Plan MetroPlus FIDA Lista de medicamentos cubiertos de 2015 (Formulario)

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2 H9115_MEM0028v4 Approved 12/24/2014 Plan MetroPlus FIDA Lista de s cubiertos de 2015 (Formulario) Esta es una lista de los s que los Participantes pueden obtener como parte del Plan MetroPlus FIDA. El Plan MetroPlus FIDA es un plan de atención médica administrada que tiene contrato con Medicare y el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para proporcionar beneficios tanto de Medicare como de Medicaid a través de la Demostración Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). Los beneficios, la Lista de s cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar eventualmente durante el año y el 1. de enero de cada año. Puede consultar en cualquier momento la lista actualizada de s cubiertos del Plan MetroPlus FIDA en línea en el sitio web o llamando a Servicios para Participantes del Plan MetroPlus FIDA al número FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711. Pueden corresponder limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para Participantes del Plan MetroPlus FIDA o lea el Manual del Participante del Plan MetroPlus FIDA. No hay copagos para ninguno de los s cubiertos. Puede obtener esta información gratis en otros formatos, como Braille o letra grande. Llame al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call FIDA (3432) and TTY: 711 during Monday-Saturday 8 am-8 pm. After 8pm, Sundays & Holidays: 24/7 Medical Answering Service at number listed above. The call is free. Puede obtener esta información en otros idiomas sin ningún costo. Llame al Plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a sábado, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; domingos y días festivos: Servicio de Respuesta Médica, las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número indicado arriba. La llamada es gratuita. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo pou gratis nan lòt lang yo. Rele MetroPlus FIDA Plan nan nimewo FIDA (3432), TTY: 711, Lendi - Samdi, 8 am - 8 pm. Apre 8pm, jou dimanch ak Jou Ferye: Sèvis 24/7 Repondè Medikal Otomatik nan nimewo ki endike anwo a. Koutfil la gratis.? Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite org. i

3 È possibile ottenere queste informazioni in altre lingue senza alcun costo. Potete contattare i responsabili del programma MetroPlus Fida al numero FIDA (3432), TTY: 711, dalle ore 8 alle 20 dal lunedì al sabato e dopo le 20 la domenica e nei giorni festivi. È possibile telefonare per una consulenza medica ai numeri indicati, 24 ore su 24, 7 giorni su 7. La chiamata è gratuita. 您可免費取得此資訊的其他語言版本 請於週一至週六上午 8 點至晚上 8 點洽 MetroPlus FIDA Plan, 電話是 FIDA (3432),TTY 專線 :711 晚上 8 點後 週日及假日 : 請撥打上方所列的 24 小時醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 Вы можете получить эту информацию бесплатно на других языках. Звоните в MetroPlus FIDA Plan по номеру FIDA (3432), для пользователей с нарушениями слуха: 711, с понедельника по субботу, с 8:00 до 20:00. После 20:00, по воскресеньям и праздничным дням: круглосуточная медицинская справочная служба, номера указаны выше. Звонок бесплатный. 이정보는다른언어로도무료로제공됩니다. MetroPlus FIDA Plan 에전화번호 FIDA(3432), TTY: 711 로월요일 - 토요일, 오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하시기바랍니다. 오후 8 시이후와일요일및공휴일에는상기표시된번호로전화하시면 24 시간의료 ARS 가제공됩니다. 통화는무료입니다. আপ ন বন ম লয অনয নয ভ ষ য় এই তথয প ত প রন ম স FIDA য ন-এ স মব র-শ নব র, সক ল 8 ট র ত 8 ট র ম ধয FIDA (3432), TTY: 711 ন র ফ ন করন র ত 8 ট র প র, র বব র ও ছ টর দনগ ল ত: উপ র ত লক ভ ন র 24/7 ম ডকয ল আনস র স ভর স-এ কল ট বন ম লয آپ دیگر زبانوں میں یہ معلومات مفت حاصل کر سکتے ہیں سوموار سے سنیچر صبح 8 بجے سے شام 8 بجے تک MetroPlus FIDAکو (3432) FIDA پر کال کریں 711 پر ڻی ڻی واي ی کریں شام 8 بجے کے بعد اتوار اور چھڻی کے دنوں میں: اوپر مذکور نمبر پر ہفتہ کے ساتوں دن 24/7 گھنڻے طبی جواب دہندگی خدمت کال مفت ہے El Estado de Nueva York ha creado un programa de protección al participante llamado Red Independiente de Defensa al Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) para proporcionar a los Participantes ayuda gratuita y confidencial respecto de cualquier servicio que ofrezca el Plan MetroPlus FIDA. Puede comunicarse en forma gratuita con ICAN llamando al o en línea, visitando el sitio web www. icannys. org.? Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite org. ii

