agellan Solicitud de adhesión 2013 [ LA MOBILITÉ ] PARTICULARES

Transcripción

1 [ LA MOBILITÉ ] PARTICULARES agellan Solicitud de adhesión 2013 APRIL International se compromete con la Fundación para la Naturaleza y el Hombre y la asociación Handicap International Los seguros ya no son lo que eran.

2 Solicitud de adhesión a Magellan SE RUEGA ESCRIBIR EN MAYÚSCULAS N.º asesor de seguros: I ASEGURADO(S) Identificación del asegurado o asegurados Tratamiento del asegurado principal: Señora Señorita Señor Apellido(s) del asegurado principal: Nombre(s) del asegurado principal: Fecha de nacimiento: 00 /00 /0000 (la edad máxima es de 74 años) País de nacionalidad: País de destino: Profesión (sea preciso): Régimen del asegurado principal: Estudiante Asalariado Trabajador no asalariado Estancia lingüística Programa de «Vacaciones y Trabajo» (PVT) Correo electrónico: (la dirección de correo electrónico es necesaria para recibir información referente a sus reembolsos) Otros Tratamiento del cónyuge: Señora Señorita Señor Apellido(s) del cónyuge: Nombre(s) del cónyuge: Fecha de nacimiento: 00 /00 /0000 (la edad máxima es de 74 años) País de nacionalidad: País de destino: Profesión (sea preciso): Apellido(s) del primer hijo a cargo: Nombre(s) del primer hijo a cargo: Fecha de nacimiento: 00 /00 /0000 Sexo: Hombre Mujer Apellido(s) del segundo hijo a cargo: Nombre(s) del segundo hijo a cargo: Fecha de nacimiento: 00 /00 /0000 Sexo: Hombre Mujer Apellido(s) del tercer hijo a cargo: Nombre(s) del tercer hijo a cargo: Fecha de nacimiento: 00 /00 /0000 Sexo: Hombre Mujer Si el asegurado tiene más de 3 hijos a cargo, fotocopiar la página 2 virgen y rellanarla. 2

3 2 ASEGURADO PRINCIPAL Dirección deseada para la correspondencia Dirección: Código postal: Ciudad: Estado/Región/Land/Condado: País: fuera de Francia Teléfono: 00 /00 /00 /00 /00 /00 La correspondencia (certificado de seguro, condiciones generales, historiales de reembolsos, etc.) se le remitirá por correo electrónico. Si también desea recibirla impresa en papel, sírvase marcar la casilla siguiente: Su tarjeta de asegurado se le enviará por correo postal. Deseo recibir mi correspondencia en el siguiente idioma: español francés inglés alemán ADHERENTE = El asegurado principal es el pagador de la prima (en tal caso, es innecesario indicar la dirección en este recuadro) PAGADOR DE LA PRIMA El pagador de la prima es distinto del asegurado principal Particular Empresa Razón social: Tratamiento: Señora Señorita Señor Apellido(s): Nombre(s): Dirección: Código postal: Ciudad: Estado/Región/Land/Condado: País: fuera de Francia Teléfono: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Correo electrónico: (la dirección de correo electrónico es necesaria para recibir información referente a la vigencia de su póliza) Deseo recibir mi correspondencia en el siguiente idioma: español francés inglés alemán Le invitamos a acceder a su Espacio personal, accesible en el sitio para modificar o completar sus datos durante la vigencia de su póliza. DURACIÓN Y GRADO DE GARANTÍA Período de cobertura deseado: 4 desde el 00 /00 /0000 hasta el 00 /00 /0000, es decir 00,0meses Se trata de una renovación? NO SÍ Número de cliente: C Elijo mi cobertura: modalidad Completa con reembolsos desde el primer euro. La modalidad Mini se halla disponible exclusivamente en línea. Elijo mi modalidad de adhesión: f f individual familiar (el importe de la prima familiar se determina según la edad de la persona de mayor edad) 3

