Cambios al Vademécum Advantra Freedom (PPO) Descripción del cambio Motivo del cambio Medicamento alternativo

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1 Cambios al Vademécum Advantra Freedom (PPO) La tabla a continuación describe todos los cambios a nuestro vademécum desde la última vez que el vademécum fue impreso el 08/14/2013. Nombre del medicamento afectado ENDOCET 7.5MG- 500MG ACETAMINOPHEN/C AFFEINE/DIHYDROC ODEINE BITARTRATE 712.8MG-60MG-32MG HYDROCODONE/AC ETAMINOPHEN 2.5MG-500MG BUTALBITAL/ACETA MINOPHEN/CAFFEIN E 50MG-500MG-40MG ENDOCET 10MG- 650MG Descripción del cambio Motivo del cambio Medicamento alternativo ENDOCET 7.5MG- 500MG será retirado del vademécum el 03/27/2014. Hable sobre los siguientes pasos con su médico. ACETAMINOPHEN/CA FFEINE/DIHYDROCO DEINE BITARTRATE 712.8MG-60MG-32MG será retirado del 03/27/2014. Hable sobre los siguientes pasos con su médico. HYDROCODONE/ACE TAMINOPHEN 2.5MG- 500MG será retirado del vademécum el 03/27/2014. Hable sobre los siguientes pasos con su médico. BUTALBITAL/ACETA MINOPHEN/CAFFEINE 50MG-500MG-40MG será retirado del 03/27/2014. Hable sobre los siguientes pasos con su médico. ENDOCET 10MG- 650MG será retirado del vademécum el 03/27/2014. Hable sobre los siguientes pasos con su médico. FDA Eliminaciones FDA Eliminaciones FDA Eliminaciones FDA Eliminaciones FDA Eliminaciones Hable sobre alternativas con su médico. Hable sobre alternativas con su médico. Hable sobre alternativas con su médico. Hable sobre alternativas con su médico. Hable sobre alternativas con su médico. Participación del gasto del medicamento alternativo Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 1 de 58

2 XULANE /24H WEEKLY TRANSDERMAL PATCH NEVIRAPINE ER 400MG 24HR EXTENDED RELEASE SEVELAMER CARBONATE 800MG ESZOPICLONE 3MG XULANE /24H WEEKLY TRANSDERMAL PATCH ha sido agregado como medicamento del Nivel 4 CANTIDAD (3 PARCHES por 28 días). XULANE /24H WEEKLY TRANSDERMAL PATCH será agregado al 14/05/2014. NEVIRAPINE ER 400MG 24HR EXTENDED RELEASE. NEVIRAPINE ER 400MG 24HR EXTENDED RELEASE será agregado 02/05/2014. SEVELAMER CARBONATE 800MG medicamento del Nivel 2. SEVELAMER CARBONATE 800MG será agregado 02/05/2014. ESZOPICLONE 3MG Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 2 de 58

3 ESZOPICLONE 2MG ESZOPICLONE 1MG OMEGA-3 ACID ETHYL ESTERS 1G CAPSULE AS por 30 días). ESZOPICLONE 3MG será el 02/05/2014. ESZOPICLONE 2MG AS por 30 días). ESZOPICLONE 2MG será el 02/05/2014. ESZOPICLONE 1MG AS por 30 días). ESZOPICLONE 1MG será el 02/05/2014. OMEGA-3 ACID ETHYL ESTERS 1G CAPSULE ha sido medicamento del Nivel 2 CANTIDAD (120 CÁPSULAS por 30 días). OMEGA-3 ACID ETHYL ESTERS 1G CAPSULE será agregado 22/04/2014. Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 3 de 58

4 RIFABUTIN 150MG CAPSULE CALCIPOTRIENE- BETAMETHASONE DP 0.005%-0.064% OINTMENT ATOVAQUONE 750MG/5ML ORAL SUSPENSION NOXAFIL 300MG/16,7ML VIAL RIFABUTIN 150MG CAPSULE ha sido. RIFABUTIN 150MG CAPSULE será agregado 22/04/2014. CALCIPOTRIENE- BETAMETHASONE DP 0.005%-0.064% OINTMENT ha sido medicamento del Nivel 2 CANTIDAD (400 GRAMS por 28 días). CALCIPOTRIENE- BETAMETHASONE DP 0.005%-0.064% OINTMENT será el 22/04/2014. ATOVAQUONE 750MG/5ML ORAL SUSPENSION ha sido PREVIA. ATOVAQUONE 750MG/5ML ORAL SUSPENSION será el 22/04/2014. NOXAFIL 300MG/16,7ML VIAL ha sido Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 4 de 58

5 APTIOM 200MG APTIOM 400MG APTIOM 800MG PREVIA. NOXAFIL 300MG/16,7ML VIAL será agregado al 22/04/2014. APTIOM 200MG PREVIA Y AS por 30 días). APTIOM 200MG será agregado 01/05/2014. APTIOM 400MG PREVIA Y AS por 30 días). APTIOM 400MG será agregado 01/05/2014. APTIOM 800MG PREVIA Y AS por 30 Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 5 de 58

6 APTIOM 600MG RALOXIFENE 60MG ADASUVE 10MG BREATH ACTIVATED AEROSOL POWDER LAMIVUDINE 100MG días). APTIOM 800MG será agregado 01/05/2014. APTIOM 600MG PREVIA Y CANTIDAD (60 AS por 30 días). APTIOM 600MG será agregado 01/05/2014. RALOXIFENE 60MG medicamento del Nivel 2. RALOXIFENE 60MG será agregado 08/04/2014. ADASUVE 10MG BREATH ACTIVATED AEROSOL POWDER ha sido. ADASUVE 10MG BREATH ACTIVATED AEROSOL POWDER será agregado al 01/04/2014. LAMIVUDINE 100MG medicamento del Nivel 2. LAMIVUDINE 100MG será agregado 01/04/2014. Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 6 de 58

7 ONCASPAR 750/ML VIAL LARIN 1MG-20MCG ERWINAZE 10000UNIT VIAL SIROLIMUS 0,5MG COPAXONE 40MG/ML PREFILLED SYRINGE ONCASPAR 750/ML VIAL ha sido agregado como medicamento del Nivel 5. ONCASPAR 750/ML VIAL será el 01/04/2014. LARIN 1MG-20MCG medicamento del Nivel 1. LARIN 1MG-20MCG será agregado 01/04/2014. ERWINAZE 10000UNIT VIAL ha sido agregado como medicamento del Nivel 5 PREVIA. ERWINAZE 10000UNIT VIAL será el 01/04/2014. SIROLIMUS 0,5MG PREVIA. SIROLIMUS 0,5MG será el 01/04/2014. COPAXONE 40MG/ML PREFILLED SYRINGE ha sido PREVIA Y CANTIDAD (12 Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 7 de 58

