UNIVERSIDAD VERACRUAZNA ACADEMIA DEL AREA TERMINAL EXPERIENCIA RECEPCIONAL

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1 UNIVERSIDAD VERACRUAZNA ACADEMIA DEL AREA TERMINAL EXPERIENCIA RECEPCIONAL FACULTAD DE ODONTOLOGIA ZONA POZA RICA TUXPAN TRATAMIENTO DE PACIENTE CON MUCOCELE (CASO CLINICO) TESINA DENISSE ADRIANA TRACONIS OLGUIN DIRECTOR: DR. EVARISTO HERNANDEZ QUIROZ ASESOR: DRA. MARILU YAMINA GALVAN DOMINGUEZ POZA RICA, VER. OCTUBRE 2011

2 AGRADECIMIENTOS

3 RESUMEN DENISSE ADRIANA TRACONIS OLGUIN, DR. EVRARISTO HERNANDEZ QUIROZ, DRA. MARILU YAMINA GALVAN DOMINGUEZ, UNIVERSIDAD VERACRUZANA CAMPUS POZA RICA-TUXPAN INTRODUCCION Las glándulas salivales por lo general tienden a reaccionar ante una lesión o cualquier tipo de obstrucción ocasionando una degeneración atrófica, sustitución del parénquima y por ultimo una cicatriz fibrosa. Los mucoceles orales representan la patología más usual de las glándulas salivales menores, aparecen como unas tumefacciones de tamaño variable y de contenido mucoide en su interior. Los distintos tipos de mucocele se diferencian por su patogenia, hallazgos microscópicos y por sus características clínicas. METODOLOGIA En esta investigación se presenta el caso clínico de una paciente de 33 años de edad que acude a la facultad de odontología de la ciudad de Poza Rica Veracruz a revisión, después de recopilar datos en la historia clínica y realizar un examen físico intra y extraoral nos encontramos con un diagnostico de mucocele en el cuadrante derecho del labio inferior, para el cual se recomienda un tratamiento quirúrgico para su remoción con pronóstico favorable. La cirugía se lleva a cabo sin ningún contratiempo y el resultado es altamente satisfactorio tanto para la paciente como para el cirujano dentista. CONCLUSIONES En esta investigación son principalmente el indudable factor de que el tratamiento de primera elección para esta patología es y seguirá siendo la cirugía, la cual se realiza en pasas extremadamente sencillos, que no presentan ningún riesgo para la salud del paciente; y al realizar la cirugía de manera adecuada lo mas probable es que la patología no vuelva a presentarse, además el material que se utiliza es sencillo y económico, no se requiere ningún tipo de aparatología especial y la recuperación es inmediata.

4 ABSTRACT DENISSE ADRIANA TRACONIS OLGUIN, DR. EVARISTO HERNANDEZ QUIROZ, DRA. MARILU YAMINA GALVAN DOMINGUEZ, UNIVERSIDAD VERACRUZANA CAMPUS POZA RICA-TUXPAN The salivary glands usually tend to react to an injury or any kind of obstruction causing atrophic degeneration, replacement of the parenchyma and finally a fibrous scar. The oral mucoceles represent the most common disease of minor salivary glands, appear as a swelling of variable size and mucoid content inside. The different types of mucocele differ in their pathogenesis, microscopic findings and clinical characteristics. This research presents the case of a patient 33 years of age who go to dental school in the city of Poza Rica Veracruz to review, after collecting data on medical history and physical examination intra and extraoral us faced with a diagnosis of mucocele in the right quadrant of the lower lip, for which surgical treatment is recommended for removal with a favorable prognosis. The surgery is performed without a hitch and the result is highly satisfactory for both the patient and the dentist. Findings from this research are primarily the factor that undoubtedly the first choice treatment for this condition is and will remain the surgery, which is made into raisins extremely simple, which present no health risk to the patient and perform the surgery properly the chances are that the disease does not occur again, also the material used is simple and inexpensive, does not require any special apparatus and recovery is immediate.

5 INDICE Agradecimientos Resumen Índice Lista de figuras CAPITULO I INTRODUCCION PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACION OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS PALABRAS CLAVE... 5 CAPITULO II MARCO TEORICO ANATOMIA DE LA CAVIDAD BUCAL PARED ANTERIOR: LABIOS CARA POSTERIOR O MUCOSA PAREDES LATERALES: MEJILLAS PARED SUPERIOR: PALADAR DURO PARED POSTERIOR: PALADAR BLANDO (VELO DEL PALADAR) PARED INFERIOR: PISO DE LA BOCA DIENTES LENGUA GLANDULAS SALIVALES ESTRUCTURA HISTOLOGICA GENERAL DE LAS GLANDULAS SALIVALES ESTRUCTURA HISTOLOGICA DE LAS GLANDULAS SALIVALES MAYORES ESTRUCTURA HISTOLOGICA DE LAS GLANDULAS SALIVALES MENORES HISTOGENESIS DE LAS GLANDULAS SALIVALES EXPLORACION DE LAS GLANDULAS SALIVALES HISTORIA CLINICA EXPLORACION FISICA ANALISIS SIALOQUIMICO PUNCION-ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) SIALOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC) RESONANCIA MAGNETICA (RM) TRANSTORNOS DE LAS GLANDULAS SALIVALES, LESIONES REACTIVAS MUCOCELE CARACTERISTICAS CLINICAS... 39

6 2.5.2 ETIOLOGIA Y PATOGENIA TIPOS DE MUCOCELE QUISTE DE RETENCION MUCOSA RANULA TRATAMIENTO PRINCIPIOS DE CIRUGIA POSICION Y PREPARACION DEL PACIENTE PREPARACION DEL CIRUJANO PREPARACION DEL CAMPO QUIRURGICO INSTRUMENTAL BASICO DE CIRUGIA ORAL PERIOSTOTOMOS INSTRUMENTOS ABREBOCAS INSTRUMENTAL ROTATORIO INSTRUMENTOS PARA ELIMINAR HUESO INSTRUMENTOS PARA ELIMINAR TEJIDOS BLANDOS INSTRUMENTOS DE SUTURA OTRO INSTRUMENTAL PASOS QUIRURGICOS LAVADO DE MANOS TECNICA DE COLOCACION DE GUANTES TECNICA DE ANESTESIA (BLOQUEO MENTONIANO) INCISIONES OPERACIÓN PROPIAMENTE DICHA SUTURA TECNICAS DE SUTURA DE HERIDAS TECNICA QUIRURGICA PARA LA REMOCION DE UN MUCOCELE INDICACIONES Y CUIDADOS POSOPERATORIOS CAPITULO III METODOLOGIA TIPO DE ESTUDIO ANALISIS DEL UNIVERSO INFRAESTRUCTURA RECURSOS HUMANOS RECURSOS FINANCIEROS MATERIAL VESTIMENTA INSTRUMENTAL QUIRURGICO MATERIAL QUIRURGICO CASO CLINICO INICIO Y EVOLUCION DE LA PATOLOGIA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO CAPITULO IV RESULTADOS CAPITULO V CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIA

