Formulario. Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir

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1 Formulario Este formulario se actualizó el 1 de agosto de Para obtener información más reciente o otras preguntas, por favor póngase en contacto con ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan de Servicios para Miembros al o, para los usuarios de TTY, 711, 24 horas al día, 7 días a la semana, o visite An arch covers del 1and de protects agosto de all2015, who stand ustedbeneath puede encontrar it información sobre lo que los símbolos y H1777_2015 abreviaturas Formulary.v3 en estasp_accepted tabla significan por ir a la página 8. 1

2 ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan Formulario 2015 (Lista de s cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Formulario 15244, Versión 10 Nota para miembros existentes: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún contenga los s que usted toma. Cuando en esta lista de s (formulario) hacemos referencia a nosotros o nuestro, significa ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan. Cuando hacemos referencia a nosotros o nuestro, significa ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan. Este documento incluye una lista de s (formulario) para nuestro plan que fue actualizado el 1 de agosto de Para ver el formulario actualizado completo, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. En general, usted debe usar las farmacias de la red para obtener el beneficio de los s recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de Qué es el Formulario de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa a las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan generalmente cubre los s que se encuentran en nuestro formulario, siempre que tal sea médicamente necesario, que la receta médica se presente en una farmacia de la red de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (la lista de s)? En general, si toma un de nuestro formulario del año 2015 que se cubría al inicio del año, no vamos a descontinuar ni reducir la cobertura del durante la cobertura del año 2015, a menos que esté disponible un nuevo genérico más económico, o cuando se publique información nueva desfavorable respecto de la seguridad o la eficacia de un. Otros tipos de cambios al formulario, como la eliminación de un de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman el. Éste seguirá disponible al mismo costo compartido para esos miembros que lo toman durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los s del formulario que se encontraban disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar la seguridad. 2

3 Si eliminamos s de nuestro formulario, o agregamos autorización previa, los límites de cantidad y/o las restricciones a la terapia en etapas, debemos notificar a los miembros afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento que el miembro solicite una receta de un, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro del para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) considera que un de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del retira el del mercado, de inmediato lo eliminaremos de nuestro formulario y proporcionaremos la notificación a los miembros que toman el. El formulario adjunto está actualizado a la fecha 01 de agosto de Para recibir información actualizada acerca de los s que cubre ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la primera página y en la parte de atrás del formulario. Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos formas de buscar su en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 8. Los s de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad o condición médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los s que se usan para tratar una condición cardíaca se listan bajo la categoría cardiovascular. Si sabe para qué usa su, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 8. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su. Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su en el Índice que comienza en la página 60. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los s incluidos en este documento. Tanto los s de marca como los genéricos aparecen en la lista del Índice. Para buscar su busque en el Índice. Junto al, verá el número de página en el que puede buscar información sobre la cobertura. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el nombre del en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan cubre tanto s de marca como genéricos. Un genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el de marca. En general, los s genéricos cuestan menos que los de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden ser: Autorización previa: ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan requiere que usted (o su médico) 3

4 obtengan una autorización previa para ciertos s. Esto significa que necesitará la aprobación de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan no puede cubrir el. Límites de cantidad: Para ciertos s, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan limita la cantidad de que cubre ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan. Por ejemplo, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan proporciona 30 tabletas por receta para Crestor. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses. Terapia en etapas: En algunos casos, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan requiere que primero pruebe con ciertos s para tratar su enfermedad antes de cubrir otro para dicha enfermedad. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan la misma enfermedad, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan puede no cubrir el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en usted, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan no cubrirá el Medicamento B. Usted puede averiguar si su tiene requisitos o límites adicionales buscando en el formulario que comienza en la página 8. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a los s cubiertos por visitar nuestro sitio Web. Hemos publicado en línea los documentos que explican las restricciones de autorización y de terapia escalonada anteriores. También nos puede pedir que le envíe una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de cubierta delantera y trasera. O puede solicitar a ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan que haga una excepción a estas restricciones o límites, o para una lista de s similares que pudieran afectar su condición médica. Consulte la sección, Cómo solicitar una excepción al formulario de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan? en la página 4 de excepciones para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué son los s de venta libre (OTC por sus siglas en inglés)? Los s de venta libre son s sin receta que normalmente cubre un plan de s recetados de Medicare. ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan paga determinados s de venta libre. Qué ocurre si mi no está en el Formulario? Si su no está incluido en la lista de s cubiertos, primero debe comunicarse con Servicios para Miembros y consulte si su está cubierto. Si sabe que ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan no cubre su, tiene dos opciones: Puede pedir a Servicios para Miembros una lista de s similares que cubre ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan. Cuando reciba la lista, preséntesela al médico y pídale que le recete algún similar que cubra ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan. 4

5 Puede solicitar a ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan que haga una excepción y cubra su. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicitar una excepción al Formulario de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan? Puede solicitar a ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede solicitarnos que cubramos su aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos el a un nivel de costo compartido menor. Puede solicitarnos que anulemos los límites de la cobertura en su. Por ejemplo, para ciertos s, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan limita la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor. En general, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan solamente aprobará su solicitud de excepción si los s alternativos incluidos en el formulario del plan, el de menor costo compartido o las restricciones adicionales a la utilización no fueran tan eficaces para el tratamiento de su enfermedad y/o causaran un efecto adverso en su salud. Debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión inicial de cobertura de un formulario o excepción en restricción de utilización. Cuando solicita un formulario, o excepción de restricción de utilización, debe enviar una declaración de quien emite la receta o el médico para justificar su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibida la declaración de respaldo del médico que emite la receta. Puede solicitar una excepción urgente (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera una decisión hasta 72 horas. Si se otorga su solicitud de excepción urgente, debemos comunicarle una decisión antes de las 24 horas tras la recepción de la declaración de respaldo de quien emite la receta o el médico. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis s o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan puede que esté tomando s que no formen parte de nuestro formulario. O bien, puede que esté tomando un que forma parte de nuestro formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra autorización previa antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida indicada en su caso, puede que cubramos su en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus s que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no 5

6 pagaremos estos s, aunque haya sido miembro del plan menos de 90 días. Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días, conforme al incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una reposición de estos s durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de ser miembro en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una excepción al formulario. Si usted experimenta un cambio en el nivel de atención, cubriremos un suministro de transición de sus s. A nivel de cambio de atención se produce cuando le den de alta de un hospital o destino o procedencia de un centro de atención a largo plazo. En estos casos, le proporcionaremos un suministro de emergencia de s fuera del formulario (incluyendo los s de la Parte D que están en nuestro formulario pero requieren autorización previa o terapia escalonada bajo nuestras reglas de administración de utilización). Este suministro de emergencia será para un suministro de 31 días, o menos si su receta es por menos días. El suministro de emergencia es para asegurar que usted reciba los s, mientras que se ha solicitado una excepción. Para obtener más información Para obtener más información sobre la cobertura de s recetados de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan, consulte su Evidencia de Cobertura y demás material del plan. Si tiene preguntas acerca de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan, llámenos. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de s recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O, visite Formulario de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan El formulario a continuación/que comienza en la página siguiente proporciona información de cobertura acerca de los s que cubre ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan. Si tiene problemas para encontrar su en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 60. En la primera columna de la tabla aparece el nombre del. Los s de marca están en mayúscula (por ejemplo, CRESTOR) y los s genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (por ejemplo, warfarin). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan tiene algún requisito parcial de cobertura de su. Si tiene alguna pregunta acerca de los niveles de s, llame a Servicios al Cliente al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llmar al 711 o visitar 6