8 KUVAN 100MG POWDER IN PACKET TELMISARTAN- HYDRO- CHLOROTHIAZIDE 40-12,5MG TELMISARTAN- HYDRO- CHLOROTHIAZIDE 80-12,5MG JERINGAS por 28 días). COPAXONE 40MG/ML PREFILLED SYRINGE será agregado al 01/04/2014. KUVAN 100MG POWDER IN PACKET ha sido PREVIA. KUVAN 100MG POWDER IN PACKET será agregado 18/03/2014. TELMISARTAN- HYDRO- CHLOROTHIAZIDE 40-12,5MG ha sido medicamento del Nivel 1 AS por 30 días). TELMISARTAN- HYDRO- CHLOROTHIAZIDE 40-12,5MG será el 18/03/2014. TELMISARTAN- HYDRO- CHLOROTHIAZIDE 80-12,5MG ha sido medicamento del Nivel 1 AS por 30 Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 8 de 58

9 TELMISARTAN- HYDRO- CHLOROTHIAZIDE 80MG-25MG DOXERCALCIFEROL 0.5MCG CAPSULE DOXERCALCIFEROL 1MCG CAPSULE NUVIGIL 200MG días). TELMISARTAN- HYDRO- CHLOROTHIAZIDE 80-12,5MG será el 18/03/2014. TELMISARTAN- HYDRO- CHLOROTHIAZIDE 80MG-25MG ha sido medicamento del Nivel 1 AS por 30 días). TELMISARTAN- HYDRO- CHLOROTHIAZIDE 80MG-25MG será agregado al 18/03/2014. DOXERCALCIFEROL 0.5MCG CAPSULE ha sido. DOXERCALCIFEROL 0.5MCG CAPSULE será el 12/03/2014. DOXERCALCIFEROL 1MCG CAPSULE ha sido. DOXERCALCIFEROL 1MCG CAPSULE será el 12/03/2014. NUVIGIL 200MG Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 9 de 58

10 MOXIFLOXACIN HCL 400MG OXYMORPHONE HCL ER 30MG 12HR EXTENDED RELEASE OXYMORPHONE HCL ER 40MG 12HR EXTENDED RELEASE PREVIA Y AS por 30 días). NUVIGIL 200MG será agregado 12/03/2014. MOXIFLOXACIN HCL 400MG AS por 30 días). MOXIFLOXACIN HCL 400MG será agregado al 12/03/2014. OXYMORPHONE HCL ER 30MG 12HR EXTENDED RELEASE medicamento del Nivel 2 CANTIDAD (60 AS por 30 días). OXYMORPHONE HCL ER 30MG 12HR EXTENDED RELEASE será agregado 06/03/2014. OXYMORPHONE HCL ER 40MG 12HR EXTENDED RELEASE medicamento del Nivel 2 Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 10 de 58

11 OXYMORPHONE HCL ER 5MG 12HR EXTENDED RELEASE OXYMORPHONE HCL ER 20MG 12HR EXTENDED RELEASE CANTIDAD (60 AS por 30 días). OXYMORPHONE HCL ER 40MG 12HR EXTENDED RELEASE será agregado 06/03/2014. OXYMORPHONE HCL ER 5MG 12HR EXTENDED RELEASE medicamento del Nivel 2 CANTIDAD (60 AS por 30 días). OXYMORPHONE HCL ER 5MG 12HR EXTENDED RELEASE será agregado 06/03/2014. OXYMORPHONE HCL ER 20MG 12HR EXTENDED RELEASE medicamento del Nivel 2 CANTIDAD (60 AS por 30 días). OXYMORPHONE HCL ER 20MG 12HR EXTENDED RELEASE será agregado 06/03/2014. Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 11 de 58

12 OXYMORPHONE HCL ER 10MG 12HR EXTENDED RELEASE FYCOMPA 10MG FYCOMPA 12MG OXYMORPHONE HCL ER 10MG 12HR EXTENDED RELEASE medicamento del Nivel 2 CANTIDAD (60 AS por 30 días). OXYMORPHONE HCL ER 10MG 12HR EXTENDED RELEASE será agregado 06/03/2014. FYCOMPA 10MG PREVIA Y AS por 30 días). FYCOMPA 10MG será agregado 01/03/2014. FYCOMPA 12MG PREVIA Y AS por 30 días). FYCOMPA 12MG será agregado Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 12 de 58

13 01/03/2014. VYFEMLA 0.4MG; 35MCG LOMUSTINE 100MG CAPSULE HUMULIN N KWIKPEN 100/ML INSULIN PEN HUMULIN 70/30 KWIKPEN 70-30/ML INSULIN PEN VYFEMLA 0.4MG; 35MCG ha sido. VYFEMLA 0.4MG; 35MCG será el 25/02/2014. LOMUSTINE 100MG CAPSULE ha sido medicamento del Nivel 3. LOMUSTINE 100MG CAPSULE será agregado 20/02/2014. HUMULIN N KWIKPEN 100/ML INSULIN PEN ha sido PREVIA Y TERAPIA POR PASOS. HUMULIN N KWIKPEN 100/ML INSULIN PEN será el 20/02/2014. HUMULIN 70/30 KWIKPEN 70-30/ML INSULIN PEN ha sido PREVIA Y TERAPIA POR PASOS. HUMULIN 70/30 KWIKPEN 70-30/ML Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 13 de 58

14 INSULIN PEN será el 20/02/2014. LANOXIN 187.5MCG LANOXIN 62.5MCG INTELENCE 25MG FYCOMPA 2MG FYCOMPA 4MG LANOXIN 187.5MCG medicamento del Nivel 3. LANOXIN 187.5MCG será agregado 20/02/2014. LANOXIN 62.5MCG medicamento del Nivel 3. LANOXIN 62.5MCG será agregado 20/02/2014. INTELENCE 25MG. INTELENCE 25MG será agregado 20/02/2014. FYCOMPA 2MG PREVIA Y AS por 30 días). FYCOMPA 2MG será agregado 01/03/2014. FYCOMPA 4MG Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 14 de 58

