UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO HALLAZGOS ECOGRÀFICOS EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANO REFERIDOS

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO HALLAZGOS ECOGRÀFICOS EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANO REFERIDOS AL SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓTICO POR IMÁGENES DR. THEOSCAR SANOJA DEL HOSPITAL CENTRAL Dr. ANTONIO MARÌA PINEDA, BARQUISIMETO ESTADO LARA SEPTIEMBRE AGOSTO 2009 Dr. MARCOS VINICIO PÉREZ GÓMEZ Barquisimeto; Enero i

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES HALLAZGOS ECOGRÀFICOS EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANO REFERIDOS AL SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DR. THEOSCAR SANOJA DEL HOSPITAL CENTRAL Dr. ANTONIO MARÌA PINEDA, BARQUISIMETO ESTADO LARA SEPTIEMBRE AGOSTO 2009 Trabajo de grado para optar al Título de Especialista en Diagnóstico por Imágenes Por: MARCOS VINICIO PÉREZ GÓMEZ Barquisimeto, Enero ii

3 APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de tutor del trabajo titulado: HALLAZGOS ECOGRÀFICOS EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANO REFERIDOS AL SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DR. THEOSCAR SANOJA DEL HOSPITAL CENTRAL Dr. ANTONIO MARÌA PINEDA, BARQUISIMETO ESTADO LARA SEPTIEMBRE AGOSTO 2009, Presentado por el (la) ciudadano (a): Marcos V. Pérez G. para optar al Grado de Especialista en DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y meritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto; a los 26 días del mes de Enero del 2010 Dra. Carmen Marín (Tutora) Barquisimeto, 2010 iii

4 HALLAZGOS ECOGRÀFICOS EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANO REFERIDOS AL SERVICIO DE RADIOLOGÍAY DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DR. THEOSCAR SANOJA DEL HOSPITAL CENTRAL Dr. ANTONIO MARÌA PINEDA, BARQUISIMETO ESTADO LARA SEPTIEMBRE AGOSTO 2009 Por Marcos Vinicio Pérez Gómez Trabajo de Grado Aprobado Dra. Carmen Marín Tutora Dra. Margot Anzola Dra. Elexia Coronel Barquisimeto, 8 de Marzo del iv

5 DEDICATORIA A la memoria de Ligia y María. v

6 AGRADECIMIENTOS Muchas son las personas a las que debo agradecer, porque de alguna u otra forma ayudaron a la culminación de esta investigación, sin embargo no puedo dejar de nombrar a mis padres; Doris y Vinicio por su apoyo siempre. A mis hermanos Daniel y Jorge, aunque no lo sepan cada uno a su manera contribuyeron en mucho. A la Dra. Aguilar por sus referencias. Y en especial a Luisana, la cual sin su amor, paciencia y dedicación hubiera sido imposible lograr esta tarea. Y por ultimo los pacientes, que con su participación contribuyeron a darle forma y espacio a este trabajo, a todos muchísimas gracias. vi

7 INDICE PAG. APROBACION DEL TUTOR DEDICATORIA AGRADECIMIENTOS INDICE DE CUADROS INDICE DE GRAFICOS RESUMEN iii v vi ix xi xiii INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO I EL PROBLEMA 4 Planteamiento del Problema 4 Objetivos 6 Generales 6 Específicos 6 Justificación e Importancia 6 II MARCO TEORICO 8 Antecedentes de la Investigación 8 Bases Teóricas 13 Bases Legales 21 Operacionalización de las Variables 23 III MARCO METODOLÓGICO 24 Tipo de investigación 24 Población y Muestra 24 Diseño de la Investigación 24 vii

8 PAG. Instrumentos de Recolección de Datos 25 Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos 25 V RESULTADOS 26 VI DISCUSION 39 VII CONCLUSIONES 43 VIII RECOMENDACIONES 44 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 45 ANEXOS 47 A: Curriculum Vitae del autor 48 B: Consentimiento Informado 49 C: Instrumento de recolección de los Datos 51 D: Imágenes ecográficas 52 viii

9 INDICE DE CUADROS CUADROS: PÁG. 1. Distribución de los pacientes con Síndrome del túnel carpiano según edad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes. Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Septiembre 2008-Agosto Distribución de los pacientes con Síndrome del Túnel Carpiano según el género. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes. Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Septiembre 2008-Agosto Distribución de los pacientes con Síndrome del Túnel Carpiano según el tipo de diagnóstico. Servicio de Radiología y Diagnóstico. Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Septiembre 2008-Agosto Distribución de los Hallazgos Ecográficos encontrados en los pacientes con Síndrome del Túnel Carpiano. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes. Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Septiembre 2008-Agosto Distribución de los pacientes con Síndrome del Túnel Carpiano según tipo de diagnóstico y aumento del área transversal del nervio mediano. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes. Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Septiembre 2008-Agosto ix

10 PÁG 6. Distribución de los pacientes con Síndrome del Túnel Carpiano según aumento del área Transversal en el nervio mediano y cambios en el retináculo. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes. Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Septiembre 2008-Agosto Distribución de los pacientes en estudio según aumento del área transversal en el nervio medio y presencia o no de tenosinovitis. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes. Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Septiembre 2008-Agosto x

11 INDICE DE GRAFICOS GRAFICOS PÁG. 1. Distribución de los pacientes con Síndrome del túnel carpiano según edad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes. Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Septiembre 2008-Agosto Distribución de los pacientes con Síndrome Del Túnel Carpiano según el género. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes. Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Septiembre 2008-Agosto Distribución de los pacientes con Síndrome del Túnel Carpiano según el tipo de diagnóstico. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes. Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Septiembre 2008-Agosto Distribución de los pacientes con Síndrome del Túnel Carpiano según tipo de diagnóstico y aumento del área transversal en el nervio mediano. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes. Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Septiembre 2008-Agosto Distribución de los pacientes con Síndrome del Túnel Carpiano según aumento del área transversal en el nervio mediano y cambios en el retináculo. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes. Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Septiembre 2008-Agosto xi