4 Preguntas frecuentes Aquí podrá encontrar respuestas a las preguntas que pueda tener sobre esta Lista de s cubiertos. Puede leer todas las preguntas frecuentes para obtener más información o puede buscar una pregunta y una respuesta específicas. 1. Qué s recetados se incluyen en la Lista de s cubiertos? (La Lista de s cubiertos se denomina Lista de s, para abreviar). Los s de la Lista de s cubiertos que comienza en la página 1 son los s que están cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA. Estos s se encuentran disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia se encuentra dentro de nuestra red si tenemos un acuerdo con la farmacia para que trabaje con nosotros y le brinde servicios a usted. Estas farmacias se denominan farmacias de la red. El Plan MetroPlus FIDA cubrirá todos los s de la Lista de s en los casos siguientes: su médico u otra persona que receta s dentro de la red establece que usted los necesita para mejorar o conservar su salud, el es médicamente necesario para tratar su afección y usted surte su receta en una farmacia de la red del Plan MetroPlus FIDA. El Plan MetroPlus FIDA puede exigir ciertas medidas adicionales para que usted acceda a ciertos s (consulte la pregunta n. 5 a continuación). En algunos casos, es posible que usted tenga que hacer algo antes de obtener un, como probar otros s antes. También puede consultar una lista actualizada de los s que cubrimos en nuestro sitio web o puede comunicarse con Servicios para Participantes llamando al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al Alguna vez se modifica la Lista de s? Sí. El Plan MetroPlus FIDA puede agregar o quitar s de la Lista de s durante el año. En general, la Lista de s solo se modifica en los casos siguientes: aparece un nuevo que funciona tan bien como el que se encuentra en la Lista de s, o descubrimos que un determinado no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas en relación con los s. Por ejemplo, podemos hacer lo siguiente: Decidir exigir o no la aprobación previa para un determinado. (Aprobación previa hace referencia al permiso de parte del Plan MetroPlus FIDA o de su Equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) para que usted pueda obtener un ). Agregar o modificar la cantidad de un que usted puede obtener (a esto se lo denomina límites de cantidad ).? Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite org. iii

5 Agregar o modificar las restricciones del tratamiento en etapas con un. (Tratamiento en etapas significa que usted debe probar un antes de que nosotros podamos cubrir otro ). (Para obtener más información acerca de estas reglas relativas a los s, consulte la página v). Nosotros le informaremos si quitamos de la Lista de s alguno de los s que usted consume. También le informaremos cuando cambiemos nuestras reglas respecto de la cobertura de un. Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación presentan más información acerca de lo que sucede cuando se modifica la Lista de s. Usted puede consultar en cualquier momento la Lista actualizada de s del Plan MetroPlus FIDA en línea en el sitio web También puede comunicarse con Servicios para Participantes para consultar la Lista de s vigente llamando al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al Qué sucede cuando aparece un más económico que funciona tan bien como el que se encuentra en la Lista de s? Si se encuentra disponible un más económico que funciona tan bien como el que se encuentra en la Lista de s: El farmacéutico podrá darle el más económico la próxima vez que surta su receta. Si usted y su proveedor de atención médica deciden que el no es adecuado para usted, su proveedor puede solicitarle al farmacéutico que continúe surtiéndole el que usted toma actualmente. El Plan MetroPlus FIDA puede decidir quitar el más costoso de la Lista de s. Si usted está consumiendo un que nosotros decidimos retirar de la Lista de s porque aparece un más económico que funciona tan bien como el anterior, nosotros le informaremos sobre esto 60 días antes de quitarlo de la Lista de s o cuando usted solicite un surtido. A partir de ese momento, podrá obtener un suministro del equivalente a 60 días antes de que se realice el cambio en la Lista de s. Se le notificará acerca de cualquier cambio en forma escrita, por correo. 4. Qué sucede cuando se descubre que un no es seguro? Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) establece que un que usted consume no es seguro, nosotros lo retiraremos de la Lista de s en forma inmediata. También le enviaremos una carta y lo llamaremos para informarle que el que no era seguro fue retirado de la Lista de s. Usted puede comunicarse con Servicios para Participantes del Plan MetroPlus FIDA si tiene preguntas acerca de estos cambios a nuestra Lista de s.? Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite org. iv

6 5. Hay alguna restricción o límite a la cobertura de s? O hay que tomar determinadas medidas para obtener ciertos s? Sí, algunos s tienen reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted tiene que tomar ciertas medidas para poder obtener el. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): En el caso de ciertos s, usted, su médico u otra persona que extienda la receta deben obtener una aprobación de parte del Plan MetroPlus FIDA o de su Equipo interdisciplinario (IDT) antes de surtir su receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que el Plan MetroPlus FIDA no cubra el. Límites de cantidad: En ocasiones, el Plan MetroPlus FIDA limita la cantidad de un que usted puede obtener. Tratamiento en etapas: En ocasiones, el Plan MetroPlus FIDA exige que usted realice un tratamiento en etapas. Esto significa que usted tendrá que probar los s en un cierto orden para tratar su afección médica. Es posible que usted tenga que probar un antes de que nosotros cubramos otro. Si su médico considera que el primer no funciona para usted, cubriremos el segundo. Puede verificar si su tiene algún requisito o límite adicional consultando las tablas que comienzan en la página 1. También puede obtener más información visitando nuestro sitio web en Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y de tratamiento en etapas. También puede solicitar que le enviemos una copia. Puede solicitar una excepción a estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información acerca de las excepciones. Si se encuentra en un centro de enfermería o en cualquier otra institución de cuidados a largo plazo y necesita un que no se encuentra en la Lista de s, o si no puede obtener fácilmente el que necesita, nosotros podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del que necesite (a menos que usted tenga una receta para una cantidad menor de días) sea o no usted un nuevo Participante del Plan MetroPlus FIDA. Esto le dará tiempo para hablar con su médico o con la persona que le expide las recetas. Esta persona podrá ayudarle a decidir si hay un similar en la Lista de s que usted pueda tomar o si debe solicitar una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 6. Cómo puede saber si el que desea tiene limitaciones o si tiene que tomar ciertas medidas para obtener el? La Lista de s cubiertos de la página 1 tiene una columna titulada Medidas necesarias, restricciones o límites de uso.? Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite org. v