15 FYCOMPA 6MG FYCOMPA 8MG VERSACLOZ 50MG/ML ORAL SUSPENSION PREVIA Y AS por 30 días). FYCOMPA 4MG será agregado 01/03/2014. FYCOMPA 6MG PREVIA Y AS por 30 días). FYCOMPA 6MG será agregado 01/03/2014. FYCOMPA 8MG PREVIA Y AS por 30 días). FYCOMPA 8MG será agregado 01/03/2014. VERSACLOZ 50MG/ML ORAL SUSPENSION ha sido Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 15 de 58

16 FETZIMA 20MG- 40MG 24HR EXTENDED RELEASE CAPSULE IN DOSE PACK FETZIMA 80MG 24HR EXTENDED RELEASE CAPSULE PREVIA. VERSACLOZ 50MG/ML ORAL SUSPENSION será el 01/03/2014. FETZIMA 20MG-40MG 24HR EXTENDED RELEASE CAPSULE IN DOSE PACK ha sido TERAPIA POR PASOS Y CÁPSULAS por 30 días). FETZIMA 20MG- 40MG 24HR EXTENDED RELEASE CAPSULE IN DOSE PACK será agregado al 07/02/2014. FETZIMA 80MG 24HR EXTENDED RELEASE CAPSULE ha sido TERAPIA POR PASOS Y CÁPSULAS por 30 días). FETZIMA 80MG 24HR EXTENDED RELEASE CAPSULE será agregado al 07/02/2014. Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 16 de 58

17 FETZIMA 40MG 24HR EXTENDED RELEASE CAPSULE FETZIMA 20MG 24HR EXTENDED RELEASE CAPSULE FETZIMA 120MG 24HR EXTENDED RELEASE CAPSULE FETZIMA 40MG 24HR EXTENDED RELEASE CAPSULE ha sido TERAPIA POR PASOS Y CÁPSULAS por 30 días). FETZIMA 40MG 24HR EXTENDED RELEASE CAPSULE será agregado al 07/02/2014. FETZIMA 20MG 24HR EXTENDED RELEASE CAPSULE ha sido TERAPIA POR PASOS Y CÁPSULAS por 30 días). FETZIMA 20MG 24HR EXTENDED RELEASE CAPSULE será agregado al 07/02/2014. FETZIMA 120MG 24HR EXTENDED RELEASE CAPSULE ha sido TERAPIA POR PASOS Y CÁPSULAS por 30 días). FETZIMA 120MG Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 17 de 58

18 GRANIX 480MCG/0.8ML SYRINGE GRANIX 300MCG/0.5ML SYRINGE IMBRUVICA 140MG CAPSULE 24HR EXTENDED RELEASE CAPSULE será agregado al 07/02/2014. GRANIX 480MCG/0.8ML SYRINGE ha sido PREVIA. GRANIX 480MCG/0.8ML SYRINGE será agregado 07/02/2014. GRANIX 300MCG/0.5ML SYRINGE ha sido PREVIA. GRANIX 300MCG/0.5ML SYRINGE será agregado 07/02/2014. IMBRUVICA 140MG CAPSULE ha sido PREVIA Y CANTIDAD (120 CÁPSULAS por 30 días). IMBRUVICA 140MG CAPSULE será el 07/02/2014. Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 18 de 58

19 OPSUMIT 10MG NOXAFIL 100MG DELAYED RELEASE ADEMPAS 0.5MG ADEMPAS 1MG OPSUMIT 10MG PREVIA Y AS por 30 días). OPSUMIT 10MG será agregado 07/02/2014. NOXAFIL 100MG DELAYED RELEASE PREVIA. NOXAFIL 100MG DELAYED RELEASE será el 01/02/2014. ADEMPAS 0.5MG PREVIA Y CANTIDAD (90 AS por 30 días). ADEMPAS 0.5MG será agregado 01/02/2014. ADEMPAS 1MG Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 19 de 58

20 ADEMPAS 1.5MG ADEMPAS 2MG ADEMPAS 2.5MG PREVIA Y CANTIDAD (90 AS por 30 días). ADEMPAS 1MG será agregado 01/02/2014. ADEMPAS 1.5MG PREVIA Y CANTIDAD (90 AS por 30 días). ADEMPAS 1.5MG será agregado 01/02/2014. ADEMPAS 2MG PREVIA Y CANTIDAD (90 AS por 30 días). ADEMPAS 2MG será agregado 01/02/2014. ADEMPAS 2.5MG Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 20 de 58

21 PIMTREA 0.15MG; 0.02MG ABACAVIR- LAMIVUDINE- ZIDOVUDINE MG LOMEDIA 24 FE 20MCG; 75MG; 1MG TELMISARTAN 40MG PREVIA Y CANTIDAD (90 AS por 30 días). ADEMPAS 2.5MG será agregado 01/02/2014. PIMTREA 0.15MG; 0.02MG ha sido. PIMTREA 0.15MG; 0.02MG será el 24/01/2014. ABACAVIR- LAMIVUDINE- ZIDOVUDINE MG. ABACAVIR- LAMIVUDINE- ZIDOVUDINE MG será el 24/01/2014. LOMEDIA 24 FE 20MCG; 75MG; 1MG. LOMEDIA 24 FE 20MCG; 75MG; 1MG será agregado 24/01/2014. TELMISARTAN 40MG medicamento del Nivel 1 Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 21 de 58

22 TELMISARTAN 80MG TELMISARTAN 20MG TELMISARTAN- AMLODIPINE 40MG- 5MG AS por 30 días). TELMISARTAN 40MG será el 24/01/2014. TELMISARTAN 80MG medicamento del Nivel 1 AS por 30 días). TELMISARTAN 80MG será el 24/01/2014. TELMISARTAN 20MG medicamento del Nivel 1 AS por 30 días). TELMISARTAN 20MG será el 24/01/2014. TELMISARTAN- AMLODIPINE 40MG- 5MG medicamento del Nivel 1 AS por 30 días). TELMISARTAN- AMLODIPINE 40MG- Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 22 de 58