12 PÁG. 6. Distribución de los pacientes en estudio según aumento del área transversal en el nervio mediano y presencia o no de tenosinovitis. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes. Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Septiembre 2008-Agosto xii

13 HALLAZGOS ECOGRÀFICOS EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANO REFERIDOS AL SERVICIO DE RADIOLOGÍAY DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DR. THEOSCAR SANOJA DEL HOSPITAL CENTRAL Dr. ANTONIO MARÌA PINEDA, BARQUISIMETO ESTADO LARA SEPTIEMBRE AGOSTO 2009 RESUMEN Autor: Marcos Pérez Tutor: Dra. Carmen Marín Se realizó un estudio de tipo descriptivo transversal en 38 pacientes con diagnóstico de Síndrome del túnel carpiano que fueron referidos al Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes Dr. Theoscar Sanoja del Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Previo consentimiento informado y llenado de ficha de recolección de datos, se realizó el estudio ecográfico de manera comparativa de la región anatómica correspondiente al túnel carpiano, posteriormente se describieron los hallazgos encontrados en cada caso y así demostrar la utilidad diagnóstica de la ecografía en los pacientes con este síndrome. Los resultados demostraron que el mismo era mas frecuente en el género femenino con un 94.7% con respecto al masculino con sólo un 5.3 %. El grupo etario mas afectado fue el de edad mayor a 40 años (71.1%) seguido por el de años con un 18.4 % y años con 10.5 %. Los hallazgos ecográficos encontrados fueron hipoecogenicidad (100%), aumento del área de sección del nervio mediano (68.4%), abombamiento del retináculo flexor (57.9%) y también se observó la presencia de tenosinovitis y derrame articular en el 42.1% y 28.9% de los casos respectivamente. Conclusión: El ultrasonido es un método valioso para el diagnóstico del STC además de bajo costo, de fácil acceso, no invasivo y no requiere de uso de medios contrastados ni radiaciones ionizantes. Palabras claves: Síndrome del túnel carpiano; diagnóstico; Ecografía xiii

14 INTRODUCCIÓN Los médicos especialistas encargados del estudio de alteraciones músculoesqueléticas, siempre han buscado una forma objetiva para la evaluación de los tejidos blandos y de las articulaciones, con el fin de lograr precisar y confirmar su diagnóstico clínico en diversas patologías que afectan dichos tejidos. Los métodos imagenológicos actuales de nueva tecnología como la resonancia magnética y tomografía computarizada (TC), que tienen una mayor sensibilidad para detectar cambios en el patrón normal de los órganos resultan ser muy costosos, limitando su uso rutinario. Lizaur U. Alejandro y Cols (2004). La utilidad del ultrasonido en el campo de la medicina diagnóstica resulta indiscutible, así como su impacto en la práctica médica; se calcula que cada año se llevan a cabo millones de exploraciones ecográficas y se considera que dichas exploraciones son uno de los métodos de imágenes de más rápido crecimiento, Alvarado C. (2003). El ultrasonido se ha empleado para examinar casi la totalidad del cuerpo humano, pero ha tomado gran importancia diagnóstica en enfermedades del sistema músculo-esquelético en especial las que afectan al túnel carpiano. Díaz Gonzalo E. (2007), Quintero Cure (2006). Recientemente ha demostrado ser un método efectivo para el diagnóstico, guía en los procedimientos, seguimiento y control de patologías que comprometen al sistema músculo-esquelético; es rápida, eficaz, inocua y es un estudio dinámico, que se realiza en forma comparativa y en tiempo real, que se puede emplear como una extensión del examen clínico. Además es de bajo costo, por lo que es más accesible a la población en general. Linares Alba y Cols (2001); Lizaur U. Alejandro y Cols (2004). El Síndrome el túnel carpiano (STC) es un trastorno nervioso periférico muy frecuente y se caracteriza por presentar un conjunto de signos y síntomas producto de 1

15 la compresión del nervio mediano en la estructura ósea túnel del carpo, dentro de los cuales se incluyen parestesias y dolor en los dedos pulgar, índice y anular de la mano afectada, cuya etiología es variable, ya que la presión sobre el nervio mediano puede producirse por diferentes patologías o alteraciones anatómicas. Díaz Gonzalo E. (2007), Quintero Cure (2006), Rodrigues C. (2007). Este síndrome ocurre solamente en adultos y se ha estimado una incidencia de 1-3 casos por 1000 habitantes, se considera más frecuente en las mujeres que en los hombres (con una relación 3/1), el pico de edad de aparición del síndrome del túnel del carpo es entre los años; sólo un 10% ocurre en menores de 31 años, y a pesar de que se considera una mononeuropatía la misma puede ser bilateral hasta en un 50% de los casos. Quintero Cure (2006). Para el diagnóstico del STC se emplean dos criterios, entre los cuales tenemos: el clínico donde a través de pruebas provocatorias se exacerba la sintomatología y el considerado anteriormente como el de elección la electromiografia, la cual evalúa la conducción del nervio mediano; pero recientemente se han incluido los estudios de imágenes para esclarecer el diagnóstico en los casos atípicos siendo la ecografía la que ha tomado gran auge ya que a través de la misma se puede evaluar la morfología normal del nervio mediano en el canal del carpo y sus cambios patológicos. Quintero Cure (2006). En vista de que los síntomas a menudo pueden aliviarse sin recurrir a la cirugía; es importante realizar un diagnóstico precoz, oportuno y certero de la causa etiológica que esté desencadenando la compresión del nervio mediano y para ello es necesario emplear métodos diagnósticos complementarios que permitan visualizar cada una de las estructuras que contiene la región anatómica del túnel carpiano, las cuales podrían ser evaluadas a través de la ecografía por ser ésta una prueba de fácil acceso, económica y cómoda para el paciente por lo que es importante incluirla como método diagnóstico, ya que a través de la electromiografía sólo se evalúa la funcionabilidad 2