4 FORMA DE REEMBOLSO DE GASTOS SANITARIOS DESEADA mediante cheque en euros 5 por transferencia a una cuenta francesa (adjunte sus datos bancarios a la Solicitud de adhesión) por transferencia a una cuenta de Estados Unidos (adjunte a la Solicitud de adhesión sus datos bancarios internacionales con el IBAN, código SWIFT, dirección del banco, número routing y código ABA) por transferencia a una cuenta de otro país (adjunte a la Solicitud de adhesión sus datos bancarios internacionales con el IBAN, código SWIFT y dirección del banco) Se cobrarán gastos bancarios en toda transferencia superior al contravalor de 75. Todas las transferencias efectuadas dentro de la zona euro serán a gastos compartidos (sea cual sea el importe). DESIGNA BENEFICIARIO(S) EN CASO DE FALLECIMIENTO Asegurado principal: Designa beneficiario(s) en caso de fallecimiento: A su cónyuge supérstite no separado judicialmente al momento de exigibilidad del capital; en su defecto, a sus hijos a partes iguales, nacidos o por nacer, vivos o representados; en su defecto, sus ascendientes a partes iguales; en su defecto, sus herederos. Otro beneficiario: Apellido(s):... Nombre(s): Fecha de nacimiento: 00 /00 /0000 Lugar de nacimiento: Cónyuge: Designa beneficiario(s) en caso de fallecimiento: A su cónyuge supérstite no separado judicialmente al momento de exigibilidad del capital; en su defecto, a sus hijos a partes iguales, nacidos o por nacer, vivos o representados; en su defecto, sus ascendientes a partes iguales; en su defecto, sus herederos. 6 Otro beneficiario: Apellido(s):... Nombre(s): Fecha de nacimiento: 00 /00 /0000 Lugar de nacimiento: Primer hijo mayor de edad y a cargo: Designa beneficiario(s) en caso de fallecimiento: A su cónyuge supérstite no separado judicialmente al momento de exigibilidad del capital; en su defecto, a sus hijos a partes iguales, nacidos o por nacer, vivos o representados; en su defecto, sus ascendientes a partes iguales; en su defecto, sus herederos. Otro beneficiario: Apellido(s):... Nombre(s): Fecha de nacimiento: 00 /00 /0000 Lugar de nacimiento: Segundo hijo mayor de edad y a cargo: Designa beneficiario(s) en caso de fallecimiento: A su cónyuge supérstite no separado judicialmente al momento de exigibilidad del capital; en su defecto, a sus hijos a partes iguales, nacidos o por nacer, vivos o representados; en su defecto, sus ascendientes a partes iguales; en su defecto, sus herederos. Otro beneficiario: Apellido(s):... Nombre(s): Fecha de nacimiento: 00 /00 /0000 Lugar de nacimiento: Los beneficiarios, en caso de fallecimiento de los hijos menores de edad y a cargo del asegurado, son el asegurado principal, su cónyuge y, en su defecto, sus herederos a partes iguales. Si el asegurado tiene más de 2 hijos mayores de edad y a cargo, fotocopiar la página 4 virgen y rellenarla. 4

