Formulario 2016 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

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1 Amerivantage Classic (H) Formulario 06 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Lea atentamente: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. Este formulario se actualizó el 0 de septiembre de 06. Para obtener información más actualizada o para realizar otras consultas, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente de Amerivantage Classic (H), al , 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el.º de octubre hasta el de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el de febrero hasta el 0 de septiembre, o visite Y0_6_7_U_SP_0 CMS Accepted 6/8/06 69MUSSPMUB_0 H76_06 Core_69_CG6_v6_60_

2 Importante para los miembros existentes: Este formulario se ha modificado desde el año pasado. Consulte este documento para asegurarse de que aún comprenda los s que usted toma. Cuando esta lista de s (formulario) se refiere a nosotros, nos o nuestro, está hablando de Amerigroup. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, está hablando de Amerivantage Classic (H). Este documento incluye una lista de los s (formulario) de nuestro plan, la cual está actualizada al 0 de octubre de 06. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la tapa y contratapa. Para poder utilizar su beneficio para s recetados, por lo general, debe recurrir a farmacias de la red. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del. de enero de 07, y periódicamente durante el año. El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Se le notificará cuando sea necesario. Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06 Core_69_CG6_v6_60_

3 Qué es el formulario del Amerivantage Classic (H)? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por nuestro plan en consulta con un equipo de proveedores de atención de la salud, que representa las terapias recetadas consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro plan, generalmente, cubrirá los s enumerados en nuestro formulario siempre y cuando el mismo sea médicamente necesario, la receta se complete en una farmacia de la red y se cumplan otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo abastecer sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario (lista de s)? Por lo general, si está tomando un de nuestro formulario 06 que tenía cobertura a principios de año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 06, excepto que esté disponible un genérico más barato o cuando se divulgue nueva información adversa sobre la seguridad o efectividad de un. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que estén tomando actualmente dicho. Seguirá disponible con la misma distribución de costos para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los s del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto para casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos s de nuestro formulario o agregamos una autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada de un, o cambiamos un a un nivel superior de distribución de costos, debemos notificar dicho cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que dicho cambio se haga efectivo o en el momento en que el miembro solicite que le resurtan el, momento en el que el miembro recibirá suministro del por 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el de nuestro formulario e informaremos a los miembros que toman dicho. El formulario adjunto está actualizado al 0 de octubre de 06. Para obtener información actualizada sobre los s que cubre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la tapa y contratapa. Si se realiza cualquier otro tipo de cambio en el formulario aprobado (que no sea de mantenimiento) durante el año, lo notificaremos enviándole una lista de dichos cambios o un formulario actualizado. Cómo utilizo el formulario? Existen dos maneras de encontrar su dentro del formulario: Afección médica El formulario comienza Los s en este formulario están agrupados en categorías basadas en el tipo de afección médica para los que se utilizan. Por ejemplo, los s para tratar una afección cardíaca están enumerados en la categoría Cardiovascular Medications. Si usted sabe para qué se usa su, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza Luego busque su bajo el nombre de la categoría correspondiente. Lista en orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su en el Índice que comienza en la página 7. El Índice brinda una lista alfabética de todos los s incluidos en este documento. Tanto los s de marca como los s genéricos se enumeran en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su. Al lado de su verá el número de página en la que puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página que se enumera en el Índice y encuentre el nombre de su en la primera columna de la lista. Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06 Core_69_CG6_v6_60_

4 Qué son los s genéricos? Nuestro plan cubre s de marca y s genéricos. Un genérico es aquel aprobado por la FDA porque tiene el mismo ingrediente activo que el de marca. Generalmente, los s genéricos son más económicos que los s de marca. Existen restricciones para mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Nuestro plan requiere que usted o su médico tengan una autorización previa para determinados s. Esto significa que necesita obtener aprobación de nuestro plan antes de poder abastecer su receta. Si no obtiene la aprobación, nuestro plan podría no cubrir el. de cantidad: Para ciertos s, nuestro plan limita la cantidad del que cubrirá. Por ejemplo, nuestro plan ofrece 0 tabletas por receta de irbesartan 7mg tablets. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o tres meses. Puede solicitar una excepción a nuestro plan para estas restricciones o límites, o solicitar una lista de otros s similares que puedan tratar su afección médica. Vea la sección Cómo solicito una excepción para el formulario de Amerivantage Classic (H)? en la página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi no se encuentra en el formulario? Si su no está incluido en este formulario (lista de s cubiertos), primero debe comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente y consultar si su está cubierto. Si le informan que nuestro plan no cubre su, tiene dos opciones: Puede solicitar al Servicio de Atención al Cliente una lista de s similares que estén cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitar una excepción a nuestro plan para cubrir su. Consulte lo que se describe a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Terapia escalonada: En algunos casos, nuestro plan requiere que usted pruebe ciertos s para tratar su afección médica antes de cubrir otro para esa afección. Por ejemplo, si ambos s A y B tratan su afección médica, nuestro plan puede no cubrir el B a menos que usted pruebe primero el A. Si el A no es efectivo para usted, entonces nuestro plan cubrirá el B. Usted puede averiguar si su tiene requisitos o límites adicionales consultando el formulario que empieza También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a determinados s cubiertos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra autorización previa y las restricciones de terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la tapa y contratapa. Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06 Core_69_CG6_v6_60_