16 del nervio y no se determinan las lesiones estructurales del continente ni patologías tendinosas asociadas. Teniendo en cuenta los planteamientos anteriormente expuesto se justificó la elaboración del presente trabajo de investigación en el cual se realizó la exploración ecográfica de la región anatómica correspondiente al túnel carpiano al total de los pacientes que fueron referidos al servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes Dr. Theoscar Sanoja del Hospital Central Dr. Antonio María Pineda con diagnóstico clínico y/o electromiográfico de la patología del Síndrome del Túnel Carpiano, los hallazgos ecográficos fueron registrados en la ficha de recolección de datos y posteriormente se representaron en gráficos y cuadros y se analizaron los resultados empleando la estadística descriptiva para la interpretación de los mismos. La referida investigación esta organizada de la siguiente manera: En el Capítulo I incluye la descripción del problema planteado en relación a la situación observada. En el Capítulo II Se presentan la explicación científica pertinente para entender la naturaleza del hecho investigado. En el Capítulo III Se describe el método utilizado en la ejecución de la investigación y finalmente se plantean los resultados obtenidos, las conclusiones y recomendaciones en los capítulos IV, V, VI respectivamente. 3

17 CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del problema La ecografía es una técnica de imagen que recientemente se ha empleado para el diagnóstico de patologías que afectan al sistema musculoesquelético. Tiene la ventaja de tener una alta resolución, es inocuo y no invasivo, también de ser un estudio dinámico que se realiza en tiempo real y no emplea radiación ionizante para obtener imágenes. Por ello convierten esta técnica en el procedimiento de elección para el diagnóstico de patologías que afectan al sistema musculoesquelético. Holsbeeck M. (2002); Rodrigues C. (2007). Sin embargo posee como principal desventaja que es una técnica imagenológica operador dependiente, es decir, se basa en la experticia y entrenamiento que este pueda tener en la utilización del equipo de ultrasonido. La utilización del ultrasonido en el diagnóstico del Síndrome del túnel carpiano (STC), es una aplicación relativamente nueva que ha ganado gran aceptación ya que permite evaluar la estructura normal y patológica del nervio mediano, así como también, las posibles lesiones o variantes anatómicas causantes de este síndrome, de esta manera se demuestra la utilidad de este como método complementario para el diagnóstico del mismo. C. de Pablos (2007). La Dirección de Medicina del Trabajo del Instituto Venezolano del Seguro Social (IVSS) en el año 2003, señaló que durante los años a 1.998, las enfermedades del sistema músculo-esqueléticas, ocuparon el quinto lugar dentro de las enfermedades profesionales, así mismo, determinó que en el período las lesiones músculo esqueléticas ocuparon el primer lugar dentro de las estadísticas nacionales de Enfermedades Ocupacionales. Esto demuestra la gran incidencia de 4

18 este tipo de patologías en nuestro país; es por ello que los especialistas de esta área han estado buscando métodos que permitan una evaluación objetiva de las patologías que afectan los tejidos blandos y las articulaciones, Alvarado C. (2003). El STC es el trastorno nervioso periférico más frecuente en nuestra población, siendo el resultado de diversas condiciones que aumentan la presión a nivel del túnel del carpo, afectando el nervio mediano y los tendones que lo atraviesan; y pocas veces se relaciona con patologías propias o intrínsecas del nervio; éste se caracteriza clínicamente por presentar dolor, insensibilidad, parestesias o una combinación de los tres elementos anteriores, con mayor frecuencia en los dedos pulgar, índice, medio y anular, y pueden aparecer durante el sueño o al mantener la mano o el brazo en posiciones sostenidas. Díaz Gonzalo E. (2007); Rodrigues C. (2007). Se ha demostrado que el estudio neurofisiológico conocido como Electromiografia (ENF) es el método de elección para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano; pero como hemos mencionado anteriormente las causas de dicho síndrome son diversas y no se debe a un trastorno netamente funcional como para estudiarlo sólo a través de la electromiografia, ya que el mismo se limita a evaluar como el nervio mediano trasmite los impulsos nerviosos, aunque independientemente cual sea la causa, todas generan un aumento de presión a nivel del túnel del carpo que repercute sobre el nervio alterando su conducción, entonces podríamos establecer el diagnóstico funcional del nervio mediano sin conocer realmente la causa anatómica o estructural que esta desencadenando la sintomatología. Por lo anteriormente expuesto, se ha decidido realizar este estudio con el objetivo de determinar las alteraciones anatómicas que desencadenan la compresión del nervio mediano dentro de la estructura ósea del carpo a través de la ecografía, así mismo, servirá para realizar un diagnóstico precoz, oportuno y certero del STC, para la prevención de complicaciones y de esta manera mejorar la calidad de vida del paciente. La presente investigación consistió en determinar los hallazgos ecográficos en los pacientes con diagnóstico de síndrome del túnel carpiano referidos al servicio de Radiología y Diagnóstico por imágenes Dr. Theoscar Sanoja del Hospital Central 5

19 Dr. Antonio María Pineda, Barquisimeto, en el período de Septiembre Agosto 2009 el cual permitió evidenciar la incidencia de los hallazgos encontrados según la edad y el género en la población estudiada, y de esta manera se evaluó la utilidad del ultrasonido en el diagnóstico de este síndrome. Objetivo general Determinar los hallazgos ecográficos en los pacientes con diagnóstico de síndrome del túnel carpiano referidos al Servicio de Radiología y Diagnóstico por imágenes Dr. Theoscar Sanoja del Hospital Central Dr. Antonio María Pineda Barquisimeto en el período de Septiembre 2008 Agosto Objetivos específicos - Identificar los hallazgos ecográficos del nervio mediano en pacientes con diagnóstico de Síndrome del túnel carpiano. - Describir los hallazgos ecográficos de las estructuras anatómicas que componen el túnel del carpo en los pacientes con diagnóstico de Síndrome del túnel carpiano. - Describir la incidencia de las lesiones de las estructuras anatómicas que componen el túnel del carpo según el género. - Describir la incidencia de las lesiones de las estructuras anatómicas que componen el túnel del carpo según la edad. Justificación e Importancia: La ecografía es una técnica con alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de patologías que afectan los tejidos blandos y articulares; ésta no sólo sirve para esclarecer diagnósticos, sino como guía para procedimientos, seguimiento y control en determinadas afectaciones del sistema músculoesquelético, además, es una técnica 6

