North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Plan Medicare-Medicaid)

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1 North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Plan Medicare-Medicaid) Lista de s cubiertos (Formulario) 2016 Hacemos que sea fácil obtener un cuidado excelente. LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Servicios al participante: (855) NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell H3129_RX16_52_SP Alternate Format

2 H3129_RX16_52_SP Alternate Format North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Plan Medicare-Medicaid) Lista de s cubiertos (Formulario) 2016 Esta es una lista de s que los Participantes pueden obtener en North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Plan Medicare-Medicaid). North Shore-LIJ Health Plan, Inc. es un plan de cuidado administrado que tiene contratos con Medicare y el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para ofrecer beneficios de ambos programas a los Participantes a través de la Demostración del plan de Ventaja doble completamente integrada (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). La Lista de s cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos un aviso antes de realizar un cambio que le afecte. Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Siempre puede consultar la Lista de s cubiertos actualizada de North Shore- LIJ FIDA LiveWell en línea en NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell o al llamar a Servicios al Participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell al (855) Pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al Participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell o lea el Manual del Participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell. No hay copagos por los s cubiertos. Puede obtener esta información de manera gratuita en otros formatos, como letra grande, Braille o audio. Llame al (855) y al 711, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al (855) y TTY/TDD 711 de lunes a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. 您可免費取得以其他語言撰寫的資訊 請於週一至週日上午 8 時至下午 8 時致電 (855) , TTY/TDD 使用者 :711 此為免付費電話 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру (855) или 711 (линия TTY/TDD) с понедельника по воскресенье с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. 이정보는다른언어로도제공됩니다 ( 무료 ). 월요일 - 일요일 8:00 am 8:00 pm 중 (855) 나 TTY/TDD 711 로전화주십시오. 통화료는무료입니다. Esta Lista de s cubiertos está vigente a partir de septiembre de de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 1

3 Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan (855) ak nan TTY/ TDD (pou moun ki gen pwoblèm tande oswa moun ki bèbè) 711 de lendi a dimanch 8:00 am - 8:00 pm. Apèl la gratis. È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il (855) e TTY/TDD 711 dal lunedì alla domenica dalle ore 8:00 alle ore 20:00. Il servizio è gratuito. El Estado de Nueva York creó un Programa del Defensor de los Derechos Humanos de los Participantes (Participant Ombudsman Program) llamado Red Independiente de Defensa del Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) para ofrecer a los Participantes asistencia gratuita y confidencial sobre cualquier servicio que ofrece North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Puede comunicarse con el ICAN llamando al número gratuito o en línea en icannys.org. de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 2

4 Preguntas frecuentes Encuentre las respuestas aquí a las preguntas que tenga acerca de la Lista de s cubiertos. Puede leer todas las Preguntas frecuentes para obtener más información, o busque una pregunta y la respuesta. 1. Qué s recetados están en la Lista de s cubiertos (Nos referimos a la Lista de s cubiertos como Lista de s para abreviar). Los s de la Lista de s cubiertos que comienza en la página 11 son los s que cubre North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Estos s están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo para que trabajen con nosotros y le presten servicios a usted. Nos referimos a esas farmacias como farmacias de la red. North Shore-LIJ FIDA LiveWell cubrirá todos los s en la Lista de s si: su médico u otra persona que receta dice que los necesita para mejorar o mantenerse saludable el es médicamente necesario para su afección y. surte la receta en una farmacia de la red de North Shore-LIJ FIDA LiveWell North Shore-LIJ FIDA LiveWell puede requerir pasos adicionales para acceder a ciertos s (consulte la pregunta número 5, a continuación). En algunos casos, puede que tenga que hacer algo antes de poder obtener un, como tener que probar otros s. También puede ver una lista actualizada de los s que cubrimos en NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell o llame a Servicios al Participante al número (855) Alguna vez cambia la Lista de s Sí. North Shore-LIJ FIDA LiveWell puede agregar o eliminar s de la Lista de s durante el año. En general, la Lista de s solo cambiará si: se cuenta con un que funciona tan bien como un que se encuentra en la Lista de s, o nos enteramos de que un no es seguro. También podemos cambiar las reglas acerca de los s. Por ejemplo, podemos: Decidir que necesitamos o no autorización previa para un. (La autorización previa es el permiso de North Shore-LIJ FIDA LiveWell o su (Equipo Interdisciplinario, IDT) antes de que pueda obtener un ). de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 3

5 Agregar o cambiar la cantidad del que puede obtener (llamado límites de cantidad ). Agregar o cambiar las restricciones de terapia escalonada para un. (La terapia escalonada significa que debe probar un antes de que cubramos otro). (Para obtener más información acerca de las reglas sobre estos s, consulte la página 10). Le informaremos cuando se retire de la Lista de s uno de los s que usted toma. También le diremos cuando cambiemos las reglas para la cobertura de un. Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación incluyen más información acerca de lo que sucede cuando cambia la Lista de s. Siempre puede consultar la Lista de s actualizada de North Shore-LIJ FIDA LiveWell en línea en NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. También puede llamar a Servicios al Participante para revisar la Lista de s actual al (855) Qué sucede cuando se incluye un más barato que funciona tan bien como un que actualmente está en la Lista de s Si se incluye un más barato que funciona tan bien como un que actualmente está en la Lista de s: Su farmacéutico le puede dar un más barato la próxima vez que surte su receta. Si usted y su proveedor deciden que el más barato no es adecuado para usted, su proveedor puede decirle al farmacéutico que continúe surtiéndole el que toma ahora. North Shore-LIJ FIDA LiveWell puede decidir retirar de la Lista de s el más caro. Si está tomando un que retiramos de la Lista de s porque hay un más barato que funciona igual, le avisaremos al menos 60 días antes de retirarlo de la Lista de s, o cuando pida que le surtan la receta. Luego, puede obtener un suministro del para 60 días antes de que se realice el cambio a la Lista de s. Se le informará en la Explicación de beneficios si recientemente le surtieron una receta del. Si no lo ha hecho, pero ha usado el en los últimos 180 días, le enviaremos una carta informándole sobre el cambio. En cualquier caso, se le notificará al menos 60 días antes de que se produzca el cambio. 4. Qué sucede cuando nos enteramos que un no es seguro Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) indica que no es seguro tomar un, lo retiraremos de la lista inmediatamente. También le enviaremos una carta y le llamaremos para informarle que se retiró de la Lista de s el que no es seguro. Además de comunicarnos con usted, también enviaremos de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 4

6 una carta a su médico o profesional que emite la receta para encontrar otro que funcione para su afección. Si tiene alguna pregunta, puede comunicarse directamente con su médico o llamar a North Shore-LIJ FIDA LiveWell al (855) Existen restricciones o límites respecto a la cobertura de s O hay acciones necesarias que deban realizarse para obtener ciertos s Sí, algunos s tienen reglas de cobertura o límites en la cantidad que se puede obtener. En algunos casos usted o su médico, o la persona que receta debe hacer algo antes de poder obtener el. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos s, usted, su médico u otra persona que receta deben obtener autorización de North Shore-LIJ FIDA LiveWell o su Equipo Interdisciplinario (IDT), antes que surtan la receta. Si no obtiene autorización, North Shore-LIJ FIDA LiveWell podría no cubrir el. Límites de cantidad: A veces, North Shore-LIJ FIDA LiveWell limita la cantidad de que puede obtener. Terapia escalonada: A veces, North Shore-LIJ FIDA LiveWell requiere que haga una terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar los s en cierto orden para su afección médica. Es posible que tenga que probar un antes de que cubramos otro. Si su médico cree que el primer no funciona para usted, cubriremos el segundo. Puede averiguar si su tiene requisitos o límites adicionales consultando las tablas que comienzan en la página 11. También puede obtener más información al visitar nuestro sitio web en NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitarnos una copia. Puede solicitar una excepción a estos límites. Vea la pregunta 11 para obtener más información acerca de las excepciones. Si se encuentra en un centro de servicios de enfermería u otro centro de cuidados de largo plazo y necesita un que no está en la Lista de s, o si no se puede conseguir fácilmente el que necesita, podemos ayudar. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del que necesita (a menos que tenga una receta por menos días), sea o no un nuevo Participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que receta. Él o ella pueden ayudarle a decidir si hay un similar en la Lista de Medicamentos que usted puede tomar en lugar del recetado, o solicitar una excepción. Vea la pregunta 11 para obtener más información acerca de las excepciones. de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 5