7 LISTA DE FIGURAS Fig. 1 Cavidad Bucal 6 Fig. 2 Partes Principales de los Labios.7 Fig. 3 Musculatura Relacionada con la Cavidad Bucal 9 Fig. 4 Partes Principales del Paladar Duro..11 Fig. 5 Fotografía de Vista Frontal del Paladar Blando 12 Fig. 6 Fotografía del Piso de la Boca...14 Fig. 7 Órganos Dentarios que Constituyen la Cavidad Bucal Adulta..15 Fig. 8 Partes Anatómicas de la Lengua 17 Fig. 9 Localización de las Papilas Linguales...19 Fig. 10 Principales Glándulas Salivales 20 Fig. 11 Corte Histológico que Muestra los Tres Tipos de Acinos 22 Fig. 12 Forma Aparente de los Acinos.23 Fig. 13 Muestra del Análisis de la PAAF.35 Fig. 14 Muestra del Análisis de la PAAF.35 Fig. 15 Sialo-TC que Muestra un Conducto Salival Obstruido 35 Fig. 16 TC Muestra Masa Quística Anterior a la G. Salival Derecha..36 Fig. 17 Mucocele en Labio Inferior..39 Fig. 18 Manifestación de Mucoceles en Niño de 7 Años.41 Fig. 19 Apariencia del Hemangioma Cavernoso..42 Fig. 20 Apariencia de Quiste de Retención Mucosa en Mejilla...44 Fig. 21 Apariencia de Quiste de Retención Mucosa en Encia Superior...44 Fig. 22 Apariencia de Mucocele Tipo Ranula..45 Fig. 23 Rx Oclusal que Muestra una Obstrucción de la Glándula Sublingual.45 Fig. 24 Mango de bisturí..49 Fig. 25 Hojas de bisturí de Tamaños Diferentes..49 Fig. 26 Pinzas de disección Tipo Adson..50 Fig. 27 Pinzas Mosquito...50 Fig. 28 Pinzas de Campo..51 Fig. 29 Pinzas de Anillos..51 Fig. 30 Tijeras de Metzenbaum 52 Fig. 31 Tijeras de Dean.52

8 Fig. 32 Separador de Minnesota 53 Fig. 33 Separador de Senn-Miller..53 Fig. 34 Fresa Quirúrgica de Bola de Carburo 55 Fig. 35 Fresa Quirúrgica de Bola de Carburo 55 Fig. 36 Pinzas Gubia..55 Fig. 37 Cucharilla de Lucas...56 Fig. 38 Porta agujas 56 Fig. 39 Sutura Empaquetada..57 Fig. 40 Aguja que se Ocupa en Cirugía Bucal...57 Fig. 41 Cánula de Aspiración.57 Fig. 42 Uniforme Quirúrgico Completo.59 Fig. 43 Técnica de Lavado de Manos Para Quirófano...60 Fig. 44 Lugar de Punción Correcto Para la Técnica Mentoniana..62 Fig. 45 Forma Correcta de Colocar los Dedos en una Incisión 63 Fig. 46 Material e Instrumental Quirúrgico...68 Fig. 47 Unidad Dental 68 Fig. 48 Técnica de Anestesia Mentoniana.71 Fig. 49 Palpación de la Lesión...71 Fig. 50 Disección de los bordes de la herida..72 Fig. 51 Localización de la glándula Fig. 52 Presión sobre la mucosa labial...73 Fig. 53 Sujeción de la glándula..73 Fig. 54 Corte en la Base de la glándula...73 Fig. 55 Incisión en la periferia de la glándula.73 Fig. 56 Termino de incisión periférica Fig. 57 Recesion exitosa de la glándula...74 Fig. 58 Palpación en busca de glándulas accesorias...75 Fig. 59 Incisión para extraer la segunda glándula Fig. 60 Extirpación de la glandula accesoria...75 Fig. 61 Glándulas removidas...76 Fig. 62 Aspecto de la Herida Después de la Cirugía.76 Fig. 63 Sutura de la Herida 77 Fig. 64 Aspecto Final del Procedimiento...77

9 CAPITULO I INTRODUCCION Las glándulas salivales están consideradas como glándulas exocrinas, éstas pueden ser de tipo seroso, mucoso y mixto. Estas glándulas reaccionan ante una lesión u obstrucción lo que ocasiona una degeneración atrófica y en ciertos casos necrosis. Las enfermedades que se consideran de naturaleza reactiva no son infecciosas, sino que presentan respuesta a traumatismos directos o a la obstrucción del flujo salival. La obstrucción del flujo puede ser consecuencia del bloqueo del conducto por algún objeto intraluminal, de la estenosis del conducto porque se estrecha la luz o de una sección del conducto con acumulación de mucina; en los tres casos se presenta una obstrucción del flujo ocasionando que se desarrollen patologías específicas en la cavidad oral. En esta investigación se habla principalmente del mucocele que es una tumefacción tisular formada por moco acumulado tras escapar al tejido conjuntivo a partir de un conducto excretor roto. La incidencia de esta patología es alta en la actualidad y es de suma importancia que el cirujano dentista conozca las técnicas y tratamiento adecuados para poder eliminarla, teniendo los conocimientos necesarios que permitan diagnosticar sin problemas la patología, diferenciándola de otras que tienen características clínicas muy similares. La presente investigación contiene un primer capítulo que aborda desde el planteamiento de la problemática, los motivos por los cuales se realiza esta investigación, hasta los objetivos a los que se busca llegar con la misma. Un segundo capítulo contiene el marco teórico que permite identificar las particularidades de las lesiones, la definición, características y manifestaciones clínicas de la patología, así como las manifestaciones orales más recurrentes, su estructura macro y microscópica, la sintomatología que le acompaña, los principios básicos de anatomía y fisiología y las técnicas quirúrgicas que la resuelven. El capitulo III muestra la presentación de un caso clínico en el que se realiza una técnica quirúrgica para lograr la remoción del mucocele. El capitulo IV muestra los resultados obtenidos con esta investigación y el capitulo V contiene las conclusiones del estudio, las recomendaciones para el paciente y la bibliografía empleada en el marco teórico. 1