7 ArchCare Advantage HMO SNP es un plan de atención coordinada con un contrato de Medicare. La inscripción en ArchCare Advantage depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de servicio al cliente al (TTY 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Información esta Disponible gratis en Otros Idiomas. Por favor llameal Número de Servicio al cliente (TTY 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Beneficios, formulario, red de farmacias, de la red de proveedores, la prima y / o copagos / coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. GUÍA DE LAS ABREVIATURAS PA Se requiere autorización previa. Esto significa que usted o su médico debe obtener nuestra aprobación antes de completar sus prescripciones para ciertos s. Si no consigue la autorización, es posible que no cubramos los s. QL Corresponden límites de cantidad. Para algunos s, ponemos un límite a la cantidad que cubrirá el plan. B/D El plan determinará si este quedará cubierto por la Parte B o Parte de de Medicare, basándose en el motivo por el cual el doctor le haya prescrito este. LA Acceso limitado: el sólo está disponible en un número limitado de farmacias especializadas. NM No disponible en nuestras farmacias de pedidos por correo. No todos los s están disponibles en el pedido por correo, por favor consulte con el servicio al cliente si tiene cualquier pregunta. ST Terapia en etapas. En algunos casos, ArchCare Advantage requiere que primero pruebe con ciertos s para tratar su enfermedad antes de cubrir otro para dicha enfermedad. 7

8 ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan Formulario: Effectivo 1 de agosto de 2015 Nombre del Medicamento ANALGESICS GOUT allopurinol tab 1 colchicine w/ probenecid 1 COLCRYS 1 QL (120 tabs / 30 days) probenecid 1 ULORIC 1 ST NSAIDS celecoxib CAPS 1 QL (60 caps / 30 days) diclofenac potassium 1 diclofenac sodium TB24; TBEC 1 diflunisal 1 etodolac 1 etodolac er 1 flurbiprofen TABS 1 ibuprofen SUSP 1 ibuprofen TABS 400mg, 600mg 1 ibuprofen tab 800 mg 1 ketoprofen CAPS 1 MELOXICAM SUSP 1 meloxicam TABS 1 nabumetone TABS 1 naproxen SUSP; TABS; TBEC 1 naproxen sodium TABS 275mg, 550mg 1 piroxicam CAPS 1 sulindac TABS 1 OPIOID ANALGESICS acetaminophen w/ codeine SOLN 1 QL (5000 ml / 30 days) acetaminophen w/ codeine TABS 1 QL (400 tabs / 30 days) butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml, 1 2mg/ml hydroco/apap tab 5-325mg 1 QL (360 tabs / 30 days) hydroco/apap tab QL (360 tabs / 30 days) hydroco/apap tab mg 1 QL (360 tabs / 30 days) hydrocodone-acetaminophen QL (5400 ml / 30 days) mg/15ml hydrocodone-ibuprofen tab mg 1 QL (150 tabs / 30 days) lorcet hd tab mg 1 QL (360 tabs / 30 days) lorcet plus tab QL (360 tabs / 30 days) 8

9 lorcet tab 5-325mg 1 QL (360 tabs / 30 days) lortab tab 5-325mg 1 QL (360 tabs / 30 days) lortab tab QL (360 tabs / 30 days) lortab tab mg 1 QL (360 tabs / 30 days) tramadol hcl TABS 1 QL (240 tabs / 30 days) tramadol-acetaminophen 1 QL (240 tabs / 30 days) OPIOID ANALGESICS, CII DURAMORPH 1 B/D endocet 1 QL (360 tabs / 30 days) fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr 1 QL (10 patches / 30 days) fentanyl 50mcg/hr, 75mcg/hr, 100mcg/hr 1 QL (10 patches / 30 days), PA fentanyl citrate LPOP 1 QL (120 lozenges / 30 days), PA hydromorphon inj 10mg/ml 1 B/D hydromorphone hcl LIQD 1 hydromorphone hcl TABS 1 QL (270 tabs / 30 days) LAZANDA SPR 100MCG 1 QL (30 bottles / 30 days), PA LAZANDA SPR 400MCG 1 QL (30 bottles / 30 days), PA methadone hcl CONC 1 QL (120 ml / 30 days) methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml 1 QL (600 ml / 30 days) methadone hcl TABS 1 QL (240 tabs / 30 days) morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg, 1 QL (90 tabs / 30 days) 100mg morphine ext-rel tab 200mg 1 QL (60 tabs / 30 days) MORPHINE SUL INJ 1mg/ml, 4mg/ml, 1 B/D 10mg/ml, 15mg/ml morphine sul inj.5mg/ml, 1mg/ml 1 B/D morphine sulfate CP24 1 QL (60 caps / 30 days) MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml, 1 B/D 8mg/ml MORPHINE SULFATE TABS 1 QL (180 tabs / 30 days) morphine sulfate beads 1 QL (60 caps / 30 days) morphine sulfate cap 100mg er 1 QL (60 caps / 30 days) MORPHINE SULFATE ORAL SOL 1 oxycodone hcl CAPS 1 QL (180 caps / 30 days) OXYCODONE HCL CONC 1 oxycodone hcl SOLN 1 oxycodone hcl TABS 1 QL (180 tabs / 30 days) oxycodone hcl tab 5 mg 1 QL (180 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen mg 1 QL (360 tabs / 30 days) 9

10 oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 1 QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen mg 1 QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen mg 1 QL (360 tabs / 30 days) roxicet 1 QL (360 tabs / 30 days) roxicet soln 1 QL (1800 ml / 30 days soln) ANESTHETICS LOCAL ANESTHETICS lidocaine hcl (local anesth.) 1 B/D lidocaine inj 0.5% 1 B/D lidocaine inj 1% 1 B/D lidocaine inj 1.5% 1 B/D lidocaine inj 2% 1 B/D ANTI-INFECTIVES ANTI-BACTERIALS - MISCELLANEOUS amikacin sulfate SOLN 1 gentamicin in saline 1 gentamicin sulfate SOLN 1 neomycin sulfate TABS 1 paromomycin sulfate CAPS 1 streptomycin sulfate SOLR 1 sulfadiazine TABS 1 tobramycin NEBU 1 B/D, NM tobramycin sulfate SOLN; SOLR 1 tobramycin sulfate in saline 1 ANTI-INFECTIVES - MISCELLANEOUS ALBENZA 1 ALINIA 1 atovaquone SUSP 1 AZACTAM 1 AZACTAM/DEX INJ 1GM 1 AZACTAM/DEX INJ 2GM 1 aztreonam 1 BILTRICIDE 1 CAYSTON 1 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 clindamycin cap 300mg 1 clindamycin hcl cap 150 mg 1 clindamycin phosphate inj 1 clindamycin sol 75mg/5ml 1 colistimethate sodium SOLR 1 CUBICIN 1 B/D dapsone TABS 1 10

