Fecha de creación: Noviembre de Fecha de actualización: Fecha de próxima actualización: Noviembre de Revisó: Alejandro Misas

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1 Responsable: - Médicos Especialistas. - Médicos Generales. - Personal de Enfermería. - Personal asistencial de apoyo Elaboró: Carlos Alberto Velásquez Córdoba Cargo: DOCUMENTO DE APOYO GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SINDROME DE TUNEL DEL CARPO Macroproceso: Atención al Proceso: Urgencias, Apoyo diagnóstico y cliente asistencial Terapéutico (consulta externa), Cirugía, Rehabilitación. Versión: 1 Revisó: Alejandro Misas Cargo: Cirujano plástico Fecha de creación: Noviembre de 2010 Fecha de actualización: Fecha de próxima actualización: Noviembre de 2013 Firma Firma: Firma Aprobó: Álvaro Puerta Arango Cargo: Director Médico CONTENIDO 1. POBLACIÓN OBJETO 2. USUARIOS DE LA GUÍA 3. INTRODUCCIÓN OBJETIVOS GENERALES DE LA GUÍA 4. ASPECTOS CLÍNICOS 5. METODOLOGÍA 6. DEFINICIONES 7. ETIOPATOGENIA 8. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIÓN 9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 11. TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECÍFICO 12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA 13. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA 14. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA 15. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES 16. TABLAS 17. ALGORITMOS 18. ANEXOS Y GUIAS RELACIONADAS 19. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA 1 de 21

2 1. POBLACIÓN OBJETO: La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes que presenten un síndrome del túnel del carpo o sintomatología compatible con éste. 2. USUARIOS DE LA GUÍA Esta guía está dirigida a: - Médicos Especialistas. - Médicos Generales. - Personal de Enfermería. - Personal asistencial de apoyo 3. INTRODUCCIÓN OBJETIVOS GENERALES DE LA GUÍA Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de Urgencias. Apoyo diagnóstico y Terapéutico (consulta externa). Cirugía. Rehabilitación. Alcance de la guía La presente guía aplica para todo paciente que presente sintomatología compatible con síndrome del túnel carpiano en los servicios asistenciales de la Clínica Medellín. Objetivos de la guía Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para: a) Iniciar el enfoque diagnóstico de un paciente con sospecha de túnel del carpo b) Establecer el diagnóstico de síndrome del túnel del carpo. c) Iniciar el tratamiento del túnel del carpo. d) Hacer el correcto seguimiento del paciente con síndrome del túnel de carpo 4. ASPECTOS CLÍNICOS El síndrome del túnel carpiano es la neuropatía por atrapamiento más frecuente. Deriva de la compresión del nervio mediano al nivel de la muñeca. Es más frecuente en el sexo femenino 7:1, entre los 40 y 60 años y con claro componente ocupacional. Los síntomas son bilaterales en el 50% de los pacientes. El síndrome de túnel carpiano es la principal causa de acroparestesias de la extremidad superior. Para la presente guía, se homologaron los diagnósticos de síndrome del túnel del carpo con la Clasificación Internacional de enfermedades, versión 10 (CIE10). Estos son los diagnósticos para los cuales aplica esta guía. 2 de 21

3 G560 Síndrome del Túnel Carpiano Esta guía está dirigida al personal médico y paramédico del servicio los servicios asistenciales que se enfrentan en su práctica diaria con pacientes que consultan por sintomatología compatible con síndrome del túnel carpiano. Palabras claves: Síndrome del túnel del carpo. Síndrome de túnel carpiano, 5. METODOLOGÍA Para la elaboración de la presente guía se hizo una búsqueda de las guías existentes en la institución relacionadas con anemia. Posteriormente se hizo una búsqueda dirigida en la Internet en diferentes portales biomédicos (Biblioteca de la National Library of Medicine del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse, fisterra, Mdconsult, Medscape). Se usaron como criterios de búsqueda los términos carpal Tunnel syndrome síndrome del Túnel Carpiano, Síndrome del túnel del carpo bajo los parámetros de Clinical Review, clinical practice y Guidelines practice. La gran mayoría de los artículos y textos revisados carecen de recomendaciones basadas en evidencia clínica Se prefirieron los artículos que tenían algún tipo de recomendación basada en evidencia. Gran parte de las recomendaciones de la presente guía corresponden al documento elaborado por el Ministerio de la Protección Social de Colombia (Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Desórdenes Musculoesqueléticos), las guías de la American Academy of Family Physicians (publicadas en la revista American Family Physician.) y las guias fisterra (España). Dichos conceptos fueron complementados con otros artículos que se mencionan en la bibliografía. En la tabla 1 se presenta el tipo de graduación de la evidencia clínica. Dado que no todos los artículos consultados tenían el mismo tipo de gradación de la evidencia, se hicieron equivalencias para efectos de la presente guía. Se hicieron otros aportes de otros documentos y textos médicos los cuales pueden ser consultados al final. Algunos de los artículos en los que se apoya la presente guía fueron evaluados mediante la metodología AGREE (Appraisal of Guidelines research and Evaluations). Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el responsable de su revisión. En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la valide. Aclaración: En esta guía se incluyen procedimientos, medicamentos y terapias que no son comunes en nuestro medio, sin embargo se registran en la guía con fines académicos o en caso de 3 de 21