10 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El mucocele tiene características clínicas que pueden llegar a confundirse con patologías de alto riesgo, ya que su patofisiologia muchas veces es similar a tumores o lesiones bucales importantes. Esto nos lleva a tener que conocer perfectamente la etiología, desarrollo y tratamiento de la enfermedad para poder descartar cualquier tipo de manifestación que sea peligrosa. Esta patología en particular esta localizada en el labio inferior y es ocasionada por cualquier traumatismo que ocurra cerca de donde desembocan las glándulas salivales menores labiales. Estos traumatismos pueden ser resultado de un golpe, hábitos de mordedura. La lesión se desarrolla lentamente y aunque esta no es molesta por que no interfiere en la fonación, u otras actividades que desarrolla la cavidad bucal, el aspecto estético es de suma importancia, y esta es la queja mas grande que se recibe de pacientes que padecen esta enfermedad. En base a lo ante expuesto se plantean las siguientes preguntas: o Cual es la técnica quirúrgica correcta de tratamiento para remoción del mucocele? o Qué instrumental se requiere al momento del procedimiento? o Cuál es la etiología del mucocele? 2

11 1.2 JUSTIFICACION Las glándulas salivales vierten sus productos de secreción en la cavidad bucal, contribuyendo al proceso digestivo que se inicia en la boca. Estas glándulas presentan diversas patologías que, aunque no son de gravedad, tienen una gran influencia en cuanto al aspecto estético se trata. Quien padece alguna de estas patologías por lo general acude al consultorio para pedir tratamiento que incluya su remoción. Se considera de gran importancia para el cirujano dentista conocer la etiología del mucocele debido a su frecuencia de aparición, sus variantes en la cavidad bucal y el riego que podría llegar a presentar si no se trata a tiempo. Es una lesión que requiere de un tratamiento quirúrgico que es fácil de realizar. Se puede llevar a cabo en el consultorio dental sin necesidad de canalizarlo al un cirujano máxilofacial, asegurándole al paciente que su recuperación será favorable y satisfactoria. La relevancia de este trabajo reside en la importancia de tener información actualizada y completa en cuanto al diagnóstico de una patología muy común que se ha convertido en una demanda cotidiana en el consultorio dental, de manera que tengamos una formación sólida que nos permita estar a la vanguardia en los cambios de la ciencia y tecnología actuales, así como en el dominio de los pasos a seguir para el correcto tratamiento quirúrgico. Además, el presente caso clínico constata el trabajo interdisciplinario en que los estudiantes podemos participar para conocer las diferentes disciplinas que engloban el conocimiento medico-estomatólogico, para poder defenderse en el ámbito laboral que tanta competencia presenta en la actualidad. 3

12 1.3 OBJETIVO GENERAL o Determinar la técnica quirúrgica de tratamiento para remoción del mucocele OBJETIVOS ESPECIFICOS o Identificar que instrumental se requiere para realizar la técnica quirúrgica o Conocer la etiología del mucocele o Describir la clasificación del mucocele 4

13 1.4 PALABRAS CLAVE CAVIDAD BUCAL: También conocida como boca, es la abertura por la que se injieren alimentos. GLANDULAS SALIVALES: Glándulas exocrinas, secretoras de liquido que puede ser seroso, mucoso o mixto. MUCOCELE: Es una tumefacción de tejido conjuntivo, mayormente por colección de mucina proveniente de una ruptura del conducto de una glándula salival, usualmente causado por un trauma local. RANULA: es un tipo de mucocele, es decir, una tumefacción de tejido conjuntivo, encontrado específicamente en el piso de la boca. MUCOSA LABIAL: es la más profunda, tiene color grisáceo y aspecto mamelonado por las glándulas subyacentes, al nivel de la comisura se continúa con la de la región geniana. La capa mucosa esta en contacto con la semimucosa del labio, y con la gingiva por debajo. ETIOLOGIA: (del griego αιτιολογία, "dar una razón de algo" (αἰτία "causa" + -λογία) 1 es la ciencia que estudia las causas de las cosas. FISIOPATOLOGIA: es el estudio de los procesos patológicos (enfermedades), físicos y químicos que tienen lugar en los organismos vivos durante la realización de sus funciones vitales. 5

14 CAPITULO II MARCO TEORICO 2.1 ANATOMIA DE LA CAVIDAD BUCAL La cavidad bucal representa la parte inicial del canal digestivo. Está limitada en su parte anterior por los labios, a los lados por las mejillas, inferiormente por el suelo de la boca y en su parte superior por el paladar duro (óseo) y el velo del paladar. En esta región están situados los arcos palatinos (bóveda palatina) que incluyen las amígdalas palatinas. El espacio comprendido entre las piezas dentarias o los espacios alveolares de la mandíbula y las mejillas, o los labios, recibe el nombre de atrio bucal. El interior de la cavidad bucal esta revestido por mucosa. 1 Es una cavidad de dimensiones variables según el estado de sus paredes y los movimientos de la mandíbula. Comunica con el exterior por el orificio de la boca y atrás con la cavidad faringea por el istmo de las fauces. Contiene a los dientes dispuestos en dos arcos dentales, superior e inferior y a la lengua órgano sensorial y muscular. Los arcos dentales dividen a la cavidad bucal en dos partes: A. Vestíbulo bucal: es el espacio comprendido entre las mejillas y los labios lateralmente y los arcos dentales medialmente. Es semicircular, cóncavo atrás y comunica con la cavidad bucal propiamente dicha por los intersticios interdentarios y por un espacio situado por detrás de los últimos molares. B. Cavidad bucal propiamente dicha: es el espacio limitado anterior y lateralmente por los dientes y que se extiende hacia atrás hasta el istmo de las fauces. 2 Fig. 1 Cavidad bucal 1 Anatomía de Cabeza y Cuello para Odontólogos, Neil S. Norton 2 Anatomía Humana, Alfredo Ruiz Liard 6