11 DARAPRIM 1 imipenem-cilastatin 1 INVANZ 1 ivermectin TABS 1 linezolid 1 meropenem 1 methenamine hippurate 1 metronidazole TABS 1 metronidazole in nacl 1 NEBUPENT 1 B/D nitrofurantoin macrocrystal 1 PA; 90 day limit if >64 yr nitrofurantoin monohyd macro 1 PA; 90 day limit if >64 yr PENTAM SIVEXTRO 1 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 SYNERCID 1 trimethoprim TABS 1 TYGACIL 1 vancomycin hcl CAPS 1 vancomycin hcl SOLR 1 B/D ZYVOX SUSR; TABS 1 ANTIFUNGALS ABELCET 1 B/D AMBISOME 1 B/D amphotericin b SOLR 1 B/D CANCIDAS 1 ERAXIS 1 fluconazole SUSR; TABS 1 fluconazole in dextrose 1 fluconazole in nacl 1 flucytosine CAPS 1 griseofulvin microsize 1 griseofulvin ultramicrosize 1 itraconazole CAPS 1 PA ketoconazole TABS 1 PA MYCAMINE 1 NOXAFIL SUSP; TBEC 1 nystatin TABS 1 terbinafine hcl TABS 1 QL (90 tabs / 365 days) voriconazole SOLR; SUSR; TABS 1 11

12 ANTIMALARIALS atovaquone-proguanil hcl 1 chloroquine phosphate TABS 1 COARTEM 1 mefloquine hcl 1 PRIMAQUINE PHOSPHATE 1 quinine sulfate CAPS 1 PA ANTIRETROVIRAL AGENTS abacavir sulfate 1 APTIVUS 1 CRIXIVAN 1 didanosine 1 EDURANT 1 EMTRIVA 1 EPIVIR SOLN 1 FUZEON 1 NM INTELENCE 1 INVIRASE 1 ISENTRESS 1 lamivudine 1 LEXIVA 1 NEVIRAPINE SUSP 1 nevirapine TABS; TB24 1 NORVIR 1 PREZISTA 1 RESCRIPTOR 1 RETROVIR IV INFUSION 1 REYATAZ 1 SELZENTRY 1 stavudine 1 SUSTIVA 1 TIVICAY 1 TYBOST 1 VIDEX PEDIATRIC 1 VIRACEPT 1 VIRAMUNE XR 100mg 1 VIREAD 1 VITEKTA 1 ZIAGEN SOLN 1 zidovudine 1 ANTIRETROVIRAL COMBINATION AGENTS abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 1 ATRIPLA 1 12

13 COMPLERA 1 EPZICOM 1 EVOTAZ 1 KALETRA SOL 1 KALETRA TAB MG 1 KALETRA TAB MG 1 lamivudine-zidovudine 1 PREZCOBIX 1 STRIBILD 1 TRIUMEQ 1 TRUVADA 1 QL (30 tabs / 30 days) ANTITUBERCULAR AGENTS CAPASTAT SULFATE 1 cycloserine CAPS 1 ethambutol hcl TABS 1 isoniazid TABS 1 isoniazid inj 100 mg/ml 1 isoniazid syp 50mg/5ml 1 paser d/r 1 PRIFTIN 1 pyrazinamide 1 rifabutin 1 rifampin CAPS; SOLR 1 RIFATER 1 SIRTURO 1 LA, PA TRECATOR 1 ANTIVIRALS acyclovir CAPS; SUSP; TABS 1 acyclovir sodium 1 B/D adefovir dipivoxil 1 BARACLUDE SOLN 1 entecavir 1 EPIVIR HBV SOLN 1 famciclovir TABS 1 foscarnet sodium 1 ganciclovir inj 500mg 1 B/D HARVONI 1 NM, PA lamivudine (hbv) 1 moderiba 800 dose pack 1 NM, PA moderiba pak 600/day 1 NM, PA moderiba pak 1000/day 1 NM, PA moderiba pak 1200/day 1 NM, PA moderiba tab 200mg 1 NM, PA 13

14 OLYSIO 1 NM, PA REBETOL SOLN 1 NM, PA RELENZA DISKHALER 1 ribapak mis 600/day 1 NM, PA ribasphere 1 NM, PA ribasphere ribapak NM, PA ribasphere ribapak NM, PA ribasphere ribapak NM, PA ribavirin 200mg 1 NM, PA rimantadine hydrochloride 1 SOVALDI 1 NM, PA TAMIFLU 1 TYZEKA 1 valacyclovir hcl TABS 1 VALCYTE SOLR 1 valganciclovir hcl 1 VICTRELIS 1 NM, PA CEPHALOSPORINS cefaclor 1 cefaclor monohydrate er 1 cefadroxil 1 cefazolin in d5w 1 cefazolin inj 1 cefazolin sodium 1gm, 20gm 1 cefdinir 1 cefepime hcl 1 cefixime 1 cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 500mg 1 cefoxitin sodium 1 cefpodoxime proxetil 1 cefprozil 1 ceftazidime 1gm, 2gm, 6gm 1 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 1 ceftriaxone sodium SOLR 1 cefuroxime axetil 1 cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 750mg 1 cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 cephalexin SUSR 1 SUPRAX CAPS 1 suprax CHEW 1 suprax SUSR 100mg/5ml, 200mg/5ml 1 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 1 tazicef SOLR 1 14

15 tazicef vial 1 TEFLARO 1 ERYTHROMYCINS/MACROLIDES AZITHROMYCIN PACK 1 azithromycin SOLR 500mg 1 azithromycin SUSR 1 azithromycin TABS 1 clarithromycin TABS 1 clarithromycin er 1 clarithromycin for susp 1 DIFICID 1 e.e.s. 1 e.e.s E.E.S. GRANULES 1 ery-tab 1 ERYPED ERYPED erythrocin lactobionate 500mg 1 erythrocin stearate 1 erythromycin base 1 erythromycin cap 250mg ec 1 ZMAX 1 FLUOROQUINOLONES ciprofloxacin SUSR 1 ciprofloxacin er 1 ciprofloxacin hcl tab 1 ciprofloxacin in d5w 1 ciprofloxacin inj 1 levofloxacin TABS 1 levofloxacin in d5w 1 levofloxacin inj 25mg/ml 1 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 PENICILLINS amoxicillin 1 amoxicillin & pot clavulanate 1 ampicillin & sulbactam sodium 1 ampicillin cap 250 mg 1 ampicillin cap 500 mg 1 ampicillin for susp 125 mg/5ml 1 ampicillin for susp 250 mg/5ml 1 ampicillin inj 1 ampicillin sodium 1 BICILLIN L-A 1 15

16 dicloxacillin sodium 1 nafcillin sodium 1 oxacillin sodium 1 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 1 penicillin g potassium 1 penicillin g procaine 1 penicillin g sodium 1 penicillin v potassium 1 penicilln gk inj 5mu 1 piperacillin sodium-tazobactam sodium 1 TETRACYCLINES doxy inj 1 doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg, 1 100mg doxycycline (monohydrate) TABS 1 doxycycline hyclate CAPS; SOLR; TABS 1 minocycline hcl CAPS 1 VIBRAMYCIN SYRP 1 ANTINEOPLASTIC AGENTS ALKYLATING AGENTS BICNU 1 B/D BUSULFEX 1 B/D CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 1 B/D cyclophosphamide SOLR 1 B/D dacarbazine 200mg 1 B/D EMCYT 1 HEXALEN 1 IFEX 3gm 1 B/D ifosfamide inj 1gm 1 B/D ifosfamide inj 1gm/20ml 1 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 1 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml 1 B/D LEUKERAN 1 LOMUSTINE 1 melphalan hcl 1 B/D MUSTARGEN 1 B/D TREANDA 1 B/D, NM ANTHRACYCLINES adriamycin 1 B/D daunorubicin hcl 1 B/D doxorubicin hcl for inj 50 mg 1 B/D doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml 1 B/D doxorubicin inj 50mg 1 B/D 16