4 pacientes provenientes de otros países o que vengan con alguna terapia prescrita en otros lugares. 6. DEFINICIONES El túnel carpiano es un túnel estrecho en la muñeca formado por ligamentos y huesos. El nervio mediano, que lleva impulsos del cerebro a la mano, pasa por el túnel carpiano junto con los tendones que permiten cerrar la mano. Cuando se tensionan, los tendones se inflaman dentro del túnel y comprimen el nervio mediano. Además de los movimientos repetitivos, otras condiciones pueden llevar a la compresión del nervio mediano: artritis, diabetes, retención de líquido, gota y fracturas mal alineadas, desbalances químicos, tensión emocional y, a veces, cambios hormonales en las mujeres. 7. ETIOPATOGENIA El síndrome del Túnel carpiano es una compresión del nervio mediano en su trayecto por el Túnel del carpo. Bajo circunstancias normales la presión tisular dentro del compartimiento de la extremidad es 7 a 8mm Hg. En el Síndrome del Túnel Carpiano esta presión es siempre de 30 mm Hg, cerca del nivel en donde la disfunción nerviosa ocurre. Hay varias teorías que explican el aumento de la presión dentro del túnel. Se ha demostrado que la presión intracarpiana aumenta durante los movimientos de flexo extensión activa o pasiva de la muñeca y durante los movimientos laterales (en especial desviación cubital mayor de 20º o desviación radial mayor de 15º). También los movimientos de los dedos, en especial si la muñeca está en posición no neutra, provocan mayores presiones, tal vez por el desplazamiento del mediano justo debajo del retináculo o por el de los músculos lumbricales dentro del túnel. En estudios in vivo se ha definido que los movimientos con mayor repercusión sobre la presión intracarpiana son la flexión enérgica de los dedos en forma de puño, la extensión de la muñeca, el agarre de objetos con circunferencias de 10.5 cm o menos y la flexión isométrica de los dedos contra resistencia. La presión ejercida sobre o cerca al retináculo flexor también aumenta la presión intracarpiana. Cuando la muñeca se flexiona o se extiende la presión puede incrementarse hasta 90 mmhg o más, lo cual puede producir isquemia. Esta isquemia del nervio mediano resulta en deterioro de la conducción nerviosa, originando parestesias y dolor. En su curso temprano no se observan cambios morfológicos y los síntomas son intermitentes. Si los episodios de elevación de presión en el túnel son elevados o frecuentes pueden determinar desmielinización segmentaria, con posterior daño axonal irreversible, con debilidad y atrofia de la musculatura tenar en casos avanzados. 4 de 21

5 Se han definido causas anatómicas y fisiológicas del síndrome del túnel carpiano. Hasta en un 50% puede ser idiopático. Anatómicas Disminución del tamaño del túnel: Traumas y microtraumas (fracturas mal consolidadas, fracturas de Colles, callos óseos prominentes) alteraciones ligamentarias Enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, lupus) Aumento del contenido del canal (tumores: neurinoma, lipoma, mieloma). hipertrofia sinovial. mala consolidación de fracturas o excesivo callo óseo. Enfermedades de depósito (tofos gotosos, amiloidosis, condrocalcinosis, mucopolasacaridosis). Tenosinovitis de los flexores. hematomas (secundarios a trauma o hemofilia o anticoagulación). Fisiológicos Neuropatías, (diabetes tipo I, alcoholismo, exposición a solventes). Consumo de drogas legales: (alcohol, cigarrillo, cafeína). Alteraciones del balance de líquidos: (embarazo, eclampsia, uso de anticonceptivos, mixedema, hemodiálisis crónica, estado del sueño (por estasis venosa), enfermedad de Raynaud, obesidad.) Posición y uso de la muñeca. Labores manuales que impliquen repetitibidad, fuerza, estrés mecánico, posturas inadecuadas, vibración o temperaturas extremas e inmovilización de la muñeca en posición no neutra (como en el caso de fractura). Idiopática degeneración hipertrófica del ligamento anular, (hasta un 50% de casos). 8. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIÓN En estudios de casos y controles se encontraron una serie de factores de riesgo en la población general, en los que se incluía: Relación laboral/ocupacional: la flexo-extensión repetida de la muñeca o Trituradoras, o Cajeros, o Envasadores o Carniceros, o Operarios del área de las confecciones o Tiendas de comestibles o Operarios en líneas de montaje Personas que hacen dietas rápidas, Bajo peso, Histerectomía con ooforectomía 5 de 21

6 Menopausia reciente. Mayores de 35 años Sexo femenino Los siguientes son hallazgos encontrados en el Síndrome del Túnel Carpiano en el ambiente laboral: Uso repetitivo frecuente de movimientos iguales o similares de la mano o muñeca afectada. Tareas habituales que requieren el empleo de gran fuerza con la mano afectada. Tareas habituales que requieren posiciones forzadas de la mano. Uso regular de herramientas de mano vibrátiles. Presión sobre la muñeca o la base de la palma frecuente o prolongada en el lado afectado. Se sugiere ver el segmento de Etiopatogenia donde se explican otras causas. 9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS El diagnóstico se hace con base en la sintomatología del paciente y el examen físico. El paciente refiere habitualmente síntomas de larga evolución. Raramente los síntomas se presentan en forma aguda. El inicio de los síntomas suele ser predominantemente nocturno e insidioso. El paciente describe las molestias como hormigueo y tumefacción de la mano. Su desarrollo es de carácter progresivo. Los síntomas más frecuentes son dolor y parestesias en el territorio de inervación del nervio mediano, ocasionalmente irradia a antebrazo y codo (diagnóstico diferencial con radiculopatías cervicales) de predominio nocturno con afectación del sueño, puede ceder con elevación del brazo y agitación de la mano. Entre los síntomas podremos encontrar: Parestesias: Se produce una sensación de hormigueo de los dedos de las manos, generalmente nocturna. También pueden darse durante el día según situaciones relacionadas con el uso y posición de las manos y la utilización objetos que requieran cierta flexión de la muñeca. Dolor: Localizado a nivel de la cara palmar de la muñeca, aunque también puede irradiarse por el territorio del nervio mediano. No es considerado un síntoma cardinal. Disestesias: Es difícil diferenciarlas de las parestesias y se presenta en situaciones más avanzadas de compresión nerviosa, cuando haya una mayor isquemia axonal que impide la puesta en marcha de la conducción nerviosa. Paresias: Se produce como consecuencia de la denervación de la musculatura tenar al aumentar la compresión nerviosa en duración e intensidad. (Evidencia nivel C) 6 de 21