15 2.1.1 PARED ANTERIOR: LABIOS Los labios de la boca son dos formaciones músculo-mucosas situadas en la parte anterior de la cavidad bucal. La descripción de la cara anterior corresponde a una cutánea mucosa. Las porciones cutáneas de los dos labios en el hombre presentan numerosos folículos pilosos. Comprende: o El labio superior: ubicado por debajo de la fosa nasal, esta limitado lateralmente por el surco nasolabial, excavado en la línea media por el filtrum. Su parte mucosa presenta en la línea media el tubérculo labial. o El labio inferior: cuya porción cutánea se encuentra unida a los tegumentos del mentón, presenta una pequeña depresión a cuyos lados siguen dos superficies planas o cóncavas que enfrentan al tubérculo labial. La parte inferior esta separada del mentón por el surco mentolabial, cóncavo hacia abajo que enmarca la eminencia del mentón CARA POSTERIOR O MUCOSA Se relaciona con el vestíbulo y con la cara anterior de los arcos dentales y las encías. Cuando los labios están en contacto entre si, cierran la hendidura bucal, cuyo dibujo varia con la mímica. Esta hendidura delimita el orificio de la boca, que puede abrirse ampliamente por la separación de los dos labios. Ambos están reunidos a la derecha y a la izquierda por la comisura labial. Aquí la mucosa es particularmente delgada. Fig. 2 Partes principales de los labios 7

16 Los labios comprenden un revestimiento de piel y mucosa, y están sostenidos por un armazón muscular. La piel es espesa, rica en folículos pilosos y en glándulas sebáceas. La mucosa reviste el borde libre y la cara posterior de los labios. Se continúa sin línea de demarcación con la mucosa de las mejillas y las encías, formando el surco gingivolabial, interrumpido en la línea media por un pliegue mucoso triangular, sagital bien visible cuando se tracciona el labio hacia delante separándolo de la encia: el frenillo labial más desarrollado en el superior. 2 El plano muscular comprende el músculo orbicular de la boca, dispuesto alrededor del orificio de la boca, es el músculo esencial de los labios. Recibe como fascículos accesorios diferentes músculos de la cara. De todos ellos, unos se insertan en la cara profunda de la piel de los labios y otros en la cara profunda de la mucosa, pero hay un solo músculo que cierra el orificio de la boca: es el músculo orbicular de la boca, todos los demás son dilatadores. Existe así mismo una capa submucosa que contiene a las glándulas labiales (glándulas salivales menores) que a veces pueden percibirse al tacto. Los labios reciben arterias principales, denominadas labiales, originadas de las arterias faciales a nivel de las comisuras; constituyen un circulo arterial completo alrededor del orificio de la boca, por anastomosis en la línea media con las del lado opuesto, situado cerca del borde libre de los labios, entre las capas muscular y glandular. Las arterias accesorias proceden de las arterias infraorbitaria, facial transversa y submentoniana. Las venas forman un plexo drenado en parte por la vena facial y en parte por las venas submentonianas. Los vasos linfáticos son importantes y su conocimiento interesa, pues los labios, en especial el inferior, pueden ser asiento de canceres. Los vasos linfáticos del labio superior contornean as comisuras y son drenados por los ganglios linfáticos mandibulares. Los del labio inferior son drenados por los ganglios linfáticos submandibulares o submentonianos para la parte yuxtamediana del labio. 2 Los nervios son motores, provenientes del nervio facial, y sensitivos, procedentes del nervio maxilar (nervio infraorbitario) o del nervio mandibular (nervio mentoniano). 2 Anatomía Humana, Alfredo Ruiz Liard 8

17 2.1.3 PAREDES LATERALES: MEJILLAS La cara lateral da forma a la parte lateral de la cara, en general convexa. Es deprimida y cóncava en sujetos delgados y los ancianos. La cara medial en su porción media corresponde al vestíbulo bucal, donde es móvil. Cada mejilla (carrillo) esta constituido por tres planos: cutáneo, muscular y mucoso. La piel de las mejillas Es muy fina y se encuentra muy vascularizada en el hombre, con numerosos folículos pilosos. Esta tapizada por un plano subcutáneo rico en tejido adiposo que rellena en la región anterior a la fosa infraorbitaria. Mas abajo y atrás el cuerpo adiposo de la boca [bola adiposa de Bichat] cubre al plano siguiente, mas profundo. 3 Ahora bien, la estructura que compone la capa muscular está constituida por el músculo buccinador, es un músculo cuadrilátero insertado por atrás en el rafe pterigomandibular, que lo separa del músculo constrictor de la faringe; adelante se une al músculo orbicular de la boca. Esta igualmente insertado, arriba y abajo, al borde alveolar del maxilar y de la mandíbula. El músculo y la facia están atravesados por el conducto parotídeo, que se abre en el vestíbulo bucal. Profundamente al músculo, alrededor del conducto parotídeo, se encuentran a veces pequeñas glándulas salivales; las glándulas molares. El músculo buccinador esta inervado por el nervio facial. La parálisis de este nervio vuelve a la mejilla atona y flácida, tanto que se levanta con cada movimiento respiratorio. La contractura del buccinador tira la comisura labial hacia atrás lo que agranda el diámetro transversal del orificio de la boca. Al mismo tiempo disminuye el diámetro transversal de la cavidad bucal. Cuando la boca esta cerrada ayuda a proyectar el bolo alimenticio hacia atrás. Cuando esta abierta expulsa el aire hacia adelante. Fig. 3 Musculatura relacionada con la cavidad bucal 3 Anatomía, Fisiología y Patofisiologia del Hombre, Gherard Thews 9

18 La mucosa constituye la pared lateral del vestíbulo bucal. Al reflejarse sobre las encías forma los recesos mucosos superior e inferior de este vestíbulo. En el receso frente al segundo molar, se ve el orificio del conducto parotídeo por donde sale la secreción de la glándula parótida. Atrás, la mucosa se prolonga sobre el arco palatogloso; adelante se continua con la mucosa de los labios. En cuanto a la vascularizacion e innervación, las arterias provienen de la arteria temporal superficial (arteria facial transversa), la arteria maxilar (arteria bucal) y de la arteria facial. La arteria maxilar también aporta ramas alveolares. Todas estas arterias se anastomosan entre si en las mejillas. Las venas son drenadas por la vena facial, por la vena temporal superficial y por los plexos pterigoideos. Los vasos linfáticos constituyen una red cutánea y una red mucosa. Son drenados por los ganglios linfáticos submandibulares y los ganglios linfáticos parotideos superficiales, mientras que ciertos vasos submucosos llegan a los vasos cervicales. Los nervios son motores, originados en el nervio facial, y sensitivos, provenientes del nervio bucal, rama del nervio mandibular y ramas del nervio infraorbitario, que procede del nervio maxilar. En su conjunto las mejillas forman una pared muscular cuya contracción disminuye el diámetro transversal de la boca y cuya distensión lo aumenta a veces de modo considerable PARED SUPERIOR: PALADAR DURO El paladar esta formado por una parte ósea, en sus dos tercios anteriores, el paladar duro. Su tercio posterior lo constituye el paladar blando, que se describirá en la pared posterior de la cavidad bucal. La parte ósea esta constituida por las apófisis palatinas de los dos huesos maxilares y por las láminas horizontales de los dos huesos palatinos. Esta bóveda limitada anteriormente por los bordes alveolares, es cóncava hacia abajo. Esta concavidad puede ser muy marcada, en relación con determinadas patologías. Esta pared ósea esta tapizada por una mucosa gruesa, muy adherente al plano periostico. No hay submucosa. En la línea media presenta un rafe fibroso que termina en la parte anterior por la papila incisiva, que corresponde al foramen incisivo. En su parte anterior presenta crestas transversales palatinas; en sus dos tercios posteriores es lisa y uniforme. Muy irregular. La mucosa contiene glándulas palatinas situadas a ambos lados de la línea media. 3 3 Anatomía, Fisiología y Patofisiologia del Hombre, Gherard Thews 10