7 7. Qué sucede si cambiamos nuestras reglas sobre la forma en la que cubrimos ciertos s? Por ejemplo, si agregamos restricciones de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad y/o tratamiento en etapas con un determinado. Le informaremos si agregamos restricciones de aprobación previa, límites de cantidad y/o tratamiento en etapas con un determinado. Le informaremos al menos 60 días antes de que se agregue tal restricción o la próxima vez que usted surta una receta. A partir de ese momento, podrá obtener un suministro del equivalente a 60 días antes de que se realice el cambio en la Lista de s. Esto le da tiempo para hablar con su médico o con quien le expide las recetas acerca de lo que debe hacer a continuación. 8. Cómo puede encontrar un en la Lista de s? Existen dos formas de encontrar un : puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se deletrea el nombre del ), o puede buscar por afección médica. Para buscar por orden alfabético, diríjase a la sección de Listado alfabético de la página 78. Luego busque el nombre de su en la lista. Para buscar por afección médica, localice la sección denominada Lista de s por afección médica en la página 1. Luego localice su afección médica. Por ejemplo, si tiene una afección cardíaca, debe buscar dentro de esa categoría. Allí encontrará los s que tratan las afecciones cardíacas. 9. Qué sucede si el que usted consume no se encuentra en la Lista de s? Si no ve su dentro de la Lista de s, comuníquese con Servicios para Participantes llamando al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711 y pregunte acerca de este.si le informan que el Plan MetroPlus FIDA no cubrirá el, puede realizar una de las siguientes acciones: Puede solicitarle a Servicios para Participantes una lista de s similares al que debe tomar. Luego muéstrele la lista a su médico o a quien le expide las recetas. Esta persona podrá recetar un de la Lista de s que sea similar al que usted desea tomar. O bien Puede pedirle al plan o a su Equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) que realicen una excepción para cubrir su. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 10. Qué sucede si usted es un nuevo Participante del Plan MetroPlus FIDA y no puede encontrar su en la Lista de s o tiene un problema para obtener su?? Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite org. vi

8 Podemos ayudar. Debemos cubrir hasta 90 días de suministros temporales de su, según sea necesario, durante los primeros 90 días en los que sea un Participante del Plan MetroPlus FIDA. Esto le dará tiempo para hablar con su médico o con la persona que le expide las recetas. Esta persona podrá ayudarle a decidir si hay un similar en la Lista de s que usted pueda tomar o si debe solicitar una excepción. Cubriremos hasta 90 días de suministro temporal de su en los casos siguientes: usted está tomando un que no se encuentra en nuestra Lista de s, o las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad indicada por quien le expide las recetas o el requiere aprobación previa por parte del Plan MetroPlus FIDA o de su Equipo interdisciplinario (IDT), o usted está tomando un que es parte de una restricción de tratamiento por etapas. Si usted vive en un centro de enfermería o en otra institución de cuidados a largo plazo, puede volver a surtir su receta por un máximo de 91 días. Podrá volver a surtir el varias veces durante esos 91 días. Esto le da tiempo a la persona que le expide las recetas para cambiar sus s a otros que se encuentren en la Lista de s o para solicitar una excepción. Durante los primeros 90 días a partir de su inscripción en el Plan MetroPlus FIDA, nuestra Política de transición permite al menos un surtido único y temporal de 30 días. Si su receta es para una cantidad menor de días, se permiten varios surtidos para brindarle un suministro de 30 días. También se le permite un suministro de noventa (90) días de s si solicita un nuevo surtido de un no incluido en la Parte D que esté cubierto por Medicaid. Si se encuentra en un establecimiento de cuidados a largo plazo, el Plan MetroPlus FIDA le permitirá una receta de 98 días, que comience dentro de los primeros 90 días desde su inscripción en el plan. Después de los primeros 90 días, le proporcionaremos un suministro de emergencia de 31 días de s de la Parte D no incluidos en el formulario mientras se encuentre pendiente una determinación de excepción o de autorización previa. Si usted ingresa a una institución de cuidados a largo plazo o dado de alta de esta, no se usarán correcciones de nuevos surtidos anticipados para limitar el acceso adecuado y necesario a su beneficio y se le permitirá el acceso a un nuevo surtido al momento de la admisión o el alta. 11. Puede solicitar una excepción para que se cubra su? Sí. Puede solicitarles al Plan MetroPlus FIDA o a su Equipo interdisciplinario (IDT) que realicen una excepción para cubrir un que no se encuentra en la Lista de s. También puede solicitarles al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT que modifiquen las reglas relativas a su. Por ejemplo, es posible que el Plan MetroPlus FIDA limite la cantidad de un nuevo que cubriremos. Si su tiene un límite, puede solicitarnos a nosotros o a su IDT una modificación al límite y la cobertura de una mayor cantidad. Otros ejemplos: puede solicitarnos o a su IDT que eliminemos las restricciones de tratamiento en terapia o los requisitos de aprobación previa.? Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite org. vii

9 12. Cuánto tiempo lleva obtener una excepción? En primer lugar, el Plan MetroPlus FIDA o su Equipo interdisciplinario (IDT) deben recibir una declaración de parte de quien le expide las recetas que respalde su solicitud de una excepción. Después de que recibamos la declaración, se le informará a usted acerca de la decisión sobre su solicitud de excepción dentro de 72 horas. Si usted o la persona que le expide las recetas consideran que su salud puede sufrir daños si tiene que esperar 72 horas para una decisión, pueden solicitar una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si la persona que le expide las recetas respalda su solicitud, usted obtendrá una decisión dentro de las 24 horas a partir de la recepción de la declaración de respaldo de dicha persona. 13. Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, comuníquese con su Gerente de Atención. Su Gerente de Atención colaborará con usted y su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción. 14. Qué son los s genéricos? Los s genéricos están compuestos por los mismos ingredientes que los s de marca. Generalmente cuestan menos que el de marca y generalmente no tienen nombres conocidos. Los s genéricos están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA).. El Plan MetroPlus FIDA cubre tanto s de marca como genéricos. 15. Qué son los s OTC? OTC es la sigla de over-the-counter (venta libre). El Plan MetroPlus FIDA cubre algunos s de venta libre (OTC) cuando los receta su proveedor a través de recetas médicas. Puede leer la Lista de s del Plan MetroPlus FIDA para consultar qué s de venta libre están cubiertos. 16. El Plan MetroPlus FIDA cubre productos de venta libre que no sean s? El Plan MetroPlus FIDA cubre algunos productos de venta libre (OTC) que no son s cuando los receta su proveedor a través de recetas médicas. Los productos de venta libre que no son s incluyen artículos como hisopos con alcohol y gasas. Puede leer la Lista de s del Plan MetroPlus FIDA para consultar qué productos de venta libre que no son s están cubiertos.? Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite org. viii