5 CÁLCULO DE LA PRIMA Período de adhesión mínimo: 15 días; máximo: 12 meses. 7 De acuerdo con el tramo de edad y el tipo de adhesión (individual o familiar) remítase a la página 9 del folleto para calcular el importe de la prima. Prima mensual (impuestos incluidos): 000 Prima (impuestos incluidos) por 15 días: 000 Número de meses deseado: 00,0 Prima total pagadera por el período de cobertura: 0000 ELECCIÓN DE LA FORMA DE PAGO Opta usted por el pago íntegro a la adhesión mediante: cheque; por favor, extiéndalo en favor de APRIL International Expat tarjeta bancaria; por favor, rellene los datos a continuación 8 Sólo se aceptan las tarjetas Eurocard-Mastercard y Visa: Eurocard-Mastercard Número de tarjeta: 0000 /0000 /0000 /0000 Fecha de caducidad:00 /00 Tres últimos dígitos del número impreso en el reverso (Criptograma Visual): 000 Titular de la tarjeta: Visa Opta usted por el pago en mensualidades (mediante domiciliación automática en cuenta bancaria francesa) Rellene la autorización de domiciliación que aparece en la página 6 y adjúntela a su envío, junto con un comprobante de sus datos bancarios. ACTÚO JUNTO CON APRIL INTERNATIONAL En calidad de mecenas de la asociación Handicap International y de la Fundación para la Naturaleza y el Hombre, APRIL International le invita a contribuir a la mejora del día a día de las poblaciones desfavorecidas del mundo y a la protección medioambiental. 9 Deseo hacer un donativo a: la asociación Handicap International la Fundación para la Naturaleza y el Hombre Elección de la forma de contribución: deseo hacer un donativo de: (dicho importe se añadirá a mi prima) y/o deseo ceder los céntimos de mis próximos reembolsos de gastos sanitarios (opción válida solamente para el beneficiario de las garantías) Según su país de tributación, podrá usted deducirse una parte de la donación en su declaración de impuestos. Le invitamos a que consulte con el organismo tributario a que se halle usted adscrito para informarse de las deducciones a que pueda acogerse. Para facilitarle los trámites, recibirá usted automáticamente un comprobante tributario por cualquier donativo anual superior a 8 con el cual podrá acreditar sus derechos. 5

6 FIRMA DE LA ADHESIÓN 10 Solicito, para los asegurados que constan en la Solicitud de adhesión, su adhesión a la Association des Assurés d'april International así como a los convenios suscritos por dicha asociación con Groupama Gan Vie y ACE Europe. Declaro darme por enterado de los estatutos de la Association des Assurés d'april International (descargables en la dirección En el supuesto de que escoja las garantías de responsabilidad civil privada y por prácticas, individual accidente, seguro de equipajes y asistencia jurídica (incluidas en la modalidad Completa), solicito contratarlas con ACE Europe y Solucia PJ al amparo de la presente póliza. Declaro darme por enterado de las Condiciones generales, con valor de nota informativa y referencia Ma 2013, en particular de mi derecho de renuncia, aceptar sus disposiciones y tener en mi poder un ejemplar de ellas, así como de las condiciones aplicables a los trámites de APRIL International Expat. En el supuesto de una modificación de mi póliza mediante apéndice, doy por entendido que las Condiciones generales aplicables serán las arriba referidas. Reconozco estar informado de que la información recabada es necesaria para evaluar y tramitar mi expediente de adhesión y que la información administrativa se somete a un tratamiento informático por parte de APRIL International Expat y las entidades aseguradoras o sus representantes a efectos de la ejecución de mi adhesión a la póliza. De acuerdo con la ley francesa de 6 de enero de 1978 modificada, dispongo de un derecho de acceso y, en su caso, rectificación de todos aquellos datos de mi incumbencia y obrantes en dichos archivos dirigiéndome por escrito a APRIL International Expat, 110 avenue de la République, CS 51108, París Cedex 11, FRANCIA. APRIL International Expat podrá utilizar información administrativa y comunicársela a sus empresas colaboradoras, cuya lista se me remitirá a mera petición mia, para que puedan ofrecerme nuevos productos o servicios. De acuerdo con la ley de 6 de enero de 1978 modificada, puedo oponerme a dicha comunicación, mediante un simple correo remitido a APRIL International Expat (dirección antedicha) y cuyos gastos se me reembolsarán. Asimismo, declaro darme por enterado de que mis comunicaciones telefónicas con los servicios de APRIL International Expat pueden someterse a grabación con fines de gestión interna y de que puedo tener acceso a las grabaciones de mi incumbencia dirigiéndome por escrito a APRIL International Expat (a la dirección precitada), entendiéndose que cada grabación se conservará durante un plazo máximo de dos meses. Reconozco que la adhesión a esta póliza no me exime de las primas correspondientes al régimen obligatorio a que pudiera estar adscrito y que deba abonar. Reconozco que los reembolsos o indemnizaciones de los gastos ocasionados por enfermedad o accidente no pueden superar los importes que se me hayan facturado. Consiento que APRIL International Expat me solicite que declare las garantías de igual naturaleza que haya podido suscribir con otras aseguradoras. Certifico haber respondido con exactitud y veracidad a todas las preguntas planteadas, no tener nada que declarar ni haber omitido nada que pueda inducir a error a las entidades aseguradoras de la presente póliza. Dado en el día 00 /00 /0000 Firma(s) del asegurado principal y de su cónyuge antecedida(s) de la expresión «Enterado y conforme»: Firma del adherente (si es distinto del asegurado principal) antecedida de la expresión «Enterado y conforme»: AUTORIZACIÓN DE DOMICILIACIÓN (rellenar en caso de elegir el pago por domiciliación automática) Autorizo a mi entidad bancaria a que cargue en mi cuenta, si su estado lo permite, todos los recibos que ordene el acreedor abajo designado. En caso de disconformidad con algún cargo, podré cancelarlo solicitándoselo, sin trámite adicional alguno, a mi entidad bancaria. Seré yo quien resuelva dicha discrepancia con el acreedor directamente. Nombre y dirección del acreedor: APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS París Cedex 11 - FRANCIA Número nacional de emisor Apellido(s), nombre(s) y dirección del deudor: Apellido(s) del deudor: Nombre(s) del deudor: Dirección: Código postal: Ciudad: País: Cuenta de cargo: Código de la entidad: Código de la sucursal: Número de cuenta: Dígito de control:00 Nombre y dirección postal de la entidad bancaria: Nombre: Dirección: Código postal: Ciudad: País: FRANCE Fecha: 00 /00 /0000 Firma: Se ruega enviar este impreso a APRIL International Expat adjuntando obligatoriamente un comprobante de sus datos bancarios. 6