7 Pueden existir síntomas más precoces que los sensitivos, relacionados con una leve debilidad de la musculatura (abductor corto, flexor corto y oponente del 1er dedo) y discreta atrofia de eminencia tenar. En algunos casos, la mano puede estar seca y caliente por disminución del sudor normal, por desequilibrio vasomotor. EXAMEN FÍSICO: Algunos signos más utilizados para el diagnóstico del Síndrome del túnel del carpo (Evidencia B) son Test de Flick Es el signo con mayor valor predictivo. Es positivo cuando el paciente al ser preguntado: " Qué hace usted con la mano cuando los síntomas están peor?" responde agitando su mano de la misma manera que lo hace para bajar un termómetro. En el Test de Flick el paciente refiere que con movimientos de sacudida de la muñeca y dedos se eliminan las molestias en la mano. Se supone que el éstasis venoso podría explicar los síntomas por aumento del volumen del contenido del túnel y en consecuencia, aumento de la presión sobre el nervio. Al sacudir las manos hay un drenaje venoso mecánico. Otras teorías afirman que la sacudida aumenta la entrada de fibras propioceptivas delgadas, aumenta la presión arteriolar, mejorando la perfusión de fibras simpáticas y disminuyendo los impulsos aferentes anormales a estas; y finalmente, que el nervio se desplaza hasta el extremo distal libre del retináculo flexor liberándose de la presión excesiva. Signo de Phalen: Cuando al flexionar la muñeca (flexion ventral máxima de ambos carpos) por un lapso de 60 segundos se producen parestesias en la distribución del nervio mediano. (Evidencia B). En casos severos es positivo incluso a los segundos. Algunos autores recomiendan esperar los dos minutos antes de considerar negativa la prueba. Signo de Tinel: Consiste en efectuar una percusión con el martillo de reflejos sobre el ligamento anular -cara ventral muñeca- causando parestesia irradiada en los dedos inervados por el nervio mediano.(sensación de descarga eléctrica en el 2º y 3º dedos). Signo de compresión o Durkan: el pulgar del examinador ejerce presión sobre la cara palmar del carpo durante 30 segundos, o la presión realizarse con un manómetro. Se busca la presencia de dolor o parestesias en la distribución del mediano, distal al sitio de presión. Se describe una sensibilidad del 87% y una especificidad del 90%. También son útiles y bastante seguros: incapacidad para distinguir estímulos dolorosos en la región palmar del dedo índice en relación con el otro lado y el diagrama de la mano de Katz (patrón clásico o probable). (Evidencia Grado A) Ver Tabla No. 2 Otros signos poco utilizados pero reportados en la literatura con un nivel de evidencia B son: Test de elevación de mano: consiste en elevar la mano por encima del nivel de la cabeza mantenerlo en esta posición durante un minuto. El test se considera positivo si el paciente presentaba síntomas como parestesias, entumecimiento de los dedos pulgar, índice o medio. 7 de 21

8 Aunque el dicho test mostró significancia estadística en los estudios, la población estudiada fue pequeña por lo que carece de fuerza en la recomendación. Test de Semmes-Weinstein o test de monofilamentos: prueba que involucra monofilamentos de Nylon que colapsan a una cantidad de fuerza específica, cuando se empujan perpendicularmente en contra de la palma o los dedos. Valora la sensibilidad superficial. Una prueba positiva resulta cuando un filamento de mayor diámetro que el de talla normal es requerido para que sea percibido por el paciente. Vibración: La prueba se realiza en el pulpejo del dedo usando un diapasón de 30 a 256cps, comparando el área evaluada con la contralateral y con una no afectada, ipsilateral. El examinador utiliza su propia percepción para juzgar la intensidad del estímulo. El resultado anormal indica bloqueo de conducción nerviosa pero no la severidad de este. La evolución espontánea de la enfermedad es hacia el progresivo deterioro irreversible de la función nerviosa (dolor, fallos de sensibilidad y pérdida de fuerza). En los casos avanzados puede haber atrofia de eminencia tenar, debilidad y dificultad para los movimientos de abducción y oposición del 1er dedo. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. Electromiografía: El estudio Electrodiagnóstico, es considerado como la Prueba de Oro para la evaluación de pacientes con sospecha de Síndrome del Túnel del Carpo (evidencia A). El reporte debe contener como mínimo los siguientes resultados: Medición de latencias sensitivas dístales y velocidad de conducción de mediano y cubital bilateral a través del carpo. Medición de latencias distales motoras de nervio mediano y cubital. Electromiografía de aguja en caso de sospecha de compromiso axonal, derivado de neuroconducciones y para descartar radiculopatía cervical u otro tipo de neuropatía. En caso de un estudio básico normal, pero con alta sospecha clínica, se pueden realizar pruebas adicionales para aumentar la sensibilidad del estudio entre otras: Medición de latencias distales sensitivas comparativas entre mediano y cubital pero en el 4º dedo, diferencia mediano-radial, neuroconducciones segmentarias. El electrodiagnóstico está indicado en personas con múltiples consultas por sintomatología compatible con Síndrome del túnel carpiano que no han mejorado con el tratamiento estándar o en aquellas personas con múltiples incapacidades laborales por dicha sospecha sin que se haya hecho un diagnóstico confirmado. El esquema recomendado para graduar severidad del Síndrome del Túnel del Carpo por electrodiagnóstico se puede consultar en la tabla No.3. 8 de 21