5 Cómo solicito una excepción para el formulario de Amerivantage Classic (H)? Puede solicitar que nuestro plan haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos: Puede solicitarnos que cubramos un aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel de distribución de costos predeterminado, y usted no podrá solicitarnos que le suministremos dicho a un nivel de distribución de costos menor. Puede solicitar que cubramos un del formulario a un nivel de distribución de costos menor si dicho no se encuentra dentro de los s especiales. Si se aprueba, esto disminuiría la cantidad que debe pagar por su. Puede solicitar que eximamos las restricciones o limitaciones de cobertura de su. Por ejemplo, para ciertos s, nuestro plan limita la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede solicitar que eximamos el límite y que cubramos más. Por lo general, nuestro plan aprobará su solicitud de una excepción únicamente si los s alternativos incluidos en el formulario del plan, el de menor nivel o las restricciones de utilización adicional no son favorables para tratar su afección y/o harán que padezca efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para obtener una excepción de formulario, nivel o restricción de utilización. Al solicitar una excepción de formulario, nivel o restricción de utilización deberá enviar una declaración de su emisor de recetas o médico justificando su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 7 horas después de obtener la declaración en la que su emisor de recetas realiza la justificación. Puede solicitar una excepción expeditiva (rápida) si usted o su médico creen que su salud corre un riesgo grave al esperar hasta 7 horas por una decisión. Si se le otorga la solicitud de agilización, debemos darle una respuesta dentro de las horas luego de recibir la declaración justificatoria del médico o de otro emisor de recetas. Qué hago antes de hablar con mi médico sobre cambiar mis s o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o que continúa en nuestro plan, podría estar tomando s que no están en nuestro formulario. O podría estar tomando un que está en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de poder abastecer su receta. Deberá hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un adecuado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el que está tomando. Mientras consulta con su médico el curso de acción acorde para usted, podemos cubrir su en ciertos casos durante los primeros 90 días en los que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus s que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos que tenga una receta por escrito para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Luego de su primer suministro para 0 días, no pagaremos estos s, aunque sea miembro del plan por menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo, permitiremos que vuelva a abastecer su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 98 días, de acuerdo con el incremento de distribución (a menos que tenga una receta por escrito por menos días). Cubriremos más de un reabastecimiento de estos s durante los primeros 90 días en los que ha sido miembro de nuestro plan. Si necesita un que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de días para ese (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Mientras obtenga el suministro temporal de un, debe hablar con su médico o con el médico emisor de la receta para decidir qué debe hacer cuando se termine el suministro temporal. Puede llamar Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06 Core_69_CG6_v6_60_

6 al Servicio de Atención al Cliente para solicitar una lista de s cubiertos que traten la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a que su médico encuentre un cubierto que le dé resultado mientras usted sigue tramitando una excepción al formulario. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre las excepciones. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de s recetados de nuestro plan, consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la tapa y contratapa. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), las horas del día, los 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite El formulario de nuestro plan El formulario 9 proporciona información de cobertura sobre los s cubiertos por nuestro plan. Si tiene problemas para encontrar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 7. La primera columna del cuadro enumera el nombre del. Los s de marca figuran en letra mayúscula (por ej., CRESTOR) y los s genéricos están enumerados en letra minúscula y cursiva (por ej., atenolol). red necesitarán solicitar autorización previa antes de abastecer la receta. ST - Terapia escalonada: El proceso de probar por primera vez determinado o s para determinar si el o los mismos tratarán su afección médica antes de que su plan cubra otro para dicha afección. B/D - Parte B vs. Parte D: Este puede estar cubierto por los beneficios para los s recetados de la Parte D o como un de la Parte B bajo sus beneficios médicos, según lo determine Medicare. LA - Acceso limitado: Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener mayor información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al , 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el.º de octubre hasta el de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el de febrero hasta el 0 de septiembre. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 7. INJ - Inyectable: El está disponible en formato inyectable. - Pedidos por correo: Medicamentos recetados que se pueden ordenar por correo. CG - Etapa sin cobertura: Brindamos cobertura adicional de este recetado en la etapa sin cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de Cobertura para más información sobre esta cobertura. La información en la columna le indica si nuestro plan tiene algunos requisitos especiales para la cobertura de su. QLL - de cantidad: Limita la frecuencia, cantidad o dosis de para la cual puede obtener beneficios cada vez que se le abastezca una receta (generalmente una vez por mes). PAR - Autorización previa: El proceso de obtener la aprobación para determinadas recetas antes de aprobar los beneficios. Usted, su médico u otro proveedor de la Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06 6 Core_69_CG6_v6_60_

7 Distribución de costos por un suministro de un mes de un recetado y cubierto de la Parte D durante la Etapa de Cobertura Inicial: Distribución de costos Nivel : Genérico Preferido Farmacia de la red con distribución de costos preferida (suministro para 0 días) o Farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o Farmacia especializada en cuidados a largo plazo (suministro para días) Distribución de costos Nivel : Genérico Farmacia de la red con distribución de costos preferida (suministro para 0 días) o Farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o Farmacia especializada en cuidados a largo plazo (suministro para días) Distribución de costos Nivel : Marca Preferida Farmacia de la red con distribución de costos preferida (suministro para 0 días) o Farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o Farmacia especializada en cuidados a largo plazo (suministro para días) Distribución de costos Nivel : Marca No Preferida Farmacia de la red con distribución de costos preferida (suministro para 0 días) o Farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o Farmacia especializada en cuidados a largo plazo (suministro para días) Distribución de costos Nivel : Medicamentos Especiales* Farmacia de la red con distribución de costos preferida (suministro para 0 días) o Farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o Farmacia especializada en cuidados a largo plazo (suministro para días) Distribución de costos Nivel 6: Medicamentos de Cuidados Selectos Farmacia de la red con distribución de costos preferida (suministro para 0 días) o Farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o Farmacia especializada en cuidados a largo plazo (suministro para días) $.00 $9.00 $.00 $9.00 $.00 $7.00 $9.00 $00.00 % % $0.00 $0.00 Tenga a bien consultar nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre la distribución de costos. Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06 7 Core_69_CG6_v6_60_