19 Fig. 4 Partes principales del paladar duro La mucosa esta irrigada por arterias, originadas de la arteria esfenopalatina y sobre todo de la arteria palatina descendente. Las venas terminan en el plexo pterigoideo o en las venas de la mucosa nasal, através del conducto incisivo. Los vasos linfáticos anastomosados con los de las encías y el paladar blando, se deslizan entre la amígdala palatina y el arco palatofaringeo, para terminar en los ganglios linfáticos profundos superiores (ganglios linfáticos yugulodigastricos). Los nervios son sensitivos y motores, procedentes del nervio palatino mayor y del nervio nasopalatino, que dependen del nervio pterigopalatino, anexado al nervio maxilar. Aseguran la sensibilidad de la mucosa PARED POSTERIOR: PALADAR BLANDO (VELO DEL PALADAR) El paladar blando es una formación fibromuscular tapizada por mucosa en sus dos caras: anterior y posterior. Prolonga hacia atrás al paladar duro. Su borde libre esta en relación con la raíz de la lengua. Lateralmente esta unido a la faringe por los arcos palatoglosos y palatofaringeo. Se reconocen las siguientes partes: o Una cara anterior: bucal, cóncava y lisa, que continúa al paladar duro. 11

20 o Una cara posterior: nasal, que no es visible por el orificio de la boca. Convexa, presenta una saliente mediana levantada por los músculos de la úvula. o Un borde anterior: que corresponde al borde posterior del paladar duro. o Un borde inferior: libre, marcado en la línea media por la saliente de la úvula. De la base de la úvula parten los arcos del paladar blando en numero de cuatro: dos arcos palatoglosos [pilares anteriores] que unen al paladar blando a la raíz de la lengua, músculos palatoglosos; dos arcos palatofaringeos [pilares posteriores] que unen el paladar a la pared lateral de la faringe, músculos palatofaringeos. Fig. 5 Fotografía de vista frontal del paladar blando Entre los arcos de un mismo lado se excava la celda de la amígdala palatina. La raíz de la lengua. Los arcos palatoglosos y el área libre del paladar blando circunscriben el istmo de las fauces u orificio posterior de la boca, cuya forma es muy variable y esta limitado por formaciones musculares. 2 El paladar blando esta formado por: o Un armazón aponeurótico: la aponeurosis palatina. Esta solidamente insertada hacia delante en el borde posterior del paladar duro y lateralmente en el área medial del gancho de las apófisis pterigoides derecha e izquierda. o Un aparato muscular: que asegura su movilidad. Son diez, cinco de cada lado: el músculo elevador del velo del paladar y el músculo tensor del velo del paladar relacionan el paladar blando con la base del cráneo; el músculo palatogloso y el palatofaringeo solidarizan el paladar blando con la lengua y la faringe hacia abajo; el músculo de la úvula refuerza la parte media del paladar blando. o Un revestimiento mucoso. 2 Anatomía Humana, Alfredo Ruiz Liard 12

21 La vascularizacion del paladar blando recibe las arterias que provienen de las arterias palatina descendente (rama de la arteria maxilar), palatina ascendente (rama de la arteria facial) y faringea ascendente (rama de la arteria carótida externa). Las venas son drenadas por el plexo pterigoideo y por las venas de la raíz de la lengua, tributarias de la vena yugular interna. Los nervios son sensitivos, provienen de los tres nervios palatinos (uno mayor y dos menores) emanados del ganglio pterigopalatino (nervio maxilar). Los motores, aseguran la movilidad del velo del paladar, se les reconocen dos orígenes: el nervio mandibular y el plexo faringeo. El músculo tensor del velo del paladar recibe su innervación del nervio mandibular por una rama común para el músculo pterigoideo medio y el músculo tensor del tímpano. En cuanto a los otros músculos, el plexo faringeo es el que los inerva. Las fibras que los abordan provienen del nervio vago através de la rama interna del nervio accesorio. Los estudios de Lazorthes, después de los de Gosserez, confirmaron que el nervio accesorio era el principal responsable de la innervación motora del velo del paladar PARED INFERIOR: PISO DE LA BOCA La cavidad bucal esta separada de las regiones cervicales subyacentes por el músculo milohioideo, tendido tanto a la derecha como a la izquierda desde la mandíbula hasta el hueso hioides. Arriba de los músculos milohioideos reunidos en la línea media por un rafe fibroso, se describe un canal ancho, cóncavo hacia arriba, ocupado: o En la parte media y posterior por la lengua. o En sus partes laterales y anterior, por un canal interpuesto entre el músculo y la mucosa de la boca. Este canal cóncavo hacia atrás, dispuesto en herradura alrededor de la raíz de la lengua, se denomina piso de la boca. Consta de 4 paredes principales: o Pared inferior; la forma el músculo milohioideo, cubierto medialmente por la parte inicial del músculo geniogloso. o Pared anterolateral; formada por la cara medial cóncava de la mandíbula. 13