10 17. Cuál es su copago? No se le cobrarán copagos por los s de la Lista de s. 18. Qué son los niveles de s? El Plan MetroPlus FIDA tiene tres niveles de s. Los niveles son grupos de s. Cada incluido en la Lista de s del plan se encuentra dentro de alguno de los tres niveles. No se le cobrará nada por los s de ningún nivel. Los s de Nivel 1 son s genéricos. Los s de Nivel 2 son s de marca. Los s de Nivel 3 son s de venta libre y s recetados no cubiertos por Medicare.? Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite org. ix

11 Lista de s cubiertos Las lista de s cubiertos que comienza en la próxima página le proporciona información acerca de los s cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA. Si tiene problemas para encontrar su en la lista, utilice el índice que comienza en la página 78. La primera columna de la tabla presenta el nombre del. Los nombres de los s de marca se presentan en mayúscula (p. ej., COLCRYS) y los s genéricos se presentan en cursiva minúscula (p. ej., penicilina). La información en la columna de acciones necesarias, restricciones o límites de uso le informa si el Plan MetroPlus FIDA tiene alguna regla para cubrir su. Nota: Si el símbolo * se encuentra junto a un, esto significa que este no es un de la Parte D. Estos s tienen distintas reglas para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de solicitar una revisión y un cambio en la decisión de cobertura si usted considera que hubo un error. Por ejemplo, el Plan MetroPlus FIDA o su Equipo interdisciplinario (IDT) pueden decidir que un que usted desea no tiene cobertura o que ya no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted, su médico o la persona que le extiende las recetas no están de acuerdo con esta decisión, pueden apelar. Para solicitar instrucciones acerca del proceso de apelaciones, comuníquese con Servicios para Participantes llamando al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711 o con la Red Independiente de Defensa al Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) llamando al También puede leer el Manual del Participante para conocer cómo apelar una decisión.? Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite org. x

12 HPMS Approved Formulary File Submission ID 15344, Version 9 as of 06/01/2015 Nombres de los s Nivel del Cuánto le Requisitos/límites costará el ANALGÉSICOS- MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN INFLAMACIÓN GOTA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA GOTA allopurinol tab 1 $0 colchicine w/ probenecid 1 $0 COLCRYS 2 $0 QL (120 tabs / 30 probenecid 1 $0 ULORIC 2 $0 ST VARIOS acetaminophen CHEW; ELIX; 3 $0 NM; * LIQD; SOLN; SUSP; TABS; TBCR; TBDP ACETAMINOPHEN SUPP 3 $0 NM; * ACETAMINOPHEN 8 HOUR 3 $0 NM; * ADULT ASPIRIN LOW STRENGT 3 $0 NM; * APAP $0 NM; * ASCRIPTIN 3 $0 NM; * aspirin CHEW 3 $0 NM; * ASPIRIN SUPP 60mg, 120mg, 3 $0 NM; * 200mg aspirin SUPP 300mg, 600mg 3 $0 NM; * aspirin TABS 3 $0 NM; * aspirin TBEC 325mg, 500mg, 3 $0 NM; * 650mg ASPIRIN TBEC 650mg 3 $0 NM; * aspirin buffered (cal carb-mag 3 $0 NM; * carb-mag oxide) aspirin effervescent 3 $0 NM; * BUFFERIN EXTRA STRENGTH 3 $0 NM; * BUFFERIN LOW DOSE 3 $0 NM; * CHILDRENS MOTRIN CHEW 3 $0 NM; * ELIXSURE FEVER/PAIN 3 $0 NM; * FEBROL 3 $0 NM; * FEVERALL INFANTS 3 $0 NM; * ibuprofen CAPS 3 $0 NM; * ibuprofen CHEW 3 $0 NM; * PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA - Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid 1

13 Nombres de los s Nivel del Cuánto le Requisitos/límites costará el ibuprofen SUSP 50mg/1.25ml, 3 $0 NM; * 100mg/5ml IBUPROFEN TABS 100mg 3 $0 NM; * ibuprofen TABS 200mg 3 $0 NM; * magnesium salicylate tetrahydrate 3 $0 NM; * NAPROXEN SODIUM CAPS 3 $0 NM; * naproxen sodium TABS 220mg 3 $0 NM; * NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT 3 $0 NM; * TBDP ST JOSEPH ADULT ANALGESIC 3 $0 NM; * STANBACK ASPIRIN FREE 3 $0 NM; * TRIAMINIC FEVER REDUCER P 3 $0 NM; * AINE - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN celecoxib CAPS 1 $0 QL (60 caps / 30 diclofenac potassium 1 $0 diclofenac sodium TB24; TBEC 1 $0 diflunisal 1 $0 etodolac 1 $0 etodolac er 1 $0 flurbiprofen TABS 1 $0 ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1 $0 ibuprofen TABS 400mg, 600mg 1 $0 ibuprofen tab 800 mg 1 $0 ketoprofen CAPS 1 $0 MELOXICAM SUSP 1 $0 meloxicam TABS 1 $0 nabumetone TABS 1 $0 naproxen SUSP; TABS; TBEC 1 $0 naproxen sodium TABS 275mg, 1 $0 550mg piroxicam CAPS 1 $0 sulindac TABS 1 $0 ANALGÉSICOS OPIOIDES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR acetaminophen w/ codeine SOLN 1 $0 QL (5000 ml / 30 acetaminophen w/ codeine TABS 1 $0 QL (400 tabs / 30 butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml, 2mg/ml 1 $0 Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 2