9 Aunque el diagnostico del Síndrome del Túnel del Carpo se hace principalmente basado en hallazgos clínicos y electrofisiológicos, en algunos casos se requieren otros estudios complementarios: Ultrasonografía (ecografía) Recientemente se ha sugerido como ayuda diagnóstica. Se considera positiva para Síndrome del Túnel del carpo un área transversal del carpo menor a 10,5 mm. Cuando se compararon los síntomas y electrodiagnostico positivo contra la ultrasonografía, se encontró que ésta es altamente sensible (89%) y específica (94,7%) para el diagnóstico del Síndrome del túnel del Carpo. También la ultrasonografía se utilizó para la medición de la inclinación del retináculo flexor, con una sensibilidad del 71% y una especificidad del 55% Radiografía simple: Solo está indicada en pacientes con antecedente de trauma. La proyección anteroposterior del carpo puede valorar deformidades y la axial puede mostrar estrechez del canal o existencia de prominencias. En el caso de sospecha de radiculopatía cervical, se sugiere radiografía de columna cervical. La tomografía computarizada puede mostrar tumores, estenosis del canal, no aparentes en el examen clínico. Se ha estudiado la circunferencia del canal como predictor de enfermedad, sin buenos resultados La resonancia magnética es de utilidad prequirúrgica, particularmente si hay lesiones ocupando espacio en el túnel carpiano. Las anomalías del canal pueden ser detectadas en algunos casos, pero su correlación con el diagnóstico y severidad no están claros. Algunos autores reportan cambios patológicos en el túnel carpiano como edema en la parte proximal y adelgazamiento en la parte distal. Sin embargo, al parecer no existe correlación entre el edema y el déficit funcional 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial del Síndrome del túnel del carpo debe establecerse con las siguientes patologías: Nivel de evidencia C Radiculopatía cervical C6 Desórdenes del plexo braquial Neuropatía periférica Síndrome de vibración brazo-mano Síndrome del pronator teres Desórdenes locales de tejidos blandos Osteoartritis 9 de 21

10 Artritis reumatoidea Dolor cervical miofascial Neuropatía diabética Neuropatía isquémica monomiélica Epicondilitis lateral Epicondilitis medial Mononeuritis múltiple 11. TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECÍFICO Hasta un 34% de los síndromes del Túnel del Carpo de causa idiopática remiten sin tratamiento en 6 meses, con mejor pronóstico en: mujeres respecto a varones, embarazadas vs no embarazadas y jóvenes. El manejo del síndrome del túnel del carpo depende de cada individuo. En urgencias se propenderá por la disminución del dolor y los síntomas. Cuando el caso lo amerite el paciente debe ser evaluado por especialista (ortopedista, cirujano plástico, cirujano de mano, fisiatra, reumatólogo) para continuar manejo (medico o quirúrgico). Tratamiento etiológico. Se debe considerar el manejo etiológico en los casos donde existen factores predisponentes: Por ejemplo, la suspensión de los anticonceptivos orales, en las gestantes hacer una nueva evaluación después del parto, controlar y tratar el problema específico: detectado como la diabetes, hipotiroidismo, artritis reumatoide, gota... etc. TRATAMIENTO ESPECÍFICO TRATAMIENTO CONSERVADOR Para mejorar la presión en el nervio mediano (directa o indirectamente) existen varias opciones de tratamiento. Las medidas conservadoras que han sido consideradas para el tratamiento inicial del Síndrome del Túnel del Carpo son: Esteroides locales y sistémicos, Antiinflamatorios no esteroideos, Diuréticos, Piridoxina Férulas de muñeca. Yoga, Quiropraxia, Tratamiento con ultrasonido y láser. Manejo del dolor agudo El manejo sintomático del paciente con síndrome del túnel carpiano puede hacerse inicialmente con medicación oral (analgésicos comunes, antiinflamatorios, esteroides, opiáceos y análogos, etc.) En el servicio de urgencias se pueden utilizar medicamentos parenterales en caso de 10 de 21

11 dolor agudo. Lo anterior también aplica a la consulta especializada. A continuación se hace un análisis de la literatura consultada y de la evidencia para cada caso. En una revisión sistemática hecha por Gerritsen (2002) se encontró que la piridoxina, los diuréticos, AINEs, el yoga, el láser y la acupuntura fueron inefectivos para lograr mejoría a corto plazo. Los esteroides locales mostraron mejoría a corto plazo con un nivel de evidencia limitada. En 2004 O Connor hizo otra revisión sistemática (884 pacientes) y encontró que las férulas de la mano mostraron mejoría significativa de los síntomas y de la funcionalidad después de cuatro semanas. La administración de esteroides orales mostró mejoría a corto plazo comparada con placebo. La administración de diuréticos y antiinflamatorios no esteroideos no demostró mejoría significativa en los síntomas. El tratamiento con ultrasonido no mostró mejoría a las dos semanas. Sin embargo uno de los estudio mostró que a las 7 semanas los síntomas mejoraban y se mantenían por seis meses. La movilización ósea del carpo comparada con no tratamiento por tres semanas mostró mejoría significativa de los síntomas. El uso de magnetoterapia, láser, acupuntura y quiropraxia, no demostró beneficios significativos comparados con placebo. Se encontró reducción significativa del dolor con la práctica de yoga luego de 8 semanas, comparada con ferulaje de muñeca. En una población de pacientes diabéticos la aplicación local de corticoesteroides e insulina mejoro significativamente los síntomas luego de 8 semanas comparado con inyecciones de esteroides y placebo. Su conclusión es que a corto plazo, hay mejoría significativa de los síntomas con la administración de esteroides orales, Antiinflamatorios (Evidencia B) ferulaje, ultrasonido, yoga y movilizaciones óseas del carpo. (Evidencia B). La utilización de piridoxina, diuréticos fue similar al uso de placebo (Evidencia B). El mecanismo de acción de la férula se ha explicado por la menor presión del canal en la posición neutral de flexo-extensión de la muñeca. Las férulas pueden ser útiles particularmente en casos tempranos de Síndrome del Túnel del Carpo, cuando el paciente se despierta repetidas veces en las noches por parestesias. La férula debe ser ajustada en posición de flexión neutral dorsipalmar antes de colocarla. Se prefiere que su uso sea solo nocturno. El tratamiento con ultrasonido ha mostrado inducción de varios efectos biofísicos dentro de los tejidos. Experimentos en estimulación de regeneración nervios y neuroconducciones han encontrado un efecto antiinflamatorio con este tratamiento que soporta el concepto de que facilita la recuperación de la compresión nerviosa. Sin embargo existe aun controversia dado que algunos estudios han demostrado ligera disminución en la velocidad de conducción nerviosa motora y aumento en la latencia distal motora. Dichos hallazgos no han sido consistentes en todos los estudios. Fisioterapia Las técnicas de movilización de los tendones flexores de los dedos son particularmente válidas en el manejo de los pacientes en el post operatorio de Síndrome del Túnel del Carpo. Sin embargo, la técnica también ha mostrado efecto benéfico en pacientes 11 de 21