22 o Pared medial; constituida por el macizo muscular de la lengua. La pared medial, falta adelante donde los dos canales derecho e izquierdo se comunican entre la mucosa y los músculos genioglosos. o Pared superior; la mucosa de la boca se deprime entre el borde alveolar y la lengua. En la línea media esta levantada por el frenillo lingual, a cuyos lados se ven los orificios de los conductos submandibulares y sublinguales. Lateralmente, la mucosa esta levantada por las glándulas sublinguales. 1 Fig. 6 Fotografía del piso de la boca DIENTES Las piezas dentarias están formadas por sustancias duras (esmalte, dentina y cemento) y partes blancas (pulpa y periodonto). Las piezas dentales están empotradas elásticamente, en el periodonto, en los alvéolos del maxilar superior e inferior, de forma que la presión de masticación puede ser amortiguada por el periodonto. La dentadura definitiva esta formada por 32 piezas: o 8 dientes incisivos en forma cortante o 4 dientes caninos con punta o 8 premolares con dos puntas cortantes o 12 molares con 4 o 5 puntas masticatorias, de las que la ultima de cada lado (terceros molares) muestra con frecuencia aspecto involutivo. 2 Durante la masticación los movimientos de apertura y cierre de las mandíbulas y los desplazamientos de fricción. Hacia delante, hacia atrás y laterales de las filas de 1 Anatomía de Cabeza y Cuello para Odontólogos, Neil S. Norton 2 Anatomía Humana, Alfredo Ruiz Liard 14

23 dientes se consiguen con la colaboración de los 4 pares de músculos masticatorios (masetero, m.temporales, y otros dos pares de músculos que se insertan en la base del cráneo y en la cara interna de la mandíbula inferior. 1 Fig. 7 Órganos dentarios que constituyen la cavidad bucal adulta LENGUA La lengua es un músculo recubierto por mucosa. Se distinguen en ella un dorso lingual libremente móvil y una base de la lengua que constituye el tercio posterior de este órgano y que forma el transito a la faringe. El dorso de la lengua posee papilas destinadas a la percepción de sabores y sensaciones táctiles. La musculatura estriada del interior de la lengua se distribuye en fibras de dirección longitudinal, transversal y vertical; los músculos extrínsecos de la lengua proceden de la mandíbula inferior, el hueso hioides y del temporal. En la superficie de la base de la lengua existe un acumulo de tejido linfático, que junto con las amígdalas forman el llamado anillo linfático faringeo. La lengua es un órgano impar mediano y simétrico, es una formación muscular muy móvil, revestida de mucosa. Desempeña una acción esencial en la masticación, la deglución, la fonación y la succión. Así mismo el órgano receptor de las sensaciones gustativas. Cuando la boca esta cerrada, la lengua apoyada en el piso de la boca, esta en contacto con el paladar por arriba, los arcos dentales adelante y a los lados. 1 Anatomía de Cabeza y Cuello para Odontólogos, Neil S. Norton 15

24 Cuando la boca esta abierta, la lengua forma por su cara superior una saliente que sobrepasa el nivel de los dientes inferiores. La lengua, móvil, se puede levantar, desplazar lateralmente y sobre todo, proyectar hacia delante, por fuera de la cavidad bucal. La lengua tiene dos partes: una parte anterior móvil, y una parte posterior más fija (raíz de la lengua). La parte móvil esta limitada por atrás por el surco terminal [V lingual], en la unión de su tercio posterior con sus dos tercios anteriores. El surco terminal se ubica a los lados del foramen ciego de la lengua, paralelo y por detrás de las papilas circunvaladas [calciformes]. La lengua tiene forma de cono con: o Una cara superior: aplastada transversalmente, convexa en sentido anteroposterior es el dorso de la lengua. Presenta un canal excavado en dirección anteroposterior, el surco medio de la lengua. El dorso de la lengua esta tapizado por una mucosa gruesa, con papilas dispuestas a ambos lados de la línea media como las barbas de una pluma. Esta mucosa es rosa y húmeda en estado normal. Su examen proporciona datos importantes en numerosas enfermedades: lengua blanquecina (subdural, de enfermedades digestivas), lengua enrojecida (asada, de loro, de las deshidrataciones y las uremias), lengua rojo vivo (barnizada, de las hiperemias). o Surcos congénitos: la lengua del niño es lisa, pero se le puede observar con surcos o plegada, especialmente los surcos laterales. o Surcos fisiológicos: sobre el surco medio se implantan surcos transversales, estos se acentúan con la edad, y son acompañados por un engrosamiento de la mucosa y atrofia papilar y glandular. o Una cara inferior: menos extensa que la superior, es visible levantando el vértice de la lengua. Esta cara se apoya sobre el piso de la boca. Esta unida a este por el frenillo lingual, pliegue mucoso mediano, semilunar, en cuya base se abren las carúnculas, orificios de los conductos submandibulares; puede observarse la desembocadura independiente de los conductos de la glándula sublingual. La mucosa de la cara inferior es delgada y transparente. o Bordes laterales: más gruesos hacia atrás, más delgados hacia delante. están en contacto con los arcos dentales. o Vértice lingual: [punta de la lengua], es delgado y afilado, aplastado en su parte media, en el se unen los surcos superior e inferior de la lengua. La continuidad 16

25 de ambos surcos es variable y puede dividir la lengua en dos mitades, vestigio evidente de la bifidez que este órgano presenta en vertebrados inferiores. 3 La raíz de la lengua es relativamente fija, ancha y gruesa, puede ser descubierta principalmente por tracción del vértice la lengua o visualizarse mediante un espejo laringoscopio. Presenta una dirección vertical, constituye la pared anterior de la orofaringe. Su superficie esta limitada por delante por el surco terminal. El foramen ciego esta situado en la parte media del surco terminal. Corresponde a la cicatriz deprimida del conducto tirogloso del embrión. Por detrás del surco terminal la superficie es irregular, la mucosa esta levantada por folículos linguales, que forman la amígdala lingual. La raíz de la lengua se relaciona por atrás con la epiglotis, a la que se conecta por los pliegues glosoepigloticos medio y laterales, que a su vez limitan a las valleculas epigloticas. La amígdala lingual es una formación linfoide mas desarrollada en el niño, atrofiada en el adulto. Su superficie presenta los folículos linguales, que son protuberancias cupuliformes de la mucosa, con criptas centrales, producidas por el tejido linfoide subyacente. Fig. 8 Partes anatómicas de la lengua 3 Anatomía, Fisiología y Patofisiologia del Hombre, Gherard Thews 17