17 epirubicin hcl 1 B/D idarubicin hcl 1 B/D ANTIBIOTICS bleomycin sulfate 1 B/D mitomycin SOLR 1 B/D ANTIMETABOLITES adrucil 1 B/D ALIMTA 1 B/D azacitidine 1 B/D, NM cladribine 1 B/D cytarabine 20mg/ml 1 B/D fludarabine phosphate 1 B/D fluorouracil SOLN 1 B/D GEMCITABINE HCL SOLN 1 B/D gemcitabine hcl SOLR 1 B/D mercaptopurine TABS 1 methotrexate sodium inj 1 B/D NIPENT 1 B/D PURIXAN 1 TABLOID 1 ANTIMITOTIC, TAXOIDS DOCETAXEL CONC 20mg/ml, 80mg/4ml 1 B/D docetaxel CONC 140mg/7ml 1 B/D DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml, 200mg/20ml1 B/D paclitaxel 1 B/D ANTIMITOTIC, VINCA ALKALOIDS vinblastine sulfate 1 B/D vincasar 1 B/D vincristine sulfate 1 B/D vinorelbine tartrate 1 B/D BIOLOGIC RESPONSE MODIFIERS AVASTIN 1 B/D, NM ERIVEDGE 1 NM, LA, PA HERCEPTIN 1 B/D, NM IBRANCE 1 NM, LA, PA ISTODAX 1 B/D, NM KADCYLA 1 B/D, NM LYNPARZA 1 NM, PA PROLEUKIN 1 B/D, NM RITUXAN 1 NM, PA VELCADE 1 B/D, NM ZOLINZA 1 NM, PA 17

18 HORMONAL ANTINEOPLASTIC AGENTS anastrozole TABS 1 bicalutamide 1 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 1 B/D exemestane 1 FARESTON 1 FASLODEX 1 B/D flutamide 1 letrozole TABS 1 leuprolide acetate KIT 1 NM, PA LUPR DEP-PED INJ 30MG (3-MONTH) 1 NM, PA LUPRON DEPOT 3.75mg 1 NM, PA LUPRON DEPOT INJ MG 1 NM, PA LUPRON DEPOT-PED 1 NM, PA LYSODREN 1 MEGACE ES 1 PA megestrol acetate SUSP; TABS 1 PA NILANDRON 1 SOLTAMOX 1 tamoxifen citrate TABS 1 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 1 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 1 NM, PA XTANDI 1 NM, LA, PA ZYTIGA 1 NM, PA KINASE INHIBITORS AFINITOR 1 NM, PA AFINITOR DISPERZ 1 NM, PA BOSULIF 1 NM, PA CAPRELSA 1 NM, LA, PA COMETRIQ 1 NM, PA GILOTRIF TAB 20MG 1 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG 1 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG 1 NM, LA, PA GLEEVEC 1 NM, PA ICLUSIG 1 NM, LA, PA IMBRUVICA CAP 140MG 1 NM, LA, PA INLYTA 1 NM, LA, PA JAKAFI 1 NM, LA, PA LENVIMA 10MG DAILY DOSE 1 NM, LA, PA LENVIMA 14MG DAILY DOSE 1 NM, LA, PA LENVIMA 20MG DAILY DOSE 1 NM, LA, PA LENVIMA 24MG DAILY DOSE 1 NM, LA, PA MEKINIST 1 NM, PA 18

19 NEXAVAR 1 NM, LA, PA SPRYCEL 1 NM, PA STIVARGA 1 NM, LA, PA SUTENT 1 NM, PA TAFINLAR 1 NM, PA TARCEVA 1 NM, PA TASIGNA 1 NM, PA TYKERB 1 NM, LA, PA VOTRIENT 1 NM, PA XALKORI 1 NM, LA, PA ZELBORAF 1 NM, LA, PA ZYDELIG 1 NM, LA, PA ZYKADIA 1 NM, LA, PA MISCELLANEOUS DROXIA 1 hydroxyurea CAPS 1 MATULANE 1 mitoxantrone hcl 1 B/D, NM POMALYST CAP 1MG 1 NM, LA, PA POMALYST CAP 2MG 1 NM, LA, PA POMALYST CAP 3MG 1 NM, LA, PA POMALYST CAP 4MG 1 NM, LA, PA SYLATRON KIT 296MCG 1 NM, PA SYLATRON KIT 444MCG 1 NM, PA SYLATRON KIT 888MCG 1 NM, PA TARGRETIN CAPS 1 NM, PA tretinoin (chemotherapy) 1 TRISENOX 1 B/D PLATINUM-BASED AGENTS carboplatin 1 B/D cisplatin 1 B/D oxaliplatin 1 B/D PROTECTIVE AGENTS amifostine crystalline 1 B/D dexrazoxane 250mg 1 B/D ELITEK 1 B/D leucovorin calcium SOLR 1 B/D leucovorin calcium TABS 1 leucovorin calcium for inj 500 mg 1 B/D mesna 1 B/D MESNEX TABS 1 TOPOISOMERASE INHIBITORS 19

20 etoposide SOLN 500mg/25ml 1 B/D irinotecan hcl 1 B/D toposar 1gm/50ml 1 B/D topotecan hcl SOLR 1 B/D CARDIOVASCULAR ACE INHIBITOR COMBINATIONS amlodipine--benazepril hcl cap mg 1 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap mg 1 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg 1 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg 1 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg 1 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg 1 benazepril & hydrochlorothiazide 1 captopril & hydrochlorothiazide 1 enalapril maleate & hydrochlorothiazide 1 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 1 lisinopril & hydrochlorothiazide 1 moexipril-hydrochlorothiazide 1 quinapril-hydrochlorothiazide 1 ACE INHIBITORS benazepril hcl TABS 1 captopril TABS 1 enalapril maleate TABS 1 fosinopril sodium 1 lisinopril TABS 1 moexipril hcl 1 perindopril erbumine 1 quinapril hcl 1 ramipril 1 trandolapril 1 ALDOSTERONE RECEPTOR ANTAGONISTS eplerenone 1 spironolactone TABS 1 ALPHA BLOCKERS doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg 1 QL (30 tabs / 30 days) doxazosin mesylate 8mg 1 prazosin hcl 1 terazosin hcl 1 ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONIST COMBINATIONS amlodipine besylate-valsartan tab mg 1 QL (30 tabs / 30 days) 20

21 amlodipine besylate-valsartan tab QL (30 tabs / 30 days) mg amlodipine besylate-valsartan tab QL (30 tabs / 30 days) mg amlodipine besylate-valsartan tab mg 1 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 5-1 QL (30 tabs / 30 days) mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 5-1 QL (60 tabs / 30 days) mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 1 QL (30 tabs / 30 days) mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 1 QL (30 tabs / 30 days) mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide mg AZOR 10-40MG 1 AZOR TAB 5-20MG 1 QL (30 tabs / 30 days) AZOR TAB 5-40MG 1 QL (30 tabs / 30 days) AZOR TAB 10-20MG 1 QL (30 tabs / 30 days) BENICAR HCT 40-25MG 1 BENICAR HCT TAB MG 1 QL (30 tabs / 30 days) BENICAR HCT TAB MG 1 QL (30 tabs / 30 days) losartan-hctz mg 1 QL (30 tabs / 30 days) losartan-hctz mg 1 QL (30 tabs / 30 days) losartan-hctz mg 1 TRIBENZOR40- TAB 10-25MG 1 TRIBENZOR TAB MG 1 QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR TAB MG 1 QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR TAB MG 1 QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR TAB QL (30 tabs / 30 days) valsartan & hctz tab mg 1 QL (30 tabs / 30 days) valsartan & hctz tab mg 1 QL (30 tabs / 30 days) valsartan & hctz tab mg 1 QL (30 tabs / 30 days) valsartan & hctz tab mg 1 valsartan & hctz tab mg 1 ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS BENICAR 5mg 1 QL (60 tabs / 30 days) BENICAR 20mg 1 QL (30 tabs / 30 days) BENICAR 40mg 1 losartan potassium 25mg, 50mg 1 QL (60 tabs / 30 days) losartan potassium 100mg 1 valsartan 40mg, 80mg, 160mg 1 QL (60 tabs / 30 days) valsartan 320mg 1 21

