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2 1 FRACTURAS DE CLAVÍCULA GENERALIDADES Las fracturas de clavícula, muy frecuentes en los adultos jóvenes, suelen producirse por una caída sobre el hombro o, lo que es mucho más raro, por causa de un golpe directo. En general, este tipo de fractura se sitúa en el tercio medio del hueso (75% de los casos); las otras ubicaciones son más infrecuentes (tercio externo, en el 20% de los casos; tercio interno, en el 5%) (figura 1.1). Estas fracturas, que no suelen ser graves, se consolidan en 30 a 45 días, a menudo con un callo hipertrófico palpable, y a veces visible, bajo la piel, pero que no ocasiona trastornos funcionales. Fig Topografía y frecuencia de las fracturas claviculares CONSIDERACIONES ESPECIALES Las fracturas de los extremos lateral o medial de la clavícula pueden acompañarse de luxación de las articulaciones acromioclavicular o esternocostoclavicular que, si es pasada por alto, puede originar dolor persistente. Las fracturas de clavícula con lesiones neurovasculares o pulmonares se producen con mayor frecuencia en el contexto de un politraumatismo. Las fracturas expuestas constituyen una urgencia quirúrgica (el riesgo de sepsis aumenta con la demora en la intervención). Las complicaciones más frecuentes se resumen en el cuadro 1.1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS En el momento de la lesión, es habitual que el paciente perciba un chasquido. La impotencia funcional es moderada. La inspección evidencia una actitud característica de los pacientes con traumatismo del miembro superior, un hematoma o una equimosis de aparición tardía y, según la importancia del desplazamiento, una prominencia subcutánea. El paciente refiere dolor en la cara superior y anterior del hombro, que aumenta con el movimiento. La palpación cuidadosa del foco de fractura revela un punto de dolor muy intenso.

3 4 Hombro Cuadro 1.1. Principales complicaciones de las fracturas de clavícula Complicaciones inmediatas Fracturas expuestas. Lesiones neurovasculares, raras pero graves teniendo en cuenta el riesgo de vida. Neumotórax. Complicaciones secundarias Retraso en la consolidación. Seudoartrosis. Complicaciones tardías Consolidación con cabalgamiento y consiguiente acortamiento del muñón del hombro, lo que genera pérdida de fuerza del miembro superior. Callo vicioso prominente bajo la piel que puede provocar intolerancia a la ropa o un defecto estético. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS La radiografía simple del hombro muestra la ubicación del trazo de fractura y los eventuales desplazamientos. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO El tratamiento es esencialmente ortopédico. El tratamiento quirúrgico, más infrecuente, se plantea en función de la importancia del desplazamiento y de la existencia de lesiones cutáneas, complicaciones neurovasculares o una lesión ligamentaria asociada. El protocolo general de tratamiento se resume en el cuadro 1.2. REHABILITACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CLAVÍCULA Generalidades La consolidación de las fracturas de clavícula se logra entre los 30 y 45 días en el adulto y en 21 días en el niño. La rehabilitación tiene un papel moderado en las personas sedentarias; pero es más importante en los pacientes más jóvenes. Según el estado de la fractura, se distinguen dos fases: una no consolidada y otra consolidada. Los principios generales de rehabilitación y aquellos específicos del tratamiento iniciado se resumen en el cuadro 1.3.

4 Fracturas de clavícula 5 Cuadro 1.2. Protocolo general para el tratamiento de las fracturas de clavícula Tipo de lesión Fracturas no desplazadas. Tratamiento Tratamiento ortopédico con vendaje en ocho (también llamado inmovilizador) durante 4 semanas (figura 1.2). Fracturas desplazadas: - sin lesión ligamentaria, - con lesión de los ligamentos coracoclaviculares. Tratamiento ortopédico con vendaje en ocho durante 6 semanas. Tratamiento quirúrgico con clavo intramedular, placa atornillada o fijación externa (figura 1.3). Tratamiento quirúrgico con clavo intramedular (figura 1.4) y cabestrillo antálgico durante 15 días. El inmovilizador de clavícula lleva el muñón del hombro hacia atrás y hacia abajo. Fig Inmovilizadores de clavícula Fracturas desplazadas Fig Placa atornillada Fig Clavo intramedular