26 La lengua esta constituida anatómicamente por un armazón osteofibroso, es el soporte fibroso de la lengua insertado en el hueso hioides. Este es en forma de herradura, el hueso esta inscrito en la concavidad de la mandíbula. La aponeurosis fibral es una hoja fibrosa situada entre los músculos y la mucosa, situada transversalmente. Envuelve por arriba a la masa de los músculos que forman la lengua. El tabique lingual es una hoja fibrosa sagital en forma de hoz. Su convexidad superior sigue al dorso de la lengua, a 3 o 4 mm. de su superficie. Su borde inferior, cóncavo, ocupa el espacio que separa a los músculos genioglosos de ambos lados. Su extremidad anterior se pierde entre los fascículos de los músculos del vértice de la lengua. Dispuesto como un tabique mediano de inserción, por sus caras laterales, a las fibras musculares. En cuanto a la musculatura de la lengua se refiere se distingue un músculo impar y mediano, el músculo longitudinal superior, y los siguientes músculos pares y laterales, que son el geniogloso, el hiogloso, el condrogloso, estilogloso, el longitudinal inferior, transverso de la lengua, vertical de la lengua y palatogloso. Las papilas linguales son elevaciones de la mucosa de forma variable, que se pueden diferenciar en: o Papilas circunvaladas [calciformes]: en número de 7 a 12, están situadas delante del surco terminal. Son voluminosas con una saliente central redondeada (papila), rodeada por un surco circular que sepa a la papila de un rodete circunferencial (cáliz). En el surco se hallan los receptores gustativos. o Papilas fungiformes: su base es estrecha y el vértice, ensanchado como el sombrero de un hongo (seta). Se cuentan de 150 a 200 diseminadas en el dorso de la lengua por delante del surco terminal. o Papilas filiformes: son pequeñas, cilindroconicas y presentan un vértice que lleva un ramo de finas prolongaciones. Dibujan, por delante el surco terminal, líneas radiadas en dirección hacia los bordes. o Papilas foliadas: ubicadas en los bordes posterolaterales de la lengua, cerca de la raíz, una de cada lado. Presentan pliegues verticales paralelos. o Papilas hemisféricas: muy pequeñas semejantes a las papilas dérmicas de la piel, se encuentran diseminadas en toda la extensión de la mucosa lingual. 18

27 En la masticación participan de manera coordinada, dientes, musculatura masticatoria, lengua, mejilla, fondo de la boca y paladar. Mediante los movimientos de lengua, mejillas y labios, el alimento es situado repetidamente entre las piezas dentarias que, mediante movimientos de corte y trituración, reducen el tamaño de los trozos mayores de alimento. Durante esta trituración el alimento es entremezclado simultáneamente con saliva. Por acumulación del alimento sobre la lengua y mediante movimientos linguales hacia atrás, en dirección a la faringe, se inicia el acto de la deglución. Fig. 9 Localización de las papilas linguales 2.2 GLANDULAS SALIVALES La bioquímica de la cavidad bucal, con su particularidad orgánica, esta relacionada con el líquido que la misma posee. El líquido bucal orgánico se incluye dentro de la esfera exocrinologica que estudia los humores superficiales que tienen como función principal hacer posible la relación del organismo con el medio bucal; esta relación es un principio fundamental para los cuerpos orgánicos e inorgánicos, pequeños o grandes, los macroorganismos, así como los microorganismos. En estas condiciones funciona el 19

28 humor bucal, a consecuencia de lo cual surge su carácter de superficial con que se le distingue. 4 La cavidad bucal esta constituida por el conjunto de secreciones de las glándulas parótidas (serosas), las submaxilares (seromucosas) y las sublinguales (mucosas) del epitelio secretorio y de las pequeñas glándulas mucosas distribuidas por toda la mucosa de la cavidad bucal. A este conjunto se le conoce comúnmente como saliva; sin embargo esta denominación puede ser motivo de confusión al creerlo proveniente solo de las glándulas salivales. En términos fisiológicos es más propio el de fluido salival, que se asimila así a la tendencia neohipocratica de la medicina contemporánea. Las glándulas salivales son glándulas exocrinas, con secreción merocrina, que vierten su contenido en la cavidad bucal. Tienen a su cargo la producción y secreción de la saliva, la cual humedece y protege la cavidad bucal. La saliva ejerce, además, acciones anticariogenicas e inmunológicas, y participa en la deglución de alimentos y la fonación. Las glándulas salivales se clasifican de acuerdo a su tamaño y funcionalidad en glándulas salivales mayores y menores. Fig. 10 Principales glándulas salivales Las glándulas salivales principales o mayores son las mas voluminosas y constituyen verdaderos órganos secretores. Se trata de tres pares de glándulas 4 Histología, embriología e ingeniería tisular, Ma. E. Campos Ferraris 20

29 localizadas fuera de la cavidad oral, que desembocan en ella por medio de sus conductos principales. Se denominan respectivamente parótidas, submaxilares o submandibulares y sublinguales. La estructura histológica y la secreción de cada glándula varían y la composición de la saliva es cambiante, dependiendo de factores como velocidad de secreción y tipo de estimulo recibido por la glándula. Las glándulas salivales menores, secundarias o accesorias se encuentras distribuidas en la mucosa y submucosa de los órganos del sistema bucal. Se designan de acuerdo con su ubicación como: genianas, labiales, palatinas y linguales. Son glándulas pequeñas y muy numerosas y se estima que el ser humano posee una cantidad de 450 a 800, todas localizadas muy próximas a la superficie interna de la boca, a la que están conectadas por cortos conductos. Las unidades secretoras de las glándulas salivales están representadas por adenomeros acinosos, los cuales vierten su secreción a la cavidad bucal por medio de un sistema de conductos excretores. Ambas estructuras, adenomeros y conductos, constituyen el parénquima o porción funcional de las glándulas. El parénquima deriva del epitelio bucal y esta acompañado y sostenido por tejido conectivo que conforma el estroma, de origen ectomesenquimatico. En el estroma se distribuyen los vasos sanguíneos y linfáticos así como los nervios simpáticos y parasimpáticos que controlan la función glandular. En las glándulas mayores, el tejido conectivo constituye una capsula periférica, de la cual parten tabiques que dividen al parénquima en lóbulos y lobulillos ESTRUCTURA HISTOLOGICA GENERAL DE LAS GLANDULAS SALIVALES PARENQUIMA GLANDULAR El parénquima glandular consta de diferentes componentes: o Adenomeros: es una agrupación de células secretoras de morfología piramidal, las cuales vierten su secreción por su cara apical a la luz central del mismo. En las glándulas salivales los adenomeros son acinosos o tubuloacinosos. A partir 4 Histología, embriología e ingeniería tisular, Ma. E. Campos Ferraris 21