22 ANTIARRHYTHMICS amiodarone hcl 1 disopyramide phosphate 1 PA flecainide acetate 1 mexiletine hcl 1 MULTAQ 1 NORPACE CR 1 PA pacerone 1 propafenone hcl 1 quinidine gluconate TBCR 1 quinidine sulfate TABS 1 sorine 1 sotalol hcl 1 sotalol hcl (afib/afl) 1 TIKOSYN 1 NM ANTILIPEMICS, HMG-CoA REDUCTASE INHIBITORS atorvastatin calcium TABS 1 QL (30 tabs / 30 days) CRESTOR 1 QL (30 tabs / 30 days) lovastatin 10mg 1 QL (30 tabs / 30 days) lovastatin 20mg 1 QL (120 tabs / 30 days) lovastatin 40mg 1 QL (60 tabs / 30 days) pravastatin sodium 1 QL (30 tabs / 30 days) simvastatin TABS 1 QL (30 tabs / 30 days) ANTILIPEMICS, MISCELLANEOUS cholestyramine 1 cholestyramine light 1 choline fenofibrate 1 colestipol hcl 1 fenofibrate TABS 1 fenofibrate micronized 1 fenofibrate micronized cap 1 gemfibrozil TABS 1 niacin (antihyperlipidemic) 500mg 1 QL (90 tabs / 30 days) niacin (antihyperlipidemic) 750mg, mg niacor 1 omega-3-acid ethyl esters 1 OMEGA-3-ACID ETHYL ESTERS 1 prevalite 1 VASCEPA 1 WELCHOL 1 ZETIA TAB 10MG 1 BETA-BLOCKER/DIURETIC COMBINATIONS 22

23 atenolol & chlorthalidone 1 bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 metoprolol & hctz tab 50-25mg 1 metoprolol & hctz tab mg 1 metoprolol & hctz tab mg 1 propranolol & hydrochlorothiazide 1 BETA-BLOCKERS acebutolol hcl CAPS 1 atenolol TABS 1 bisoprolol fumarate 1 BYSTOLIC 1 carvedilol 1 labetalol hcl TABS 1 metoprolol succinate 25mg, 50mg 1 QL (60 tabs / 30 days) metoprolol succinate 100mg 1 QL (45 tabs / 30 days) metoprolol succinate 200mg 1 metoprolol tartrate SOLN; TABS 1 nadolol TABS 1 pindolol 1 propranolol cap er 1 propranolol hcl SOLN; TABS 1 timolol maleate TABS 1 CALCIUM CHANNEL BLOCKERS afeditab cr 30mg 1 QL (60 tabs / 30 days) afeditab cr 60mg 1 amlodipine besylate TABS 2.5mg, 5mg 1 QL (45 tabs / 30 days) amlodipine besylate TABS 10mg 1 cartia xt cap 120/24hr 1 cartia xt cap 180/24hr 1 cartia xt cap 240/24hr 1 cartia xt cap 300/24hr 1 dilt-cd cap 1 dilt-xr cap 1 diltiazem cap 1 diltiazem cap 120mg/24hr 1 diltiazem cap er/12hr 1 diltiazem hcl SOLN; TABS 1 diltiazem hcl coated beads CP24 1 diltzac 1 felodipine 2.5mg 1 QL (30 tabs / 30 days) felodipine 5mg 1 QL (60 tabs / 30 days) felodipine 10mg 1 isradipine 1 23

24 nicardipine hcl CAPS 1 nifedical 30mg 1 QL (30 tabs / 30 days) nifedical 60mg 1 nifedipine TB24 30mg 1 QL (60 tabs / 30 days) nifedipine TB24 60mg, 90mg 1 nifedipine er 30mg 1 QL (30 tabs / 30 days) nifedipine er 60mg, 90mg 1 nimodipine CAPS 1 NYMALIZE 1 taztia 1 verapamil cap er 100mg, 120mg, 180mg, 1 200mg, 240mg, 300mg VERAPAMIL CAP ER 360mg 1 verapamil hcl SOLN; TABS 1 verapamil tab er 1 DIGITALIS GLYCOSIDES digitek.25mg 1 PA digitek.125mg 1 QL (30 tabs / 30 days) digoxin SOLN 1 digoxin TABS 125mcg 1 QL (30 tabs / 30 days) digoxin TABS 250mcg 1 PA DIGOXIN SOL 50MCG/ML 1 PA LANOXIN TABS 125mcg 1 QL (30 tabs / 30 days) LANOXIN TABS 250mcg 1 PA DIRECT RENIN INHIBITORS/COMBINATIONS AMTURNIDE TAB QL (30 tabs / 30 days) AMTURNIDE TAB QL (30 tabs / 30 days) AMTURNIDE TAB MG 1 QL (30 tabs / 30 days) AMTURNIDE TAB QL (30 tabs / 30 days) AMTURNIDE TAB MG 1 TEKAMLO MG 1 TEKAMLO TAB 150-5MG 1 QL (30 tabs / 30 days) TEKAMLO TAB MG 1 QL (30 tabs / 30 days) TEKAMLO TAB 300-5MG 1 QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA 150mg 1 QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA 300mg 1 TEKTURNA HCT TAB MG 1 QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA HCT TAB MG 1 QL (60 tabs / 30 days) TEKTURNA HCT TAB MG 1 QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA HCT TAB MG 1 DIURETICS acetazolamide CP12; TABS 1 amiloride & hydrochlorothiazide 1 24

25 amiloride hcl 1 bumetanide 1 chlorothiazide 1 chlorthalidone 25mg, 50mg 1 DIURIL SUS 250/5ML 1 DYRENIUM 1 EDECRIN 1 furosemide SOLN; TABS 1 furosemide inj 1 hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1 indapamide 1 methazolamide TABS 1 methyclothiazide 1 metolazone 1 spironolactone & hydrochlorothiazide 1 torsemide inj 1 torsemide tabs 1 triamterene & hydrochlorothiazide TABS 1 triamterene & hydrochlorothiazide cap mg MISCELLANEOUS clonidine hcl PTWK; TABS 1 DEMSER 1 hydralazine hcl SOLN; TABS 1 midodrine hcl 1 minoxidil TABS 1 RANEXA 1 NITRATES isosorb mononitrate tab 1 isosorbide dinitrate 1 isosorbide mononitrate er tab 1 minitran 1 nitro-bid 1 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 1 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 1 nitroglycerin PT24 1 NITROLINGUAL PUMPSPRAY 1 NITROSTAT 1 PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION ADCIRCA 1 QL (60 tabs / 30 days), NM, PA ADEMPAS 1 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA 25

