En este trabajo se muestran tres casos clínicos en los que se ha realizado la adaptación de lentes de contacto

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1 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS Compensación de la presbicia mediante lentes de contacto: A propósito de tres casos Miguel P. Romero Jiménez- O.C. nº En este trabajo se muestran tres casos clínicos en los que se ha realizado la adaptación de lentes de contacto multifocales de visión simultánea, de diferentes diseños y materiales, para la compensación de la visión a todas las distancias. Así mismo, se resalta la importancia que la correcta elección del paciente y la motivación del mismo tienen para que esta metodología tenga el éxito esperado. Tabla 1 Palabras clave Presbicia, lentes de contacto, acomodación. Introducción La presbicia, o vista cansada, se produce cuando el punto próximo de acomodación ha retrocedido hasta un punto en que es difícil, o imposible, acomodar suficientemente para leer o realizar otros trabajos de cerca 1. Existe una regla empírica que indica que una persona estará cómoda trabajando de cerca cuando deba utilizar no mas de la mitad de su amplitud de acomodación. Si suponemos que el trabajo en visión próxima se ejecuta a una distancia de 40 cm., con lo que se requieren 2.5 D de acomodación, dicha regla nos indica que una persona que tenga 3 D de acomodación solamente dispondrá de 1,5 D de acomodación para utilizar, por lo que necesitara una adición de 1 D. Esto hace que normalmente se considere que el inicio de la presbicia tiene lugar cuando la amplitud de acomodación ha disminuido a 5 D o menos. De acuerdo con Donders 2, este nivel se alcanza a los 40 años, momento a partir del cual la amplitud de acomodación continua disminuyendo hasta los 75 años, en que llega a cero. Sin embargo, Ong et al 3. demostraron que la amplitud de acomodación llega a cero a los 54 años, y que lo que parece acomodación después de esta edad se debe a la profundidad de foco de ojo. En la Tabla 1 se muestra la relación existente entre la edad y la amplitud de acomodación. (Según Donders). La compensación de la presbicia mediante lentes de contacto es un campo de la contactología en expansión, debido a múltiples factores. Primero, los usuarios de lentes de contacto que llegan a la edad de la presbicia, quieren seguir usando el mismo método de compensación para compensar su defecto a todas las distancias, y se lo pueden permitir económicamente. Segundo, el interés de los laboratorios de lentes de contacto, que han incrementado sus esfuerzos en investigación, desarrollo e innovación de nuevos materiales y nuevas geometrías, ofreciendo productos que proporcionan una correcta visión a todas las distancias, minimizando los efectos adversos, como alteración de la visión binocular, visión de halos, disminución de la estereopsis, etc., que las lentes multifocales pueden provocar. Tercero, la inversión de la pirámide poblacional. Como puede apreciarse en la Tabla 2 4, aproximadamente, la mitad de la 20 noviembre 398 Gaceta Optica

2 Aunque diversos estudios 6,7,8 han sugerido que la estrategia de la monovisión es más sencilla y económica de prescribir, en el presente trabajo se muestran tres casos, muy diferentes entre sí, en los que se ha escogido la adaptación de lentes multifocales, porque nuestra experiencia nos indica que este tipo de lentes funciona cuando la selección y motivación del paciente es adecuada; y porque se ha demostrado también que estas lentes proporcionan una adecuada visión, sin los efectos adversos que provoca la monovisión 9. Caso 1 Tabla 2 población española tenía, en el año 2001, más de 35 años, con lo que el número de usuarios potenciales de este tipo de compensación óptica es muy alto. Además, la esperanza de vida de los españoles 5 se sitúa, por término medio, en los 80 años, aumentando así el número de años en los que se puede utilizar estas lentes. Estrategias en la adaptación Existen dos estrategias en la adaptación de las lentes de contacto para la corrección de la presbicia. La primera es la adaptación en monovisión, en sus diferentes alternativas (monovisión, monovisión modificada, etc.). Esta técnica consiste, básicamente, en compensar un ojo para lejos y otro para cerca, aunque se puede modificar con la adaptación de una lente bifocal o multifocal en un ojo, y una monofocal en el otro. La segunda técnica consiste en adaptar lentes bifocales o multifocales en ambos ojos. Las lentes bifocales son de visión alterna, y pueden tener un diseño de segmento o de anillo concéntrico. Las lentes multifocales son de visión