23 TELMISARTAN- AMLODIPINE 40MG- 10MG TELMISARTAN- AMLODIPINE 80MG- 10MG TELMISARTAN- AMLODIPINE 80MG- 5MG 5MG será el 24/01/2014. TELMISARTAN- AMLODIPINE 40MG- 10MG medicamento del Nivel 1 AS por 30 días). TELMISARTAN- AMLODIPINE 40MG- 10MG será el 24/01/2014. TELMISARTAN- AMLODIPINE 80MG- 10MG medicamento del Nivel 1 AS por 30 días). TELMISARTAN- AMLODIPINE 80MG- 10MG será el 24/01/2014. TELMISARTAN- AMLODIPINE 80MG- 5MG medicamento del Nivel 1 AS por 30 días). TELMISARTAN- AMLODIPINE 80MG- 5MG será Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 23 de 58

24 el 24/01/2014. TOLTERODINE TARTRATE ER 4MG 24HR EXT RELEASE CAPSULE TOLTERODINE TARTRATE ER 2MG 24HR EXT RELEASE CAPSULE NITROMIST 0.4MG/DOSE AEROSOL SPRAY TOLTERODINE TARTRATE ER 4MG 24HR EXT RELEASE CAPSULE ha sido CANTIDAD (30 AS por 30 días). TOLTERODINE TARTRATE ER 4MG 24HR EXT RELEASE CAPSULE será agregado 10/01/2014. TOLTERODINE TARTRATE ER 2MG 24HR EXT RELEASE CAPSULE ha sido CANTIDAD (30 AS por 30 días). TOLTERODINE TARTRATE ER 2MG 24HR EXT RELEASE CAPSULE será agregado 10/01/2014. NITROMIST 0.4MG/DOSE AEROSOL SPRAY ha sido. NITROMIST 0.4MG/DOSE AEROSOL SPRAY será Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 24 de 58

25 el 01/07/2014. DULOXETINE 20MG DELAYED RELEASE CAPSULE DULOXETINE 30MG DELAYED RELEASE CAPSULE DULOXETINE 60MG DELAYED RELEASE CAPSULE DULOXETINE 20MG DELAYED RELEASE CAPSULE ha sido medicamento del Nivel 2 CANTIDAD (60 CÁPSULAS por 30 días). DULOXETINE 20MG DELAYED RELEASE CAPSULE será agregado al DULOXETINE 30MG DELAYED RELEASE CAPSULE ha sido medicamento del Nivel 2 CANTIDAD (90 CÁPSULAS por 30 días). DULOXETINE 30MG DELAYED RELEASE CAPSULE será agregado al DULOXETINE 60MG DELAYED RELEASE CAPSULE ha sido medicamento del Nivel 2 CANTIDAD (60 CÁPSULAS por 30 días). DULOXETINE Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 25 de 58

26 PARICALCITOL 1MCG CAPSULE PARICALCITOL 2MCG CAPSULE PARICALCITOL 4MCG CAPSULE 60MG DELAYED RELEASE CAPSULE será agregado al PARICALCITOL 1MCG CAPSULE ha sido medicamento del Nivel 2 PREVIA Y CANTIDAD (30 CÁPSULAS por 30 días). PARICALCITOL 1MCG CAPSULE será el PARICALCITOL 2MCG CAPSULE ha sido medicamento del Nivel 2 PREVIA Y CANTIDAD (30 CÁPSULAS por 30 días). PARICALCITOL 2MCG CAPSULE será el PARICALCITOL 4MCG CAPSULE ha sido medicamento del Nivel 2 PREVIA Y CANTIDAD (30 CÁPSULAS por 30 Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 26 de 58

27 HIZENTRA 10G/50ML VIAL VORICONAZOLE 200MG/5ML RECONSTITUTED ORAL SUSPENSION LATUDA 60MG SE-NATAL 19 29MG- 1MG CHEWABLE días). PARICALCITOL 4MCG CAPSULE será el HIZENTRA 10G/50ML VIAL ha sido agregado como medicamento del Nivel 5 PREVIA. HIZENTRA 10G/50ML VIAL será el VORICONAZOLE 200MG/5ML RECONSTITUTED ORAL SUSPENSION ha sido medicamento del Nivel 2. VORICONAZOLE 200MG/5ML RECONSTITUTED ORAL SUSPENSION será agregado al LATUDA 60MG CANTIDAD (30 AS por 30 días). LATUDA 60MG será agregado SE-NATAL 19 29MG- 1MG CHEWABLE medicamento del Nivel 1. SE-NATAL 19 29MG- Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 27 de 58

28 SE-NATAL MG AUBRA 0.1MG- 0.02MG FOSPHENYTOIN SODIUM 100PE/10ML VIAL FOSPHENYTOIN SODIUM 500PE/10ML VIAL GATIFLOXACIN 0.5% DROPS 1MG CHEWABLE será agregado SE-NATAL MG medicamento del Nivel 1. SE-NATAL MG será el AUBRA 0.1MG-0.02MG. AUBRA 0.1MG-0.02MG será agregado FOSPHENYTOIN SODIUM 100PE/10ML VIAL ha sido agregado como medicamento del Nivel 4. FOSPHENYTOIN SODIUM 100PE/10ML VIAL será agregado al FOSPHENYTOIN SODIUM 500PE/10ML VIAL ha sido agregado como medicamento del Nivel 4. FOSPHENYTOIN SODIUM 500PE/10ML VIAL será agregado al GATIFLOXACIN 0.5% DROPS ha sido agregado como medicamento del Nivel 4 Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 28 de 58

29 AZACITIDINE 100MG VIAL KHEDEZLA 50MG 24HR EXTENDED RELEASE KHEDEZLA 100MG 24HR EXTENDED RELEASE CANTIDAD (1 BOTELLA por 30 días). GATIFLOXACIN 0.5% DROPS será el AZACITIDINE 100MG VIAL ha sido agregado como medicamento del Nivel 5 PREVIA. AZACITIDINE 100MG VIAL será agregado al KHEDEZLA 50MG 24HR EXTENDED RELEASE ha sido TERAPIA POR PASOS Y CANTIDAD (30 AS por 30 días). KHEDEZLA 50MG 24HR EXTENDED RELEASE será agregado KHEDEZLA 100MG 24HR EXTENDED RELEASE ha sido TERAPIA POR PASOS Y AS por 30 días). KHEDEZLA Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 29 de 58

