servicios. Si tiene preguntas o necesita ayuda con estos servicios, visite nuestro sitio en Internet (www.aetnamedicaid.org) o llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación. Hay clases de educación para la salud disponibles para los miembros? Trabajamos en equipo con nuestros socios comunitarios para poner a disposición de padres y niños clases gratuitas o de bajo costo. Algunos temas de salud incluyen los siguientes: Seguridad en los asientos del automóvil Concientización sobre alcohol y drogas Vacunas Mortalidad infantil Nutrición Salud oral Bienestar físico Seguridad contra intoxicación Atención prenatal Enfermedades de transmisión sexual Ayuda para dejar de fumar Prevención de embarazos en adolescentes Concientización sobre la visión Manejo de peso Llámenos si desea obtener más información. Por favor, consulte con su proveedor antes de comenzar un nuevo programa de salud o bienestar. Qué otros servicios puede Aetna Better Health ayudarme a obtener (servicios que no sean por cápita)? Además de los servicios nombrados en la sección de beneficios, usted puede recibir algunos de los siguientes servicios y programas: Manejo de casos de salud mental específicos del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS). Servicios de salud mental del DSHS. Manejo de casos para niños y mujeres embarazadas del DSHS. Manejo de casos para ciegos de los Servicios de Asistencia y Rehabilitación (DARS). Servicios para la tuberculosis (TB) ofrecidos por proveedores aprobados por el DSHS. Servicios de hospicio del Departamento de Servicios a los Ancianos y Discapacitados (DADS). Programa de transporte médico. Programa de Nutrición Suplementaria Especial para Mujeres, Bebés y Niños (WIC). Los servicios adicionales disponibles para miembros menores de 20 años de edad incluyen lo siguiente: Servicios dentales del programa Pasos Sanos de Texas, incluidos los aparatos de ortodoncia. (Estos servicios están disponibles si son médicamente necesarios y no incluyen los servicios dentales que se prestan principalmente con fines cosméticos). Programa de Intervención a Edad Temprana en la Infancia (ECI). Programa de Salud Escolar y Servicios Relacionados de Texas (SHARS) Usted no tiene que ir a su proveedor de cuidado primario para obtener estos servicios. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con estos servicios, llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación. Atención médica y otros servicios

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