12 antes de la cirugía. Algunos autores proponen que algunos casos de compresión nerviosa aumentaban por neuritis adhesiva, originando excursión limitada del nervio a través de la muñeca y del rango de flexión de los dedos. La excursión del nervio mediano a través de la muñeca es de aproximadamente 14mm. La adhesión del nervio reduce su perfusión y compromete la funcionalidad. Esteroides: En los pacientes que permanecen sintomáticos después de la modificación de sus actividades y de ferulaje tienen indicación para la inyección de corticosteroides dentro del túnel carpiano. (recomendación B). El riesgo de infección y daño del nervio resultante de la aplicación de corticoesteroides inyectados se considera bajo, pero no ha sido formalmente estudiado. Muchos clínicos limitan el número de inyecciones dentro del túnel del carpo a tres por año en orden a minimizar complicaciones locales (como rupturas de los tendones e irritaciones nerviosas) y la posibilidad de efectos tóxicos sistémicos (como hiperglicemia e hipertensión). Toda infiltración con esteroides debe ser consensuada con el paciente y debe diligenciarse un consentimiento informado. En estudios en los cuales se aplicaba corticosteroides a largo plazo se demostró mejoría en los parámetros de neuroconducción, severidad de síntomas y puntajes en evaluaciones funcionales en pacientes con Síndrome del Túnel Carpiano leve. Otro estudio en el que se aplicaba corticoide en un sitio proximal al túnel (no directamente en el túnel) concluyo que dicha aplicación es efectiva para mejorar los síntomas y puede resultar en mejoría prolongada en 50% de los pacientes durante por lo menos 1 año. La combinación de inyección de esteroides y aplicación de férulas ha demostrado mejoría en un 71% de los pacientes a corto plazo, pero solo 10% de respuesta a largo plazo. La duración de síntomas de menos de 3 meses y la ausencia de compromisos sensitivo en la presentación fueron factores predictivos de una respuesta positiva al manejo conservador. MANEJO QUIRURGICO: La cirugía de liberación del Túnel carpiano está indicada en pacientes mayores. Dicho procedimiento se ha realizado en pacientes jóvenes pero sus resultados son menos predecibles. La terapia quirúrgica puede ser con cirugía abierta o por medio de endoscopia. Puede ser con neurolisis o no. La mayoría de estos pacientes requieren ferulación posterior al procedimiento. Cuando se ha comparado el uso de férulas y el manejo quirúrgico se ha observado que los pacientes del grupo quirúrgico tienen mejoría más consistente en el tiempo. Sin embargo la mayoría de los estudios tienen poblaciones relativamente bajas. En un estudio realizado comparando la aplicación local de esteroides contra el tratamiento quirúrgico, concluyó que la descompresión quirúrgica favorecía la mejoría en los valores de latencias motoras distales y velocidades de conducción sensitiva. Sin embargo, la fuerza de 12 de 21

13 agarre disminuyo en el grupo quirúrgico en comparación con los pacientes tratados mediante infiltración de esteroides. En una revisión sistemática hecha en 2001 comparando diferentes técnicas quirúrgicas en la mejoría de los síntomas y retorno al trabajo y actividades de la vida diaria, se concluyo que la liberación abierta el túnel carpiano estándar es el método de elección (igual de efectivo que la liberación endoscópica, con y sin neurolisis, con o sin epineurotomía) (Evidencia B). El procedimiento estándar tenía menos riesgo de complicaciones y disminuía costos. Aun existe controversia acerca de si la liberación endoscópica favorece el retorno precoz al trabajo con respecto a la técnica abierta. Criterios de manejo quirúrgico Persistencia de síntomas a pesar de tratamiento médico. Estudio electrofisiológico muy patológico. Déficit sensitivo o motos con atrofia de la eminencia tenar. Lesiones mecánicas en el túnel carpiano que requieran extirpación. Sintomatología severa o progresiva de más de 12 meses. Para todo procedimiento quirúrgico el paciente debe firmar un consentimiento informado donde conste que se le dio amplia información sobre riesgos de la intervención. Se diligenciarán los formatos correspondientes (F Consentimiento para procedimiento anestésico - F Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento especial adulto) El tratamiento quirúrgico solo podrá ser efectuado por un especialista con formación quirúrgica. Todo procedimiento deberá ser realizado en una sala de procedimientos o sala de cirugía. La mayoría de los pacientes con manejo quirúrgico están en capacidad de retornar a sus actividades luego de 6-12 semanas. Algunos especialistas recomienda la realización de ejercicios asistidos luego de la cirugía. Otros, por el contrario no consideran necesario la supervisión por fisioterapeuta. En un análisis hecho por Provincial y cols. se observó que los pacientes que tuvieron supervisión por fisioterapeuta tuvieron un regreso más precoz a su entorno laboral que el grupo al que se le dio indicaciones de ejercicios para su casa. Sin embargo a los tres meses, no se encontró diferencias en ambos grupos en cuanto a la mejoría en las destrezas. REHABILITACIÓN Un programa de rehabilitación laboral debe tener un abordaje multidisciplinario e incluir los siguientes componentes: - Clínico - Ocupacional - Funcional y Fisiológico - Educativo y comportamental - Ergonómico y organizacional 13 de 21