30 NIACIN ER 500MG 24HR EXTENDED RELEASE NIACIN ER 750MG 24HR EXTENDED RELEASE NIACIN ER 1000MG 24HR EXTENDED RELEASE 100MG 24HR EXTENDED RELEASE será agregado NIACIN ER 500MG 24HR EXTENDED RELEASE ha sido medicamento del Nivel 2 CANTIDAD (30 AS por 30 días). NIACIN ER 500MG 24HR EXTENDED RELEASE será agregado NIACIN ER 750MG 24HR EXTENDED RELEASE ha sido medicamento del Nivel 2 CANTIDAD (60 AS por 30 días). NIACIN ER 750MG 24HR EXTENDED RELEASE será agregado NIACIN ER 1000MG 24HR EXTENDED RELEASE ha sido medicamento del Nivel 2 CANTIDAD Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 30 de 58

31 ELIQUIS 2.5MG ELIQUIS 5MG DELZICOL 400MG DELAYED RELEASE CAPSULE ASACOL 400MG ENTERIC COATED (60 AS por 30 días). NIACIN ER 1000MG 24HR EXTENDED RELEASE será agregado ELIQUIS 2.5MG CANTIDAD (60 AS por 30 días). ELIQUIS 2.5MG será agregado ELIQUIS 5MG ha sido CANTIDAD (60 AS por 30 días). ELIQUIS 5MG será agregado DELZICOL 400MG DELAYED RELEASE CAPSULE ha sido. DELZICOL 400MG DELAYED RELEASE CAPSULE será agregado ASACOL 400MG ENTERIC COATED Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 31 de 58

32 ASACOL HD 800MG ENTERIC COATED TOBI PODHALER CAPSULE WITH INHALATION DEVICE DYSPORT 500UNIT VIAL DYSPORT 300UNIT VIAL. ASACOL 400MG ENTERIC COATED será agregado ASACOL HD 800MG ENTERIC COATED. ASACOL HD 800MG ENTERIC COATED será agregado TOBI PODHALER CAPSULE WITH INHALATION DEVICE ha sido PREVIA Y CANTIDAD (224 CÁPSULAS por 56 días). TOBI PODHALER CAPSULE WITH INHALATION DEVICE será agregado al DYSPORT 500UNIT VIAL será cambiado del Nivel 5 al Nivel 4. DYSPORT 500UNIT VIAL será cambiado el DYSPORT 300UNIT VIAL será cambiado del Nivel 5 al Nivel 4. DYSPORT 300UNIT VIAL será cambiado el miembros: Cambio positivo de nivel miembros: Cambio positivo de nivel Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 32 de 58

33 LARIN FE 1MG- 20MCG DESOGESTREL- ETHINYL ESTRADIOL 0.15MG- 0.03MG GAZYVA 1000MG/40ML VIAL ANTARA 30MG CAPSULE LARIN FE 1MG- 20MCG ha sido medicamento del Nivel 1. LARIN FE 1MG- 20MCG será el DESOGESTREL- ETHINYL ESTRADIOL 0.15MG-0.03MG. DESOGESTREL- ETHINYL ESTRADIOL 0.15MG-0.03MG será agregado GAZYVA 1000MG/40ML VIAL ha sido PREVIA. GAZYVA 1000MG/40ML VIAL será agregado al ANTARA 30MG CAPSULE ha sido medicamento del Nivel 3 CANTIDAD (30 AS por 30 días). ANTARA 30MG CAPSULE será agregado Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 33 de 58

34 ANTARA 90MG CAPSULE TUDORZA PRESSAIR 400MCG BREATH ACTIVATED AEROSOL POWDER TESTIM 50MG GEL ANTARA 90MG CAPSULE ha sido medicamento del Nivel 3 CANTIDAD (30 AS por 30 días). ANTARA 90MG CAPSULE será agregado TUDORZA PRESSAIR 400MCG BREATH ACTIVATED AEROSOL POWDER ha sido medicamento del Nivel 3 CANTIDAD (1 INHALER por 30 días). TUDORZA PRESSAIR 400MCG BREATH ACTIVATED AEROSOL POWDER será agregado al TESTIM 50MG GEL ha sido medicamento del Nivel 3 PREVIA Y 0 GRAMS por 30 días). TESTIM 50MG GEL será agregado al Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 34 de 58

35 BRINTELLIX 5MG BRINTELLIX 10MG BRINTELLIX 20MG VALCHLOR 0.016% GEL BRINTELLIX 5MG TERAPIA POR PASOS Y CANTIDAD (30 AS por 30 días). BRINTELLIX 5MG será el BRINTELLIX 10MG TERAPIA POR PASOS Y CANTIDAD (30 AS por 30 días). BRINTELLIX 10MG será el BRINTELLIX 20MG TERAPIA POR PASOS Y CANTIDAD (30 AS por 30 días). BRINTELLIX 20MG será el VALCHLOR 0.016% GEL ha sido agregado como medicamento del Nivel 5 Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 35 de 58

36 ACTEMRA 162MG/0.9ML DISPOSABLE SYRINGE ACAMPROSATE CALCIUM 333MG ACITRETIN 10MG CAPSULE PREVIA. VALCHLOR 0.016% GEL será el ACTEMRA 162MG/0.9ML DISPOSABLE SYRINGE ha sido PREVIA Y CANTIDAD (4 JERINGAS por 28 días). ACTEMRA 162MG/0.9ML DISPOSABLE SYRINGE será agregado ACAMPROSATE CALCIUM 333MG CANTIDAD (180 AS por 30 días). ACAMPROSATE CALCIUM 333MG será agregado ACITRETIN 10MG CAPSULE ha sido Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 36 de 58

37 ACITRETIN 25MG CAPSULE ACITRETIN 17.5MG CAPSULE AFINITOR DISPERZ 2MG FOR SUSPENSION PREVIA Y LIMITES DE CANTIDAD (60 CAPSULAS por 30 días). ACITRETIN 10MG CAPSULE será el ACITRETIN 25MG CAPSULE ha sido PREVIA Y LIMITES DE CANTIDAD (60 CAPSULAS por 30 días). ACITRETIN 25MG CAPSULE será el ACITRETIN 17.5MG CAPSULE ha sido PREVIA Y LIMITES DE CANTIDAD (60 CAPSULAS por 30 días). ACITRETIN 17.5MG CAPSULE será el AFINITOR DISPERZ 2MG FOR SUSPENSION ha sido PREVIA Y LIMITES DE Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 37 de 58