8 Farmacia de la red con distribución de costos preferida - Una farmacia de la red que brinda a los miembros de nuestro plan s cubiertos que pueden tener niveles de distribución de costos menores a los de otras farmacias de la red con distribución de costos estándar. * El suministro prolongado no está disponible para los s del Nivel : Medicamentos Especiales ** Farmacia de venta por correo Servicio de venta por correo que le permite ordenar s con suministros para 0 a 90 días. Los s disponibles a través del servicio de venta por correo de nuestro plan figuran como s de venta por correo en nuestra lista de s. Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06 8 Core_69_CG6_v6_60_

9 Medicamentos cubiertos por categoría terapéutica Leyenda Los s genéricos figuran en letra minúscula y cursiva (por ej., atenolol). Los s de marca figuran en letra mayúscula (por ej., CRESTOR). QLL - de cantidad: Limita la frecuencia, cantidad o dosis de para la cual puede obtener beneficios cada vez que se le abastezca una receta (generalmente una vez por mes). PAR - Autorización previa: El proceso de obtener la aprobación para determinadas recetas antes de aprobar los beneficios. Usted, su médico u otro proveedor de la red necesitarán solicitar autorización previa antes de abastecer la receta. ST - Terapia escalonada: El proceso de probar por primera vez determinado o s para determinar si el o los mismos tratarán su afección médica antes de que su plan cubra otro para dicha afección. B/D - Parte B vs. Parte D: Este puede estar cubierto por los beneficios para los s recetados de la Parte D o como un de la Parte B bajo sus beneficios médicos, según lo determine Medicare. LA - Acceso limitado: Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener mayor información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al , 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el.º de octubre hasta el de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el de febrero hasta el 0 de septiembre. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 7. INJ - Inyectable: El está disponible en formato inyectable. - Pedidos por correo: Medicamentos recetados que se pueden ordenar por correo. CG - Etapa sin cobertura: Brindamos cobertura adicional de este recetado en la etapa sin cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de Cobertura para más información sobre esta cobertura. Anti - Infectives abacavir abacavir-lamivudinezidovudine ABELCET acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 00 mg/ ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous solution adefovir ALBENZA ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ALINIA ORAL TABLET ; QLL (60 ; QLL (60 B/D PAR; B/D PAR; ; QLL (80 per amantadine hcl oral capsule amantadine hcl oral tablet AMBISOME amikacin injection solution,000 mg/ ml, 00 mg/ ml amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet, chewable mg, 0 mg amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 00- B/D PAR; Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla visitando la Leyenda Core_69_CG6_v6_60_ 9 Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06

10 8. mg/ ml, 00-7 mg/ ml, mg/ ml amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 0-6. mg/ ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 0- mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 00- mg, 87- mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release hr amoxicillin-pot clavulanate oral tablet, chewable amphotericin b ampicillin oral capsule ampicillin oral suspension for reconstitution ampicillin sodium injection ampicillin sodium intravenous ampicillin-sulbactam injection recon soln. gram, gram ampicillin-sulbactam injection recon soln gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln gram APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION atovaquone atovaquone-proguanil B/D PAR; ; QLL (0 QLL (90 per 0 PAR; ATRIPLA azithromycin intravenous recon soln 00 mg azithromycin intravenous recon soln 00 mg ( mg/ml) azithromycin oral packet azithromycin oral suspension for reconstitution 00 mg/ ml azithromycin oral suspension for reconstitution 00 mg/ ml azithromycin oral tablet aztreonam BARACLUDE ORAL SOLUTION BICILLIN C-R BICILLIN L-A CANCIDAS CAPASTAT CAYSTON cefaclor oral capsule cefaclor oral suspension for reconstitution mg/ ml cefaclor oral suspension for reconstitution 0 mg/ ml, 7 mg/ ml cefaclor oral tablet extended release hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 0 mg/ ml, 00 mg/ ml cefadroxil oral tablet ; QLL (0 PAR; B/D PAR; PAR; ; LA Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas de esta tabla visitando la Leyenda Core_69_CG6_v6_60_ 0 Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06

11 cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback gram/0 ml, gram/0 ml cefazolin injection recon soln gram, 00 mg cefazolin injection recon soln 0 gram, 00 gram, 0 gram, 00 g cefazolin intravenous cefdinir oral capsule cefdinir oral suspension for reconstitution cefepime cefepime in dextrose, iso-osm intravenous piggyback gram/0 ml cefepime in dextrose, iso-osm intravenous piggyback gram/00 ml cefotaxime injection recon soln gram, gram, 00 mg cefotaxime injection recon soln 0 gram cefotetan cefoxitin in dextrose, iso-osm cefoxitin intravenous recon soln gram cefoxitin intravenous recon soln 0 gram, gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution cefpodoxime oral tablet 00 mg cefpodoxime oral tablet 00 mg cefprozil oral suspension for reconstitution cefprozil oral tablet 0 mg cefprozil oral tablet 00 mg CEFTAZIDIME IN DW ceftazidime injection recon soln gram, gram ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftriaxone in dextrose,iso-os ceftriaxone injection recon soln gram, gram, 0 mg, 00 mg ceftriaxone injection recon soln 0 gram, 00 gram ceftriaxone intravenous cefuroxime axetil oral tablet 0 mg cefuroxime axetil oral tablet 00 mg cefuroxime sodium injection recon soln. gram, 70 mg cefuroxime sodium intravenous vial cephalexin oral capsule 0 mg, 00 mg cephalexin oral suspension for reconstitution cephalexin oral tablet chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate oral tablet 0 mg chloroquine phosphate oral tablet 00 mg cidofovir B/D PAR; Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla visitando la Leyenda Core_69_CG6_v6_60_ Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06