20 no agresiva y como se mencionó anteriormente es un método de imágenes que no utiliza radiaciones ionizantes como la radiología convencional y la TC. Los pacientes con Síndrome del túnel carpiano ameritan un diagnóstico precoz, de manera que puedan iniciar un tratamiento de forma temprana, disminuyendo así en gran medida la posibilidad de presentar la pérdida permanente de la sensibilidad y la atrofia los músculos de la base del pulgar y posteriores incapacidades, garantizándose de esta manera una mejor calidad de vida e incorporación laboral temprana del paciente. La morbilidad del síndrome del túnel del carpo es variable y depende de la severidad y duración de los síntomas en el momento de la presentación por eso, es fundamental que el médico se familiarice con los criterios clínicos y solicite los estudios complementarios que permitan conocer la causa anatómica o estructural que esta condicionando la sintomatología. La ecografía es útil para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano, ya que a través del ultrasonido se pueden evidenciar la alteraciones del contenido del túnel del carpo, por lo que se hace necesario elaborar nuevos estudios que permitan evaluar la efectividad de esta técnica en el diagnóstico de estas patologías, es por ello la importancia en la elaboración de esta investigación. 7

21 CAPITULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación El ultrasonido como método de diagnóstico en diversas patologías y el uso de éste para el estudio de las anomalías del sistema músculo-esquelético ha crecido ampliamente, permitiendo diagnósticos precisos de lesiones antes difícilmente detectables. (Siegel 2002). Durante los últimos quince años, se ha producido profundos avances en el campo de la tomografía computarizada y la resonancia magnética, las cuales son técnicas que proporcionan gran facilidad exploratoria pero que conllevan a un elevado costo. Por el contrario la ecografía proporciona resultados económicos y por su naturaleza no invasiva y la ausencia de radiación iónica, convierte a esta técnica en el procedimiento de elección para todo tipo de pacientes. Holsbeeck M. (2002). En Colombia no se conocen datos estadísticos reales sobre la incidencia del síndrome del túnel carpo, sin embargo, estudios realizados en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl en Medellín demostraron que de electromiografias realizadas en pacientes con diagnóstico clínico de síndrome de túnel carpiano, se realizó el diagnóstico en 799 pacientes lo cual representa solo un 28%. Mientras que en la Clínica Soma de Medellín, de un total de electromiografias, se realizó el diagnóstico del mismo en pacientes representando un mayor porcentaje 40%. Hernández D. y Cols (1998). 8

22 En el Departamento de Ortopedia, Hospital Haessleholm de Kristianstad, Suecia; con el objetivo de estimar la prevalencia del STC en la población en general, se realizó un estudio en todos los pacientes referidos al centro demostrando que la incidencia del STC es de 1-3 casos por habitantes por año y que en grupos de alto riesgo como los trabajadores manuales, ésta puede ser tan alta como 150 casos por trabajadores por año y la prevalencia de 500 casos por año y también señalaron que el STC puede estar asociado en un bajo porcentaje a patologías sistémicas como la Diabetes Mellitus, enfermedades tiroideas, la artritis reumatoide entre otras. Atroshi I. y Cols (1999). En el mismo año en el Departamento de Imágenes y de Reumatología del Hospital de Camberra de Australia, realizaron un estudio de casos y controles para evaluar el ultrasonido en el diagnóstico del Síndrome del Túnel carpiano y establecer criterios diagnósticos. Se tomó como muestra a 105 pacientes (68 grupo casos y 36 controles) a todos se les realizó el ultrasonido y se cuantificó la superficie transversal del nervio mediano y los diámetros transversales y anteroposteriores máximos. Los datos registrados en ambos grupos fueron comparados para establecer así los criterios de diagnóstico óptimos del síndrome del túnel carpiano. Todas las medidas demostraron diferencias significativas entre el grupo caso y los controles siendo la mas frecuente el área transversal del nervio mediano la cual estuvo aumentada en 102 de los casos, pero era significativamente mayor en los pacientes con síndrome de túnel carpiano comparados con los controles (13 mm2 contra 7 mm2). Así, concluyen que la medición del nervio mediano proporciona una prueba diagnóstica exacta (sensibilidad, el 82%; especificidad, el 97%), si ésta es mayor a 9 mm2 y confirman que la medida de la superficie transversal del nervio mediano se correlaciona bien con la presencia de síndrome de túnel de carpiano. Duncan I y Cols (1999). 9

23 En la revista Europea, Technical advances in ultrasound and MR imaging of carpal tunnel syndrome del año 2000 se afirma que la ecografía ha venido ganando importancia en el diagnóstico del túnel del carpo, ya que permite la toma de medidas del nervio mediano antes de un procedimiento quirúrgico por endoscopia y destacan que la misma es esencial para la localización anatómica del nervio, evitando lesiones durante procedimientos o infiltraciones, aunado a esto, también permite realizar el estudio de masas, como hemangiomas, lipomas, gangliones, hematomas, fracturas desplazadas y arteria mediana persistente. Keberle M, y Cols (2000). La American Academy of Orthopedic Surgeons. Musculoskeletal conditions in the USA, señala que los desordenes músculo-esqueléticos están entre los problemas médicos más frecuentes en términos de relación laboral, para el año constituyeron la primera causa de morbilidad ocupacional en los países Japón y Canadá y en representaron la primera causa de ausentismo laboral en EEUU. Park Ridge (2002). La Dirección de Medicina del Trabajo del Instituto Venezolano del Seguro Social (IVSS) en el año 2003, señaló que durante los años a 1.998, las enfermedades del sistema músculo-esqueléticas, ocuparon el quinto lugar dentro de las enfermedades profesionales, así mismo determinaron que en el período las lesiones músculo-esqueléticas ocuparon el primer lugar dentro de las estadísticas nacionales de Enfermedades Ocupacionales. Alvarado C. (2003). En la revista de Ortopedia y Traumatología Nº 48 se publicó un estudio de casos y controles donde se evaluaron los diámetros y el área de sección transversal del nervio mediano, el grosor del ligamento anular y la altura del túnel del carpo; así como también, la presencia de cambios patológicos en el interior del nervio mediano o de patología intratunelar asociada, por medio de la ecografía en pacientes con diagnóstico de STC (casos) y sin el diagnóstico (controles) y encontraron que los parámetros ecográficos estudiados eran mayores en el grupo estudio frente al grupo control, a excepción de la altura del túnel del carpo que fue menor y concluyen que la ecografía permite en el estudio del síndrome del túnel carpiano, valorar la patología 10