5 6 Hombro Cuadro 1.3. Principios de tratamiento fisioterápico antes de la consolidación de las fracturas de clavícula Principios generales Evitar la aparición de capsulitis. No sobrepasar los 90 de elevación (en flexión y abducción) antes de la consolidación. Antes de la consolidación, evitar los movimientos que generen fuerzas de torsión, compresión y tracción sobre la clavícula (figuras 1.5 y 1.6). Evitar forzar los músculos elevadores de la clavícula (trapecio superior, esternocleidomastoideo) y del pectoral mayor (fascículo superior) (figura 1.7). Principios después del tratamiento ortopédico Controlar la aparición de una perforación cutánea en el lugar de la fractura en caso de tratamiento ortopédico. Verificar la comodidad y la eficacia de los vendajes inmovilizadores de la clavícula. La compresión del hueco axilar causada por la tracción del inmovilizador puede generar ampollas cutáneas, edema o parestesias. Principios después del tratamiento quirúrgico Verificar la colocación del cabestrillo con una almohadilla de abducción para limitar el riesgo de capsulitis. Quitar el cabestrillo antálgico entre los días 10 y 15. Tener mucho cuidado ante los riesgos de desmontaje del material. b a c Protocolo de rehabilitación después del tratamiento quirúrgico con placa y tornillos Fase no consolidada (días 1 a 45) Objetivos Fig Los diferentes tipos de fuerzas a. fuerza de torsión. b. fuerza de tracción. c. fuerza de compresión. Reducir el dolor. Mantener la amplitud de movimiento de la articulación glenohumeral. Aliviar las contracturas asociadas de los músculos cervicoescapulares. Fortalecer la musculatura, especialmente los aductores de la escápula y los esquemas funcionales del miembro superior. A partir del día 10 o 15, según el dolor, retirar en forma progresiva el cabestrillo antálgico y la almohadilla del hueco axilar.

6 Fracturas de clavícula 7 a b Fig Movimientos de la articulación glenohumeral que exigen a la clavícula a. la carga de peso o la distensión del miembro superior genera fuerzas de tracción. b. la aducción horizontal de la articulación glenohumeral produce fuerzas de compresión. Músculo esternocleidomastoideo Músculo trapecio (porción superior) Músculo pectoral mayor (fascículo superior) Fig Fuerzas de cizallamiento generadas por la contracción muscular Principios La movilización de la articulación glenohumeral siempre debe acompañarse de un contraapoyo acromial que permita que la clavícula realice la retropulsión y la antepulsión, y la elevación debe limitarse a 90 para no provocar fuerzas excesivas en el foco de fractura. Evitar todas las movilizaciones en antepulsión y la rotación del muñón de hombro.

7 8 Hombro Evitar el trabajo de los músculos elevadores de la clavícula y del fascículo superior del pectoral mayor, que pueden generar fuerzas de cizallamiento en el foco de fractura. Técnicas Dominios Educación Colocación Antálgico, cutáneo, trófico y circulatorio Musculoaponeurótico Técnicas Enseñar al paciente a: - realizar crioterapia del hombro en caso de dolor, - ubicar la mano y el miembro superior en declive durante el día y sobre un almohadón durante la noche, - movilizarse a diario con la ayuda del miembro superior sano sin sobrepasar los movimientos permitidos, - ejercitar los músculos de la mano (malaxación con esponjas, cremas Redux y pesas), - cambiar cotidianamente la funda que recubre la almohadilla axilar, - evitar la carga de peso. Controlar la colocación del cabestrillo antálgico y la higiene del hueco axilar. Masaje circulatorio de todo el miembro superior. Masaje manual cicatricial en sentido convergente antes del día 21, luego en sentido divergente en relación con los planos subyacentes. Masaje de la nuca, la cintura escapular y el miembro superior, con insistencia en las contracturas musculares (trapecio superior, fijadores de la escápula y pectoral mayor). Estiramientos suaves de los músculos elevadores (trapecio superior, esternocleidomastoideo) con punto fijo clavicular y de la aponeurosis cervical superficial (figura 1.8). Fig Estiramiento de la aponeurosis cervical superficial El fisioterapeuta se ubica en la cabecera del paciente. Este último inclina pasivamente la columna cervical, la rota en sentido contralateral y baja el hombro. El paciente coloca la palma de la mano hacia arriba debajo de su nalga para mantener el hombro bajo. Las maniobras de reflexoterapia deben realizarse en el siguiente orden: 1.Transversalmente, de adentro hacia afuera en dirección subclavicular; luego, en dirección supraclavicular, los movimientos del masaje deben dirigirse a la cara lateral del cuello. 2.Verticalmente, de arriba hacia abajo, de un lado al otro de las bandas aponeuróticas; y luego sobre estas bandas, si el paciente lo tolera bien. Las bandas aponeuróticas se continúan generalmente en dirección subclavicular. La puesta en tensión inicial se regula en función del avance de la conso-