7 6. Cómo sabrá si el que desea tiene limitaciones o si se requieren acciones para obtener el La Lista de s cubiertos en la página 11 tiene una columna titulada Acciones, restricciones. 7. Qué sucede si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos s Por ejemplo, si añadimos autorización previa (aprobación), límites de cantidad o restricciones de la terapia escalonada para un. Le informaremos si añadimos autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada para un. Le informaremos al menos 60 días antes de añadir la restricción o la próxima vez que solicite que surtan la receta. Luego, puede obtener un suministro del para 60 días antes de que se realice el cambio a la Lista de s. Esto le da tiempo para hablar con su médico u otra persona que receta acerca de lo que debe hacer a continuación. 8. Cómo puede encontrar un en la Lista de s Hay dos formas de encontrar un : Puede buscar alfabéticamente (si sabe cómo escribir el nombre del en inglés), o bien Puede buscar por afección médica. Para buscar alfabéticamente, consulte la sección del Listado alfabético (en inglés), en la página 91. Luego busque el nombre de su en la lista. Para buscar por afección médica, busque la sección denominada Lista de s por afección médica, en la página 11. Los s de esta sección están agrupados en categorías dependiendo del tipo de afección médica para la cual se usan. Por ejemplo, si tiene una enfermedad del corazón, debe buscar en esa categoría. Ahí es donde encontrará los s para el tratamiento de afecciones del corazón. 9. Qué sucede si el que desea tomar no está en la Lista de s Si no ve su en la Lista de s, llame a Servicios al Participante al (855) y pregunte por él. Si se entera de que North Shore-LIJ FIDA LiveWell no cubrirá el, puede hacer una de estas cosas: Solicitar a Servicios al Participante una lista de s similares al que desea tomar. Después muestre la lista a su médico o a otra persona que receta. Él o ella pueden recetar un en la Lista de s que sea similar al que desea tomar. O bien de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 6

8 Puede solicitar al plan o a su Equipo Interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir su. Vea la pregunta 11 para obtener más información acerca de las excepciones. 10. Qué sucede si es Participante nuevo de North Shore-LIJ FIDA LiveWell y no puede encontrar su en la Lista de s o tiene un problema para obtenerlo Podemos ayudar. Debemos cubrir hasta 90 días de suministro temporal de su, según sea necesario, durante los primeros 90 días en que es Participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que receta. Él o ella pueden ayudarle a decidir si hay un similar en la Lista de Medicamentos que usted puede tomar en lugar del recetado, o solicitar una excepción. Cubriremos hasta 90 días de suministro temporal de su si: toma un que no está en nuestra Lista de s, o las reglas del plan médico no le permiten obtener la cantidad que ordena su médico, o el requiere autorización previa de North Shore-LIJ FIDA LiveWell o de su Equipo interdisciplinario (IDT), o toma un que es parte de una restricción de terapia de pasos. Si vive en un centro de servicios de enfermería u otro centro de cuidados de largo plazo, es posible que le surtan el hasta para 93 días. Puede volver a surtir el varias veces durante los primeros 90 días en el plan. De esta manera, se da tiempo a la persona que receta para que cambie sus s a los que están incluidos en la Lista de s o para que solicite una excepción. Permitimos una transición significativa para las personas cuya terapia de s actual no está cubierta por North Shore-LIJ FIDA LiveWell o que están sujetos a autorización previa, terapia escalonada o límite de cantidad. Esto incluye: Participantes nuevos en North Shore-LIJ FIDA LiveWell al principio del año Participantes de North Shore-LIJ FIDA LiveWell recién elegibles de otra cobertura al inicio del año Personas que cambian de un plan a otro después del comienzo de un año Participantes que residen en (centros de atención a largo plazo, LTC), incluso los Participantes que son admitidos o a quienes se da el alta en un centro de LTC En algunos casos, los Participantes actuales que se ven afectados por los cambios en la lista de s cubiertos de un año de contrato al otro. de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 7

9 Además del suministro temporal de 90 días, North Shore-LIJ FIDA LiveWell proporcionará un suministro de emergencia de hasta 31 días si se le admite o se le da el alta de un centro de atención a largo plazo, según sea necesario. Para obtener más información, llame a North Shore-LIJ FIDA LiveWell al número (855) Puede solicitar una excepción para cubrir su Sí. Puede pedir a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o a su Equipo interdisciplinario (IDT) que realice una excepción para cubrir un que no está en la Lista de s. También puede solicitar a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o su IDT que cambie las reglas para su. Por ejemplo, North Shore-LIJ FIDA LiveWell puede limitar la cantidad de un que cubriremos. Si su tiene un límite, puede solicitarnos a nosotros o a su IDT que se cambie el límite y se cubra más. Otros ejemplos: Puede solicitarnos a nosotros o a su IDT que eliminen las restricciones de la terapia escalonada y los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tarda en obtener una excepción Primero, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o su Equipo interdisciplinario (IDT) deben recibir una declaración de la persona que receta en la que apoya su solicitud de excepción. Después de recibir la declaración, obtendrá una decisión sobre su solicitud de excepción dentro de un plazo de 72 horas. Si usted o la persona que receta creen que su salud puede ser perjudicada si tiene que esperar 72 horas para una decisión, puede solicitar una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si la persona que receta apoya su solicitud, obtendrá una decisión dentro de las 24 horas siguientes de la recepción de la declaración de respaldo del médico. 13. Cómo puede solicitar una excepción Para solicitar una excepción, llame a su Administrador del Cuidado. Su Administrador del Cuidado trabajará con usted y con su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción. 14. Qué son los s genéricos Los s genéricos se componen de los mismos ingredientes que los s de marca. Por lo general cuestan menos que el de marca y por lo general no tienen nombres muy conocidos. Los s genéricos cuentan con la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 8

10 North Shore-LIJ FIDA LiveWell cubre tanto los s de marca como s genéricos. 15. Qué son los s de venta libre (OTC) OTC significa over-the-counter (de venta libre). North Shore-LIJ FIDA LiveWell cubre algunos s de venta libre cuando se incluyen en la receta médica de su proveedor. Puede leer la Lista de s de North Shore-LIJ FIDA LiveWell para ver qué s de venta libre están cubiertos. 16. North Shore-LIJ FIDA LiveWell cubre s de venta libre que no son farmacológicos North Shore-LIJ FIDA LiveWell cubre algunos s no farmacológicos de venta libre como gasas, vendas adhesivas y suplementos de fibra cuando se incluyen en la receta médica de su proveedor. Puede leer la Lista de s de North Shore-LIJ FIDA LiveWell para ver qué s no farmacológicos de venta libre están cubiertos. 17. Qué es su copago No se le cobrará un copago por los s en la Lista de s. 18. Qué son los niveles de pago por s Los niveles son grupos de s. Cada en la Lista de s de North Shore-LIJ FIDA LiveWell se encuentra en uno de los tres niveles. No hay copago por los s en cualquiera de los niveles. Los s del Nivel 1 son s genéricos. Los s del Nivel 2 son s de marca. Los s del Nivel 3 son s que no son de Medicare (Medicaid). de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 9