14 Nombres de los s Nivel del Cuánto le Requisitos/límites costará el hydroco/apap tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 hydroco/apap tab $0 QL (360 tabs / 30 hydroco/apap tab mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 hydrocodone-acetaminophen mg/15ml 1 $0 QL (5400 ml / 30 hydrocodone-ibuprofen tab mg 1 $0 QL (150 tabs / 30 lorcet hd tab mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 lorcet plus tab $0 QL (360 tabs / 30 lorcet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 lortab tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 lortab tab $0 QL (360 tabs / 30 lortab tab mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 tramadol hcl TABS 1 $0 QL (240 tabs / 30 tramadol-acetaminophen 1 $0 QL (240 tabs / 30 ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR DURAMORPH 1 $0 B/D endocet 1 $0 QL (360 tabs / 30 fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 fentanyl 50mcg/hr, 75mcg/hr, 100mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30, PA fentanyl citrate LPOP 2 $0 QL (120 lozenges / 30, PA hydromorphon inj 10mg/ml 1 $0 B/D hydromorphone hcl LIQD 1 $0 hydromorphone hcl TABS 1 $0 QL (270 tabs / 30 PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA - Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid 3

15 Nombres de los s Nivel del Cuánto le Requisitos/límites costará el LAZANDA SPR 100MCG 2 $0 QL (30 bottles / 30, PA LAZANDA SPR 400MCG 2 $0 QL (30 bottles / 30, PA methadone hcl CONC 1 $0 QL (120 ml / 30 methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 1 $0 QL (600 ml / 30 10mg/5ml methadone hcl TABS 1 $0 QL (240 tabs / 30 morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 1 $0 QL (90 tabs / 30 60mg, 100mg morphine ext-rel tab 200mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 MORPHINE SUL INJ 1mg/ml, 4mg/ml, 10mg/ml, 15mg/ml 1 $0 B/D morphine sul inj.5mg/ml, 1mg/ml 1 $0 B/D morphine sulfate CP24 10mg, 1 $0 QL (60 caps / 30 20mg, 30mg, 50mg, 60mg morphine sulfate CP24 80mg 2 $0 QL (60 caps / 30 MORPHINE SULFATE SOLN 1 $0 B/D 2mg/ml, 8mg/ml MORPHINE SULFATE TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 morphine sulfate beads 1 $0 QL (60 caps / 30 morphine sulfate cap 100mg er 2 $0 QL (60 caps / 30 MORPHINE SULFATE ORAL SOL 1 $0 oxycodone hcl CAPS 1 $0 QL (180 caps / 30 OXYCODONE HCL CONC 1 $0 oxycodone hcl SOLN 1 $0 oxycodone hcl TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 oxycodone hcl tab 5 mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen $0 QL (360 tabs / mg oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen $0 QL (360 tabs / mg oxycodone w/ acetaminophen mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 4

16 Nombres de los s Nivel del Cuánto le Requisitos/límites costará el roxicet 1 $0 QL (360 tabs / 30 roxicet soln 2 $0 QL (1800 ml / 30 days soln) ANESTÉSICOS - MEDICAMENTOS PARA ADORMECER ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine hcl (local anesth.) 1 $0 B/D lidocaine inj 0.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 1% 1 $0 B/D lidocaine inj 1.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 2% 1 $0 B/D ANTIINFECCIOSOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES ANTIBACTERIANOS - VARIOS amikacin sulfate SOLN 1 $0 gentamicin in saline 1 $0 gentamicin sulfate SOLN 1 $0 neomycin sulfate TABS 1 $0 paromomycin sulfate CAPS 1 $0 streptomycin sulfate SOLR 1 $0 sulfadiazine TABS 2 $0 tobramycin NEBU 2 $0 B/D, NM tobramycin sulfate SOLN; SOLR 1 $0 tobramycin sulfate in saline 2 $0 ANTIINFECCIOSOS - VARIOS ALBENZA 2 $0 ALINIA 2 $0 atovaquone SUSP 2 $0 AZACTAM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 1GM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 2GM 2 $0 aztreonam 1 $0 BILTRICIDE 2 $0 CAYSTON 2 $0 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 $0 clindamycin cap 300mg 1 $0 clindamycin hcl cap 150 mg 1 $0 clindamycin phosphate inj 1 $0 clindamycin sol 75mg/5ml 1 $0 colistimethate sodium SOLR 1 $0 PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA - Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid 5

17 Nombres de los s Nivel del Cuánto le Requisitos/límites costará el CUBICIN 2 $0 B/D dapsone TABS 1 $0 DARAPRIM 2 $0 imipenem-cilastatin 1 $0 INVANZ 2 $0 ivermectin TABS 1 $0 linezolid 2 $0 meropenem 1 $0 methenamine hippurate 1 $0 metronidazole TABS 1 $0 metronidazole in nacl 1 $0 NEBUPENT 2 $0 B/D nitrofurantoin macrocrystal 2 $0 PA; 90 day limit if >64 yr nitrofurantoin monohyd macro 2 $0 PA; 90 day limit if >64 yr PENTAM $0 SIVEXTRO 2 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 $0 SYNERCID 2 $0 trimethoprim TABS 1 $0 TYGACIL 2 $0 vancomycin hcl CAPS 2 $0 vancomycin hcl SOLR 1 $0 B/D ZYVOX SUSR; TABS 2 $0 ANTIMICÓTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES MICÓTICAS ABELCET 2 $0 B/D AMBISOME 2 $0 B/D amphotericin b SOLR 1 $0 B/D CANCIDAS 2 $0 ERAXIS 2 $0 fluconazole SUSR; TABS 1 $0 fluconazole in dextrose 1 $0 fluconazole in nacl 1 $0 flucytosine CAPS 2 $0 griseofulvin microsize 1 $0 griseofulvin ultramicrosize 1 $0 itraconazole CAPS 1 $0 PA ketoconazole TABS 1 $0 PA Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 6