24 del nervio mediano siendo una prueba de fácil acceso, económica y cómoda para el paciente. Lizaur U. Alejandro y Cols (2004). En la Revista Española de Salud Pública del año 2006, se publicó un estudio realizado en la provincia de Alicante, España en el período comprendido entre los años 1996 y 2004 el cual era de naturaleza descriptivo transversal, cuya muestra estuvo constituida por todos los trabajadores con enfermedad profesional referidos al Gabinete de Seguridad e Higiene demostró que 266 pacientes tenían como enfermedad profesional el síndrome del túnel carpiano. Evidenciando una incidencia de 4,2 casos por cada trabajadores; de estos 62,8% de los casos eran mujeres, dentro de las cuales el 25% eran menores de 30 años y la antigüedad media en la empresa era de 132,3 meses y concluyeron que los factores de riesgo más frecuentemente referidos era la realización de movimientos repetitivos y de actividades que requieren fuerza manual. Valdés José R. y Cols (2006). Posterior a una revisión bibliográfica sobre el diagnóstico por imágenes del túnel del carpo, se concluyó que en la mayoría de los casos de los pacientes con STC el diagnóstico es clínico; pero en los casos atípicos las imágenes diagnósticas juegan un papel importante. Aunque la resonancia magnética se ha establecido como una técnica idónea en el diagnóstico del mismo, la ecografía ha ganado cada vez más auge por su bajo costo y menor duración en la realización del examen, con criterios diagnósticos similares a los de la resonancia. Quintero Cure y Cols (2006). En la Revista de Neurología Nº 45 del 2007 se publicó un estudio comparativo entre la ecografía (ECO) y la electromiografía (EMG) para determinar la utilidad de los mismos en el diagnóstico del STC. Se escogieron 60 pacientes con diagnóstico clínico, a los que se les realizó la EMG de ambos nervios medianos y la ecografía de ambas muñecas mediante transductores lineales 5-10 MHz y 5-12,5 MHz. Los resultados demostraron una ausencia de correlación entre ambas pruebas y señalan que la EMG aporta información acerca de la funcionalidad del nervio y la ECO por su parte, informa de sus alteraciones morfológicas en condiciones patológicas y las posibles lesiones o variantes anatómicas causantes del síndrome, por lo que 11

25 consideran que ambas pruebas no son excluyentes, sino complementarias. C. de Pablos, y Cols (2007). Un estudio realizado en China, evaluó los hallazgos ecográficos diagnósticos de STC (sección transversal del nervio mediano a nivel del pisiforme, signos de compresión longitudinal y abombamiento del Retináculo flexor) encontrando que la sección transversal del Nervio mediano a nivel del pisiforme era el mas predictivo del STC si los valores eran 9.875mm2. Lin-Yi Wang, MD y Cols (2008). Con el objetivo de evaluar la validez y la utilidad de la ecografía en el diagnóstico del STC, la Unidad de Reumatología del Hospital Universitario La Paz de Madrid, España, diseñó un estudio prospectivo donde se realizaron estudios ecográficos en 42 pacientes con sospecha de STC utilizando la EMG como prueba de referencia. Se midió el área de sección transversal (AST) del nervio mediano; demostrando que esta fue significativamente mayor en el grupo con STC y afirman que hay una alta concordancia entre la ecografía y la conducción nerviosa y establecen como punto de referencia del AST de 9,5 mm2 para clasificar correctamente el 83% de los casos (sensibilidad del 88% y especificidad del 67%), mientras que si es mayor de 14 mm2, tiene una probabilidad tras la prueba para el STC del 100% de especificidad y sensibilidad respectivamente. La ecografía puede resultar más económica y el malestar percibido por los pacientes fue significativamente menor, concluyendo que la ecografía es fiable y válida para definir si hay o no STC. La ecografía como prueba de primera línea es coste-efectiva y más satisfactoria para los pacientes. Lópeza D y Cols (2008). Es importante destacar la poca disponibilidad de estudios referente al tema, sobre todo a nivel regional y local pues hasta ahora sólo se han realizado estudios que demuestran la alta incidencia de el síndrome del túnel carpiano y los factores de riesgos relacionados con el mismo; mientras que a pesar de que recientemente se ha empleado la ecografía como método diagnóstico complementario existen pocos estudios que demuestren la utilidad diagnóstica en los pacientes con este síndrome. 12