11 Lista de s cubiertos La Lista de s cubiertos que inicia en la página siguiente le proporciona información acerca de los s que cubre North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Si tiene problemas para encontrar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 91. La primera columna de la tabla muestra el nombre del. Los s de marca se escriben con mayúsculas (por ejemplo: TYLENOL) y los genéricos se escriben con minúscula e itálicas (por ejemplo: acetaminofén). La información en la columna de acciones, restricciones le indica si North Shore-LIJ FIDA LiveWell tiene alguna regla para cubrir su. Estos son los significados de los códigos en la columna o límites necesarios sobre : * = Este es un de Medicaid y tendrá reglas distintas para realizar una apelación NM = No se puede hacer pedido por correo: no está disponible a través de órdenes por correo B/D = El indicado puede ser de la Parte B o de la Parte D LA = Disponibilidad limitada: s que pueden no estar disponibles en cada farmacia o que tienen requisitos especiales de envío, entrega o acceso del paciente. PA = Autorización previa (aprobación): debe tener autorización de North Shore-LIJ FIDA LiveWell o su Equipo interdisciplinario (IDT) antes de obtener este. QL = Límite de cantidad: hay un límite de cantidad para este ST = Terapia escalonada: debe probar otro antes de obtener este. Nota: El asterisco (*) junto al significa que el no es un de la Parte D. Estos s tienen distintas reglas para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de solicitar una revisión de o un cambio a la decisión de cobertura si le parece que existió un error. Por ejemplo, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o su Equipo Interdisciplinario (IDT) puede decidir que un que usted desea no está cubierto, o ya no lo cubre Medicare o Medicaid. Si usted, su médico u otra persona que receta no están de acuerdo con la decisión, puede apelar. Para obtener instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios al Participante al (855) o a la Red Independiente de Defensa del Consumidor Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al También puede leer el Manual del Participante para saber cómo apelar una decisión. de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 10

12 Lista de s cubiertos (incluso por afección médica) Nombre del Nivel Cuánto le ANALGÉSICOS, MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN GOTA, MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA GOTA Allopurinol TABS 100 MG, 300 MG COLCRYS TABS.6 MG 2 $0 QL: 120 tabletas/30 días Colchicine w/ Probenecid ULORIC TABS 40 MG, 80 MG 2 $0 ST Probenecid TABS 500 MG VARIOS Acetaminophen CHEW 80 MG 3 $0 NM, * Acetaminophen LIQD 160 MG/5ML, 500 MG/15ML 3 $0 NM, * APAP 500 LIQD 500 MG/5ML 3 $0 NM, * Acetaminophen SOLN 160 MG/5ML, 80 MG/0.8ML 3 $0 NM, * FEBROL SOLN 325 MG/5ML 3 $0 NM, * ACEPHEN SUPP 120 MG 3 $0 NM, * Acetaminophen SUPP 325 MG, 650 MG 3 $0 NM, * FEVERALL INFANTS SUPP 80 MG 3 $0 NM, * Acetaminophen SUSP 160 MG/5ML, 80 MG/0.8ML 3 $0 NM, * TRIAMINIC FEVER REDUCER P SYRP 160 MG/5ML 3 $0 NM, * Acetaminophen TABS 325 MG, 500 MG 3 $0 NM, * ACETAMINOPHEN 8 HOUR TABS 650 MG 3 $0 NM, * Acetaminophen TBCR 650 MG 3 $0 NM, * Acetaminophen TBDP 160 MG, 80 MG 3 $0 NM, * Aspirin SUPP 300 MG, 600 MG 3 $0 NM, * Aspirin TABS 325 MG, 81 MG 3 $0 NM, * Aspirin TBEC 325 MG, 500 MG, 650 MG 3 $0 NM, * Aspirin Buffered (Cal Carb-Mag Carb-Mag Oxide) 3 $0 NM, * Ibuprofen CAPS 200 MG 3 $0 NM, * Ibuprofen CHEW 100 MG 3 $0 NM, * Ibuprofen SUSP 100 MG/5ML, 50 MG/1.25ML 3 $0 NM, * ADVIL JUNIOR STRENGTH TABS 100 MG 3 $0 NM, * Ibuprofen TABS 200 MG 3 $0 NM, * NAPROXEN SODIUM CAPS 220 MG 3 $0 NM, * Página 11

13 Nombre del Nivel Cuánto le Naproxen Sodium TABS 220 MG 3 $0 NM, * MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE), MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN Celecoxib CAPS 100 MG, 200 MG, 400 MG, 50 MG QL: 60 cápsulas/30 días Diclofenac Potassium TABS 50 MG Diclofenac Sodium TB MG Diclofenac Sodium TBEC 25 MG, 50 MG, 75 MG Diflunisal TABS 500 MG Etodolac CAPS 200 MG, 300 MG Etodolac TABS 400 MG, 500 MG Etodolac TB MG, 500 MG, 600 MG Flurbiprofen TABS 100 MG, 50 MG Ibuprofen SUSP 100 MG/5ML Ibuprofen TABS 400 MG, 600 MG, 800 MG Ketoprofen CAPS 50 MG, 75 MG MELOXICAM SUSP 7.5 MG/5ML Meloxicam TABS 15 MG, 7.5 MG Nabumetone TABS 500 MG, 750 MG Naproxen SUSP 125 MG/5ML Naproxen TABS 250 MG, 375 MG, 500 MG Naproxen TBEC 375 MG, 500 MG Naproxen Sodium TABS 275 MG, 550 MG Piroxicam CAPS 10 MG, 20 MG Sulindac TABS 150 MG, 200 MG ANALGÉSICOS OPIÁCEOS, MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR Acetaminophen w/ Codeine SOLN QL: 5000 ml/30 días Acetaminophen w/ Codeine TABS QL: 400 tabletas/30 días Butorphanol Tartrate SOLN 1 MG/ML, 2 MG/ML Nalbuphine HCl SOLN 10 MG/ML, 20 MG/ML Tramadol HCl TABS 50 MG QL: 240 tabletas/30 días Tramadol-Acetaminophen QL: 240 tabletas/30 días ANALGÉSICOS OPIÁCEOS, CII - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR Fentanyl PT MCG/HR, 50 MCG/HR, 75 MCG/HR PA, QL: 10 parches/30 días Fentanyl PT72 12 MCG/HR, 25 MCG/HR QL: 10 parches/30 días Fentanyl Citrate LPOP 1200 MCG, 1600 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 2 $0 PA, QL: 120 grageas/30 días Página 12