simultanea, y pueden tener un diseño concéntrico, asférico en cara externa, en cara interna o ambas (lentes aplanáticas), o un diseño difractivo. La tendencia actual es la de dotar a la lente de una o ambas superficies asféricas, con el fin de obtener progresiones de la potencia refractiva en la superficie de la misma, que compensen la visión a todas las distancias, eligiendo el cerebro en cada caso la imagen que le interesa según la actividad. Este tipo de lentes se denominan multifocales refractivas. Varón de 45 años. Usuario de LC RPG desde hace 19 años, acude a consulta porque quiere saber sí se puede operar mediante Lasik. Se le realiza un estudio previo, y se recomienda un mes sin LC. Se realiza una topografía, obteniéndose un mapa topográfico de pajarita asimétrica en OD. Aunque este perfil topográfico es el más frecuente según la clasificación de Bogan 10, el valor de la excentricidad corneal del ojo derecho era de Ante la sospecha de que pudiera tratarse de un warpage corneal por uso de LC RPG 11, se recomienda un mes más sin LC. En la última topografía (Figuras 1 y 2), tras dos meses sin LC no se observan cambios apreciables, por lo que se le realizan las pruebas preoperatorias, encontrándose un valor del test de Schirmer de 4mm., y un But de 8, por lo que se desaconseja la cirugía atendiendo a las recomendaciones de Coret y Cavero 12. No obstante, el paciente nuca ha tenido síntomas apreciables de ojo seco. Como es usuario de LC, y quiere seguir siéndolo, pero está comenzando a notar los primeros síntomas de la presbicia, se interesa por el uso de LC multifocales. El paciente es médico y necesita una buena calidad de visión en cerca. Además, su hobby es el senderismo y a veces tiene que limpiar la lente con agua del grifo. Dado lo particular de su caso (historia, refracción, queratometría, calidad y cantidad de lágrima y aficiones), se le explica que lo mejor sería la adaptación de lentes RPG multifocales, pero que su caso está fuera de los parámetros de idoneidad que el fabricante de la lente de primera opción para nosotros establece. La lente de primera opción, en material RPG, es la Polyfocal de Laboratorios Lenticon. Esta lente está fabricada en material Oxicon 100, presenta un Dk de 100, y se recomienda para présbitas medios o avanzados con un astigmatismo menor o igual a 2.00 D. Tiene una geometría asférica multifocal en la cara posterior. La guía de adaptación de esta lente recomienda restar a Kh 0.40 mm., obteniendo así el radio base para comenzar la adaptación. Es decir, se busca una adaptación cerrada con la que se obtenga un movimiento de la lente inferior a 1 mm.. A pesar de los posibles inconvenientes, el paciente está muy motivado, por lo que se decide pro- Gaceta Optica 398 noviembre 21

3 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS Figura 1 Figura 2 bar las lentes y si no funcionan cambiar a monovisión. Datos optométricos: Rx OD º AV 1.0 OI º AV 1.0 Adición Esf. Radios: OD 7.46/8.06 OI 7.55/8.04 Diámetro pupilar de 3.8 mm. (Medido con el topografo Orbscan ). Aunque la geometría de la cara posterior de la lente Polyfocal no es igual que la de las lentes asféricas del mismo laboratorio, la adaptación se inicia con prueba de asféricas estándar (asfericidad 0.35) para valorar si se conseguirá un buen centrado. Se prueba: OD 7.70/9.80/-3.00 OI 7.50/9.80/-3.00 Tras media hora: AV con SRx OD OI AV binocular de lejos y cerca 1.0 Adicion Las lentes están muy bien centradas y cerradas, provocando tinciones corneales a las tres y a las nueve. Como la AV con LC y sobrerrefracción esférica es buena, se encargan las lentes al laboratorio que son: Lenticon Polifocal Oxicon 100 OD 7.45/9.50/-1.75 OI 7.45/9.50/-4.25 Tras una hora con las lentes: Agudeza visual de 0.8 en visión binocular de lejos y 1.0 de cerca. Se considera que las lentes están ligeramente abiertas, y con un centrado deficiente en el OD. Se mandan para usar durante una semana y valorar el cambio de los parámetros. Revisión a la semana: El paciente no tiene mareos y no nota las lentes de manera molesta. No ha notado enrojecimiento ni ninguna sensación extraña. Esta contento con la visión que obtiene de lejos y de cerca. No tiene halos ni visión defectuosa por la noche o en condiciones de baja luminosidad. Percibe la visión de lejos un poco mermada. Ha usado las lentes entre 8 y 12 horas al día. Hoy 8 horas. AV lejos OD 0.7 OI 0.9 Binocular Av cerca 1.0 La lente del OD tiende a desplazarse ligeramente hacia temporal, mientras que la del ojo 22 noviembre 398 Gaceta Optica

