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1 ÍNDICE PAYMENT PROTECTION Solicitud de indemnización de Eventos de Vida. Pág. 1 Formato conoce a tu Cliente. Pág. 3 Formato de Transferencia Bancaria. Pág Jun-2012 AXP Internal Page 1 of 1

2 Estimado Cliente: SOLICITUD DE INDEMNIZACION DE EVENTOS DE VIDA Es importante requisitar y firmar los formatos anexos de ACE Seguros y adjuntar la documentación complementaria que respalde su solicitud. Fecha: INFORMACIÓN PERSONAL: Nombre: Dirección: Calle No. ext/int Col. C.P. Ciudad / Estado. Teléfono: Fax: Correo Electrónico: Firma: Ocupación: Por el motivo de anexo al presente la siguiente documentación. Documentos a Entregar PARA TODAS LAS COBERTURAS: Copia de la identificación oficial del asegurado y del Beneficiario que contengan foto y firma (IFE, Pasaporte vigente o Cédula Profesional). Carta reclamación Comprobante de domicilio: Luz, agua o teléfono (no mayor a 3 meses) Formato conoce a tu cliente (el cual se encuentra anexo) Formato de transferencia y estado de cuenta (siempre y cuando soliciten que el pago via transferencia y debe ser a nombre del beneficiario) Caratula de la póliza. DOCUMENTOS QUE DEBERAN PRESENTAR POR COBERTURA RECLAMADA MATRIMONIO Acta de matrimonio original o copia certificada (para cotejar), y copia simple CAMBIO DE DOMICILIO Factura original del pago de la mudanza (para cotejar), y copia simple, o, Copia de la credencial del IFE con el domicilio anterior, o el trámite de cambio de domicilio ante el IFE y copia de la credencial del IFE con el domicilio actual, o, Contrato de arrendamiento a nombre del arrendatario (del domicilio anterior y el actual) a nombre del beneficiario, o, Copia simple de las escrituras a nombre del beneficiario. 30-abr-2012 AXP Internal Page 1 of 5

3 HIJO EN LA UNIVERSIDAD Comprobante de inscripción a la universidad, o, Constancia de la universidad donde mencione nombre y grado que cursa. Acta de nacimiento del estudiante original o copia certificada (para cotejar), y copia simple. Copia de identificación oficial vigente con fotografía (del hijo) NACIMIENTO DE UN HIJO Acta de nacimiento original o copia certificada (para cotejar), y copia simple. DIVORCIO Acta de divorcio original (para cotejar), y copia simple. TITULACION DE UN HIJO (A) Copia de acta de nacimiento Copia del título. Nota: La información enviada no es limitativa, siendo que del departamento de análisis de la misma le solicite documentación adicional. La información requerida es indispensable para iniciar el trámite de reclamación no se dará inicio a la misma hasta no contar con la documentación soporte completa. No se aceptarán trámites que no reúnan toda la documentación antes señalada. La resolución de su reclamación se hará dentro de los siguientes 10 días hábiles que se recibe la documentación. FAVOR DE COMUNICARSE AL AL TÉRMINO DE ESTOS DIAS PARA INFORMARLE ACERCA DE LA RESOLUCIÓN DE SU TRÁMITE. Una vez que se cuente con la información antes detallada, es necesario que nos la haga llegar a: Bosques de Radiatas No. 26 2do Piso, Col. Bosques de las Lomas, Delegación Cuajimalpa C.P México D.F. en horario de lunes a viernes de 09:00 a 16:00 o vía electrónica al correo SINIESTROS AMERICAN EXPRESS UNIDAD ESPECIALIZADA EN SEGUROS Cd. De México: Del interior: 01 (800) 911 AMEX (2639) Horario:Lunes a Viernes de 8:00 a 20:00 hrs. 30-abr-2012 AXP Internal Page 2 of 5

4 A ACE ACE SEGUROS, S.A. SINIESTROS Bosque de Alisos No. 47-B Primer Piso Col. Bosques de las Lomas México, DF Fax CONOCE A TU CLIENTE FECHA: DATOS DEL ASEGURADO O CONTRATANTE APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S): FMN * FMT (Turista) (Negocios) Inmigrado FM2 FM3 N de pasaporte DOMICILIO EN TERRITORIO NACIONAL Calle No. Ext. No. Interior Colonia C.P Delegación o Mpio Entidad Federativa *Nacionalidad Fecha de nacimiento Actividad Correo electrónico Teléfono(s) RFC * DOMICILIO EN EL PAÍS DE ORIGEN EN CASO DE ESTANCIA TEMPORAL EN EL PAÍS Calle No. Ext. No. Interior Colonia C.P Delegación o Mpio Entidad Federativa DATOS DE LOS BENEFICIARIOS APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S): DOMICILIO EN TERRITORIO NACIONAL Calle No. Ext. No. Interior Colonia C.P Delegación o Mpio Entidad Federativa Actividad Fecha de nacimiento El beneficiario es una persona políticamente expuesta? (**) Definir Si No cargo: 30-abr-2012 AXP Internal Page 3 of 5

5 DOCUMENTOS ANEXOS: DEL ASEGURADO O CONTRATANTE *Pasaporte y/o documento que acredite su legal estancia en el país: Si No Cuál? DEL BENEFICIARIO Identificación oficial Si No Cuál? CURP y/o RFC Si No Cuál? Cédula de identificación fiscal Si No Cuál? Comprobante de domicilio Si No Cuál? Manifiesto que la información contenida en este documento es verídica y autorizo a que pueda ser corroborada cuando la institución lo considere necesario Nombre y Firma Nombre y Firma Asegurado o Contratante Elaboró NOTA: Las copias de estos documentos deberán ser cotejadas con su original por el agente * Información que deberá ser llenado por extranjeros o inmigrantes ** Políticamente expuesto: Aquel individuo que desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o territorio nacional, considerando, entre otros los jefes de estado, gobierno, líderes políticos, funcionarios gubernamentales *** En caso de ser extranjero se requiere integrar los mismos documentos que un asegurado, contratante o beneficiario (Identificación oficial y comprobante de domicilio). 30-abr-2012 AXP Internal Page 4 of 5

6 ACE SEGUROS, S.A. SINIESTROS Bosque de Alisos No. 47-A Primer Piso Col. Bosques de las Lomas México, DF Fax Formato para Transferencias Bancarias 1 Nombre Completo del Beneficiario Nombre * RFC * # Clave (Agentes y Brokers) 2 Domicilio Completo del Beneficiario Calle y Número * Colonia * Delegación * Ciudad * Estado * Código Postal # Teléfono # Fax Correo Electrónico * En caso de personas morales: Nombre del responsable Contacto en ACE 3 Banco del Beneficiario Moneda Pesos Dólares Nombre del Banco * Tipo y No. de cuenta * Clabe * # Sucursal * Localidad * En caso de transferencias en dólares su cuenta esta domiciliada en: México EU En caso de transferencias en dólares en EU y Europa EU # ABA Europa # SWIFT En caso de transferencias a Centroamérica y América del Sur: Banco Intermediario # Cuenta Banco Intermediario 4 Nombre y firma del responsable de proporcionar la información: Nombre Firma Sello Sello de la Empresa y/o Firma del Responsable de Proporcionar la información escrita en este documento. Nota 1 : (*) Información indispensable Nota 2: Favor de llenar una forma por cada cuenta bancaria y/o distinta moneda de pago Nota 3: Dudas o aclaraciones o abr-2012 AXP Internal Page 5 of 5

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