7 PERFIL DE SALUD Este Perfil de salud es válido 6 meses. Por ejemplo, si desea que su póliza comience el 01/07/2013, puede usted firmar este cuestionario entre el 01/01/2013 y el 30/06/2013 SI USTED O SU CÓNYUGE TIENEN MENOS DE 30 AÑOS, TIENEN QUE RELLENAR SÓLO LAS PREGUNTAS 5 Y 9 Tiene que responder a todas las preguntas usted mismo, con la mayor exactitud, ya que es a usted a quien comprometen sus declaraciones. Este Perfil de salud es indispensable para evaluar el riesgo que la entidad aseguradora tenga intención de asumir. La falta de respuesta a cualquiera de las preguntas conllevará solicitudes de información adicional. La información médica que comunique está protegida por el secreto profesional. Cuanta más información nos aporte, más nos ayudará a responderle a la mayor brevedad posible. Si desea que sus respuestas permanezcan confidenciales, haga una fotocopia de este Perfil de salud virgen, rellénela y remítala junto con toda la documentación acreditativa necesaria en sobre cerrado y con la expresión «Secreto Médico» a la atención del Médico Asesor a la siguiente dirección: APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS París Cedex 11 - FRANCIA. Parte de la información médica comunicada podrá someterse a tratamiento informático a efectos de su uso por el Médico Asesor de APRIL International Expat. De acuerdo con la ley francesa de 6 de enero de 1978, modificada, dispone usted de un derecho de acceso y de rectificación de todos aquellos datos de su incumbencia y obrantes en dicho archivo dirigiéndose por escrito al Médico Asesor de APRIL International Expat (dirección antedicha). PREGUNTAS: Asegurado principal Cónyuge Primer hijo a cargo Segundo hijo a cargo Tercer hijo a cargo 1 Se halla usted de baja total o parcial por enfermedad o accidente? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 2 En los últimos 10 años, ha sufrido usted...?: a) una intervención quirúrgica? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO b) un tratamiento por láser, quimioterapia, radiación? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 11 3 En los últimos 5 años, ha padecido usted enfermedad(es) o accidente(s) que hayan motivado...?: a) una baja laboral superior a un mes? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO b) un tratamiento médico superior a un mes? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 4 En los últimos 5 años, ha sido atendido...?: a) por trastornos nerviosos (fatiga crónica, ansiedad, depresión)? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO b) por la columna vertebral (lumbalgia, ciática, hernia discal)? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO c) por una dolencia articular y/o reumática (cadera, rodilla, hombro, etc.)? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 7