14 Todo programa de rehabilitación debe ser diseñado para atender las necesidades individuales de cada paciente, según el tipo y la severidad de la lesión y el tratamiento instaurado. El objetivo de la rehabilitación es ayudar al paciente a recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad e independencia y a mejorar su calidad de vida. Se ha observado que los pacientes que tienen un programa de rehabilitación dirigida tienen un retorno mas rápido a sus actividad laboral (Evidencia A). Cualquier paciente con dificultades para el retorno laboral debe ser evaluado por especialista (fisiatra, ortopedista etc.) y/o tener un programa de rehabilitación. Se recomienda consultar el estándar de Rehabilitación disponible en la Intranet. ET Estándar Técnico Rehabilitación Incapacidad Laboral La meta del tratamiento agudo del síndrome del Túnel Carpiano es permitir que el paciente rápidamente regrese a su entorno laboral y personal. Las metas de incapacidad propuestas por el American College of Occupational and Enviromental Medicine, para estos pacientes son: Con modificación de la actividad: 0-3 días. Sin modificación de la actividad: 7-14 días. Pacientes postquirúrgicos (varía de acuerdo con la técnica utilizada y el tipo de actividad laboral) Se deja claro que son metas de reintegración laboral. El médico determinará en cada caso específico el tiempo de reposo. PREVENCIÓN La prevención del síndrome del túnel carpiano depende de muchos factores. Control del peso Control de enfermedades asociadas. (diabetes, artritis, etc.) En pacientes con trabajos repetitivos evitar posiciones forzadas de las manos por períodos prolongados. Evitar trabajar con los brazos demasiado cerca o demasiado alejados del cuerpo. Se debe evitar descanzar las muñecas sobre superficies duras durante largos periodos de tiempo. Alternar las manos al hacer sus labores. Utilización de herramientas adecuadas para cada persona. Tomar descansos frecuentes (pausas) cuando se realizan actividades repetitivas. Evitar posiciones prolongadas. En pacientes que utilizan teclados, ajustar la altura del asiento de modo que los brazos quede al mismo nivel de modo que no tenga que doblar las muñecas para digitar. Información a pacientes. 14 de 21

15 La presente guía en su anexo No1. tiene un documento diseñado para brindar información y educación a los pacientes que sufren dicho padecimiento. Se recomienda consultarlo al final de la presente guía. Criterios de hospitalización No aplican para esta patología. Criterios de alta de hospitalización No aplica para esta guía. 12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA - En urgencias: mejoría sintomática. - En consulta externa. Paciente con mejoría sintomática y retorno a su actividad usual. O paciente que debe ser referido a otra institución para continuar manejo. y/o seguimiento. - En cirugía. Paciente sin complicaciones durante el procedimiento. - En rehabilitación. Paciente con mejoría sintomática y retorno a su actividad laboral/personal. O paciente que debe ser referido a otra institución para continuar manejo y/o seguimiento. 13. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA Los antiinflamatorios no esteroideos pueden producir molestias gastrointestinales. Se debe ser cuidadoso con su uso en paciente con ulcera péptica, gastritis, esofagitis. Se contraindican en presencia de hemorragia digestiva activa. Los antiinflamatorios no esteroideos deben ser evitados en pacientes con historia de alergia a AINES. Los corticosteroides orales pueden producir disminución en la defensa inmune, además pueden incrementar la presión arterial, la glicemia, favorecer el aumento de los lípidos sanguíneos, atrofia muscular, osteoporosis, síndrome de Cushing etc. Los corticosteroides infiltrados localmente pueden producir atrofia de estructuras musculares o tendinosas. Toda aplicación Intravenosa o intra lesional potencialmente pude producir infección o hematoma del sitio de la aplicación. Las complicaciones más comunes del tratamiento quirúrgico son: Infección, sangrado, Hematomas, cicatrización anómala (Queloide). Al realizar el procedimiento se debe tener en cuenta los pliegues naturales. Existe riesgo de retracciones cuando se hace incisión y sutura sobre un pliegue. Las complicaciones observadas luego de la cirugía abierta para la liberación del túnel carpiano están relacionadas con la liberación del ligamento transverso del carpo, el cual es el encargado de cerrar fisiológicamente la concavidad palmar. 15 de 21