26 LETAIRIS 1 QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA REMODULIN 1 B/D, NM, LA REVATIO SUSR 1 QL (2 bottles / 30 days), NM, PA sildenafil citrate (pulmonary hypertension) 1 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA TRACLEER 62.5mg 1 QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PA TRACLEER 125mg 1 QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA CENTRAL NERVOUS SYSTEM ANTIANXIETY alprazolam CONC 1 QL (300 ml / 30 days) alprazolam tab 0.5mg 1 QL (240 tabs / 30 days) alprazolam tab 0.25mg 1 QL (480 tabs / 30 days) alprazolam tab 1mg 1 QL (120 tabs / 30 days) alprazolam tab 2mg 1 QL (150 tabs / 30 days) buspirone hcl TABS 1 fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg 1 QL (45 tabs / 30 days) fluvoxamine maleate TABS 100mg 1 lorazepam CONC 1 QL (150 ml / 30 days) lorazepam SOLN 1 lorazepam TABS 1 QL (150 tabs / 30 days) ANTICONVULSANTS APTIOM 200mg 1 QL (180 tabs / 30 days) APTIOM 400mg 1 QL (90 tabs / 30 days) APTIOM 600mg 1 QL (60 tabs / 30 days) APTIOM 800mg 1 QL (30 tabs / 30 days) BANZEL SUS 40MG/ML 1 PA BANZEL TAB 200MG 1 PA BANZEL TAB 400MG 1 PA carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; TABS; 1 TB12 CELONTIN 1 clonazepam TABS 1mg 1 QL (600 tabs / 30 days) clonazepam TABS 2mg 1 QL (300 tabs / 30 days) clonazepam TABS.5mg 1 QL (1200 tabs / 30 days) clonazepam TBDP 1mg 1 QL (600 tabs / 30 days) clonazepam TBDP 2mg 1 QL (300 tabs / 30 days) clonazepam TBDP.5mg 1 QL (1200 tabs / 30 days) 26

27 clonazepam TBDP.25mg 1 QL (2400 tabs / 30 days) clonazepam TBDP.125mg 1 QL (4800 tabs / 30 days) clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg 1 QL (120 tabs / 30 days), PA clorazepate dipotassium 15mg 1 QL (180 tabs / 30 days), PA diazepam CONC 1 QL (240 ml / 30 days), PA diazepam SOLN 1 QL (1200 ml / 30 days), PA diazepam TABS 1 QL (120 tabs / 30 days), PA DIAZEPAM GEL 1 diazepam inj 1 dilantin 1 DILANTIN-125 SUS 125/5ML 1 divalproex sodium 1 epitol 1 ethosuximide CAPS; SOLN 1 felbamate 1 FYCOMPA 2mg 1 QL (180 tabs / 30 days), PA FYCOMPA 4mg 1 QL (90 tabs / 30 days), PA FYCOMPA 6mg 1 QL (60 tabs / 30 days), PA FYCOMPA 8mg, 10mg, 12mg 1 QL (30 tabs / 30 days), PA gabapentin CAPS 100mg 1 QL (1080 caps / 30 days) gabapentin CAPS 300mg 1 QL (360 caps / 30 days) gabapentin CAPS 400mg 1 QL (270 caps / 30 days) gabapentin SOLN 1 QL (2160 ml / 30 days) gabapentin TABS 600mg 1 QL (180 tabs / 30 days) gabapentin TABS 800mg 1 QL (120 tabs / 30 days) GABITRIL 12mg, 16mg 1 lamotrigine CHEW; TABS; TB24 1 levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1 LEVETIRACETAM IN NACL 1 levetiracetm inj 500/5ml 1 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 100mg, 1 QL (120 caps / 30 days) 150mg 27

28 LYRICA CAPS 200mg 1 QL (90 caps / 30 days) LYRICA CAPS 225mg, 300mg 1 QL (60 caps / 30 days) LYRICA SOLN 1 QL (946 ml / 30 days) ONFI 1 PA oxcarbazepine 1 PEGANONE 1 phenobarbital ELIX; TABS 1 PA PHENOBARBITAL SODIUM 65mg/ml 1 PA phenobarbital sodium 130mg/ml 1 PA phenytek 1 phenytoin CHEW; SUSP 1 phenytoin sodium SOLN 1 phenytoin sodium extended 1 POTIGA 50mg 1 POTIGA 200mg 1 QL (180 tabs / 30 days) POTIGA 300mg, 400mg 1 QL (90 tabs / 30 days) primidone TABS 1 SABRIL PACK 1 QL (180 packets / 30 days), NM, LA, PA SABRIL TABS 1 QL (180 tabs / 30 days), NM, LA, PA TEGRETOL 1 TEGRETOL-XR 1 tiagabine hcl 1 topiramate CPSP; TABS 1 valproate sodium SOLN; SYRP 1 valproic acid CAPS 1 VIMPAT SOLN 10mg/ml 1 QL (1200 ml / 30 days) VIMPAT SOLN 200mg/20ml 1 VIMPAT TABS 50mg 1 QL (180 tabs / 30 days) VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg 1 QL (60 tabs / 30 days) zonisamide CAPS 1 ANTIDEMENTIA donepezil hydrochloride TABS 5mg 1 QL (30 tabs / 30 days) donepezil hydrochloride TABS 10mg, 23mg 1 donepezil hydrochloride TBDP 5mg 1 QL (30 tabs / 30 days) donepezil hydrochloride TBDP 10mg 1 EXELON PATCHES 1 QL (30 patches / 30 days) galantamine hydrobromide CP24 8mg, 1 QL (30 caps / 30 days) 16mg galantamine hydrobromide CP24 24mg 1 galantamine hydrobromide SOLN 1 28

29 galantamine hydrobromide TABS 4mg 1 QL (180 tabs / 30 days) galantamine hydrobromide TABS 8mg 1 QL (90 tabs / 30 days) galantamine hydrobromide TABS 12mg 1 NAMENDA SOL 10MG/5ML 1 PA; PA if <30 yr NAMENDA TAB 1 PA; PA if <30 yr NAMENDA XR 1 PA; PA if <30 yr NAMENDA XR TITRATION PACK 1 PA; PA if <30 yr rivastigmine tartrate 1 ANTIDEPRESSANTS amitriptyline hcl TABS 1 PA amoxapine tab 25mg 1 amoxapine tab 50mg 1 amoxapine tab 100mg 1 amoxapine tab 150mg 1 BRINTELLIX 5mg 1 QL (120 tabs / 30 days) BRINTELLIX 10mg 1 QL (60 tabs / 30 days) BRINTELLIX 20mg 1 QL (30 tabs / 30 days) bupropion hcl TABS 1 bupropion hcl TB12 1 bupropion hcl TB24 150mg 1 QL (90 tabs / 30 days) bupropion hcl TB24 300mg 1 QL (30 tabs / 30 days) citalopram hydrobromide SOLN 1 citalopram hydrobromide TABS 10mg, 1 QL (45 tabs / 30 days) 20mg citalopram hydrobromide TABS 40mg 1 QL (30 tabs / 30 days) clomipramine hcl CAPS 1 PA desipramine hcl TABS 1 doxepin hcl CAPS; CONC 1 PA duloxetine hcl CPEP 1 QL (60 caps / 30 days) EMSAM 1 QL (30 patches / 30 days), PA escitalopram oxalate SOLN 1 QL (600 ml / 30 days) escitalopram oxalate TABS 5mg, 10mg 1 QL (45 tabs / 30 days) escitalopram oxalate TABS 20mg 1 QL (60 tabs / 30 days) FETZIMA 20mg 1 QL (180 caps / 30 days) FETZIMA 40mg 1 QL (90 caps / 30 days) FETZIMA 80mg, 120mg 1 QL (30 caps / 30 days) FETZIMA TITRATION PACK 1 fluoxetine hcl CAPS 10mg 1 QL (30 caps / 30 days) fluoxetine hcl CAPS 20mg 1 QL (120 caps / 30 days) fluoxetine hcl CAPS 40mg 1 fluoxetine hcl SOLN 1 fluoxetine hcl TABS 10mg 1 QL (45 tabs / 30 days) 29