26 Sin embargo, los estudios señalados anteriormente demuestran que la electromiografía es un excelente método para el diagnóstico del mismo; pero que si se realiza de manera aislada podría generar falsos negativos; otros estudios destacan la importancia del ultrasonido para dicho diagnóstico, ya que a través del mismo se podrían evaluar alteraciones morfológicas del nervio mediano, así como también, patologías intratunelares asociadas y/o variantes anatómicas causantes de este síndrome, de esta manera se demuestra la utilidad del ultrasonido como método complementario para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. Bases Teóricas: El notable avance que ha tenido el diagnóstico por imágenes en los últimos años, ha constituido un importante aporte a la comunidad médica en general. La velocidad con que han aparecido nuevos métodos y técnicas diagnósticas nos ha obligado a ampliar nuestro conocimiento, tanto de la patología como de la interpretación de imágenes, por la gran cantidad de nueva información que aportan. Para la evaluación y diagnóstico de patologías del sistema musculoesquelético las herramientas imagenólogicas que se emplean son: la radiología simple, que constituye el examen inicial en la mayoría de los casos, la tomografía axial computada que mejora la resolución espacial y de contraste en comparación con la radiología simple, con la limitación de ambas técnicas en el estudio apropiado de las partes blandas para lo cual la resonancia magnética (RM) y el ultrasonido (US) son la mejor elección. La RM nos entrega una excelente resolución para los tejidos blandos, incluso para estructuras intra-articulares por lo que se ha convertido en la modalidad de elección para muchos clínicos en los Estados Unidos, en gran parte porque las imágenes se asemejan a secciones anatómicas y porque la técnica es menos operadordependiente que la ecografía sin embargo, su alto costo frecuentemente limita el uso de esta técnica. Muñoz Chiamil S. (2000). 13

27 La ecografía puede definirse como un método diagnóstico basado en las imágenes obtenidas mediante el procesamiento de los ecos reflejados por las estructuras corporales, gracias a la acción de pulsos de ondas ultrasónicas. Para comprender el ultrasonido debemos entender el concepto de sonido: el cual es la sensación producida a través del oído por una onda longitudinal originada por la vibración de un cuerpo elástico y propagado por un medio material. Díaz Gonzalo E. (2007). El Ultrasonido podría entonces definirse como un tren de ondas mecánicas, generalmente longitudinales, originadas por la vibración de un cuerpo elástico y propagadas por un medio material y cuya frecuencia supera la del sonido audible por el genero humano el cual funciona en un rango de frecuencias comprendido entre los y ciclos por segundo (hertzios), por lo tanto, cualquier sonido que tiene una frecuencia mayor de este, estará dentro de la categoría de ultrasonido. Díaz Gonzalo E. (2007). El fundamento de la ecografía: Es la emisión y recepción de ultrasonidos que son emitidos por unos cristales contenidos en el transductor. La velocidad de propagación del sonido en cada estructura del cuerpo es diferente y da lugar a una escala de grises que nos da imágenes características. Linares Alba y Cols (2001). Con la experiencia que hoy existe, el ultrasonido en manos expertas y con el equipamiento apropiado, es un excelente método de diagnóstico por imágenes para el sistema músculo-esquelético. Hay áreas donde este ha demostrado un rendimiento similar a la RM: el estudio del manguito rotador, los tendones del tobillo, cuerpos libres intra-articulares, cuerpos extraños en las partes blandas, síndrome del túnel del carpo, masas quísticas periarticulares como gangliones, quiste de Baker. Al igual que en el estudio de otros segmentos corporales el ultrasonido constituye un examen inocuo, no invasivo, y de menor costo, que por ser un estudio en tiempo real permite la evaluación dinámica de algunas estructuras. Otra ventaja es la posibilidad de comparar las estructuras con el lado contralateral, lo que facilita el diagnóstico de lesiones pequeñas. Muñoz Chiamil Sara (2000); Fornage B. y Cols (2003). 14

28 El Síndrome del túnel Carpiano: Es una neuropatía por atrapamiento del nervio mediano a nivel de la muñeca, que causa parestesias y debilidad de las manos; debido a la presión ejercida sobre el nervio cuando este atraviesa el túnel del carpo, en compañía de los tendones flexores de los dedos, formando por los huesos del carpo y el retináculo flexor. Este síndrome puede presentarse de manera bilateral o unilateralmente dependiendo de la causa, siendo la artritis reumatoide, la acromegalia, el hipotiroidismo y la amiloidosis las causas más frecuentes de la forma bilateral mientras que el síndrome unilateral se debe con más frecuencia a traumatismos, actividad física de la muñeca, tuberculosis y la gota entre otras. Manifestaciones Clínicas: Generalmente el paciente con STC suele referir parestesias de la superficie palmar de los dedos pulgar, índice y medio y la mitad radial del dedo anular aunque puede extenderse al antebrazo; estos suelen presentarse durante la noche y se alivian tras el ejercicio de las manos. Y en la fase tardía pueden aparecer debilidad y atrofia de los músculos de la eminencia tenar, limitando la abducción, oposición y flexión del pulgar. Wartenberg R. (2003). Causas del Síndrome del Túnel carpiano: Algunos casos de síndrome de túnel carpiano son debidos al trauma acumulativo relacionado con el trabajo de la muñeca. Es causada comúnmente por la tensión puesta en la mano, por ejemplo el agarrar objetos y el mecanografiar, que se realizan repetidamente en algunos tipos de cargos laborales de algunas personas. Hay un número de causas del síndrome de túnel carpiano y las podemos agrupar como traumáticas y no traumáticas dentro de las primeras tenemos: a) La inducida por la tensión repetidora del túnel es la causa principal del mismo en la mayoría de los países industrializados, como lo son la mecanografía, tocar frecuentemente un instrumento musical entre otras. b) Fracturas de uno de los huesos de brazo, particularmente fractura de Colles. 15

29 c) Luxaciones de uno de los huesos del carpo. d) Consolidaciones viciosas de fracturas anteriores. Causas No-traumáticas, suceden generalmente durante el tiempo, y no son accionadas por un cierto acontecimiento. Los ejemplos incluyen: a) Tenosinovitis. b) Durante el embarazo e hipotiroidismo, el líquido se acumula en tejidos finos, y aumenta el volumen del empalme. c) Acromegalia, un desorden de las hormonas del crecimiento, comprime el nervio por el crecimiento anormal de huesos alrededor de la mano y muñeca. d) Los tumores (no necesariamente neoplásicos) tales como: ganglioma o un lipoma, pueden resaltar en el túnel del carpo, reduciendo la cantidad de espacio. e) La diabetes, la artritis reumatoide, y la obesidad tienden a causar el edema, disminuyendo el espacio en el túnel del carpo. f) Las causas idiopáticas, que nadie puede explicar, pueden también causar esta enfermedad. A menudo las personas que presentan STC puede tener múltiples factores que contribuyen a ser agravados por actividades vigorosas de la mano y trauma repetidor de la tensión a la mano. Wartenberg R. (2003) Diagnóstico del Síndrome del Túnel Carpiano: tiene 2 criterios básicos aunque últimamente se ha incluido un tercer elemento los cuales describiremos próximamente: 1. Clínico: Incluye la sintomatología descrita anteriormente; y se puede complementar con la exploración de 3 signos característicos los cuales producen la aparición o exacerbación de las parestesias y del dolor, a través de la percusión sobre la superficie volar de la muñeca (Tinnel); la flexión completa de la muñeca por 1 minuto (Phalen) y con la compresión carpiana (Durcan). 16