8 Fracturas de clavícula 9 lidación ósea. Articular Movilización de todas las articulaciones del miembro superior y de la raíz del cuello, con excepción de las articulaciones acromioclavicular y esternocostoclavicular. Movilización de la articulación escapulotorácica (únicamente con rotación medial, aducción y descenso). Movilización de la articulación glenohumeral con un contraapoyo acromial y en los sectores protegidos (figura 1.9). Ejercitación de los músculos depresores y retropulsores del muñón del Contraapoyo acromial Flexión máximo 90º Abducción máximo 90º Rotación externa Fig Movilización de la articulación glenohumeral con un contraapoyo acromial en los sectores protegidos Muscular Neuromuscular Funcional hombro, con insistencia en los fijadores de la escápula (romboides, trapecio medio e inferior). Trabajo muscular del miembro superior según esquemas funcionales de prensión en cadena paralela o en espaldar sin resistencia. Fortalecimiento de los músculos de la mano. Evitar la actitud característica de los pacientes con traumatismo del miembro superior y corregir la postura de la columna privilegiando los estiramientos. Práctica de una actividad recreativa en el consultorio o en el domicilio: reentrenamiento de la fuerza con un escalador o bicicleta ergométrica sin la participación del miembro superior lesionado.

9 10 Hombro Fase consolidada luego del día 45 Objetivos Recuperar gradualmente la amplitud de movimiento de la articulación glenohumeral. Recobrar una fuerza muscular óptima compatible con las actividades profesionales o recreativas del paciente. Integrar la cintura escapular al grupo muscular funcional del miembro superior. Principios Aumentar las fuerzas respetando la progresión: fuerza de tracción (extensión, rotación lateral, abducción horizontal glenohumeral), luego fuerza de compresión (elevación de más de 90, rotación medial, aducción horizontal). Comenzar con los movimientos específicos de las articulaciones acromioclavicular y esternocostoclavicular y con los de antepulsión, y rotación del muñón del hombro. Privilegiar el trabajo de fuerza del miembro superior utilizando cadenas musculares paralelas de empuje o de tracción. Técnicas Dominios Educación Antálgico, cutáneo, trófico y circulatorio Musculoaponeurótico Articular Muscular Técnicas Enseñar al paciente a: - realizar crioterapia sistemática del hombro luego de las sesiones de rehabilitación, - evitar las cargas pesadas antes del día 60. Masaje manual cicatrizante y, en caso de adherencias, masaje con presión negativa (Aspivenin, aparato de vacuoterapia). Masaje de la nuca, la cintura escapular y el miembro superior, con insistencia en las contracturas musculares (trapecio porción superior, fijadores de la escápula y pectoral mayor). Masajes y estiramientos, contracción y relajamiento de los músculos que se insertan en la escápula y la clavícula. Movilización de todo el miembro superior, con insistencia en la unidad omoclavicular: movilización de las articulaciones acromioclavicular, esternocostoclavicular y escapulotorácica. Movilización de la articulación glenohumeral, con insistencia en la recuperación de la amplitud de movimiento. Movilización activa de la unidad omoclavicular. Fortalecimiento muscular, con énfasis en los ejercicios de fuerza del miembro superior que utilizan las cadenas musculares paralelas. Fortalecimiento isocinético. En balneoterapia: natación estilo pecho, crol y luego espalda.

10 Fracturas de clavícula 11 Neuromuscular y funcional Corrección del ritmo escapulohumeral. Diagonales de Kabat. Ejercicios propioceptivos sobre planos estables, luego inestables con carga y en suspensión. Entrenamiento de la fuerza con ergómetro de brazos y simulador de remo, caminar y luego correr en la cinta controlando el balanceo rítmico de los miembros superiores. Aprendizaje de las técnicas de caída y recepción sobre el miembro superior. Práctica de las actividades de la vida diaria del paciente, en colaboración con el ergoterapeuta.