12 ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase hr,000 mg ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase hr 00 mg ciprofloxacin hcl oral tablet ciprofloxacin in % dextrose ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 mg/0 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 mg/0 ml ciprofloxacin oral suspension clarithromycin oral suspension for reconstitution mg/ ml clarithromycin oral suspension for reconstitution 0 mg/ ml clarithromycin oral tablet clarithromycin oral tablet extended release hr clindamycin hcl oral capsule clindamycin in % dextrose clindamycin phosphate injection clindamycin phosphate intravenous solution 00 mg/ ml, 900 mg/ 6 ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/ ml ; QLL ( per ; QLL ( per ; QLL (8 per clotrimazole mucous membrane COARTEM colistin (colistimethate na) COMPLERA CRIXIVAN ORAL CAPSULE 00 MG CRIXIVAN ORAL CAPSULE 00 MG CUBICIN DAKLINZA ORAL TABLET 0 MG, 60 MG DAKLINZA ORAL TABLET 90 MG DAPSONE DARAPRIM demeclocycline DESCOVY dicloxacillin didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 00 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 0 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 00 mg DIFICID DORIBAX DOXY-00 doxycycline hyclate intravenous doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet 00 mg, 0 mg ; QLL (0 ; QLL (60 ; QLL (80 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; QLL (0 QLL (0 per 0 ; QLL (90 ; QLL (60 ; QLL (0 ; QLL (0 PAR; Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas de esta tabla visitando la Leyenda Core_69_CG6_v6_60_ Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06

13 doxycycline hyclate oral tablet 0 mg doxycycline monohydrate oral tablet 00 mg doxycycline monohydrate oral tablet 0 mg, 0 mg, 7 mg e.e.s. 00 oral tablet EDURANT EMTRIVA ORAL CAPSULE EMTRIVA ORAL SOLUTION entecavir EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EPIVIR ORAL SOLUTION EPZICOM ery-tab oral tablet, delayed release (dr/ec) 0 mg, mg erythrocin (as stearate) oral tablet 0 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) erythromycin oral tablet ethambutol EVOTAZ famciclovir oral tablet mg, 0 mg ; QLL (0 ; QLL (0 ; QLL (870 PAR; ; QLL (960 ; QLL (0 ; QLL (0 ; QLL (60 famciclovir oral tablet 00 mg fluconazole in dextrose(iso-o) FLUCONAZOLE IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 00 MG/ 0 ML fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 mg/00 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 mg/00 ml fluconazole oral suspension for reconstitution 0 mg/ ml fluconazole oral suspension for reconstitution 0 mg/ ml fluconazole oral tablet 00 mg fluconazole oral tablet 0 mg, 0 mg fluconazole oral tablet 00 mg flucytosine foscarnet FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium gentamicin in nacl (isoosm) intravenous piggyback 00 mg/00 ml, 60 mg/0 ml GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 00 MG/ ; QLL ( per 7 B/D PAR ; QLL (60 Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla visitando la Leyenda Core_69_CG6_v6_60_ Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06

14 0 ML, 0 MG/00 ML gentamicin in nacl (isoosm) intravenous piggyback 70 mg/0 ml, 80 mg/00 ml, 80 mg/0 ml, 90 mg/00 ml gentamicin injection gentamicin sulfate (ped) (pf) gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 00 mg/0 ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 60 mg/6 ml, 80 mg/8 ml GENVOYA GRIS-PEG (ULTRAMICROSIZE) ORAL TABLET 0 MG griseofulvin microsize oral suspension griseofulvin ultramicrosize HARVONI hydroxychloroquine oral imipenem-cilastatin intravenous recon soln 0 mg imipenem-cilastatin intravenous recon soln 00 mg INTELENCE ORAL TABLET 00 MG INTELENCE ORAL TABLET 00 MG INTELENCE ORAL TABLET MG INVANZ GM ADD- VANTAGE VIAL ; QLL (0 PAR; ; QLL (8 per 8 ; QLL (0 ; QLL (60 ; QLL (80 INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 00 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE MG isoniazid injection isoniazid oral solution isoniazid oral tablet 00 mg isoniazid oral tablet 00 mg itraconazole ivermectin oral KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET 00- MG KALETRA ORAL TABLET 00-0 MG KETEK ketoconazole oral LAMISIL ORAL TABLET lamivudine oral solution lamivudine oral tablet 00 mg lamivudine oral tablet 0 mg lamivudine oral tablet 00 mg lamivudine-zidovudine levofloxacin in dw intravenous piggyback 0 mg/0 ml ; QLL (00 ; QLL (0 ; QLL (0 ; QLL (80 ; QLL (70 PAR; ; QLL (80 ; QLL (00 ; QLL (0 ; QLL (0 per ; QLL (0 ; QLL (900 ; QLL (60 ; QLL (0 ; QLL (60 Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas de esta tabla visitando la Leyenda Core_69_CG6_v6_60_ Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06