38 AFINITOR DISPERZ 3MG FOR SUSPENSION AFINITOR DISPERZ 5MG FOR SUSPENSION BOOSTRIX VIAL CAPSULAS por 30 días). AFINITOR DISPERZ 2MG FOR SUSPENSION será el AFINITOR DISPERZ 3MG FOR SUSPENSION ha sido PREVIA Y LIMITES DE CAPSULAS por 30 días). AFINITOR DISPERZ 3MG FOR SUSPENSION será el AFINITOR DISPERZ 5MG FOR SUSPENSION ha sido PREVIA Y LIMITES DE CAPSULAS por 30 días). AFINITOR DISPERZ 5MG FOR SUSPENSION será el BOOSTRIX VIAL ha sido. BOOSTRIX VIAL será Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 38 de 58

39 el BOOSTRIX DISPOSABLE SYRINGE CANDESARTAN CILEXETIL 4MG CANDESARTAN CILEXETIL 8MG CANDESARTAN CILEXETIL 16MG BOOSTRIX DISPOSABLE SYRINGE ha sido. BOOSTRIX DISPOSABLE SYRINGE será agregado CANDESARTAN CILEXETIL 4MG medicamento del Nivel 1 AS por 30 días). CANDESARTAN CILEXETIL 4MG será agregado CANDESARTAN CILEXETIL 8MG medicamento del Nivel 1 AS por 30 días). CANDESARTAN CILEXETIL 8MG será agregado CANDESARTAN CILEXETIL 16MG Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 39 de 58

40 CANDESARTAN CILEXETIL 32MG CEPHALEXIN 750MG CAPSULE DECITABINE 50MG VIAL medicamento del Nivel 1 AS por 30 días). CANDESARTAN CILEXETIL 16MG será agregado CANDESARTAN CILEXETIL 32MG medicamento del Nivel 1 AS por 30 días). CANDESARTAN CILEXETIL 32MG será agregado CEPHALEXIN 750MG CAPSULE ha sido medicamento del Nivel 1. CEPHALEXIN 750MG CAPSULE será agregado DECITABINE 50MG VIAL ha sido agregado como medicamento del Nivel 5 PREVIA. DECITABINE 50MG VIAL será el Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 40 de 58

41 DICYCLOMINE HCL 10MG/5ML ORAL SOLUTION DIHYDROERGOTAMI NE MESYLATE 0.5MG/SPRAY AEROSOL SPRAY WITH PUMP DOCETAXEL 140MG/7ML VIAL DICYCLOMINE HCL 10MG/5ML ORAL SOLUTION ha sido PREVIA. DICYCLOMINE HCL 10MG/5ML ORAL SOLUTION será el DIHYDROERGOTAMI NE MESYLATE 0.5MG/SPRAY AEROSOL SPRAY WITH PUMP ha sido CANTIDAD (1 PACKAGE por 28 días). DIHYDROERGOTAMI NE MESYLATE 0.5MG/SPRAY AEROSOL SPRAY WITH PUMP será el DOCETAXEL 140MG/7ML VIAL ha sido PREVIA. DOCETAXEL 140MG/7ML VIAL será agregado al al vademécum Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 41 de 58

42 DONEPEZIL HCL 23MG FENOFIBRIC ACID 45MG DELAYED RELEASE CAPSULE FENOFIBRIC ACID 135MG DELAYED RELEASE CAPSULE DONEPEZIL HCL 23MG medicamento del Nivel 1 AS por 30 días). DONEPEZIL HCL 23MG será el FENOFIBRIC ACID 45MG DELAYED RELEASE CAPSULE ha sido AS por 30 días). FENOFIBRIC ACID 45MG DELAYED RELEASE CAPSULE será agregado al FENOFIBRIC ACID 135MG DELAYED RELEASE CAPSULE ha sido AS por 30 días). FENOFIBRIC ACID 135MG DELAYED RELEASE CAPSULE será agregado Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 42 de 58

43 HYDROMORPHONE HCL 0.5MG/0.5ML DISPOSABLE SYRINGE LOMUSTINE 10MG CAPSULE LOMUSTINE 40MG CAPSULE LYZA 0.35MG MENHIBRIX 5-2.5/0.5ML VIAL METRONIDAZOLE 1% GEL HYDROMORPHONE HCL 0.5MG/0.5ML DISPOSABLE SYRINGE ha sido medicamento del Nivel 2. HYDROMORPHONE HCL 0.5MG/0.5ML DISPOSABLE SYRINGE será agregado LOMUSTINE 10MG CAPSULE ha sido medicamento del Nivel 3. LOMUSTINE 10MG CAPSULE será agregado LOMUSTINE 40MG CAPSULE ha sido medicamento del Nivel 3. LOMUSTINE 40MG CAPSULE será agregado LYZA 0.35MG ha sido medicamento del Nivel 1. LYZA 0.35MG será agregado al MENHIBRIX 5-2.5/0.5ML VIAL ha sido. MENHIBRIX 5-2.5/0.5ML VIAL será el METRONIDAZOLE 1% GEL ha sido agregado como medicamento del Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 43 de 58

44 METRONIDAZOLE 1% GEL WITH PUMP MORPHINE SULFATE ER 10MG CAPSULE, EXTENDED RELEASE NAFTIN 2% GEL ONFI 2.5MG/ML ORAL SUSPENSION Nivel 2. METRONIDAZOLE 1% GEL será agregado al METRONIDAZOLE 1% GEL WITH PUMP ha sido medicamento del Nivel 2. METRONIDAZOLE 1% GEL WITH PUMP será el MORPHINE SULFATE ER 10MG CAPSULE, EXTENDED RELEASE ha sido medicamento del Nivel 2 CANTIDAD (60 CAPUSLES por 30 días). MORPHINE SULFATE ER 10MG CAPSULE, EXTENDED RELEASE será agregado al NAFTIN 2% GEL ha sido. NAFTIN 2% GEL será el ONFI 2.5MG/ML ORAL SUSPENSION ha sido PREVIA. ONFI 2.5MG/ML ORAL SUSPENSION será Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 44 de 58

45 el PIRMELLA 1MG- 35MCG REBIF REBIDOSE TITRATION PACK PEN INJECTOR REBIF REBIDOSE 22MCG/0.5ML PEN INJECTOR PIRMELLA 1MG- 35MCG ha sido. PIRMELLA 1MG- 35MCG será el REBIF REBIDOSE TITRATION PACK PEN INJECTOR ha sido PREVIA Y CANTIDAD (12 TITRATION PACK PEN INJECTORS por 28 días). REBIF REBIDOSE TITRATION PACK PEN INJECTOR será el REBIF REBIDOSE 22MCG/0.5ML PEN INJECTOR ha sido PREVIA Y CANTIDAD (12 TITRATION PACK PEN INJECTORS por 28 días). REBIF REBIDOSE 22MCG/0.5ML PEN Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 45 de 58