8 PERFIL DE SALUD (CONTINUACIÓN) PREGUNTAS (CONTINUACIÓN): Asegurado principal Cónyuge Primer hijo a cargo Segundo hijo a cargo Tercer hijo a cargo 5 Padece usted algún trastorno, afección o enfermedad, que requiera o no seguimiento médico regular y/o tratamiento médico? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 6.1. Se ha sometido usted a una prueba de detección serológica del VHB (hepatitis B)? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO Si ha respondido SÍ a esta pregunta, dio positivo el resultado? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO Fecha de la prueba: 6.2. Se ha sometido usted a una prueba de detección serológica del VHC (hepatitis C)? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO Si ha respondido SÍ a esta pregunta, dio positivo el resultado? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO Fecha de la prueba: 6.3. Se ha sometido usted a una prueba de detección serológica del VIH (SIDA)? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 11 Si ha respondido SÍ a esta pregunta, dio positivo el resultado? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO Fecha de la prueba: 7 Padece usted alguna dolencia o discapacidad, alguna invalidez con derecho a pensión? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 8 Está previsto que en los 6 próximos meses vaya a someterse a exámenes (laboratorio, diagnóstico por la imagen, endoscopia, etc.) y/o acudir a una consulta especializada y/o recibir tratamiento médico o quirúrgico? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 99 Está previsto que vaya a sufrir una hospitalización superior a 48 horas dentro de los 12 meses siguientes a la entrada en vigor de las garantías de su póliza, por cualquier motivo (operación de amígdalas, operación de rodilla, extirpación de un quiste, parto, etc.)? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 10 En los últimos 12 meses, se ha sometido a...?: a) más de 3 bajas laborales de cualquier duración? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO b) exámenes especiales (salvo de prevención sistemática) tales como exámenes de laboratorio, de diagnóstico por la imagen, endoscopia, etc.? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 8

9 PERFIL DE SALUD (CONTINUACIÓN) Aclaraciones si ha respondido SÍ a cualquiera de las preguntas: Para facilitar la tramitación de su solicitud, le rogamos que aporte datos adicionales acerca de la época y cualquier posible secuela de la enfermedad o del accidente. Ejemplo: Si hubiera marcado SÍ en la casilla 2 por una operación de apendicitis. En ese supuesto, añadiría: 2, operación de apendicitis, 2003, 3 días de hospital. Sin secuelas. ACLARACIONES LOS MÉDICOS ASESORES DE LAS ENTIDADES ASEGURADORAS SE RESERVAN EL DERECHO DE SOLICITAR EXÁMENES MÉDICOS COMPLEMENTARIOS. Toda reticencia o falsa declaración intencionada que cambie el objeto del riesgo o disminuya la evaluación de éste por las entidades aseguradoras conlleva la nulidad del seguro, no obstante lo cual se devengarán las primas en favor de la entidad aseguradora (art. L del Código de Seguros francés). Certifico haber respondido con exactitud y veracidad a todas las preguntas planteadas, no tener nada que declarar ni haber omitido nada que pueda inducir a error a las entidades aseguradoras de la presente póliza. Dado en el día 00 /00 /0000 Firma del asegurado principal antecedida de la expresión «enterado y conforme»: Firma del cónyuge asegurado antecedida de la expresión «enterado y conforme»: Firmas de los hijos mayores de edad asegurados antecedidas de la expresión «enterado y conforme»: 9