18 Nombres de los s Nivel del Cuánto le Requisitos/límites costará el MYCAMINE 2 $0 NOXAFIL SUSP; TBEC 2 $0 nystatin TABS 1 $0 terbinafine hcl TABS 1 $0 QL (90 tabs / 365 voriconazole SOLR 1 $0 voriconazole SUSR; TABS 2 $0 ANTIMALÁRICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA MALARIA atovaquone-proguanil hcl 1 $0 chloroquine phosphate TABS 1 $0 COARTEM 2 $0 mefloquine hcl 1 $0 PRIMAQUINE PHOSPHATE 2 $0 quinine sulfate CAPS 1 $0 PA AGENTES ANTIRRETROVIRALES - MEDICAMENTOS PARA INHIBIR LA INFECCIÓN DE VIH/SIDA abacavir sulfate 1 $0 APTIVUS 2 $0 CRIXIVAN 2 $0 didanosine 1 $0 EDURANT 2 $0 EMTRIVA 2 $0 EPIVIR SOLN 2 $0 FUZEON 2 $0 NM INTELENCE 2 $0 INVIRASE 2 $0 ISENTRESS CHEW; TABS 2 $0 ISENTRESS PACK 1 $0 lamivudine 1 $0 LEXIVA 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 1 $0 nevirapine TABS; TB24 1 $0 NORVIR 2 $0 PREZISTA 2 $0 RESCRIPTOR 2 $0 RETROVIR IV INFUSION 2 $0 REYATAZ 2 $0 SELZENTRY 2 $0 stavudine 1 $0 SUSTIVA 2 $0 PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA - Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid 7

19 Nombres de los s Nivel del Cuánto le Requisitos/límites costará el TIVICAY 2 $0 TYBOST 2 $0 VIDEX PEDIATRIC 2 $0 VIRACEPT 2 $0 VIRAMUNE XR 100mg 2 $0 VIREAD 2 $0 VITEKTA 2 $0 ZIAGEN SOLN 2 $0 zidovudine 1 $0 AGENTES ANTIRRETROVIRALES DE COMBINACIÓN - MEDICAMENTOS PARA INHIBIR LA INFECCIÓN DE VIH/SIDA abacavir sulfate-lamivudinezidovudine 2 $0 ATRIPLA 2 $0 COMPLERA 2 $0 EPZICOM 2 $0 EVOTAZ 2 $0 KALETRA SOL 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 lamivudine-zidovudine 2 $0 PREZCOBIX 2 $0 STRIBILD 2 $0 TRIUMEQ 2 $0 TRUVADA 2 $0 QL (30 tabs / 30 AGENTES ANTITUBERCULOSOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA TUBERCULOSIS CAPASTAT SULFATE 2 $0 cycloserine CAPS 1 $0 ethambutol hcl TABS 1 $0 isoniazid TABS 1 $0 isoniazid inj 100 mg/ml 1 $0 isoniazid syp 50mg/5ml 1 $0 paser d/r 2 $0 PRIFTIN 2 $0 pyrazinamide 1 $0 rifabutin 1 $0 rifampin CAPS; SOLR 1 $0 RIFATER 2 $0 SIRTURO 2 $0 LA, PA Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 8

20 Nombres de los s Nivel del Cuánto le Requisitos/límites costará el TRECATOR 2 $0 ANTIVIRALES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES VIRALES acyclovir CAPS; SUSP; TABS 1 $0 acyclovir sodium 1 $0 B/D adefovir dipivoxil 2 $0 BARACLUDE SOLN 2 $0 entecavir 2 $0 EPIVIR HBV SOLN 2 $0 famciclovir TABS 1 $0 foscarnet sodium 1 $0 ganciclovir inj 500mg 1 $0 B/D HARVONI 2 $0 NM, PA lamivudine (hbv) 1 $0 moderiba 800 dose pack 2 $0 NM, PA moderiba pak 600/day 2 $0 NM, PA moderiba pak 1000/day 2 $0 NM, PA moderiba pak 1200/day 2 $0 NM, PA moderiba tab 200mg 1 $0 NM, PA OLYSIO 2 $0 NM, PA REBETOL SOLN 2 $0 NM, PA RELENZA DISKHALER 2 $0 ribapak mis 600/day 2 $0 NM, PA ribasphere CAPS 1 $0 NM, PA ribasphere TABS 200mg, 400mg 1 $0 NM, PA ribasphere TABS 600mg 2 $0 NM, PA ribasphere ribapak $0 NM, PA ribasphere ribapak $0 NM, PA ribasphere ribapak $0 NM, PA ribavirin 200mg 1 $0 NM, PA rimantadine hydrochloride 1 $0 SOVALDI 2 $0 NM, PA TAMIFLU 2 $0 TYZEKA 2 $0 valacyclovir hcl TABS 1 $0 VALCYTE SOLR 2 $0 valganciclovir hcl 2 $0 VICTRELIS 2 $0 NM, PA CEFALOSPORINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA - Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid 9