15 levofloxacin in dw intravenous piggyback 00 mg/00 ml, 70 mg/0 ml levofloxacin oral tablet LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET LINCOCIN lincomycin injection linezolid intravenous linezolid oral suspension for reconstitution linezolid oral tablet linezolid-0.9% sodium chloride MALARONE mefloquine meropenem methenamine hippurate methenamine mandelate metro i.v. metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral capsule metronidazole oral tablet minocycline oral capsule 00 mg, 0 mg minocycline oral capsule 7 mg minocycline oral tablet morgidox oral capsule 0 mg moxifloxacin MYCAMINE ; QLL ( per ; QLL (800 per 0 ; QLL (0 PAR; ; QLL (800 per PAR; ; QLL (8 per ; QLL ( per nafcillin in dextrose iso-osm intravenous piggyback gram/0 ml nafcillin in dextrose iso-osm intravenous piggyback gram/00 ml nafcillin injection nafcillin intravenous recon soln gram NAFCILLIN INTRAVENOUS RECON SOLN GRAM NEBUPENT neomycin nevirapine oral suspension nevirapine oral tablet nevirapine oral tablet extended release hr 00 mg nevirapine oral tablet extended release hr 00 mg nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00 mg, 0 mg nitrofurantoin monohyd/m-cryst NORVIR ORAL CAPSULE NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET NOXAFIL ORAL SUSPENSION nystatin oral suspension nystatin oral tablet ODEFSEY B/D PAR; ; QLL (00 per 0 ; QLL (60 ; QLL (0 PAR; PAR; ; QLL (60 ; QLL (80 ; QLL (60 PAR; ; QLL (60 per 0 QLL (0 per 0 Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla visitando la Leyenda Core_69_CG6_v6_60_ Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06

16 ofloxacin oral tablet 00 mg OLYSIO oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback gram/0 ml oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback gram/0 ml oxacillin injection oxacillin intravenous paromomycin PASER PENICILLIN G POT IN DEXTROSE penicillin g potassium penicillin g procaine intramuscular syringe. million unit/ ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml penicillin g sodium penicillin v potassium oral recon soln penicillin v potassium oral tablet 0 mg penicillin v potassium oral tablet 00 mg PENTAM pfizerpen-g piperacillintazobactam polymyxin b sulfate PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 0 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG PREZISTA ORAL TABLET 7 MG PAR; ; QLL (0 ; QLL (0 ; QLL (80 ; QLL (60 ; QLL (00 PRIFTIN PRIMAQUINE pyrazinamide RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR ORAL TABLET RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS REYATAZ ORAL CAPSULE 0 MG, 00 MG REYATAZ ORAL CAPSULE 00 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 00 mg ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 00 mg rifabutin rifampin RIFATER rimantadine SELZENTRY SIRTURO SOVALDI stavudine oral capsule mg stavudine oral capsule 0 mg stavudine oral capsule 0 mg stavudine oral capsule 0 mg stavudine oral recon soln STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR ; QLL (60 per 80 ; QLL (80 ; QLL (60 ; QLL (60 ; QLL (0 ; QLL (0 ; QLL (0 PAR; ; LA PAR; ; QLL (0 ; QLL (0 ; QLL (60 ; QLL (60 ; QLL (00 per 0 Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas de esta tabla visitando la Leyenda Core_69_CG6_v6_60_ 6 Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06

17 STRIBILD STROMECTOL sulfadiazine oral sulfamethoxazoletrimethoprim intravenous sulfamethoxazoletrimethoprim oral suspension sulfamethoxazoletrimethoprim oral tablet SUSTIVA ORAL CAPSULE 00 MG SUSTIVA ORAL CAPSULE 0 MG SUSTIVA ORAL TABLET SYNAGIS SYNERCID TAMIFLU TECHNIVIE TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 600 MG terbinafine hcl oral tetracycline tinidazole oral tablet 0 mg tinidazole oral tablet 00 mg TIVICAY ORAL TABLET 0 MG TIVICAY ORAL TABLET MG TIVICAY ORAL TABLET 0 MG ; QLL (0 ; QLL (0 ; QLL (60 ; QLL (0 PAR; ; LA PAR; ; QLL (6 per 8 ; QLL (0 QLL (60 per 0 QLL (60 per 0 ; QLL (60 tobramycin in 0. % nacl tobramycin sulfate injection recon soln tobramycin sulfate injection solution TRECATOR trimethoprim TRIUMEQ TRUVADA ORAL TABLET 00-0 MG, -00 MG, 67-0 MG TRUVADA ORAL TABLET MG TYBOST TYGACIL TYZEKA valacyclovir valganciclovir oral tablet VANCOMYCIN IN 0.9% SODIUM CL INTRAVENOUS PIGGYBACK 00 MG/ 00 ML, 70 MG/0 ML VANCOMYCIN IN DEXTROSE % INTRAVENOUS PIGGYBACK GRAM/ 00 ML VANCOMYCIN IN DEXTROSE % INTRAVENOUS PIGGYBACK 00 MG/ 00 ML, 70 MG/0 ML vancomycin intravenous B/D PAR; ; QLL (80 per 8 ; QLL (0 QLL (0 per 0 ; QLL (0 ; QLL (0 PAR; ; QLL (0 per Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla visitando la Leyenda Core_69_CG6_v6_60_ 7 Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06