14 Nombre del Nivel Cuánto le FENTORA TABS 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 2 $0 PA, QL: 120 tabletas/30 días Hydrocodone-Acetaminophen SOLN QL: 5400 ml/30 días Hydrocodone-Acetaminophen TABS QL: 360 tabletas/30 días Hydrocodone-Ibuprofen QL: 150 tabletas/30 días Hydromorphone HCl LIQD 1 MG/ML Hydromorphone HCl SOLN 500 MG/50ML B/D Hydromorphone HCl TABS 2 MG, 4 MG, 8 MG QL: 270 tabletas/30 días Methadone HCl CONC 10 MG/ML QL: 120 ml/30 días Methadone HCl SOLN 10 MG/5ML, 5 MG/5ML QL: 600 ml/30 días Methadone HCl TABS 10 MG, 5 MG QL: 240 tabletas/30 días Morphine Sulfate 50 MG, 60 MG CP24 10 MG, 20 MG, 30 MG, QL: 60 cápsulas/30 días Morphine Sulfate CP MG, 80 MG 2 $0 QL: 60 cápsulas/30 días DURAMORPH SOLN.5 MG/ML, 1 MG/ML B/D MORPHINE SULFATE 20 MG/5ML, 20 MG/ML SOLN 10 MG/5ML, Morphine Sulfate SOLN 2 MG/ML,.5 MG/ML, 1MG/ML, 1 MG/ML, 10 MG/ML, 15 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML Morphine Sulfate SOLN 2 MG/ML,.5 MG/ML, 1MG/ML, 1 MG/ML, 10 MG/ML, 15 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML MORPHINE SULFATE SOLN 2 MG/ML,.5 MG/ ML, 1 MG/ML, 1 MG/ML, 10 MG/ML, 15 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML B/D B/D B/D MORPHINE SULFATE TABS 15 MG, 30 MG QL: 180 tabletas/30 días Morphine Sulfate 60 MG TBCR 100 MG, 15 MG, 30 MG, QL: 90 tabletas/30 días Morphine Sulfate TBCR 200 MG QL: 60 tabletas/30 días Morphine Sulfate Beads CP MG, 30 MG, 45 MG, 60 MG, 75 MG, 90 MG QL: 60 cápsulas/30 días Oxycodone HCl CAPS 5 MG QL: 180 cápsulas/30 días Oxycodone HCl CONC 100 MG/5ML OXYCODONE HCL SOLN 5 MG/5ML Oxycodone HCl 30 MG, 5 MG TABS 10 MG, 15 MG, 20 MG, QL: 180 tabletas/30 días Página 13

15 Nombre del Nivel Cuánto le Oxycodone w/ Acetaminophen 2 $0 QL: 1800 ml/30 días Oxycodone w/ Acetaminophen TABS QL: 360 tabletas/30 días ANESTÉSICOS, MEDICAMENTOS PARA ADORMECER ANESTÉSICOS LOCALES Lidocaine HCl (Local Anesth.) SOLN.5%, 1%, 1.5%, 2% B/D ANTIINFECCIOSOS, MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES ANTIBACTERIANOS, VARIOS Amikacin Sulfate SOLN 1 GM/4ML, 500 MG/2ML Gentamicin in Saline Gentamicin Sulfate SOLN 10 MG/ML, 40 MG/ML Neomycin Sulfate TABS 500 MG Paromomycin Sulfate CAPS 250 MG Streptomycin Sulfate SOLR 1 GM Sulfadiazine TABS 500 MG 2 $0 Tobramycin NEBU 300 MG/5ML 2 $0 NM, B/D Tobramycin Sulfate SOLN 1.2 GM/30ML, 10 MG/ ML, 40 MG/ML, 80 MG/2ML Tobramycin Sulfate SOLR 1.2 GM Tobramycin Sulfate in Saline 2 $0 ANTIINFECCIOSOS, VARIOS ALBENZA TABS 200 MG 2 $0 Atovaquone SUSP 750 MG/5ML 2 $0 Aztreonam SOLR 1 GM, 2 GM AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DE 2 $0 CAYSTON SOLR 75 MG 2 $0 NM, PA, LA Clindamycin HCl CAPS 150 MG, 300 MG, 75 MG Clindamycin Palmitate Hydrochloride SOLR 75 MG/5ML Clindamycin Phosphate SOLN 150 MG/ML, 300 MG/2ML, 600 MG/4ML, 900 MG/6ML, 9000 MG/60ML Clindamycin Phosphate in D5W Colistimethate Sodium SOLR 150 MG Dapsone TABS 100 MG, 25 MG CUBICIN SOLR 500 MG 2 $0 Página 14

16 Nombre del Nivel Cuánto le INVANZ SOLR 1 GM 2 $0 Imipenem-Cilastatin Ivermectin TABS 3 MG Linezolid SOLN 2 MG/ML 2 $0 ZYVOX SUSR 100 MG/5ML 2 $0 LINEZOLID TABS 600 MG 2 $0 ZYVOX TABS 600 MG 2 $0 Meropenem SOLR 1 GM, 500 MG Methenamine Hippurate TABS 1 GM Metronidazole TABS 250 MG, 500 MG Metronidazole in NaCl ALINIA SUSR 100 MG/5ML 2 $0 ALINIA TABS 500 MG 2 $0 Nitrofurantoin Macrocrystal CAPS 100 MG, 50 MG 2 $0 PA, límite de 90 días por año calendario si es mayor de 65 años de edad Nitrofurantoin Monohyd Macro CAPS 100 MG 2 $0 PA, límite de 90 días por año calendario si es mayor de 65 años de edad NEBUPENT SOLR 300 MG 2 $0 B/D PENTAM 300 SOLR 300 MG 2 $0 BILTRICIDE TABS 600 MG 2 $0 DARAPRIM TABS 25 MG 2 $0 SYNERCID 2 $0 Sulfamethoxazole-Trimethoprim SIVEXTRO SOLR 200 MG 2 $0 SIVEXTRO TABS 200 MG 2 $0 TYGACIL SOLR 50 MG 2 $0 Trimethoprim TABS 100 MG Vancomycin HCl CAPS 125 MG, 250 MG 2 $0 Vancomycin HCl 5000 MG, 750 MG SOLR 10 GM, 1000 MG, 500 MG, ANTIMICÓTICOS, MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES POR HONGOS Amphotericin B SOLR 50 MG B/D ABELCET SUSP 5 MG/ML 2 $0 B/D AMBISOME SUSR 50 MG 2 $0 B/D Página 15

17 Nombre del Nivel Cuánto le CANCIDAS SOLR 50 MG, 70 MG 2 $0 Fluconazole SUSR 10 MG/ML, 40 MG/ML Fluconazole 50 MG TABS 100 MG, 150 MG, 200 MG, Fluconazole in Dextrose Fluconazole in NaCl Flucytosine CAPS 250 MG, 500 MG 2 $0 Griseofulvin Microsize SUSP 125 MG/5ML Griseofulvin Microsize TABS 500 MG Griseofulvin Ultramicrosize TABS 125 MG, 250 MG Itraconazole CAPS 100 MG PA Ketoconazole TABS 200 MG PA MYCAMINE SOLR 100 MG, 50 MG 2 $0 Nystatin TABS UNIT NOXAFIL SUSP 40 MG/ML 2 $0 NOXAFIL TBEC 100 MG 2 $0 Terbinafine HCl TABS 250 MG QL: 90 tabletas/365 días Voriconazole SOLR 200 MG Voriconazole SUSR 40 MG/ML 2 $0 Voriconazole TABS 200 MG, 50 MG 2 $0 ANTIPALÚDICOS, MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA MALARIA COARTEM 2 $0 Atovaquone-Proguanil HCl TABS Atovaquone-Proguanil HCl TABS Chloroquine Phosphate TABS 250 MG, 500 MG Mefloquine HCl TABS 250 MG PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS 26.3 MG 2 $0 Quinine Sulfate CAPS 324 MG PA AGENTES ANTIRRETROVIRALES, MEDICAMENTOS PARA SUPRIMIR LA INFECCIÓN POR VIH/SIDA ZIAGEN SOLN 20 MG/ML 2 $0 Abacavir Sulfate TABS 300 MG REYATAZ CAPS 150 MG, 200 MG, 300 MG 2 $0 REYATAZ PACK 50 MG 2 $0 TYBOST TABS 150 MG 2 $0 PREZISTA SUSP 100 MG/ML 2 $0 Página 16