21 Nombres de los s Nivel del Cuánto le Requisitos/límites costará el cefaclor 1 $0 cefaclor monohydrate er 2 $0 cefadroxil 1 $0 cefazolin in d5w 2 $0 cefazolin inj 1 $0 cefazolin sodium 1gm, 20gm 1 $0 cefdinir 1 $0 cefepime hcl 1 $0 cefixime 1 $0 cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 1 $0 500mg cefoxitin sodium 1 $0 cefpodoxime proxetil 1 $0 cefprozil 1 $0 ceftazidime 1gm, 2gm, 6gm 1 $0 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 $0 ceftriaxone sodium SOLR 1 $0 cefuroxime axetil 1 $0 cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 1 $0 750mg cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 $0 cephalexin SUSR 1 $0 SUPRAX CAPS 2 $0 suprax CHEW 2 $0 suprax SUSR 100mg/5ml, 200mg/5ml 2 $0 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 $0 tazicef SOLR 1 $0 tazicef vial 1 $0 TEFLARO 2 $0 ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES AZITHROMYCIN PACK 1 $0 azithromycin SOLR 500mg 1 $0 azithromycin SUSR 1 $0 azithromycin TABS 1 $0 clarithromycin TABS 1 $0 clarithromycin er 1 $0 clarithromycin for susp 1 $0 DIFICID 2 $0 e.e.s. 1 $0 Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 10

22 Nombres de los s Nivel del Cuánto le Requisitos/límites costará el e.e.s $0 E.E.S. GRANULES 2 $0 ery-tab 2 $0 ERYPED $0 ERYPED $0 erythrocin lactobionate 500mg 2 $0 erythrocin stearate 1 $0 erythromycin base 1 $0 erythromycin cap 250mg ec 1 $0 ZMAX 2 $0 FLUOROQUINOLONAS- MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES ciprofloxacin SUSR 1 $0 ciprofloxacin er 1 $0 ciprofloxacin hcl tab 1 $0 ciprofloxacin in d5w 1 $0 ciprofloxacin inj 1 $0 levofloxacin TABS 1 $0 levofloxacin in d5w 1 $0 levofloxacin inj 25mg/ml 1 $0 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 $0 PENICILINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES amoxicillin 1 $0 amoxicillin & pot clavulanate 1 $0 ampicillin & sulbactam sodium 1 $0 ampicillin cap 250 mg 1 $0 ampicillin cap 500 mg 1 $0 ampicillin for susp 125 mg/5ml 1 $0 ampicillin for susp 250 mg/5ml 1 $0 ampicillin inj 1 $0 ampicillin sodium 1 $0 BICILLIN L-A 2 $0 dicloxacillin sodium 1 $0 nafcillin sodium 1gm 1 $0 nafcillin sodium 2gm, 10gm 2 $0 oxacillin sodium 1gm, 2gm 1 $0 oxacillin sodium 10gm 2 $0 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 $0 penicillin g potassium 1 $0 penicillin g procaine 2 $0 PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA - Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid 11

23 Nombres de los s Nivel del Cuánto le Requisitos/límites costará el penicillin g sodium 1 $0 penicillin v potassium 1 $0 penicilln gk inj 5mu 1 $0 piperacillin sodium-tazobactam sodium 1 $0 TETRACICLINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES doxy inj 1 $0 doxycycline (monohydrate) CAPS 1 $0 50mg, 100mg doxycycline (monohydrate) TABS 1 $0 doxycycline hyclate CAPS; SOLR; 1 $0 TABS minocycline hcl CAPS 1 $0 VIBRAMYCIN SYRP 2 $0 AGENTES ANTINEOPLÁSICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL CÁNCER AGENTES ALQUILANTES BICNU 2 $0 B/D BUSULFEX 2 $0 B/D CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 2 $0 B/D cyclophosphamide SOLR 1 $0 B/D dacarbazine 200mg 1 $0 B/D EMCYT 2 $0 HEXALEN 2 $0 IFEX 3gm 2 $0 B/D ifosfamide inj 1gm 1 $0 B/D ifosfamide inj 1gm/20ml 1 $0 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml 1 $0 B/D LEUKERAN 2 $0 LOMUSTINE 1 $0 melphalan hcl 2 $0 B/D MUSTARGEN 2 $0 B/D TREANDA 2 $0 B/D, NM ANTRACICLINAS adriamycin 1 $0 B/D daunorubicin hcl 1 $0 B/D doxorubicin hcl for inj 50 mg 1 $0 B/D Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 12

24 Nombres de los s Nivel del Cuánto le Requisitos/límites costará el 2 $0 B/D doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml doxorubicin inj 50mg 1 $0 B/D epirubicin hcl 1 $0 B/D idarubicin hcl 2 $0 B/D ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate 1 $0 B/D mitomycin SOLR 1 $0 B/D ANTIMETABOLITOS adrucil 1 $0 B/D ALIMTA 2 $0 B/D azacitidine 2 $0 B/D, NM cladribine 2 $0 B/D cytarabine 20mg/ml 1 $0 B/D fludarabine phosphate 1 $0 B/D fluorouracil SOLN 1 $0 B/D GEMCITABINE HCL SOLN 2 $0 B/D gemcitabine hcl SOLR 2 $0 B/D mercaptopurine TABS 1 $0 methotrexate sodium inj 1 $0 B/D NIPENT 2 $0 B/D PURIXAN 2 $0 TABLOID 2 $0 ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES DOCETAXEL CONC 20mg/ml, 2 $0 B/D 80mg/4ml docetaxel CONC 140mg/7ml 2 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml, 2 $0 B/D 200mg/20ml paclitaxel 1 $0 B/D ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA vinblastine sulfate 2 $0 B/D vincasar 1 $0 B/D vincristine sulfate 1 $0 B/D vinorelbine tartrate 1 $0 B/D MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA AVASTIN 2 $0 B/D, NM ERIVEDGE 2 $0 NM, LA, PA HERCEPTIN 2 $0 B/D, NM IBRANCE 2 $0 NM, LA, PA PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA - Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid 13