10 Se ruega remita su Solicitud de adhesión completa a: APRIL International Expat Service Adhésions Individuelles 110, avenue de la République - CS París Cedex 11 - FRANCIA Sello del Asesor de Seguros + Código APRIL International Expat I 10

11 APRIL International Expat 110, avenue de la République Paris FRANCE Tél. : +33 (0) info.expat@april-international.com Certificado de adhesión Magellan (con valor de certificado de seguro) Your reference Your client reference number: C Your policy number: APAMAGE Your policy: Magellan (Ref: xxxxxx) Destination country: Australia Period of cover: from 12/01/2013 to 26/04/2013 Insured person Mr Xxx XXX - Date of birth 21/02/1987 The member (person paying the premium) Mr Xxx XXX Your levels of cover - Option Complete Medical expenses -Type of cover: from the 1st euro Counselling Repatriation Personal accident Personal liability (private capacity), internships and tenant's liability Baggage cover Legal assistance Some benefits are subject to the application of waiting periods. Medical expenses benefit insured by GROUPAMA GAN VIE (Policy no. xxxxxxxxx) Repatriation benefit insured by ACE EUROPE (Policy no. xxxxxxxxx) Personal accident benefit insured by ACE EUROPE (Contract no. xxxxxxxxx) Personal liability (private capacity), internships and tenant's liability benefit insured by ACE EUROPE (Contract no. xxxxxxxx) Baggage cover benefit insured by ACE EUROPE (Contract no. xxxxxxxx) Legal assistance benefit insured by SOLUCIA PROTECTION JURIDIQUE (Contract no. xxxxxxxx) Entitlement to cover under the Magellan policy is subject to the terms and conditions set out in the Application form, the General conditions ref xxxxxx and this Membership certificate. 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANCE Tel.: + 33 (0) Fax: +33 (0) info.expat@april-international.com - Public limited company with capital of 200,000 - Registered with Companies House in Paris under number Insurance broker registered with ORIAS (Organisation for the registration of insurance brokers) under number ( Prudential Supervision Authority - 61, rue Taitbout Paris Cedex 09 - FRANCE Certificate established in Paris on 11/01/2013 Philippe RIVALLAN - Managing Director of APRIL International Expat [ LA MOBILITÉ ] PARTICULARES Ref: Ma 2013 Los seguros ya no son lo que eran. Para cancelar su adhesión puede rellenar el siguiente formulario separable y remitírselo a APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS París Cedex 11 - FRANCIA RENUNCIA EN EL SUPUESTO DE UNA VENTA POR CONTRATACIÓN A DOMICILIO Artículo L del Código de Seguros francés Toda persona física a quien se le proponga una contratación en su domicilio, su residencia o su lugar de trabajo, y que con arreglo a ello firme una propuesta de seguro o una póliza con fines ajenos al marco de su actividad comercial o profesional, tiene la facultad de renunciar a ella por carta certificada con solicitud de acuse de recibo durante un plazo de catorce días naturales completos contados desde el día de otorgamiento de la póliza, sin necesidad de justificar motivos ni sufragar penalización alguna. Condiciones: Si desea renunciar a su adhesión, rellene y firme este formulario separable. Envíelo en un sobre por correo certificado con acuse de recibo a la dirección que aparece más arriba. Deberá franquearlo a más tardar en un plazo de 14 días contados desde el día siguiente al de la firma de su Solicitud de adhesión o, si expira en sábado, domingo o día festivo o inhábil, el primer día laborable siguiente. El/la infrascrito/a declara renunciar a la Solicitud de adhesión a la siguiente póliza: Nombre de la póliza: Magellan Ref. Ma 2013 Fecha de firma de la Solicitud de adhesión: 00 /00 /0000 Apellido(s) del adherente: Nombre(s) del adherente: Dirección del adherente: Código postal: Ciudad: País: fuera de Francia N.º de teléfono: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Nombre del asesor de seguros: Dirección del asesor de seguros: Código postal: Ciudad: País: fuera de Francia N. de teléfono: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Fecha y firma del adherente: Reservado a APRIL International Expat 00 /00 /0000 n.º cliente C Etapas para formalizar su adhesión: > > Magellan Condiciones generales 2013 Magellan Mr MARINI Christophe N de contrat / Policy number: Date de couverture / Period of cover: 01/03/ /10/2013 The above person benefits from the direct payment of hospital fees. Kindly facilitate hospital admission calling one of the numbers noted on the other side of this card. Information info.expat@april-international.com Tél : +33 (0) Rellene su Solicitud de adhesión y remítala a APRIL International Expat. Si necesita ayuda, consulte los consejos de la página siguiente o contáctenos. Tramitamos su solicitud en 24h. A continuación recibirá: - su Certificado de adhesión, con valor de certificado de seguro; - las Condiciones generales, donde se detalla el funcionamiento de su póliza; - su tarjeta de asegurado, donde aparecen los números de emergencia a los que llamar, especialmente si requiere asistencia o antes de una hospitalización. 11