18 Nombre del Nivel Cuánto le PREZISTA TABS 150 MG, 600 MG, 75 MG, 800 MG 2 $0 RESCRIPTOR TABS 100 MG, 200 MG 2 $0 Didanosine 400 MG CPDR 125 MG, 200 MG, 250 MG, VIDEX PEDIATRIC SOLR 2 GM, 4 GM 2 $0 TIVICAY TABS 50 MG 2 $0 SUSTIVA CAPS 200 MG, 50 MG 2 $0 SUSTIVA TABS 600 MG 2 $0 VITEKTA TABS 150 MG, 85 MG 2 $0 EMTRIVA CAPS 200 MG 2 $0 EMTRIVA SOLN 10 MG/ML 2 $0 FUZEON SOLR 90 MG 2 $0 NM INTELENCE TABS 100 MG, 200 MG, 25 MG 2 $0 LEXIVA SUSP 50 MG/ML 2 $0 LEXIVA TABS 700 MG 2 $0 CRIXIVAN CAPS 200 MG, 400 MG 2 $0 Lamivudine SOLN 10 MG/ML Lamivudine TABS 150 MG, 300 MG SELZENTRY TABS 150 MG, 300 MG 2 $0 VIRACEPT TABS 250 MG, 625 MG 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 50 MG/5ML Nevirapine TABS 200 MG VIRAMUNE XR TB MG 2 $0 Nevirapine TB MG ISENTRESS CHEW 100 MG, 25 MG 2 $0 ISENTRESS PACK 100 MG 2 $0 ISENTRESS TABS 400 MG 2 $0 EDURANT TABS 25 MG 2 $0 NORVIR CAPS 100 MG 2 $0 NORVIR SOLN 80 MG/ML 2 $0 NORVIR TABS 100 MG 2 $0 INVIRASE CAPS 200 MG 2 $0 INVIRASE TABS 500 MG 2 $0 Stavudine CAPS 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG Stavudine SOLR 1 MG/ML Página 17

19 Nombre del Nivel Cuánto le VIREAD POWD 40 MG/GM 2 $0 VIREAD TABS 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG 2 $0 APTIVUS CAPS 250 MG 2 $0 APTIVUS SOLN 100 MG/ML 2 $0 Zidovudine CAPS 100 MG RETROVIR IV INFUSION SOLN 10 MG/ML 2 $0 Zidovudine SYRP 50 MG/5ML Zidovudine TABS 300 MG AGENTES DE COMBINACIÓN ANTIRRETROVIRAL, MEDICAMENTOS PARA SUPRIMIR LA INFECCIÓN POR VIH/SIDA EPZICOM 2 $0 Abacavir Sulfate-Lamivudine-Zidovudine 2 $0 TRIUMEQ 2 $0 EVOTAZ 2 $0 PREZCOBIX 2 $0 ATRIPLA 2 $0 STRIBILD 2 $0 COMPLERA 2 $0 TRUVADA 2 $0 QL: 30 tabletas/30 días Lamivudine-Zidovudine 2 $0 KALETRA TABS 2 $0 AGENTES ANTITUBERCULOSOS, MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA TUBERCULOSIS Aminosalicylic Acid PACK 4 GM 2 $0 SIRTURO TABS 100 MG 2 $0 PA, LA CAPASTAT SULFATE SOLR 1 GM 2 $0 Cycloserine CAPS 250 MG 2 $0 Ethambutol HCl TABS 100 MG, 400 MG TRECATOR TABS 250 MG 2 $0 Isoniazid SOLN 100 MG/ML Isoniazid SYRP 50 MG/5ML Isoniazid TABS 100 MG, 300 MG RIFATER 2 $0 Pyrazinamide TABS 500 MG Rifabutin CAPS 150 MG Rifampin CAPS 150 MG, 300 MG Rifampin SOLR 600 MG Página 18

20 Nombre del Nivel Cuánto le PRIFTIN TABS 150 MG 2 $0 ANTIVIRALES, MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES VIRALES Acyclovir CAPS 200 MG Acyclovir SUSP 200 MG/5ML Acyclovir TABS 400 MG, 800 MG Acyclovir Sodium SOLN 50 MG/ML B/D Acyclovir Sodium SOLR 500 MG B/D Adefovir Dipivoxil TABS 10 MG 2 $0 BARACLUDE SOLN.05 MG/ML 2 $0 Entecavir TABS.5 MG, 1 MG 2 $0 Famciclovir TABS 125 MG, 250 MG, 500 MG Foscarnet Sodium SOLN 24 MG/ML Ganciclovir Sodium SOLR 500 MG B/D EPIVIR HBV SOLN 5 MG/ML 2 $0 Lamivudine (HBV) TABS 100 MG HARVONI 2 $0 NM, PA TAMIFLU CAPS 30 MG, 45 MG, 75 MG 2 $0 TAMIFLU SUSR 6 MG/ML 2 $0 PEG-INTRON REDIPEN KIT 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML PEGINTRON KIT 120 MCG/0.5ML, 150MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML 2 $0 NM, PA 2 $0 NM, PA PEG-INTRON KIT 50 MCG/0.5ML 2 $0 NM, PA Ribavirin (Hepatitis C) CAPS 200 MG NM REBETOL SOLN 40 MG/ML 2 $0 NM Ribavirin (Hepatitis C) TABS 200 MG, 400 MG NM Ribavirin (Hepatitis C) TABS 400 MG, 600 MG 2 $0 NM Ribavirin (Hepatitis C) TABS 400 MG, 600 MG 2 $0 NM MODERIBA 1200 DOSE PACK TABS 600 MG Rimantadine Hydrochloride TABS 100 MG 2 $0 NM, PA SOVALDI TABS 400 MG 2 $0 TYZEKA TABS 600 MG Valacyclovir HCl TABS 1000 MG, 500 MG 2 $0 VALCYTE SOLR 50 MG/ML 2 $0 Valganciclovir HCl TABS 450 MG 2 $0 Página 19

21 Nombre del Nivel Cuánto le CEFALOSPORINAS, MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES Cefaclor CAPS 250 MG, 500 MG Cefaclor SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML, 375 MG/5ML Cefaclor Monohydrate TB MG 2 $0 Cefadroxil CAPS 500 MG Cefadroxil SUSR 250 MG/5ML, 500 MG/5ML Cefadroxil TABS 1 GM Cefazolin in D5W 2 $0 Cefazolin Sodium 500 MG SOLR 1 GM, 10 GM, 20 GM, Cefdinir CAPS 300 MG Cefdinir SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML Cefepime HCl SOLR 1 GM, 2 GM SUPRAX CAPS 400 MG 2 $0 Cefixime CHEW 100 MG, 200 MG 2 $0 Cefixime SUSR 100 MG/5ML, 200 MG/5ML SUPRAX SUSR 500 MG/5ML 2 $0 Cefotaxime Sodium SOLR 1 GM, 2 GM, 500 MG Cefoxitin Sodium SOLR 1 GM, 10 GM, 2 GM Cefpodoxime Proxetil 50 MG/5ML SUSR 100 MG/5ML, Cefpodoxime Proxetil TABS 100 MG, 200 MG Cefprozil SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML Cefprozil TABS 250 MG, 500 MG TEFLARO SOLR 400 MG, 600 MG 2 $0 Ceftazidime SOLR 2 GM, 1 GM, 2 GM, 6 GM Ceftazidime SOLR 2 GM, 1 GM, 2 GM, 6 GM 2 $0 CEFTAZIDIME/DEXTROSE Ceftriaxone Sodium 250 MG, 500 MG SOLR 1 GM, 10 GM, 2 GM, Cefuroxime Axetil TABS 250 MG, 500 MG Cefuroxime Sodium SOLR 1.5 GM, 7.5 GM, 750 MG Cephalexin CAPS 250 MG, 500 MG Página 20