30 Clínicamente se clasifica en 3 Grupos: Grupo I: Pacientes que sufran los síntomas moderadamente, que lo refieren de una forma intermitente, en especial al exacerbar los movimientos de hiperflexión e hiperextensión de la muñeca, pero, aumentan de intensidad y frecuencia con el tiempo, es decir; clínicamente no existen hallazgos ciertos definitivos. Grupo II: Los síntomas se hacen persistentes, comienzan los pacientes a referir que se le caen de sus manos objetos pequeños, porque la sensibilidad comienza a estar afectada y también pueden tener disminución de algunas destrezas. Los síntomas se agravan durante la noche o cuando usa su mano y su muñeca con mucha frecuencia; aumentando el adormecimiento, el ardor y el dolor. Grupo III: En estos pacientes la compresión es severa hay una marcada alteración de la sensibilidad, evidenciada con la positividad del test de Phalen y del test de Weber (2 puntos de discriminación muy alterados); hay una incapacidad funcionalmente por la atrofia de la eminencia tenar que no le permite una fuerte oposición del pulgar. En estos casos el pronóstico es pobre sobre todo por la recuperación de la sensibilidad del pulgar y del índice que son los ojos de la mano. De Santolo R Antonio (2005). 2. Electromiografía (EMG): El cual mide y registra la actividad eléctrica generada en los grandes nervios motores o sensitivos periféricos en respuesta a una estimulación nerviosa, aportando datos cuantitativos objetivos de latencia y velocidad de conducción; esta técnica se realiza mediante la estimulación del nervio con electrodo de superficie colocados sobre el nervio mediano en este caso (objeto de estudio), el potencial de acción compuesto resultante se registra mediante electrodos colocados en el nervio a nivel proximal (fibras nerviosas sensitivas de gran calibre), o bien sobre el músculo distalmente en caso de fibras motoras y de nervios mixtos (sensitivo-motores). En los casos con STC se evidencia retraso de la latencia a través de la muñeca, lo cual confirmaría el diagnóstico. Cabe destacar que en los nervios alterados, los 17

31 potenciales de acción pueden ser pequeños o incluso estar ausentes en los nervios sensitivos, por lo que puede ser imposible registrar la conducción a este nivel; por el contrario con frecuencia es posible realizar un registro de las velocidades de conducción motora aunque solo permanezcan intactas unas cuantas fibras nerviosas funcionales. Las velocidades máximas de conducción nerviosa reflejan el estado de las fibras nerviosas mielínicas de mayor calibre y pueden ser normales a pesar de una importante pérdida de fibras nerviosas. Por lo tanto la velocidad de conducción nerviosa es normal o solo ligeramente por debajo de lo normal en muchos cuadros neuropáticos, es por ello que no se emplea como criterio diagnóstico electromiográfico. 3. Ecográfico: El túnel del carpo esta formado en su parte posterior por los huesos del carpo y en la anterior por el ligamento transverso del carpo también conocido como retináculo flexor que se inserta en el escafoides y en el trapecio en la cara radial y en el pisiforme y gancho del ganchoso en el lado cubital. El túnel del carpo contiene ocho tendones y el nervio mediano localizado en zona profunda con respecto al ligamento transverso del carpo. McNally, E. (2006). Cualquier problema que provoque un aumento de la presión dentro del túnel puede conducir a compresión del nervio que, si se hace crónica, causa alteraciones sensitivas y motoras. Independientemente de la causa de la compresión el nervio experimenta cambios morfológicos que comienzan con edema y conducen en última instancia a fibrosis. McNally, E. (2006). Normalmente los nervios periféricos más grandes de las extremidades aparecen ecográficamente como estructuras tubulares ecogénicas cuando son explorados a 7,5 ó 10 MHz. En cortes longitudinales, la ecotextura es fibrilar, similar a los tendones, aunque menos ecogénicos En exploraciones transversales, los nervios exhiben una forma redonda u oval con un patrón grueso punteado. Cuando se utiliza un 18

32 transductor de muy alta frecuencia (12-MHz o superiores), los tabiques ecogénicos que separan los paquetes hipoecoicos de fibras del nervio aparecen más finos que con un transductor 7.5-MHz, y el fondo hipoecogénico (integrado por las fibras del nervio) Fornage B. y Cols (2003). Los Hallazgos ecográficos en el Síndrome del túnel carpiano (STC): Se han descrito ampliamente y se pueden dividir en alteraciones que afectan al Nervio Mediano, al retináculo Flexor y al contenido del túnel. McNally, E. (2006). a) Alteraciones del Nervio Mediano (NM): En ultrasonido, la compresión del nervio se observa como aumento del área transversal del mismo en el extremo proximal del túnel carpiano, aplanamiento del nervio en el extremo distal del túnel y cambios en la ecoestructura normal. Quintero Cure (2006). Se considera que un área transversal mayor de 10 mm2 es diagnóstica del STC. Así como también se ha comprobado que la evidencia del aplanamiento distal del nervio también era indicativo del diagnostico. McNally, E. (2006), Lopeza D. y Cols (2008). La relación de aplanamiento se obtiene a nivel del hueso ganchoso y es la división entre el mayor y el menor eje del nervio, medida que refleja la constricción máxima del nervio entre los tendones flexores y el retináculo. Esta relación de aplanamiento debe ser menor de 3mm. Quintero Cure (2006). Cociente de aplanamiento = diámetro LL / diámetro AP Con respecto al aspecto del nervio mediano; la ecogenicidad global aparece disminuida y el patrón fascicular normal interno, puede ser menos evidente. 19