18 vancomycin oral capsule mg vancomycin oral capsule 0 mg VIDEX GRAM PEDIATRIC VIDEX GRAM PEDIATRIC VIEKIRA PAK VIRACEPT ORAL TABLET 0 MG VIRACEPT ORAL TABLET 6 MG VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 00 MG VIRAZOLE VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET 0 MG, 0 MG, 00 MG VIREAD ORAL TABLET 00 MG VITEKTA voriconazole intravenous voriconazole oral suspension for reconstitution voriconazole oral tablet 00 mg voriconazole oral tablet 0 mg ZEPATIER PAR; ; QLL (0 per PAR; ; QLL (80 per ; QLL (00 per 0 ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (00 ; QLL (0 PAR; ; QLL (0 ; QLL (0 ; QLL (0 ; QLL (0 PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 ZIAGEN ORAL SOLUTION ; QLL (960 zidovudine oral capsule ; QLL (80 zidovudine oral syrup ; QLL (90 per 0 zidovudine oral tablet ; QLL (60 ZITHROMAX ORAL PACKET ZITHROMAX ORAL TABLET 0 MG ZITHROMAX Z-PAK ZMAX ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 00 MG/ 00 ML ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/ 00 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION PAR; ; QLL (800 per Antineoplastic / Immunosuppressant Drugs ABRAXANE adrucil intravenous solution. gram/0 ml adrucil intravenous solution gram/00 ml, 00 mg/0 ml AFINITOR PAR; AFINITOR DISPERZ PAR; ALECENSA ALIMTA PAR; ALKERAN ORAL B/D PAR; amifostine crystalline PAR; anastrozole ; QLL (0 ARRANON ARZERRA PAR; AVASTIN PAR; azacitidine PAR; Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas de esta tabla visitando la Leyenda Core_69_CG6_v6_60_ 8 Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06

19 azathioprine azathioprine sodium BELEODAQ BENDEKA bexarotene bicalutamide BICNU bleo k bleomycin BLINCYTO BOSULIF ORAL TABLET 00 MG BOSULIF ORAL TABLET 00 MG BUSULFEX CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG, 60 MG CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG carboplatin intravenous solution CELLCEPT INTRAVENOUS cisplatin cladribine CLOLAR COMETRIQ ORAL CAPSULE 00 MG/ DAY(80 MG X-0 MG X) COMETRIQ ORAL CAPSULE 0 MG/ DAY(80 MG X-0 MG X) B/D PAR; B/D PAR PAR; PAR; PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; LA; QLL (90 per 0 PAR; LA; QLL (0 per 0 PAR; ; LA; QLL (90 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 B/D PAR; PAR; ; QLL (6 per 8 PAR; ; QLL ( per 8 COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (0 MG X /DAY) COSMEGEN COTELLIC cyclophosphamide oral capsule cyclosporine intravenous cyclosporine modified cyclosporine oral capsule CYRAMZA cytarabine cytarabine (pf) injection solution 00 mg/ ml (0 mg/ml), gram/0 ml (00 mg/ ml) cytarabine (pf) injection solution 0 mg/ml dacarbazine DARZALEX daunorubicin intravenous solution decitabine dexrazoxane hcl intravenous recon soln 0 mg dexrazoxane hcl intravenous recon soln 00 mg DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML docetaxel intravenous solution 60 mg/6 ml (0 mg/ml), 60 mg/8 ml (0 mg/ml), 0 mg/ ml (0 mg/ml) PAR; ; QLL (8 per 8 PAR; ; LA; QLL (90 per 0 B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; LA Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla visitando la Leyenda Core_69_CG6_v6_60_ 9 Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06

20 docetaxel intravenous solution 0 mg/ml ( ml), 80 mg/ ml (0 mg/ml), 80 mg/8 ml (0 mg/ml) doxorubicin intravenous recon soln doxorubicin intravenous solution doxorubicin, pegliposomal ELITEK EMCYT EMPLICITI ENVARSUS XR epirubicin intravenous solution 00 mg/00 ml epirubicin intravenous solution 0 mg/ ml ERBITUX ERIVEDGE ERWINAZE ETOPOPHOS etoposide intravenous EVOMELA exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 0 MG FARYDAK ORAL CAPSULE MG, 0 MG FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 0 MG FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE PAR; B/D PAR; B/D PAR; PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 ; QLL (0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; PAR; SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG fludarabine intravenous recon soln fludarabine intravenous solution fluorouracil intravenous flutamide FOLOTYN FUSILEV GAZYVA gemcitabine intravenous recon soln gram, 00 mg gemcitabine intravenous recon soln gram gemcitabine intravenous solution gram/6. ml (8 mg/ ml), 00 mg/.6 ml (8 mg/ml) gemcitabine intravenous solution gram/.6 ml (8 mg/ ml) gengraf oral capsule 00 mg, mg gengraf oral capsule 0 mg gengraf oral solution GILOTRIF GLEEVEC ORAL TABLET 00 MG GLEEVEC ORAL TABLET 00 MG GLEOSTINE HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN hydroxyurea PAR; B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; PAR; Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas de esta tabla visitando la Leyenda Core_69_CG6_v6_60_ 0 Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06

21 IBRANCE ICLUSIG ORAL TABLET MG ICLUSIG ORAL TABLET MG idarubicin IFEX ifosfamide intravenous recon soln ifosfamide intravenous solution imatinib oral tablet 00 mg imatinib oral tablet 00 mg IMBRUVICA INLYTA ORAL TABLET MG INLYTA ORAL TABLET MG IRESSA irinotecan intravenous solution 00 mg/ ml, 0 mg/ ml irinotecan intravenous solution 00 mg/ ml ISTODAX IXEMPRA JAKAFI ORAL TABLET 0 MG JAKAFI ORAL TABLET MG PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (00 per 0 JAKAFI ORAL TABLET 0 MG JAKAFI ORAL TABLET MG JAKAFI ORAL TABLET MG JEVTANA KADCYLA KEYTRUDA LENVIMA ORAL CAPSULE 0 MG/DAY (0 MG X /DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE MG/ DAY(0 MG X - MG X ), 0 MG/DAY (0 MG X ) LENVIMA ORAL CAPSULE 8 MG/DAY (0 MG X - MG X) LENVIMA ORAL CAPSULE MG/ DAY(0 MG X - MG X ) LENVIMA ORAL CAPSULE 8 MG/DAY ( MG X ), 8 MG/DAY ( MG X ) (60 PACK) letrozole leucovorin calcium injection recon soln 00 mg, 00 mg, 0 mg, 0 mg leucovorin calcium injection recon soln 00 mg leucovorin calcium oral tablet 0 mg, mg leucovorin calcium oral tablet mg, mg LEUKERAN PAR; ; QLL (7 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; QLL (90 PAR; ; QLL (90 per 0 PAR; QLL (60 ; QLL (0 Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla visitando la Leyenda Core_69_CG6_v6_60_ Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06