22 Nombre del Nivel Cuánto le ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS, MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES AZITHROMYCIN PACK 1 GM Azithromycin SOLR 500 MG Azithromycin SUSR 100 MG/5ML, 200 MG/5ML Azithromycin TABS 250 MG, 500 MG, 600 MG Clarithromycin SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML Clarithromycin TABS 250 MG, 500 MG Clarithromycin TB MG Erythromycin Base CPEP 250 MG Erythromycin Base TABS 250 MG, 500 MG Erythromycin Base TBEC 250 MG, 333 MG, 500 MG 2 $0 Erythromycin Ethylsuccinate TABS 400 MG Erythromycin Lactobionate SOLR 500 MG 2 $0 Erythromycin Stearate TABS 250 MG DIFICID TABS 200 MG 2 $0 FLUOROQUINOLONAS, MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES Ciprofloxacin SOLN 200 MG/20ML, 400 MG/40ML Ciprofloxacin SUSR 250 MG/5ML, 500 MG/5ML Ciprofloxacin HCl 750 MG TABS 100 MG, 250 MG, 500 MG, Ciprofloxacin in D5W SOLN Ciprofloxacin in D5W SOLN Ciprofloxacin-Ciprofloxacin HCl Levofloxacin SOLN 25 MG/ML Levofloxacin TABS 250 MG, 500 MG, 750 MG PENICILINAS, MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES Amoxicillin CAPS 250 MG, 500 MG Amoxicillin CHEW 125 MG, 250 MG Amoxicillin SUSR 125 MG/5ML, 200 MG/5ML, 250 MG/5ML, 400 MG/5ML Amoxicillin TABS 500 MG, 875 MG Amoxicillin & Pot Clavulanate TB12 Ampicillin CAPS 250 MG, 500 MG Ampicillin SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML Página 21

23 Nombre del Nivel Cuánto le Ampicillin & Sulbactam Sodium Ampicillin Sodium SOLR 1 GM, 10 GM, 125 MG, 2 GM, 250 MG, 500 MG Dicloxacillin Sodium CAPS 250 MG, 500 MG Nafcillin Sodium SOLR 1 GM Nafcillin Sodium SOLR 10 GM, 2 GM 2 $0 Oxacillin Sodium SOLR 1 GM, 2 GM Oxacillin Sodium SOLR 1 GM, 2 GM 2 $0 Oxacillin Sodium SOLR 10 GM 2 $0 BICILLIN L-A SUSP UNIT/2ML, UNIT/4ML, UNIT/ML 2 $0 PENICILLIN G POTASSIUM IN Penicillin G Potassium UNIT SOLR UNIT, 2 $0 Penicillin G Procaine SUSP UNIT/ML Penicillin G Sodium SOLR UNIT Penicillin V Potassium 250 MG/5ML SOLR 125 MG/5ML, Penicillin V Potassium TABS 250 MG, 500 MG TETRACICLINAS, MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES Doxycycline (Monohydrate) CAPS 100 MG, 50 MG Doxycycline (Monohydrate) 50 MG, 75 MG TABS 100 MG, 150 MG, Doxycycline Hyclate CAPS 100 MG, 50 MG Doxycycline Hyclate SOLR 100 MG, 100 MG Doxycycline Hyclate SOLR 100 MG, 100 MG Doxycycline Hyclate TABS 100 MG, 20 MG Minocycline HCl CAPS 100 MG, 50 MG, 75 MG AGENTES ANTINEOPLÁSICOS, MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL CÁNCER AGENTES ALQUILANTES HEXALEN CAPS 50 MG 2 $0 TREANDA SOLN 180 MG/2ML, 45 MG/0.5ML 2 $0 NM, B/D TREANDA SOLR 100 MG, 25 MG 2 $0 NM, B/D BUSULFEX SOLN 6 MG/ML 2 $0 B/D BICNU SOLR 100 MG 2 $0 B/D Página 22

24 Nombre del Nivel Cuánto le LEUKERAN TABS 2 MG 2 $0 CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25 MG, 50 MG 2 $0 B/D Cyclophosphamide SOLR 1 GM, 500 MG 2 $0 B/D Cyclophosphamide SOLR 2 GM B/D Dacarbazine SOLR 200 MG B/D EMCYT CAPS 140 MG 2 $0 Ifosfamide SOLN 1 GM/20ML, 3 GM/60ML B/D Ifosfamide SOLR 1 GM B/D Ifosfamide SOLR 3 GM, 3 GM 2 $0 B/D IFOSFAMIDE SOLR 3 GM, 3 GM 2 $0 B/D LOMUSTINE CAPS 10 MG, 100 MG, 40 MG MUSTARGEN SOLR 10 MG 2 $0 B/D Melphalan HCl SOLR 50 MG 2 $0 B/D ANTRACICLINAS Daunorubicin HCl INJ 5 MG/ML B/D Doxorubicin HCl SOLN 2 MG/ML B/D Doxorubicin HCl SOLR 50 MG B/D Doxorubicin HCl Liposomal INJ 2 MG/ML 2 $0 B/D Epirubicin HCl 50 MG/25ML Idarubicin HCl 5 MG/5ML ANTIBIÓTICOS SOLN 200 MG/100ML, SOLN 10 MG/10ML, 20 MG/20ML, B/D 2 $0 B/D Bleomycin Sulfate SOLR 15 UNIT, 30 UNIT B/D Mitomycin SOLR 20 MG, 40 MG, 5 MG B/D ANTIMETABOLITOS Azacitidine SUSR 100 MG 2 $0 NM, B/D Cladribine SOLN 1 MG/ML 2 $0 B/D Cytarabine SOLN 20 MG/ML B/D Fludarabine Phosphate SOLN 50 MG/2ML B/D Fludarabine Phosphate SOLR 50 MG B/D Fluorouracil SOLN 1 GM/20ML, 2.5 GM/50ML, 5 GM/100ML, 500 MG/10ML GEMCITABINE 200 MG/5.26ML SOLN 1 GM/26.3ML, 2 GM/52.6ML, B/D 2 $0 B/D Gemcitabine HCl SOLR 1 GM, 2 GM, 200 MG 2 $0 B/D Página 23