4 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 izquierdo está centrada. Ambas tiene un movimiento al parpadeo de 1.5 mm. No existen tinciones corneales en ningún ojo. Las lentes están ligeramente abiertas para lo que se espera de este tipo de adaptación. Se cita al mes. Revisión al mes: Se repiten los datos de la anterior visita, por lo que las lentes se consideran definitivas por la buena AV alcanzada. (En las Figuras 3 y 4 se muestra la lente del ojo derecho, y en las Figuras 5 y 6 las del ojo izquierdo) Caso 2 Mujer de 53 años. No ha usado lentes de contacto nunca. Usa gafas de lejos y cerca por separado, y está interesada en usar lentes de contacto que le proporcionen una visión cómoda a todas las distancias. Sobre todo tiene una motivación estética. Quiere poder leer delante de la gente sin necesidad de gafas. Actualmente no trabaja, le gusta mucho leer, pero esta dispuesta a utilizar gafas de lectura cuando esta actividad se prolongue en el tiempo. La paciente no conduce. Datos optométricos: AV OD Esf AV 1.25 OI Esf AV 1.25 Adicion Esf. Queratometría: OD 7.85/7.90 OI 7.85/7.85 Diámetro pupilar 4. 3 mm. (Medido con el topógrafo Orbscan ). Shirmer I: 19 mm. 5. But: 12 Nunca ha tenido problemas oculares, ni presenta sintomatología de problemas lagrimales, por lo que se decide la adaptación de Soflens Multifocal de Bausch & Lomb. Esta lente está fabricada en Polymacon, con un contenido en agua de 38.6%, y pertenece al grupo I de la FDA (bajo contenido en agua y no iónico). Presenta un espesor central de 0.10 mm., para D., y una Zo de 8.00 mm. La cara anterior de la lente es asférica, teniendo una zona central de Gaceta Optica 398 noviembre 23

5 ARTÌCULOS CIENTÌFICOS visión próxima. Tiene un tinte de visibilidad azul, es de reemplazo mensual y se fabrica por moldeado. El laboratorio la recomienda para présbitas que tengan al menos una refracción de lejos de ±0.75 D., un cilindro inferior a 0.75 D. y unas expectativas realistas. Se prueba: OD 8.5/14.5/+2.50 Add High OI 8.5/14.5/+2.50 Add High Tras una hora: AV 1.0 binocular de lejos y cerca. La paciente está muy cómoda. Las lentes tienen un buen centrado y movimiento. Se instruye a la paciente en el manejo y limpieza de las lentes, y se las lleva para revisar en una semana, con la recomendación de aumentar progresivamente las horas de uso, con un máximo de 6 horas al día. Revisión semanal: Las ha usado un máximo de 5 horas y está contenta. No se marea ni tiene visión de halos o destellos. No tiene sensación de ojo rojo ni de cuerpo extraño ni sequedad. Buena visión general en lejos y cerca pero cuando quiere leer un rato se cansa al poco y tiene que cambiar a las gafas. AV AO lejos Cerca: 1.0 Con Srx de lejos 0.50 Esf. en ambos ojos la AV sube a 1.25, pero la AV cerca empeora a 0.8. Se consideran las opciones y prefiere perder calidad en lejos pero mantenerla en cerca. Por lo tanto se consideran lentes definitivas, entendiendo la paciente que para leer un rato prolongado deberá prescindir de las lentes de contacto en favor de sus gafas de cerca. Caso 3 Mujer de 53 años. Usuaria de lentes de contacto desde los 30 años pero de forma discontinua. Nunca las ha usado de manera diaria, siendo más bien un método de compensación que usa por motivaciones estéticas en situaciones determinadas. Ha tenido varios episodios de Queratitis Punteada no asociados necesariamente al uso de las lentes de contacto. Acude a la consulta porque quiere unas lentes que le sirvan para ver bien a todas las distancias. Datos optométricos: Rx OD Esf. AV 1.0 OI Esf. AV 1.0 Adición Esf. Queratometría: OD 7.90/7.95 OI 7.90/7.95 Diámetro pupilar 4.1 mm. (Medido con el topógrafo Orbscan ) Schirmer I: 8 mm 5 BUT: 6 Ante la deficiencia en cuanto a la calidad y la cantidad de la secreción lagrimal, y teniendo en cuenta los episodio de queratitis, se le recomienda la adaptación de lentes Proclear Multifocal. Así mismo se recomienda que no utilice las lentes más de cinco horas seguidas, cosa que por otra parte ella no piensa hacer, y se le instruye para que sepa reconocer los signos y síntomas de complicaciones asociadas al uso de las lentes. Las lentes Proclear Multifocal, del laboratorio Cooper Visión, están fabricadas en Omafilcon A con PC, material con un contenido en agua del 62%. Tienen un radio base de 8.7 y un diámetro de La zona óptica es de 8.5 mm., presenta un espesor central de 0.16 mm., para una potencia de lejos de D. y una adición de D., y tienen un tinte de visibilidad azul. Esta lente se fabrica con dos geometrías diferentes en función de la dominancia ocular, siendo el centro para la visión de lejos en la lente para el ojo dominante (geometría D), y para la visión de cerca en el ojo no dominante (geometría N). Estas zonas centrales presentan una diseño esférico, de diámetro diferente en función de la geometría D o N, y están rodeadas por una banda asférica en la que la variación de la potencia es progresiva, habiendo en último lugar otra banda esférica con la potencia contraria a la de la zona central, es decir, para cerca en el ojo dominante y para lejos en el ojo no dominante. Una vez determinada la dominancia ocular, se prueban los siguientes parámetros: 24 noviembre 398 Gaceta Optica