22 leuprolide subcutaneous kit levoleucovorin calcium intravenous recon soln LONSURF LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT.7 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 7. MG LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 7. MG (PED) LYNPARZA LYSODREN MATULANE megestrol oral suspension 00 mg/0 ml (0 ml), 800 mg/0 ml (0 ml) megestrol oral suspension 00 mg/0 ml (0 mg/ml) megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 0. MG MEKINIST ORAL TABLET MG melphalan hcl mercaptopurine mesna MESNEX ORAL methotrexate sodium (pf) injection recon soln methotrexate sodium (pf) injection solution methotrexate sodium injection methotrexate sodium oral mitomycin mitoxantrone PAR; PAR; PAR; ; QLL ( per 8 PAR; PAR; ; QLL ( per 8 PAR; ; QLL (80 per 0 PAR PAR; PAR; PAR; QLL (90 PAR; QLL (0 MUSTARGEN mycophenolate mofetil oral capsule mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution mycophenolate mofetil oral tablet NEXAVAR NILANDRON nilutamide NINLARO NIPENT NULOJIX octreotide acetate injection solution,000 mcg/ml, 00 mcg/ml octreotide acetate injection solution 00 mcg/ml, 00 mcg/ml, 0 mcg/ml octreotide acetate injection syringe 00 mcg/ml ( ml), 0 mcg/ml ( ml) octreotide acetate injection syringe 00 mcg/ml ( ml) ODOMZO ONCASPAR OPDIVO oxaliplatin intravenous recon soln 00 mg oxaliplatin intravenous recon soln 0 mg oxaliplatin intravenous solution paclitaxel B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; LA; QLL (0 per 0 ; QLL (0 QLL (0 per 0 PAR; ; QLL ( per 8 PAR; PAR; PAR; PAR; PAR; PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; PAR; Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas de esta tabla visitando la Leyenda Core_69_CG6_v6_60_ Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06

23 PERJETA POMALYST ORAL CAPSULE MG POMALYST ORAL CAPSULE MG POMALYST ORAL CAPSULE MG, MG PORTRAZZA PROGRAF INTRAVENOUS PURIXAN RAPAMUNE ORAL SOLUTION REVLIMID ORAL CAPSULE 0 MG REVLIMID ORAL CAPSULE MG,. MG, 0 MG, MG REVLIMID ORAL CAPSULE MG RITUXAN SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL RECON SIGNIFOR SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG sirolimus SOLTAX SOMATULINE DEPOT SPRYCEL PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 B/D PAR; PAR; B/D PAR; PAR; ; LA; QLL (60 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 STIVARGA SUTENT ORAL CAPSULE. MG SUTENT ORAL CAPSULE MG, 7. MG, 0 MG SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral capsule 0. mg, mg tacrolimus oral capsule mg TAFINLAR TAGRISSO ORAL TABLET 0 MG TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG tamoxifen TARCEVA ORAL TABLET 00 MG, 0 MG TARCEVA ORAL TABLET MG TARGRETIN TASIGNA TAXOTERE INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML ( ML), 80 MG/ ML (0 MG/ML) TECENTRIQ THALOMID ORAL CAPSULE 00 MG, 0 MG PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (90 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; B/D PAR; B/D PAR; PAR; QLL (0 PAR; ; LA; QLL (60 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (90 per 0 PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 LA; QLL (0 per PAR; ; QLL (0 per 0 Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla visitando la Leyenda Core_69_CG6_v6_60_ Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06

24 THALOMID ORAL CAPSULE 0 MG, 00 MG thiotepa toposar topotecan intravenous recon soln topotecan intravenous solution TORISEL TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE. MG/ ML,.7 MG/ ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE. MG/ ML tretinoin (chemotherapy) oral capsule TRISENOX TYKERB UNITUXIN VECTIBIX VELCADE VENCLEXTA ORAL TABLET 0 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 00 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 0 MG PAR; ; QLL (60 per 0 ; QLL ( per 68 ; QLL ( per 68 PAR; ; LA; QLL (80 per 0 PAR; PAR; PAR; LA; QLL (60 per 0 PAR; LA; QLL (0 per 0 PAR; LA; QLL (0 per 0 VENCLEXTA STARTING PACK vinblastine intravenous solution VINCASAR PFS INTRAVENOUS SOLUTION MG/ML vincasar pfs intravenous solution mg/ ml vincristine vinorelbine VOTRIENT XALKORI XGEVA XTANDI YERVOY YONDELIS ZALTRAP ZANOSAR ZELBORAF ZOLINZA ZORTRESS ORAL TABLET 0. MG ZORTRESS ORAL TABLET 0. MG, 0.7 MG ZYDELIG ZYKADIA PAR; LA; QLL ( per 6 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (.7 per 8 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas de esta tabla visitando la Leyenda Core_69_CG6_v6_60_ Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06