33 b) Cambios en el LTC (Retináculo de los Flexores): El hallazgo más frecuente es el abombamiento palmar del retináculo, secundario al aumento de la presión en el interior del túnel. Este se debe valorar en el extremo distal del túnel del carpo, a este nivel se traza una línea que una la punta del gancho del ganchoso con el tubérculo del trapecio y se mide el desplazamiento anteroposterior del retináculo flexor (distancia mayor entre el retináculo y la línea que une el gancho del ganchoso y el tubérculo del trapecio), que reflejará el abultamiento, el cual no debe ser mayor de 4 mm por lo que se considera patológico si sobrepasa este valor. Y con respecto al aspecto del retináculo, este aparece engrosado e hipoecoico en el síndrome del túnel carpiano. McNally, E. (2006). c) Contenido interno del túnel: Existe una amplia variedad de patologías extrínsecas causantes del síndrome del túnel del carpo que pueden ser diagnosticadas por ecografía, como la presencia de un músculo flexor aberrante del dedo índice, una arteria mediana persistente del antebrazo, y las enfermedades adquiridas que producen aumento del contenido del túnel como tenosinovitis de los tendones flexores, lipomas, gangliones, tumores vasculares y depósitos amiloides. También puede existir disminución del tamaño del canal en luxaciones y fracturas de la muñeca. McNally, E. (2006). En el caso de la tenosinovitis de los tendones flexores, la ecografía detectará alteraciones inflamatorias de la vaina tendinosa, que se manifiesta como un halo hipoecoico que rodea los tendones, que aparecen mejor delimitados; rara vez, se observa un derrame en el interior de la vaina que aparece como una acumulación anecoica. McNally, E. (2006). Las lesiones focales expansibles adquiridas en el interior del túnel del carpo se detectan fácilmente; los gangliones son las más frecuentes y presentan un aspecto típico de masas anecoica policíclicas, sin señales vasculares internas. Otras masas sólidas podrían ser un tumor de células gigantes de la vaina tendinosa o un depósito de amiloide; se han descrito una arteria mediana trombosada como causa del STC, 20

34 además, la presencia de músculos anómalos dentro del túnel se pueden presentar como lesiones sólidas con estructura muscular interna típica que se producen después del deslizamiento del tendón en la exploración dinámica. McNally, E. (2006). En conclusión los hallazgos ecográficos del contenido del túnel van a depender de la patología que esté condicionando este síndrome. Como se describe con anterioridad entre los hallazgos ecográficos para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano se encuentran tres grupos de alteraciones: las del nervio mediano, las del retináculo flexor y las del contenido del túnel, por lo que es necesario evidenciar las lesiones que se encuentran en la muñeca, para así establecer su incidencia en un grupo de pacientes seleccionados con síntomas clínicos de dicho síndrome, objetivo de la presente investigación. Bases Legales La presente investigación es un estudio de tipo observacional, donde se estudiaron aquellos pacientes con síndrome del túnel carpiano referidos al servicio y en el período mencionado en capítulos anteriores y que otorguen su consentimiento para ser incluidos en la misma, proporcionándoles información de cómo se llevaría a cabo y cuales serian los objetivos de dicha investigación, así como también, de los beneficios que se obtendrían de los resultados obtenidos, como lo establece la ley del ejercicio de la medicina en su artículo 108 donde señala que el paciente debe estar bien informado sobre la finalidad del experimento y de sus riesgos. Además se mantendrá el respeto y la integridad física, psíquica y moral del individuo, considerando la libre decisión del paciente de participar en este proyecto, y la posibilidad de retirarse en cualquier momento en que este lo solicite, según como plantea la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, en el artículo 46 y el artículo 110 de la Ley del ejercicio de la medicina y El Código de Deontología 21

35 Médica en su articulo 196 menciona que aun cuando se tiene el consentimiento del paciente, el experimento puede ser suspendido en cualquier momento que este lo solicite. Así como también lo establecido en la Constitución nacional en el articulo 56 y 110, donde se especifica que ninguna persona será sometida sin su libre consentimiento a experimentos científicas o a exámenes médicos de laboratorios excepto cuando se encontrase en peligro su vida o por otras circunstancias que determine la ley. De igual manera se menciona que el estado debe garantizar el cumplimento de los principios éticos que deben regir las actividades de investigación científica, humanística y tecnológica. Esta investigación se realizó bajo la supervisión y coordinación de personal especialista en el área así como se describe en el Artículo 104 de la ley de ejercicio de la medicina, la investigación científica solo es permisible si la misma es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas. Por lo tanto, de acuerdo a la revisión hecha al marco jurídico vigente en la República Bolivariana de Venezuela no existen limitantes constitucionales ni leyes de carácter nacional, regional o local, que restrinjan este tipo de investigación; por el contrario, existe un entorno legal que las favorece y promueve. 22

36 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES VARIABLE DEFINICION DIMENSIÓN INDICADOR CATEGORIA Área transversal del nervio mediano Mayor de 10mm 2 Menor de 10mm 2 Hallazgos ecográficos en el síndrome del túnel carpiano Imágenes obtenidas mediante la ecografía que representen Alteraciones del Nervio Mediano (NNM) Cambios en el Retináculo flexor o en el Contenido interno del túnel Ecográfica Ecoestructura del Nervio mediano Distancia mayor entre el retináculo flexor y la porción distal del túnel del carpo Hiperecogénico Hipoecogénico Anecogénico Mayor de 4mm Menor o igual a 4mm Derrame Intratunelar Presente Ausente Lesiones focales intratunelares Presente Ausente Edad Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento en que se inicia la investigación Cronológica En años < 20 años años años > a 40 años Genero Características del conjunto de todas las personas Fenotípica Femenino Masculino 23