12 [ MAGELLAN ] ADHESIÓN A. Haga constar sus datos personales: apellido(s), nombre(s), dirección, etc. 1, y. B. Escoja su duración de cobertura y el grado de garantía 4. C. Escoja la forma de reembolso para sus gastos sanitarios. D. Designe un beneficiario en caso de fallecimiento si contrata la garantía individual accidente 6. E. De acuerdo con el tramo de edad y el tipo de adhesión (individual o familiar) remítase a la página 9 del folleto para calcular el importe de la prima e introdúzcalo 7. F. Indique el medio (íntegro o en mensualidades) y la forma de pago escogidos 8. G. Si desea hacer un donativo a alguna de las asociaciones a las que apoyamos, rellene el apartado 9. H. Feche y firme su Solicitud de adhesión 10. I. Feche, rellene y firme el Perfil de salud 11. J. Si ha optado usted por un pago íntegro: adjunte un cheque en en favor de APRIL International Expat o indique los datos de su tarjeta bancaria. Si ha optado usted por el pago en mensualidades: rellene la autorización de domiciliación adjunta, adjúntela a su envío, junto con un comprobante de sus datos bancarios. Y UNA VEZ ENVIADA LA DOCUMENTACIÓN? 5 Envíelo todo a APRIL International Expat - Service Adhésions Individuelles 110, avenue de la République - CS París Cedex 11 - FRANCIA Su Solicitud de adhesión se tramitará en 24h, una vez recibido su expediente completo por APRIL International Expat. La adhesión se acredita con la emisión de un Certificado de adhesión (con valor de certificado de seguro), donde figuran las garantías escogidas y la fecha de efecto de su póliza. Su póliza empezará en la fecha que indique el Certificado de adhesión y como muy pronto al día siguiente de la recepción del expediente de adhesión completo. international expat 2 3 La totalidad de las marcas, logotipos, identidad visual y argumentarios comerciales de APRIL International Expat recogidos en el documento está registrada y es propiedad propiedad de APRIL International Expat. Queda prohibida y será perseguida por vía judicial toda reproducción, parcial o total, de dichos elementos y textos de toda índole. Enero APRIL INTERNATIONAL EXPAT UNA EMPRESA DE APRIL Domicilio social: 110, avenue de la République - CS París Cedex 11 - FRANCIA Tel.: +33 (0) Fax: +33 (0) Correo: info.expat@april-international.com - S.A. con un capital de , inscrita en el Registro Mercantil de París con el n.º Corredora de seguros, inscrita en el Organismo de Registro de los Intermediarios de Seguros con el n.º ( Autorité de Contrôle Prudentiel (Órgano supervisor de las entidades bancarias y de seguros) 61, rue Taitbout París Cedex 09 - FRANCIA. Los seguros ya no son lo que eran. 12