16 14. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía. 1) Pertinencia médica. a) El manejo en urgencias del síndrome del túnel carpiano puede ser realizado por médico de planta. b) El manejo en consulta del síndrome el túnel carpiano debe ser realizado por especialista: (ortopedista, cirujano plástico, cirujano de mano, fisiatra, reumatólogo) c) Todo manejo quirúrgico de un paciente con síndrome del túnel carpiano debe ser realizado por un especialista con formación quirúrgica. d) Cuando se detecte una patología de base se debe iniciar manejo concerniente a su estabilización. e) Toda derivación a manejo quirúrgico requiere al menos una de las siguientes condiciones i) persistencia de síntomas a pesar de tratamiento médico. ii) Estudio electofisiológico muy patológico iii) Déficit sensitivo o motos con atrofia de la eminencia tenar iv) Lesiones mecánicas en el túnel carpiano que requieran extirpación. v) Sintomatología severa o progresiva de más de 12 meses. 2) Pertinencia de laboratorio y ayudas diagnosticas. a) Para el diagnostico del síndrome del túnel carpiano no se requiere ningún examen de laboratorio clínico. Cualquier examen realizado debe justificarse en la historia con base en otra sospecha clínica. (como por ejemplo descartar una diabetes descompensada, artritis reumatoidea, etc.) b) En caso de necesidad de confirmación del diagnóstico de síndrome de túnel carpiano debe solicitarse estudio electrodiagnóstico. (pacientes con múltiples consultas o incapacidades laborales por sintomatología compatible sin dx confirmado) c) La radiografía de muñeca solo está indicada en sospecha de obstrucción mecánica o en presencia de antecedentes traumáticos. d) La resonancia magnética solo estará indicada a casos prequirúrgicos en que se sospeche lesiones ocupando el túnel carpiano. 3) Pertinencia de medicamentos. a) El manejo agudo del dolor se hará con al menos alguno de los siguientes grupos de medicamentos: analgésicos comunes, antiinflamatorios no esteroideos, esteroides, opiáceos y análogos. b) El manejo crónico del dolor se hará con al menos uno de los siguientes grupos de medicamentos. (analgésicos comunes, esteroides, AINES). c) Los aines estarán contraindicados cuando exista alergia conocida a ellos o presencia de hemorragia digestiva activa. d) La infiltración con esteroides debe estar precedida de un consentimiento informado explicando sus riesgos y posibles complicaciones. 4) Pertinencia de medidas de apoyo. a) Todo procedimiento quirúrgico debe ser realizado en una sala de cirugía o de procedimientos quirúrgicos. 16 de 21

17 b) Todo paciente debe firmar el consentimiento informado antes de ser sometido a procedimiento quirúrgico. Cada consentimiento debe estar completamente diligenciado i) F Consentimiento para procedimiento anestésico ii) F Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento especial adulto. c) Todo paciente con dificultades para el retorno a su actividad laboral usual debe ser enviado a un programa de rehabilitación y/o evaluado por especialista (Fisiatra, ortopedista, cirujano de mano, etc.) d) Todo paciente post quirúrgico debe salir de la institución con i) instrucciones de revisión, ii) instrucciones de retiro de puntos, iii) analgésicos, iv) colocación de férula (si aplica) v) actividades y restricciones (incapacidad, si aplica) 15. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses. Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los pormenores de quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos. 16. TABLAS. Tabla 1. Sistema de clasificación de la evidencia Nivel I Nivel II Nivel III Evidencia de estudios ramdomizados, controlados, adecuadamente realizados. Evidencia de estudios controlados sin ramdomización, o estudios de cohortes o casos y controles, experimentos no controlados con grandes series. Casos descriptivos, series de casos, opinión de expertos. GRADO DE LA EVIDENCIA A Basado en evidencia de alto nivel (I o II), estudios bien realizados con interpretación y uniformes por un panel de expertos. B Basado en estudios de alto nivel, bien realizados, pero con interpretación variable según un panel de expertos C Basado en evidencia de bajo nivel (II o menos) con hallazgos inconsistentes y/o diferentes interpretaciones y conclusiones por un panel de expertos. Tabla No.2 Diagrama de mano de Katz 17 de 21

18 Diagrama de mano de Katz* Para el STC se utiliza el diagrama de mano de Katz; es usado desde 1986, cuando fue creado en una clínica de mano en Boston. Se le entrega al paciente un diagrama que muestra los brazos y superficies palmar y dorsal de las manos. El paciente identifica las áreas de discomfort, indicando síntomas característicos. Se clasifica así: Clásico: Parestesias, dolor o hipoestesias en por lo menos dos de los tres primeros dedos excluyendo palma y dorso; se admite dolor en la muñeca o irradiación proximal a ella. Probable: Igual al clásico, pero se admiten síntomas palmares a menos que se limiten al lado ulnar. Posible: síntomas en por lo menos uno de los tres primeros dedos. Improbable: Sin síntomas en los tres primeros dedos. * Se trata de una prueba completamente subjetiva por lo que sus resultados deben ser considerados con precaución. En la revisión adelantada por el American Collage of Occupational and Enviromental Medicine, se recopiló la información con respecto a la sensibilidad y especificidad de diferentes pruebas diagnósticas y encontraron para la prueba de Katz la sensibilidad es de 96% y la especificidad de 99% Otras series reportan sensibilidad entre 60 y 96% y especificidad entre el 25 a 90% Tabla No. 3 Clasificación de la gravedad del síndrome del túnel del carpo de acuerdo con los hallazgos en la electromiografía. Leve: Prolongación (relativa o absoluta) de las latencias distales sensitivas o mixtas (ortodrómica, antidrómica o mixta) y disminución de la amplitud del potencial de acción sensitivo por debajo de lo normal Moderado: Latencias sensitivas de mediano anormales como en el anterior, y prolongación (relativa o absoluta) de la latencia motora distal del mediano Severo: Prolongación de las latencias distales sensitivas y motoras, con o sin ausencia del potencial sensitivo, o baja amplitud o ausencia del potencial motor en la región tenar. El examen de aguja revela fibrilaciones, reclutamiento reducido y cambios en los potenciales de unidad motora. 17. ALGORITMOS No aplica para esta guía. 18. ANEXOS Y GUÍAS RELACIONADAS: Guías relacionadas F Consentimiento para procedimiento anestésico V1 F Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento especial adulto V2. DA Instructivo para la obtención y diligenciamiento del consentimiento informado V1 18 de 21