25 Nombre del Nivel Cuánto le PURIXAN SUSP 2000 MG/100ML 2 $0 Mercaptopurine TABS 50 MG Methotrexate Sodium SOLN 1 GM/40ML, 25 MG/ ML B/D Methotrexate Sodium SOLR 1 GM B/D ALIMTA SOLR 100 MG, 500 MG 2 $0 B/D NIPENT SOLR 10 MG 2 $0 B/D TABLOID TABS 40 MG 2 $0 ANTIMITÓTICA, TAXOIDES Docetaxel CONC 140 MG/7ML, 20 MG/ML, 80 MG/4ML DOCETAXEL 80 MG/4ML CONC 140 MG/7ML, 20 MG/ML, 2 $0 B/D 2 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 200 MG/20ML, 80 MG/8ML 2 $0 B/D Paclitaxel CONC 100 MG/16.7ML, 150 MG/25ML, 30 MG/5ML, 300 MG/50ML B/D ABRAXANE 2 $0 B/D ANTIMITÓTICA, ALCALOIDES DE LA VINCA Vinblastine Sulfate SOLN 1 MG/ML 2 $0 B/D Vincristine Sulfate SOLN 1 MG/ML B/D Vinorelbine Tartrate SOLN 10 MG/ML, 50 MG/5ML B/D MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA KADCYLA SOLR 100 MG, 160 MG 2 $0 NM, B/D PROLEUKIN SOLR UNIT 2 $0 NM, B/D BELEODAQ SOLR 500 MG 2 $0 NM, PA AVASTIN SOLN 100 MG/4ML, 400 MG/16ML 2 $0 NM, B/D, LA VELCADE SOLR 3.5 MG 2 $0 NM, B/D YERVOY SOLN 200 MG/40ML, 50 MG/10ML 2 $0 NM, PA LYNPARZA CAPS 50 MG 2 $0 NM, PA, LA IBRANCE CAPS 100 MG, 125 MG, 75 MG 2 $0 NM, PA, LA FARYDAK CAPS 10 MG, 15 MG, 20 MG 2 $0 NM, PA, LA KEYTRUDA SOLN 100 MG/4ML 2 $0 NM, PA KEYTRUDA SOLR 50 MG 2 $0 NM, PA RITUXAN CONC 10 MG/ML 2 $0 NM, PA, LA ISTODAX SOLR 10 MG 2 $0 NM, B/D Página 24

26 Nombre del Nivel Cuánto le HERCEPTIN SOLR 440 MG 2 $0 NM, B/D ERIVEDGE CAPS 150 MG 2 $0 NM, PA, LA ZOLINZA CAPS 100 MG 2 $0 NM, PA AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES ZYTIGA TABS 250 MG 2 $0 NM, PA, LA Anastrozole TABS 1 MG Bicalutamide TABS 50 MG XTANDI CAPS 40 MG 2 $0 NM, PA, LA Exemestane TABS 25 MG Flutamide CAPS 125 MG FASLODEX SOLN 250 MG/5ML 2 $0 B/D Letrozole TABS 2.5 MG Leuprolide Acetate KIT 1 MG/0.2ML NM, PA LUPRON DEPOT KIT 3.75 MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT KIT MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT-PED 7.5 MG KIT MG, 15 MG, 2 $0 NM, PA Leuprolide Acetate (CPP) (3 Month) KIT MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT-PED KIT 30 MG 2 $0 NM, PA DEPO-PROVERA SUSP 400 MG/ML 2 $0 B/D Megestrol Acetate SUSP 40 MG/ML 2 $0 PA, PA si es mayor de 65 años de edad Megestrol Acetate TABS 20 MG, 40 MG 2 $0 PA, PA si es mayor de 65 años de edad MEGACE ES SUSP 625 MG/5ML 2 $0 PA LYSODREN TABS 500 MG 2 $0 NILANDRON TABS 150 MG 2 $0 SOLTAMOX SOLN 10 MG/5ML 2 $0 Tamoxifen Citrate TABS 10 MG, 20 MG FARESTON TABS 60 MG 2 $0 TRELSTAR MIXJECT SUSR MG, 3.75 MG 2 $0 NM, PA INHIBIDORES DE LA CINASA GILOTRIF TABS 20 MG, 30 MG, 40 MG 2 $0 NM, PA, LA INLYTA TABS 1 MG, 5 MG 2 $0 NM, PA, LA BOSULIF TABS 100 MG, 500 MG 2 $0 NM, PA COMETRIQ 2 $0 NM, PA, LA Página 25

27 Nombre del Nivel Cuánto le COMETRIQ KIT 20 MG 2 $0 NM, PA, LA ZYKADIA CAPS 150 MG 2 $0 NM, PA, LA XALKORI CAPS 200 MG, 250 MG 2 $0 NM, PA, LA TAFINLAR CAPS 50 MG, 75 MG 2 $0 NM, PA, LA SPRYCEL TABS 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 2 $0 NM, PA TARCEVA TABS 100 MG, 150 MG, 25 MG 2 $0 NM, PA, LA AFINITOR TABS 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 2 $0 NM, PA AFINITOR DISPERZ TBSO 2 MG, 3 MG, 5 MG 2 $0 NM, PA IMBRUVICA CAPS 140 MG 2 $0 NM, PA, LA ZYDELIG TABS 100 MG, 150 MG 2 $0 NM, PA, LA GLEEVEC TABS 100 MG, 400 MG 2 $0 NM, PA TYKERB TABS 250 MG 2 $0 NM, PA, LA LENVIMA 14MG DAILY DOSE 2 $0 NM, PA, LA LENVIMA 24MG DAILY DOSE 2 $0 NM, PA, LA LENVIMA 10MG DAILY DOSE CPPK 10 MG 2 $0 NM, PA, LA LENVIMA 20MG DAILY DOSE CPPK 10 MG 2 $0 NM, PA, LA TASIGNA CAPS 150 MG, 200 MG 2 $0 NM, PA VOTRIENT TABS 200 MG 2 $0 NM, PA, LA ICLUSIG TABS 15 MG, 45 MG 2 $0 NM, PA, LA STIVARGA TABS 40 MG 2 $0 NM, PA, LA JAKAFI TABS 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 2 $0 NM, PA, LA NEXAVAR TABS 200 MG 2 $0 NM, PA, LA SUTENT CAPS 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG 2 $0 NM, PA MEKINIST TABS.5 MG, 2 MG 2 $0 NM, PA, LA CAPRELSA TABS 100 MG, 300 MG 2 $0 NM, PA, LA ZELBORAF TABS 240 MG 2 $0 NM, PA, LA VARIOS TRISENOX SOLN 10 MG/10ML 2 $0 B/D TARGRETIN CAPS 75 MG 2 $0 NM, PA Hydroxyurea CAPS 500 MG DROXIA CAPS 200 MG, 300 MG, 400 MG 2 $0 Mitoxantrone HCl CONC 2 MG/ML NM, B/D SYNRIBO SOLR 3.5 MG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG 2 $0 NM, PA Página 26