30 fluoxetine hcl TABS 20mg 1 imipramine hcl TABS 1 PA maprotiline hcl 1 MARPLAN TAB 10MG 1 QL (180 tabs / 30 days) mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg 1 QL (45 tabs / 30 days) mirtazapine TABS 30mg, 45mg 1 mirtazapine TBDP 15mg 1 QL (30 tabs / 30 days) mirtazapine TBDP 30mg, 45mg 1 nefazodone hcl 1 nortriptyline hcl CAPS; SOLN 1 paroxetine hcl TABS 10mg, 20mg, 40mg 1 QL (45 tabs / 30 days) paroxetine hcl TABS 30mg 1 QL (60 tabs / 30 days) PAXIL SUSP 1 QL (900 ml / 30 days) phenelzine sulfate TABS 1 PRISTIQ 1 QL (30 tabs / 30 days) protriptyline hcl 1 sertraline hcl CONC 1 sertraline hcl TABS 25mg, 50mg 1 QL (45 tabs / 30 days) sertraline hcl TABS 100mg 1 SURMONTIL CAP 25MG 1 QL (240 caps / 30 days), PA SURMONTIL CAP 50MG 1 QL (120 caps / 30 days), PA SURMONTIL CAP 100MG 1 QL (60 caps / 30 days), PA tranylcypromine sulfate 1 trazodone hcl TABS 50mg, 100mg, 150mg 1 venlafaxine hcl CP mg, 75mg 1 QL (30 caps / 30 days) venlafaxine hcl CP24 150mg 1 QL (60 caps / 30 days) venlafaxine hcl TABS 1 VIIBRYD KIT 1 VIIBRYD TABS 1 QL (30 tabs / 30 days) ANTIPARKINSONIAN AGENTS amantadine hcl CAPS; SYRP; TABS 1 APOKYN 1 NM, LA, PA AZILECT 1 benztropine mesylate SOLN 1 benztropine mesylate TABS 1 PA bromocriptine mesylate CAPS; TABS 1 carbidopa-levodopa 1 CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE 1 entacapone 1 NEUPRO 1 30

31 pramipexole dihydrochloride TABS 1 ropinirole hydrochloride TABS 1 selegiline hcl CAPS; TABS 1 ANTIPSYCHOTICS ABILIFY SOLN 1mg/ml 1 QL (900 ml / 30 days) ABILIFY SOLN 9.75mg/1.3ml 1 QL (4 ml / 1 day) ABILIFY TABS 1 QL (30 tabs / 30 days) ABILIFY DISCMELT 1 QL (60 tabs / 30 days) ABILIFY MAIN INJ 300MG 1 QL (1 vial / 28 days) ABILIFY MAIN INJ 400MG 1 QL (1 vial / 28 days) ABILIFY MAINTENA 1 QL (1 syringe / 28 days) chlorpromazine hcl SOLN; TABS 1 clozapine TABS 25mg, 50mg 1 clozapine TABS 100mg 1 QL (270 tabs / 30 days) clozapine TABS 200mg 1 QL (135 tabs / 30 days) CLOZAPINE TBDP 12.5mg, 25mg 1 PA CLOZAPINE TBDP 100mg 1 QL (270 tabs / 30 days), PA FANAPT 1 QL (60 tabs / 30 days), ST FANAPT TITRATION PACK 1 ST FAZACLO TAB 12.5/ODT 1 PA FAZACLO TAB 25MG ODT 1 PA FAZACLO TAB 100/ODT 1 QL (270 tabs / 30 days), PA FAZACLO TAB 150MG 1 QL (180 tabs / 30 days), PA FAZACLO TAB 200MG 1 QL (135 tabs / 30 days), PA fluphenazine decanoate SOLN 1 fluphenazine hcl 1 GEODON SOLR 1 QL (6 ml / 3 days) haloperidol TABS 1 haloperidol decanoate SOLN 1 haloperidol lactate 1 haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml 1 INVEGA 1.5mg, 3mg, 9mg 1 QL (30 tabs / 30 days) INVEGA 6mg 1 QL (60 tabs / 30 days) INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML 1 QL (1 injection / 28 days) INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML 1 QL (1 injection / 28 days) INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML 1 QL (1 injection / 28 days) 31

32 INVEGA SUST INJ 156MG/ML 1 QL (1 injection / 28 days) INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML 1 QL (1 injection / 28 days) LATUDA 20mg 1 QL (240 tabs / 30 days) LATUDA 40mg, 120mg 1 QL (30 tabs / 30 days) LATUDA 60mg, 80mg 1 QL (60 tabs / 30 days) loxapine succinate 1 olanzapine SOLR 1 QL (3 vials / 1 day) olanzapine TABS 2.5mg, 5mg, 7.5mg 1 QL (30 tabs / 30 days) olanzapine TABS 10mg, 15mg, 20mg 1 QL (60 tabs / 30 days) olanzapine TBDP 5mg 1 QL (30 tabs / 30 days) olanzapine TBDP 10mg, 15mg, 20mg 1 QL (60 tabs / 30 days) ORAP 1 perphenazine TABS 1 quetiapine fumarate 1 QL (90 tabs / 30 days) RISPERDAL INJ 12.5MG 1 QL (2 injections / 28 days) RISPERDAL INJ 25MG 1 QL (2 injections / 28 days) RISPERDAL INJ 37.5MG 1 QL (2 injections / 28 days) RISPERDAL INJ 50MG 1 QL (2 injections / 28 days) risperidone SOLN 1 QL (240 ml / 30 days) risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg 1 QL (60 tabs / 30 days) risperidone TABS 4mg 1 QL (120 tabs / 30 days) risperidone TABS.25mg,.5mg 1 QL (90 tabs / 30 days) risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg 1 QL (60 tabs / 30 days) risperidone TBDP 4mg 1 QL (120 tabs / 30 days) risperidone TBDP.25mg,.5mg 1 QL (90 tabs / 30 days) SAPHRIS 5mg 1 QL (120 tabs / 30 days) SAPHRIS 10mg 1 QL (60 tabs / 30 days) SEROQUEL XR 50mg 1 QL (120 tabs / 30 days) SEROQUEL XR 150mg, 200mg 1 QL (30 tabs / 30 days) SEROQUEL XR 300mg, 400mg 1 QL (60 tabs / 30 days) thioridazine hcl TABS 1 PA thiothixene 1 trifluoperazine hcl 1 VERSACLOZ 1 QL (600 ml / 30 days), PA ziprasidone hcl 20mg, 40mg 1 QL (60 caps / 30 days) ziprasidone hcl 60mg, 80mg 1 QL (90 caps / 30 days) ZYPREXA RELPREVV 1 B/D 32