19 ET Estándar Técnico Rehabilitación Anexo 1. Instrucciones para pacientes. Síndrome del túnel carpiano (síndrome del túnel del carpo) Que es el Túnel Carpiano: El tunel carpiano es un tunel angosto que es formado por huesos y otros tejidos de su muñeca, por donde pasan algunas estructuras incluyendo el nervio mediano. Cuando este canal se cierra, o cuando los ligamentos, tendones o nervios que pasan por el se inflaman, se presenta dolor en la mano o entumecimiento (calambres) en la mano. El túnel carpiano es frecuente en personas que trabajan con la mano. (carpinteros, operarios, cajeros, mecanicos, costureras, jardineros, pintores, secretarias, etc. También se ve en algunos deportistas. El síndrome del Túnel carpiano no es una enfermedad grave pero si es molesta. Usualmente desaparece o mejora con el tratamiento y por lo general no deja secuelas Algunas lesiones y enfermedades predisponen a sufrir del túnel carpiano. (traumas y fracturas, la diabetes, la artritis, enfermedades de la tiroides, el embarazo en los últimos meses). Como se hace el diagnostico: El diagnostico se hace por medio algunas preguntas sobre los síntomas, tipo de trabajo o actividad que se realiza. También el médico le hará un examen de sus manos buscando parestesias (calambres) o desencadenar el dolor. En algunos casos el médico puede ordenarle exámenes como la electromiografía para ver como se trasmite la corriente a través de los nervios de su muñeca. El examen solo producirá unas pequeñas molestias que serán momentáneas. En algunos casos el médico solicitará otros exámenes para investigar otras situaciones médicas. Síntomas del túnel carpiano. Entumecimiento u hormigueo en su mano y dedos, especialmente en los dedos pulgar, índice y dedo medio. Dolor en la muñeca, palma de la mano o en el antebrazo. Más entumecimiento o dolor de noche que en el día. El dolor puede ser tan fuerte que le hace despertar. Usted puede sacudir o frotarse la mano para obtener alivio. Mayor dolor cuando ha usado en forma excesiva la mano o la muñeca. Dificultad para agarrar objetos Debilidad en el pulgar Tratamiento: El tratamiento debe ser dirigido por su médico. Si existe otra enfermedad asociada o desencadentente, este tratará primero la causa. Se le sugerirá reposo de la mano o la muñeca o en algunos casos cambiar la actividad o la 19 de 21

20 forma en que realiza su trabajo. En ocasiones se sugerirá la utilización de una férula (inmovilización) que le impedirá mover la muñeca pero con la que podrá hacer muchas actividades usuarles. Es posible que la utilización de la férula solo sea para la noche. También se pueden utilizar algunos medicamentos que quitan el dolor como analgésicos y antiinflamatorios. En ciertos casos se utiliza la inyección de un medicamento (esteroide) en el túnel carpiano para disminuir la inflamación y el dolor. El médico también puede sugerir algunos ejercicios de estiramiento, calor local, hielo local etc. Algunas otras medida pueden ayudarle a mejorar el dolor: Cuando se acueste descanse el brazo sobre almohadas Evite usar su mano demasiado Busque una nueva manera de usar la mano usando una herramienta diferente. Trate de usar la otra mano con más frecuencia Evite doblar las muñecas hacia abajo durante períodos de tiempo largo. Cirugia En casos más avanzados puede requerirse una pequeña cirugía. Su médico le dirá las ventajas y desventajas de dicho procedimiento al igual que los riesgos existentes. En caso de cirugía usted deberá firmar una autorización (consentimiento informado) para la realización de dicho procedimiento. La cirugía consiste en cortar el ligamento que puede estar presionando su nervio mediano. Usualmente la recuperación se logra en pocas semanas. Luego de la cirugía su médico le sugerirá algunos ejercicios. En algunos casos puede enviarlo a fisioterapia. De no hacer los ejercicios se corre el riesgo de que pierda movilidad en la muñeca. Prevención del Sindrome del túnel carpiano. Siga estos consejos para prevenir el síndrome el túnel carpiano: Controle su peso. Evite la obesidad. Tenga un control adecuado de las enfermedades asociadas. (diabetes, artritis, etc) Si realiza trabajos repetitivos evite las posiciones forzadas de las manos por períodos prolongados. Evite trabajar con los brazos demasiado cerca o demasiado alejados del cuerpo. Evite descansar las muñecas sobre superficies duras durante largos periodos de tiempo. Alterne las manos al hacer sus labores. Utilice las herramientas adecuadas para cada caso. Tome descansos frecuentes (pausas) cuando se realice actividades repetitivas. Evite posiciones prolongadas. Si utiliza teclado, ajuste la altura del asiento de modo que los brazos queden al mismo nivel de modo que no tenga que doblar las muñecas para digitar. Si tiene dudas o inquietudes póngase en contacto con su médico. 20 de 21

21 19. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA - Ministerio de la Protección Social de Colombia Pontificia Universidad Javeriana. Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Desórdenes Musculoesqueléticos (GATI- DME) Warren Keith M, Masear, V. Chung K. et al..clinical Practice Guideline On The Diagnosis Of Carpal Tunnel Syndrome. American Academy of Orthopaedic Surgeons Diponible on line en - Vieira, A. Management of Carpal Tunnel Syndrome. Am Fam Physician 2003:68:265-72, - Rodriguez Pago C. Sindrome del Tunel Carpiano. Guías clínicas. 2004; 4(38). - Gotteris MA, Espinosa F. Sindrome del tunel carpiano Guia de Actuacion en Atención primaria. Semfyc. 1998; - García G., Gómez A., González E. Síndrome del túnel del carpo. Morfolia Año 1 Vol Cellocco, P. Rossi, C. El Boustany, S. et al. Minimally Invasive Carpal Tunnel Release. Orthop Clin N Am 40 (2009) Watts and McEachan Journal of Hand Surgery (British and European Volume) Reply ; 31: American Academy of Neurology, American Association of Electrodiagnostic Medicine, and American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Practice parameters for electrodiagnostic studies in carpal tunnel síndrome (summary statement). Neurology 1993;43: de 21