46 REBIF REBIDOSE 44MCG/0.5ML PEN INJECTOR REPAGLINIDE 1MG REPAGLINIDE 2MG INJECTOR será el REBIF REBIDOSE 44MCG/0.5ML PEN INJECTOR ha sido PREVIA Y CANTIDAD (12 TITRATION PACK PEN INJECTORS por 28 días). REBIF REBIDOSE 44MCG/0.5ML PEN INJECTOR será el REPAGLINIDE 1MG medicamento del Nivel 1 CANTIDAD (120 AS por 30 días). REPAGLINIDE 1MG será el REPAGLINIDE 2MG medicamento del Nivel 1 CANTIDAD (240 AS por 30 días). REPAGLINIDE 2MG será Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 46 de 58

47 el REPAGLINIDE 0.5MG REVLIMID 20MG CAPSULE SIGNIFOR 0.6MG/ML AMPUL SIGNIFOR 0.9MG/ML AMPUL REPAGLINIDE 0.5MG medicamento del Nivel 1 CANTIDAD (120 AS por 30 días). REPAGLINIDE 0.5MG será el REVLIMID 20MG CAPSULE ha sido PREVIA Y QUANTITY LIMIT (30 CAPSULES por 30 días). REVLIMID 20MG CAPSULE será el SIGNIFOR 0.6MG/ML AMPUL ha sido PRIOR AUTHORIATION Y CANTIDAD (60 AMPULES por 30 días). SIGNIFOR 0.6MG/ML AMPUL será agregado al SIGNIFOR 0.9MG/ML AMPUL ha sido Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 47 de 58

48 SIMPONI 100MG/ML PEN INJECTOR SIMPONI ARIA 50MG/4ML VIAL SUCLEAR 210G-17.5G KIT PRIOR AUTHORIATION Y CANTIDAD (60 AMPULES por 30 días). SIGNIFOR 0.9MG/ML AMPUL será agregado al SIMPONI 100MG/ML PEN INJECTOR ha sido PREVIA Y LIMITES DE CANTIDAD (3 JERINGAS por 30 días). SIMPONI 100MG/ML PEN INJECTOR será el SIMPONI ARIA 50MG/4ML VIAL ha sido PREVIA Y LIMITES DE CANTIDAD (1 KIT por 30 días). SIMPONI ARIA 50MG/4ML VIAL será agregado al SUCLEAR 210G-17.5G KIT ha sido agregado como medicamento del Nivel 4 CANTIDAD (1 KIT por Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 48 de 58

49 SULFAMETHOXAZO LE/TRIMETHOPRIM MG/20ML ORAL SUSPENSION SULFAMETHOXAZO LE/TRIMETHOPRIM MG/5ML ORAL SUSPENSION SUPRAX 400MG CAPSULE ZOLEDRONIC ACID 5MG/100ML INFUSION BOTTLE 30 DÍAS). SUCLEAR 210G-17.5G KIT será el SULFAMETHOXAZOL E/TRIMETHOPRIM MG/20ML ORAL SUSPENSION ha sido medicamento del Nivel 1. SULFAMETHOXAZOL E/TRIMETHOPRIM MG/20ML ORAL SUSPENSION será agregado al SULFAMETHOXAZOL E/TRIMETHOPRIM MG/5ML ORAL SUSPENSION ha sido medicamento del Nivel 1. SULFAMETHOXAZOL E/TRIMETHOPRIM MG/5ML ORAL SUSPENSION será el SUPRAX 400MG CAPSULE ha sido medicamento del Nivel 3. SUPRAX 400MG CAPSULE será agregado ZOLEDRONIC ACID 5MG/100ML INFUSION BOTTLE ha sido PREVIA. Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 49 de 58

50 ZOLMITRIPTAN 2.5MG ZOLMITRIPTAN 5MG ZOLMITRIPTAN ODT 5MG DISINTEGRATING ZOLEDRONIC ACID 5MG/100ML INFUSION BOTTLE será agregado ZOLMITRIPTAN 2.5MG TERAPIA POR PASOS Y CANTIDAD (6 AS por 30 días). ZOLMITRIPTAN 2.5MG será el ZOLMITRIPTAN 5MG TERAPIA POR PASOS Y CANTIDAD (6 AS por 30 días). ZOLMITRIPTAN 5MG será el ZOLMITRIPTAN ODT 5MG DISINTEGRATING TERAPIA POR PASOS Y CANTIDAD (6 AS por 30 días). ZOLMITRIPTAN Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 50 de 58

51 ZOLMITRIPTAN ODT 2.5MG DISINTEGRATING ADEFOVIR DIPIVOXIL 10MG NYMALIZE 60MG/20ML ORAL SOLUTION ODT 5MG DISINTEGRATING será agregado ZOLMITRIPTAN ODT 2.5MG DISINTEGRATING TERAPIA POR PASOS Y CANTIDAD (6 AS por 30 días). ZOLMITRIPTAN ODT 2.5MG DISINTEGRATING será agregado ADEFOVIR DIPIVOXIL 10MG medicamento del Nivel 2 AS por 30 días). ADEFOVIR DIPIVOXIL 10MG será agregado NYMALIZE 60MG/20ML ORAL SOLUTION ha sido PREVIA Y QUANTITY Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 51 de 58

52 GILOTRIF 20MG GILOTRIF 30MG GILOTRIF 40MG LIMIT (2,520 ML por 21 días). NYMALIZE 60MG/20ML ORAL SOLUTION será el GILOTRIF 20MG PREVIA Y QUANTITY LIMIT (30 S por 30 días). GILOTRIF 20MG será el GILOTRIF 30MG PREVIA Y QUANTITY LIMIT (30 S por 30 días). GILOTRIF 30MG será el GILOTRIF 40MG PREVIA Y QUANTITY LIMIT (30 S por 30 días). GILOTRIF 40MG será el Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 52 de 58