25 Nombres de los s Nivel del Cuánto le Requisitos/límites costará el ISTODAX 2 $0 B/D, NM KADCYLA 2 $0 B/D, NM LYNPARZA 2 $0 NM, PA PROLEUKIN 2 $0 B/D, NM RITUXAN 2 $0 NM, PA VELCADE 2 $0 B/D, NM ZOLINZA 2 $0 NM, PA AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole TABS 1 $0 bicalutamide 1 $0 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 $0 B/D exemestane 1 $0 FARESTON 2 $0 FASLODEX 2 $0 B/D flutamide 1 $0 letrozole TABS 1 $0 leuprolide acetate KIT 1 $0 NM, PA LUPR DEP-PED INJ 30MG (3-2 $0 NM, PA MONTH) LUPRON DEPOT 3.75mg 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT INJ MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT-PED 2 $0 NM, PA LYSODREN 2 $0 MEGACE ES 2 $0 PA megestrol acetate SUSP; TABS 2 $0 PA NILANDRON 2 $0 SOLTAMOX 2 $0 tamoxifen citrate TABS 1 $0 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 $0 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA XTANDI 2 $0 NM, LA, PA ZYTIGA 2 $0 NM, PA INHIBIDORES DE LA CINASA AFINITOR 2 $0 NM, PA AFINITOR DISPERZ 2 $0 NM, PA BOSULIF 2 $0 NM, PA CAPRELSA 2 $0 NM, LA, PA COMETRIQ 2 $0 NM, PA GILOTRIF TAB 20MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG 2 $0 NM, LA, PA Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 14

26 Nombres de los s Nivel del Cuánto le Requisitos/límites costará el GILOTRIF TAB 40MG 2 $0 NM, LA, PA GLEEVEC 2 $0 NM, PA ICLUSIG 2 $0 NM, LA, PA IMBRUVICA CAP 140MG 2 $0 NM, LA, PA INLYTA 2 $0 NM, LA, PA JAKAFI 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 10MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 14MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 20MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 24MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA MEKINIST 2 $0 NM, PA NEXAVAR 2 $0 NM, LA, PA SPRYCEL 2 $0 NM, PA STIVARGA 2 $0 NM, LA, PA SUTENT 2 $0 NM, PA TAFINLAR 2 $0 NM, PA TARCEVA 2 $0 NM, PA TASIGNA 2 $0 NM, PA TYKERB 2 $0 NM, LA, PA VOTRIENT 2 $0 NM, PA XALKORI 2 $0 NM, LA, PA ZELBORAF 2 $0 NM, LA, PA ZYDELIG 2 $0 NM, LA, PA ZYKADIA 1 $0 NM, LA, PA VARIOS DROXIA 2 $0 hydroxyurea CAPS 1 $0 MATULANE 2 $0 mitoxantrone hcl 1 $0 B/D, NM POMALYST CAP 1MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 2MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 3MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 4MG 2 $0 NM, LA, PA SYLATRON KIT 296MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 444MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 888MCG 2 $0 NM, PA TARGRETIN CAPS 2 $0 NM, PA tretinoin (chemotherapy) 2 $0 TRISENOX 2 $0 B/D AGENTES A BASE DE PLATINO PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA - Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid 15

27 Nombres de los s Nivel del Cuánto le Requisitos/límites costará el carboplatin 1 $0 B/D cisplatin 1 $0 B/D oxaliplatin 2 $0 B/D AGENTES PROTECTORES amifostine crystalline 2 $0 B/D dexrazoxane 250mg 2 $0 B/D ELITEK 2 $0 B/D leucovorin calcium SOLR 1 $0 B/D leucovorin calcium TABS 1 $0 leucovorin calcium for inj 500 mg 1 $0 B/D mesna 1 $0 B/D MESNEX TABS 2 $0 INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA etoposide SOLN 500mg/25ml 1 $0 B/D irinotecan hcl 2 $0 B/D toposar 1gm/50ml 1 $0 B/D topotecan hcl SOLR 2 $0 B/D CARDIOVASCULARES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS AFECCIONES CARDÍACAS O CIRCULATORIAS COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE LA ECA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL amlodipine--benazepril hcl cap 10-1 $0 QL (30 caps / mg amlodipine-benazepril hcl cap mg 1 $0 QL (30 caps / 30 amlodipine-benazepril hcl cap $0 QL (30 caps / 30 mg amlodipine-benazepril hcl cap $0 QL (30 caps / 30 mg amlodipine-benazepril hcl cap $0 QL (30 caps / 30 mg amlodipine-benazepril hcl cap 10-1 $0 40mg benazepril & hydrochlorothiazide 1 $0 captopril & hydrochlorothiazide 1 $0 enalapril maleate & 1 $0 hydrochlorothiazide fosinopril sodium & 1 $0 hydrochlorothiazide lisinopril & hydrochlorothiazide 1 $0 moexipril-hydrochlorothiazide 1 $0 Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 16

28 Nombres de los s Nivel del Cuánto le Requisitos/límites costará el quinapril-hydrochlorothiazide 1 $0 INHIBIDORES DE LA ECA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL benazepril hcl TABS 1 $0 captopril TABS 1 $0 enalapril maleate TABS 1 $0 fosinopril sodium 1 $0 lisinopril TABS 1 $0 moexipril hcl 1 $0 perindopril erbumine 1 $0 quinapril hcl 1 $0 ramipril 1 $0 trandolapril 1 $0 ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ALDOSTERONA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL eplerenone 1 $0 spironolactone TABS 1 $0 BLOQUEADORES ALFA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 1 $0 QL (30 tabs / 30 4mg doxazosin mesylate 8mg 1 $0 prazosin hcl 1 $0 terazosin hcl 1 $0 COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 tabs / mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 tabs / mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 tabs / mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $ mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 1 $0 QL (30 tabs / mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA - Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid 17