6 OD esf. Ad Geometría D OI esf. Ad Geometría N Tras 45 minutos: La sensación con la lente es buena, y la agudeza visual es de la unidad tanto en lejos como en cerca de manera binocular. Se vuelve a citar tras utilizar las lentes una semana, máximo 5 horas al día. Revisión semanal: La paciente refiere molestias con las lentes todos los días, que han ido remitiendo en intensidad a lo largo del a semana. En el momento de la revisión lleva las lentes 5 horas y no ha notado molestias apreciables. Las lentes tienen buen movimiento y los ojos no muestran signos clínicos que desaconsejen continuar con la adaptación. Se cita para revisión en tres semanas. Revisión al mes: La paciente dice que no las puede usar todos los días porque se le cargan los ojos, pero que no obstante está contenta con ellas ya que la visión es excelente a todas las distancias (unidad). Se prescriben las lentes, recomendándole que las use al menos tres días a la semana, y no más de cinco horas al día, y se cita para revisión en seis meses. Discusión En todos los casos en los que iniciamos la adaptación de lentes de contacto multifocales, hacemos especial hincapié en la posibilidad de perder calidad de visión tanto en lejos como en cerca, incluso de manera binocular, pues aunque nuestra experiencia es que no siempre ocurre esto, es mejor encontrarse con mejor visión de la esperada, y no al contrario. Así mismo, advertimos de la posibilidad de sufrir mareos, o visión de halos o destellos, sobre todo durante la conducción nocturna. La motivación del paciente a la hora de afrontar estas adaptaciones nos parece fundamental, así como la elección del material y geometría que por las características del caso más posibilidades de éxito nos ofrezcan. En los tres casos que presentamos aquí hemos utilizado una única pareja de lentes para la adaptación, lo que aumenta la seguridad del paciente en el método compensador. Una correcta anamnesis, con especial importancia de la ocupación y deseos del paciente, un examen optométrico concienzudo, y una correcta elección de la lente de contacto, redundará en una adaptación rápida y efectiva. En general, y de manera particular en lentes de contacto multifocales, no se debe intentar la adaptación en pacientes cuyas expectativas no sean realistas. Conclusiones La adaptación de este tipo de lentes debe estar entre las adaptaciones de rutina de un contactólogo, y debe ser un método de compensación de la presbicia que debemos tener presente siempre, máxime cuando el présbita usa o ha usado lentes de contacto. Tampoco debemos despreciar la posibilidad de realizar nuevas adaptaciones en pacientes no usuarios de este tipo de elementos ópticos, e incluso en présbitas amétropes. Los pacientes adaptados con lentes de contacto multifocales son, en general, pacientes agradecidos, y el profesional obtiene alta satisfacción BIBLIOGRAFÍA 1- Grosvenor, T. Optometría de atención primaria. Barcelona: Masson, Donders, F.C. On the Anomalies of Accommodation and refraction of the eye. Londres: New Sydenham Society, Ong, J. et al. The Amplitude of Accommodation in Presbyopia. Amer. J. Optom., 1956; Vol. 33: Recurso electrónico consultado el 13 de diciembre de 2004: 5- Recurso electrónico consultado el 13 de diciembre de 2004: 6- Wood, W. Fitting the Presbyope: A Roundtable Discussion. Cont. Lenses Spectrum, 1991; Vol 6: Sagan, W. Contact Lenses and Presbyopia. Cont. Lens Spectrum, 1991; Vol. 6: Goldschmid, M. Monovision: One-Month trial. Cont. Lenses Spectrum, 1992; Vol 7 : Goffi, V. et al. Corrección de la presbicia con lentes de contacto multifocales blandas asféricas: un estudio clínico. Rev. Esp. Contact. 2000; 10: Bogan, S. J., et al. Classification of the normal corneal topography based on computer-assisted videokeratography. Arch. Ophtalmol. 1990; 108: Villa, C. Atlas de topografía corneal y aberrometría ocular. Madrid: Colegio Nacional de Ópticos-Optometristas de España, 2004: Coret, A. y Cavero, Ll. Algoritmos de decisión en cirugía refractiva. Madrid: Institut Oftalmològic de Barcelona, 2003: Gaceta Optica 398 noviembre 25