53 TIVICAY 50MG LIDOCAINE 5% PATCH TECFIDERA 120MG DELAYED RELEASE CAPSULE TECFIDERA 240MG DELAYED RELEASE CAPSULE TIVICAY 50MG QUANTITY LIMIT (60 S por 30 días). TIVICAY 50MG será agregado LIDOCAINE 5% PATCH ha sido agregado como medicamento del Nivel 2 QUANTITY LIMIT (90 PATCHES por 30 días). LIDOCAINE 5% PATCH será agregado al TECFIDERA 120MG DELAYED RELEASE CAPSULE ha sido PREVIA Y QUANTITY LIMIT (60 CAPSULES por 30 días). TECFIDERA 120MG DELAYED RELEASE CAPSULE será agregado TECFIDERA 240MG DELAYED RELEASE CAPSULE ha sido Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 53 de 58

54 TECFIDERA 120MG- 240MG TITRATION PACK DESVENLAFAXINE ER 50MG 24HR EXTENDED RELEASE DESVENLAFAXINE ER 100MG 24HR EXTENDED RELEASE PREVIA Y QUANTITY LIMIT (60 CAPSULES por 30 días). TECFIDERA 240MG DELAYED RELEASE CAPSULE será agregado TECFIDERA 120MG- 240MG TITRATION PACK ha sido agregado como medicamento del Nivel 5 PREVIA Y QUANTITY LIMIT (60 CAPSULES por 30 días). TECFIDERA 120MG- 240MG TITRATION PACK será agregado al DESVENLAFAXINE ER 50MG 24HR EXTENDED RELEASE TERAPIA POR PASOS Y QUANTITY LIMIT (30 S por 30 días). DESVENLAFAXINE ER 50MG 24HR EXTENDED RELEASE será agregado DESVENLAFAXINE ER 100MG 24HR EXTENDED RELEASE Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 54 de 58

55 SIRTURO 100MG KYNAMRO 200MG/ML DISPOSABLE SYRINGE PROLENSA 0.07% DROPS TERAPIA POR PASOS Y QUANTITY LIMIT (30 S por 30 días). DESVENLAFAXINE ER 100MG 24HR EXTENDED RELEASE será agregado SIRTURO 100MG PREVIA Y QUANTITY LIMIT (188 S por 365 días). SIRTURO 100MG será el KYNAMRO 200MG/ML DISPOSABLE SYRINGE ha sido PREVIA Y LIMITES DE CANTIDAD (4 JERINGAS DESECHABLES por 28 días). KYNAMRO 200MG/ML DISPOSABLE SYRINGE será agregado PROLENSA 0.07% DROPS ha sido agregado como medicamento del Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 55 de 58

56 VEREGEN 15% OINTMENT ANADROL-50 50MG SIMBRINZA 1%/0.2% DROPS Nivel 4 CANTIDAD (1 BOTELLA por 30 DÍAS). PROLENSA 0.07% DROPS será el VEREGEN 15% OINTMENT ha incrementado su limitación de cantidad a 30 GRAMS por suministro por 30 días entrando en vigencia el ANADROL-50 50MG ya no requerirá que el médico del miembro llame para obtener autorización previa antes de cobertura. El requerimiento de autorización previa será removido el SIMBRINZA 1%/0.2% DROPS ha sido agregado como medicamento del Nivel 4. SIMBRINZA 1%/0.2% DROPS será el miembros: Incremento en la Limitación de Cantidad miembros: Eliminación del Requerimiento de Autorización Previa En la primera columna se encuentra el nombre del medicamento. En la segunda columna hay una descripción sobre los cambios que han ocurrido a la cobertura del medicamento de la primera columna e incluye el nivel del medicamento y cualquier requerimiento especial. En la tercera columna se explica por qué hemos hecho el cambio. Si hemos removido un medicamento del vademécum entonces le proveeremos información sobre el nombre y la participación del gasto del medicamento alternativo cubierto incluido en el vademécum (vea la cuarta y quinta columna.) La cuarta y quinta columna incluyen posibles alternativas del vademécum que podría considerar con su médico. Los medicamentos alternativos son medicamentos en la misma categoría/clase terapéutica como los medicamentos afectados. Solo su médico puede determinar que medicamentos alternativos son Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 56 de 58

57 apropiados para usted según el carácter individualizado de la terapia con medicamentos. Hable con su médico sobre cualquier cambio o recomendación a su atención médica y terapia de medicamentos recetados. Los medicamentos alternativos e información adicional sobre los cambios al vademécum se encuentran en el vademécum del plan. Qué sucede si usted no está de acuerdo con estos cambios? Las decisiones sobre cobertura son aquellas que tomamos respecto de sus beneficios y cobertura, y sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados. Tomamos una decisión sobre su cobertura cada vez que decidimos qué medicamento está cubierto y cuánto pagamos. Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de remover o cambiar la estructura del nivel de un medicamento, puede presentar una reclamación. Si usted no está de acuerdo con cualquier decisión sobre la cobertura que hemos tomado, puede apelar. Si un medicamento no está cubierto de la manera que usted desea, puede solicitarnos que hagamos una excepción. Una excepción es un tipo de decisión sobre cobertura. Al igual que con otros tipos de decisiones sobre cobertura, si no aceptamos su pedido de excepción, usted puede apelar nuestra decisión. Para solicitar una excepción, su médico u otro recetador debe entregarnos una declaración que explique los motivos médicos que avalan la solicitud de la excepción. Consulte el Capítulo titulado Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas), en su Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre como solicitar una decisión sobre la cobertura, una reclamación, o apelar cualquier cambio que hemos hecho Si tiene alguna pregunta o si le gustaría recibir asistencia para solicitar una decisión de cobertura, reclamación, o apelación, comuníquese con Servicio al Miembro al TTY/TDD: 711 Telecommunications Relay Service 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. También puede enviar una decisión de cobertura, reclamación o solicitud de apelación por correo a PO Box 7773 London, Kentucky, Para obtener más información sobre cómo estos cambios pueden llegar a afectar su participación del gasto, consulte la Evidencia de Cobertura del plan. Nota: Esta no es una lista completa de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Vea el resto del Vademécum para una lista completa. La información sobre los beneficios proporcionada es un resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan. Es posible que existan limitaciones de cantidad, copagos y otras restricciones. Los beneficios, el vademécum, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 57 de 58

58 Advantra Freedom (PPO) es un patrocinador Parte D aprobado por Medicare. Y0022_PDPCCP_2013_5035_1488_SP aprobado 1/2013 ID de vademécum Página 58 de 58

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