30 de cada uno de ellos se origina un conducto, cuya pared esta formada por células epiteliales de revestimiento y cuya luz es continuación de la luz del acino. Existen tres variedades de acinos, de acuerdo a su organización y al tipo de secreción de sus células: acinos mucosos, serosos y mixtos. Los serosos producen una secreción liquida, rica en proteínas, parecida al suero de donde procede su nombre de serosos. Los acinos mucosos son más voluminosos que los serosos y su morfología por lo general es tubuloacinosa. Sus células están cargadas de vesículas que contienen mucinogeno (mezcla de diversas mucosustancias, especialmente proteínas que están unidas a carbohidratos llamados mucinas). Los acinos mixtos están formados por un acino mucoso provisto de uno o más casquetes de células serosas denominadas semilunas serosas o semilunas de Gianuzzi. En función del predominio de uno u otro tipo de acinos en la composición de las diferentes glándulas salivales, estas se denominan: a) serosas puras cuando están constituidas en su integridad por acinos de tipo seroso, b) mucosas, si predominan los acinos de este tipo, o c) mixtas, cuando exhiben diferente proporción de acinos serosos, mucosos y mixtos. Las glándulas mixtas son las más abundantes en el organismo humano. 4 Fig. 11 Corte histológico que muestra los tres tipos de acinos 4 Histología, embriología e ingeniería tisular, Ma. E. Campos Ferraris 22

31 Fig. 12 Forma aparente de los acinos o Estroma glandular: el parénquima glandular esta inmerso en un tejido conectivo que lo divide, sostiene y encapsula. Este tejido conectivo recibe la denominación de estroma y através de el se lleva a cabo la irrigación y la innervación de las glándulas salivales. En las glándulas parótidas y submaxilares la capsula de tejido denso (fibroso) esta bien desarrollada, en cambio en la sublinguales es muy delgada. De la capsula surgen tabiques que delimitan lobulillos y lóbulos del parénquima. En las glándulas menores, el tejido conectivo glandular que se encuentra entre los grupos de acinos o alrededor de los conductos se confunde imperceptiblemente con el tejido conectivo circundante y no hay una verdadera capsula. Además de fibroblastos el tejido conectivo estromatico contiene abundantes plasmocitos, mastocitos, macrófagos y numerosos linfocitos que a veces migran através del epitelio ductal. En el caso de las glándulas parótidas y submaxilar se observan abundantes adipositos, cuyo numero aumenta con la edad. Los plasmocitos tienen a su cargo la producción de inmunoglobulinas (anticuerpos) particularmente la Inmunoglobulina A, destinada a la saliva. La IgA es resistente a la acción enzimática y cumple un importante papel en relación con las funciones defensivas de la saliva, pues 23

32 constituye la primera línea de defensa frente a una infección. Estos anticuerpos salivales dificultan la adhesión de microorganismos a la mucosa bucal. Las glándulas salivales tienen un sistema de vascularizacion complejo. Las ramas principales de las arterias y venas salivales se distribuyen por los tabiques junto a los grandes conductos excretores. Las ramificaciones vasculares más pequeñas acompañan a los conductos de menor calibre y dan origen a una red capilar profusa que rodea a los acinos y conductos intralobulillares. La extensa irrigación es necesaria para la rápida secreción salival que esta compuesta por un alto porcentaje de agua. La red de microcirculación posee sistemas de esfínteres precapilares, que tras la estimulación nerviosa, permiten un marcado incremento del flujo sanguíneo en un periodo de 2 a 5 segundos. El bloqueo del retorno venoso de la microcirculación hace posible una elevación súbita de la presión capilar, que facilita la secreción de la saliva. 4 La innervación cumple un papel importante ya que, el control de la secreción salival se ejerce por el sistema nervioso autónomo. Las glándulas salivas poseen una doble innervación secretomotora simpática y parasimpático. La salivación fisiológica es el resultado de los efectos concertados de ambas inervaciones; si predomina una sobre la otra, varía la composición de la saliva. A diferencia de lo que ocurre con otras glándulas exocrinas, la actividad de las glándulas salivales se controla casi exclusivamente por el sistema nervioso. Las glándulas salivales mayores, en especial las parótidas y las submaxilares, que producen la mayor parte del volumen diario total de la saliva, exhiben principalmente una secreción discontinua que se desencadena a causa de estímulos locales (contacto químico o mecánico sobre receptores gustativos o táctiles de la mucosa bucal, respectivamente) o indirectos (ver, oler, pensar en una comida por ejemplo). En el primer caso se refiere a reflejo salival incondicionado o congénito y, en el segundo caso, de reflejo condicionado, ya que la secreción de saliva frente a estímulos indirectos se basa en una experiencia previa. 4 Histología, embriología e ingeniería tisular, Ma. E. Campos Ferraris 24

33 A las glándulas salivales mayores llegan fibras simpáticas postganglionares que proceden del ganglio cervical superior. La innervación parasimpática se realiza através de fibras nerviosas de los pares craneales VII (facial) y XI (glosofaríngeo) que inervan las glándulas submaxilar-sublingual y parótida respectivamente. Existe una intima relación entre estimulo y calidad de saliva. Se ha demostrado que existen interacciones complejas entre los nervios simpáticos y parasimpáticos, los cuales pueden actuar de forma sinérgica, sobre las glándulas salivales, en especial cuando los niveles de estimulación son bajos. Ambos sistemas activan la secreción salival, sin embargo cada uno de ellos pueden provocar respuestas notoriamente diferentes. La estimulación parasimpática provoca una secreción abundante y acuosa, por el contrario el sistema simpático causa la secreción de un escaso volumen de saliva espesa, viscosa, con predominio de mucoproteinas ESTRUCTURA HISTOLOGICA DE LAS GLANDULAS SALIVALES MAYORES GLANDULAS PAROTIDAS Son las glándulas salivales más grandes, ya que alcanzan un peso promedio de 25 a 30 gramos. Las glándulas parótidas se encuentran a cada lado de la cara en la celda parotidea, por detrás el conducto auditivo externo. El extremo inferior de cada glándula conecta con un tabique fibroso que la separa de la glándula submaxilar. El conducto excretor principal de la parótida, llamado de Stenon o Stensen, se abre en una pequeña papila de la mucosa del carrillo, a la altura del primero o segundo molar superior. El nervio facial (VII par craneal) atraviesa la glándula. Las parótidas son glándulas acinares compuestas, y contienen únicamente acinos de tipo seroso. La secreción salival de las glándulas parótidas es rica en amilasa y contiene además, proteínas ricas en prolina, proteína parotidea secretora rica en leucina y cierta cantidad de sialomucinas y sulfomucinas. 5 Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, C. Suárez, L.M. Gil-Carcedo 25

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