25 ZYTIGA PAR; ; QLL (0 per 0 Autonomic / Cns Drugs, Neurology / Psych ABILIFY MAINTENA ; QLL ( acetaminophencodeine oral solution 0 mg- mg / ml ( ml), 0 mg- mg /0 ml (0 ml), 00 mg-0 mg /. ml acetaminophencodeine oral solution 0- mg/ ml acetaminophencodeine oral tablet 00- mg acetaminophencodeine oral tablet 00-0 mg acetaminophencodeine oral tablet mg ADASUVE alprazolam oral tablet amitriptyline amoxapine oral tablet 00 mg, 0 mg amoxapine oral tablet 0 mg, mg AMPYRA APOKYN APTIOM ORAL TABLET 00 MG, 00 MG, 600 MG APTIOM ORAL TABLET 800 MG aripiprazole oral solution aripiprazole oral tablet 0 mg per 8 QLL (00 per 0 ; QLL (00 per 0 ; QLL (90 ; QLL (60 ; QLL (80 ; QLL (90 PAR; PAR; ; LA; QLL (60 per 0 PAR; ; LA ST; ST; ; QLL (900 ; QLL (90 aripiprazole oral tablet mg aripiprazole oral tablet mg aripiprazole oral tablet 0 mg, 0 mg aripiprazole oral tablet mg aripiprazole oral tablet,disintegrating 0 mg aripiprazole oral tablet,disintegrating mg ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL SYRING MG/.6 ML ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL SYRING 66 MG/. ML ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL SYRING 88 MG/. ML AZILECT baclofen BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 00 MG BANZEL ORAL TABLET 00 MG benztropine injection benztropine oral BRIVIACT INTRAVENOUS BRIVIACT ORAL SOLUTION ; QLL (60 ; QLL (0 ; QLL (0 ; QLL (80 ; QLL (90 ; QLL (60 PAR; ; QLL (.6 per 0 PAR; ; QLL (. per 0 PAR; ; QLL (. per 0 PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (80 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; PAR PAR; QLL (600 Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla visitando la Leyenda Core_69_CG6_v6_60_ Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06

26 BRIVIACT ORAL TABLET 0 MG BRIVIACT ORAL TABLET 00 MG, 7 MG BRIVIACT ORAL TABLET MG BRIVIACT ORAL TABLET 0 MG bromocriptine buprenorphine hcl injection solution buprenorphine hcl injection syringe buprenorphine hcl sublingual tablet mg buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg buprenorphinenaloxone sublingual tablet -0. mg buprenorphinenaloxone sublingual tablet 8- mg bupropion hcl oral tablet 00 mg bupropion hcl oral tablet 7 mg bupropion hcl oral tablet extended release 00 mg bupropion hcl oral tablet extended release 0 mg, 00 mg bupropion hcl oral tablet extended release hr 0 mg bupropion hcl oral tablet extended release hr 00 mg buspirone oral tablet 0 mg, mg, mg buspirone oral tablet 0 mg, 7. mg PAR; QLL (600 PAR; QLL (60 PAR; QLL (0 PAR; QLL (0 ; QLL (0 QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (90 per 0 ; QLL ( ; QLL (80 ; QLL (0 ; QLL (60 ; QLL (90 ; QLL ( butorphanol tartrate injection solution mg/ml butorphanol tartrate injection solution mg/ml butorphanol tartrate nasal carbamazepine oral capsule, er multiphase hr carbamazepine oral suspension 00 mg/ ml carbamazepine oral suspension 00 mg/0 ml carbamazepine oral tablet carbamazepine oral tablet extended release hr 00 mg carbamazepine oral tablet extended release hr 00 mg, 00 mg carbamazepine oral tablet,chewable carbidopa-levodopa oral tablet carbidopa-levodopa oral tablet extended release -00 mg carbidopa-levodopa oral tablet extended release 0-00 mg carbidopa-levodopa oral tablet, disintegrating celecoxib oral capsule 00 mg, 00 mg celecoxib oral capsule 00 mg ; QLL (0 ; QLL (0 ; QLL ( per 8 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas de esta tabla visitando la Leyenda Core_69_CG6_v6_60_ 6 Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06

27 celecoxib oral capsule 0 mg CELONTIN ORAL CAPSULE 00 MG chlorpromazine citalopram oral solution citalopram oral tablet 0 mg citalopram oral tablet 0 mg citalopram oral tablet 0 mg clomipramine clonazepam oral tablet 0. mg clonazepam oral tablet mg clonazepam oral tablet mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0. mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0. mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0. mg clonazepam oral tablet,disintegrating mg clonazepam oral tablet,disintegrating mg clorazepate dipotassium clozapine oral tablet 00 mg clozapine oral tablet 00 mg PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (600 ; QLL (0 ; QLL (60 ; QLL (0 PAR; PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (600 per 0 PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (800 per 0 PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (600 per 0 PAR; ; QLL (00 per 0 ; QLL (0 ; QLL (70 ; QLL ( clozapine oral tablet mg clozapine oral tablet 0 mg clozapine oral tablet, disintegrating 00 mg clozapine oral tablet, disintegrating. mg clozapine oral tablet, disintegrating 0 mg clozapine oral tablet, disintegrating 00 mg clozapine oral tablet, disintegrating mg COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG/ML COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG/ML cyclobenzaprine oral tablet dantrolene desipramine oral desvenlafaxine fumarate oral tablet extended release hr 00 mg desvenlafaxine fumarate oral tablet extended release hr 0 mg DESVENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 00 MG DESVENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 0 MG desvenlafaxine oral tablet extended release hr 00 mg ; QLL (080 per 0 ; QLL (0 QLL (70 per 0 QLL (60 per 0 QLL (80 per 0 QLL ( per 0 QLL (080 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL ( per 8 PAR; ; QLL (0 ; QLL (0 ; QLL (0 ; QLL (0 QLL (0 per 0 Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla visitando la Leyenda Core_69_CG6_v6_60_ 7 Fecha de entrada en vigencia 0 de octubre de 06

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