33 ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER amphetamine-dextroamphetamine cap sr 1 QL (90 caps / 30 days) 24hr 5 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 1 QL (90 caps / 30 days) 24hr 10 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 1 QL (30 caps / 30 days) 24hr 15 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 1 QL (30 caps / 30 days) 24hr 20 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 1 QL (30 caps / 30 days) 24hr 25 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 1 QL (30 caps / 30 days) 24hr 30 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 5 1 QL (360 tabs / 30 days) mg amphetamine-dextroamphetamine tab QL (240 tabs / 30 days) mg amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg 1 QL (180 tabs / 30 days) amphetamine-dextroamphetamine tab QL (144 tabs / 30 days) mg amphetamine-dextroamphetamine tab 15 1 QL (120 tabs / 30 days) mg amphetamine-dextroamphetamine tab 20 1 QL (90 tabs / 30 days) mg amphetamine-dextroamphetamine tab 30 1 QL (60 tabs / 30 days) mg guanfacine hcl (adhd) 1 metadate tab 20mg er 1 QL (90 tabs / 30 days) methylphenidate hcl TABS 5mg, 10mg 1 QL (180 tabs / 30 days) methylphenidate hcl TABS 20mg 1 QL (90 tabs / 30 days) methylphenidate hcl TBCR 10mg, 20mg 1 QL (90 tabs / 30 days) methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml 1 QL (1800 ml / 30 days) methylphenidate hcl oral soln 10mg/5ml 1 QL (900 ml / 30 days) STRATTERA 10mg, 18mg, 25mg 1 QL (120 caps / 30 days) STRATTERA 40mg 1 QL (60 caps / 30 days) STRATTERA 60mg, 80mg, 100mg 1 QL (30 caps / 30 days) HYPNOTICS ROZEREM 1 QL (30 tabs / 30 days) SILENOR 3mg 1 QL (60 tabs / 30 days) SILENOR 6mg 1 QL (30 tabs / 30 days) temazepam 7.5mg 1 QL (30 caps / 30 days), PA; 90 day limit if >64 yr 33

34 temazepam 15mg 1 QL (60 caps / 30 days), PA; 90 day limit if >64 yr zolpidem tartrate TABS 1 QL (30 tabs / 30 days), PA; 90 day limit if >64 yr MIGRAINE cafergot 1 dihydroergotamine mesylate 1mg/ml 1 naratriptan hcl 1 QL (9 tabs / 30 days) RELPAX 1 QL (12 tabs / 30 days) rizatriptan benzoate 1 QL (18 tabs / 30 days) SUMATRIPTAN SOLN 5mg/act 1 QL (24 inhalers / 30 days) SUMATRIPTAN SOLN 20mg/act 1 QL (12 inhalers / 30 days) SUMATRIPTAN SUCCINATE SOCT 1 QL (6 ml / 30 days) sumatriptan succinate SOSY 1 QL (6 ml / 30 days) sumatriptan succinate TABS 1 QL (9 tabs / 30 days) SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ SOAJ 4mg/0.5ml 1 QL (6 ml / 30 days) sumatriptan succinate inj SOAJ 6mg/0.5ml 1 QL (6 ml / 30 days) SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ SOCT 1 QL (6 ml / 30 days) sumatriptan succinate inj SOLN 1 QL (6 ml / 30 days) zolmitriptan TABS 1 QL (12 tabs / 30 days) zolmitriptan odt 1 QL (12 tabs / 30 days) MISCELLANEOUS LITHIUM 1 lithium carbonate CAPS; TABS 1 lithium carbonate er 1 NUEDEXTA 1 PA pyridostigmine bromide TABS 1 riluzole 1 XENAZINE 12.5mg 1 QL (240 tabs / 30 days), NM, LA, PA XENAZINE 25mg 1 QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PA MULTIPLE SCLEROSIS AGENTS BETASERON 1 QL (14 syringes / 28 days), NM, PA COPAXONE INJ 40MG/ML 1 QL (12 syringes / 28 days), NM, PA COPAXONE KIT 20MG/ML 1 QL (30 syringes / 30 days), NM, PA 34

35 GILENYA CAP 0.5MG 1 QL (28 caps / 28 days), NM, PA TYSABRI 1 NM, LA, PA MUSCULOSKELETAL THERAPY AGENTS baclofen TABS 1 cyclobenzaprine hcl TABS 5mg, 10mg 1 PA dantrolene sodium CAPS 1 tizanidine hcl TABS 1 NARCOLEPSY/CATAPLEXY NUVIGIL 50mg 1 QL (150 tabs / 30 days), PA NUVIGIL 150mg 1 QL (60 tabs / 30 days), PA NUVIGIL 200mg, 250mg 1 QL (30 tabs / 30 days), PA XYREM 1 QL (540 ml / 30 days), LA, PA PSYCHOTHERAPEUTIC-MISC acamprosate calcium 1 buprenorphine hcl SUBL 1 PA buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 1 QL (120 tabs / 30 days), PA buproban 1 CHANTIX 1 PA CHANTIX CONTINUING MONTH 1 PA CHANTIX STARTER PACK 1 PA disulfiram TABS 1 naloxone hcl SOLN 1 naltrexone hcl TABS 1 NICOTROL INHALER 1 NICOTROL NS 1 SUBOXONE MIS 2-0.5MG 1 QL (4 boxes / 30 days), PA SUBOXONE MIS 4-1MG 1 QL (4 boxes / 30 days), PA SUBOXONE MIS 8-2MG 1 QL (4 boxes / 30 days), PA SUBOXONE MIS 12-3MG 1 QL (2 boxes / 30 days), PA ENDOCRINE AND METABOLIC ANDROGENS ANDRODERM 1 QL (30 patches / 30 days), PA androxy 1 PA 35

36 oxandrolone TABS 1 PA TESTIM 1 QL (300 grams / 30 days), PA testosterone cypionate SOLN 1 testosterone enanthate SOLN 1 ANTIDIABETICS, INJECTABLE ALCOHOL SWABS 1 GAUZE PADS 2" X 2" 1 HUMULIN R INJ U B/D INSULIN PEN NEEDLE 1 INSULIN SAFETY NEEDLES 1 INSULIN SYRINGE 1 LANTUS 1 LANTUS SOLOSTAR 1 LEVEMIR 1 LEVEMIR FLEXTOUCH 1 NOVOLIN 70/30 1 RELION not covered NOVOLIN N 1 RELION not covered NOVOLIN R 1 RELION not covered NOVOLOG 1 NOVOLOG FLEXPEN 1 NOVOLOG MIX 70/30 1 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL 1 NOVOLOG PENFILL 1 SYMLINPEN 60 1 QL (8 pens / 30 days), PA SYMLINPEN QL (4 pens / 30 days), PA VICTOZA 1 QL (3 pens / 30 days) ANTIDIABETICS, ORAL acarbose 1 glimepiride 1mg 1 QL (240 tabs / 30 days) glimepiride 2mg 1 QL (120 tabs / 30 days) glimepiride 4mg 1 QL (60 tabs / 30 days) glip/metform tab 5-500mg 1 QL (120 tabs / 30 days) glipizide TABS 5mg 1 QL (240 tabs / 30 days) glipizide TABS 10mg 1 QL (120 tabs / 30 days) glipizide TB24 2.5mg 1 QL (240 tabs / 30 days) glipizide TB24 5mg 1 QL (120 tabs / 30 days) glipizide TB24 10mg 1 QL (60 tabs / 30 days) glipizide-metformin hcl tab mg 1 QL (240 tabs / 30 days) glipizide-metformin hcl tab mg 1 QL (120 tabs / 30 days) INVOKAMET TAB MG 1 QL (120 tabs / 30 days) 36