28 Nombre del Nivel Cuánto le POMALYST CAPS 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 2 $0 NM, PA, LA MATULANE CAPS 50 MG 2 $0 LA Tretinoin (Chemotherapy) CAPS 10 MG 2 $0 AGENTES A BASE DE PLATINO Carboplatin SOLN 150 MG/15ML, 450 MG/45ML, 50 MG/5ML, 600 MG/60ML Cisplatin SOLN 100 MG/100ML, 200 MG/200ML, 50 MG/50ML B/D B/D Oxaliplatin SOLN 100 MG/20ML, 50 MG/10ML 2 $0 B/D Oxaliplatin SOLR 100 MG, 50 MG 2 $0 B/D AGENTES DE PROTECCIÓN Amifostine Crystalline SOLR 500 MG 2 $0 B/D Dexrazoxane SOLR 250 MG 2 $0 B/D Leucovorin Calcium SOLR 100 MG, 200 MG, 350 MG, 50 MG, 500 MG Leucovorin Calcium 5 MG TABS 10 MG, 15 MG, 25 MG, B/D Levoleucovorin Calcium SOLN 175 MG/17.5ML 2 $0 NM, B/D FUSILEV SOLR 50 MG 2 $0 NM, B/D Mesna SOLN 100 MG/ML B/D MESNEX TABS 400 MG 2 $0 ELITEK SOLR 1.5 MG, 7.5 MG 2 $0 B/D INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA Etoposide SOLN 1 GM/50ML, 500 MG/25ML B/D Irinotecan HCl 500 MG/25ML SOLN 100 MG/5ML, 40 MG/2ML, B/D Topotecan HCl SOLR 4 MG 2 $0 B/D CARDIOVASCULAR, MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS ENFERMEDADES DEL CORAZÓN Y VASCULARES COMBINACIONES DE INHIBIDORES ECA, MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Amlodipine Besylate-Benazepril HCl CAPS Amlodipine Besylate-Benazepril HCl CAPS QL: 30 cápsulas/30 días Benazepril & Hydrochlorothiazide Captopril & Hydrochlorothiazide Enalapril Maleate & Hydrochlorothiazide Fosinopril Sodium & Hydrochlorothiazide Lisinopril & Hydrochlorothiazide Página 27

29 Nombre del Nivel Cuánto le Moexipril-Hydrochlorothiazide Quinapril-Hydrochlorothiazide INHIBIDORES ECA, MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Benazepril HCl TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG Captopril TABS 100 MG, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG Enalapril Maleate 5 MG TABS 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, Fosinopril Sodium TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG Lisinopril TABS 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG Moexipril HCl TABS 15 MG, 7.5 MG Perindopril Erbumine TABS 2 MG, 4 MG, 8 MG Quinapril HCl TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG Ramipril CAPS 1.25 MG, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG Trandolapril TABS 1 MG, 2 MG, 4 MG ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ALDOSTERONA, MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Eplerenone TABS 25 MG, 50 MG Spironolactone TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG BLOQUEADORES ALFA, MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Doxazosin Mesylate TABS 1 MG, 2 MG, 4 MG QL: 30 tabletas/30 días Doxazosin Mesylate TABS 8 MG Prazosin HCl CAPS 1 MG, 2 MG, 5 MG Terazosin HCl CAPS 1 MG, 10 MG, 2 MG, 5 MG COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II, MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL AZOR TABS 2 $0 AZOR TABS 2 $0 QL: 30 tabletas/30 días Amlodipine Besylate-Valsartan TABS Amlodipine Besylate-Valsartan TABS QL: 30 tabletas/30 días Amlodipine-Valsartan-Hydrochlorothiazide TABS Amlodipine-Valsartan-Hydrochlorothiazide TABS QL: 30 tabletas/30 días Amlodipine-Valsartan-Hydrochlorothiazide TABS QL: 60 tabletas/30 días Irbesartan-Hydrochlorothiazide Losartan Potassium & Hydrochlorothiazide TRIBENZOR TABS 2 $0 Página 28

30 Nombre del Nivel Cuánto le TRIBENZOR TABS 2 $0 QL: 30 tabletas/30 días BENICAR HCT 2 $0 Valsartan-Hydrochlorothiazide ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II, MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Irbesartan TABS 150 MG, 300 MG, 75 MG Losartan Potassium TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG BENICAR TABS 20 MG, 40 MG, 5 MG 2 $0 Valsartan TABS 160 MG, 320 MG, 40 MG, 80 MG ANTIARRÍTMICOS, MEDICAMENTOS PARA CONTROLAR EL RITMO CARDÍACO Amiodarone HCl SOLN 50 MG/ML, 900 MG/18ML Amiodarone HCl TABS 100 MG, 200 MG, 400 MG Disopyramide Phosphate CAPS 100 MG, 150 MG 2 $0 PA, PA si es mayor de 65 años de edad NORPACE CR CP MG, 150 MG 2 $0 PA, PA si es mayor de 65 años de edad TIKOSYN CAPS 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG 2 $0 NM MULTAQ TABS 400 MG 2 $0 Flecainide Acetate TABS 100 MG, 150 MG, 50 MG Mexiletine HCl CAPS 150 MG, 200 MG, 250 MG Propafenone HCl CP MG, 325 MG, 425 MG Propafenone HCl TABS 150 MG, 225 MG, 300 MG Quinidine Gluconate TBCR 324 MG Quinidine Sulfate TABS 200 MG, 300 MG Sotalol HCl TABS 120 MG, 160 MG, 240 MG, 80 MG Sotalol HCl (AFIB/AFL) 80 MG TABS 120 MG, 160 MG, ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASA, MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL COLESTEROL ALTO Atorvastatin Calcium 80 MG TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, QL: 30 tabletas/30 días Lovastatin TABS 10 MG QL: 30 tabletas/30 días Lovastatin TABS 20 MG QL: 120 tabletas/30 días Lovastatin TABS 40 MG QL: 60 tabletas/30 días Pravastatin Sodium 80 MG TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, QL: 30 tabletas/30 días CRESTOR TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG 2 $0 QL: 30 tabletas/30 días Página 29

31 Nombre del Nivel Cuánto le Simvastatin TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG, 80 MG QL: 30 tabletas/30 días ANTILIPÉMICOS, VARIOS, MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL COLESTEROL ALTO Cholestyramine PACK 4 GM Cholestyramine POWD 4 GM/DOSE Cholestyramine Light PACK 4 GM Cholestyramine Light POWD 4 GM/DOSE Choline Fenofibrate CPDR 135 MG, 45 MG WELCHOL PACK 3.75 GM 2 $0 WELCHOL TABS 625 MG 2 $0 Colestipol HCl GRAN 5 GM Colestipol HCl PACK 5 GM Colestipol HCl TABS 1 GM ZETIA TABS 10 MG 2 $0 Fenofibrate TABS 145 MG, 160 MG, 48 MG, 54 MG Fenofibrate Micronized 67 MG CAPS 134 MG, 200 MG, Gemfibrozil TABS 600 MG Icosapent Ethyl CAPS 1 GM 2 $0 JUXTAPID CAPS 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG 2 $0 NM, PA, LA KYNAMRO SOSY 200 MG/ML 2 $0 NM, PA Niacin (Antihyperlipidemic) TABS 500 MG Niacin (Antihyperlipidemic) 750 MG TBCR 1000 MG, Niacin (Antihyperlipidemic) TBCR 500 MG QL: 90 tabletas/30 días Omega-3-acid Ethyl Esters COMBINACIONES DE DIURÉTICOS Y BETA BLOQUEADORES, MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y AFECCIONES CARDÍACAS Atenolol & Chlorthalidone Bisoprolol & Hydrochlorothiazide Metoprolol & Hydrochlorothiazide Propranolol & Hydrochlorothiazide BETABLOQUEANTES, MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y AFECCIONES CARDÍACAS Acebutolol HCl CAPS 200 MG, 400 MG Atenolol TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG Página 30

32 Nombre del Nivel Cuánto le Bisoprolol Fumarate TABS 10 MG, 5 MG Carvedilol 6.25 MG TABS 12.5 MG, 25 MG, MG, Labetalol HCl TABS 100 MG, 200 MG, 300 MG Metoprolol Succinate TB MG QL: 45 tabletas/30 días Metoprolol Succinate TB MG Metoprolol Succinate TB24 25 MG, 50 MG QL: 60 tabletas/30 días Metoprolol Tartrate SOLN 1 MG/ML Metoprolol Tartrate TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG Nadolol TABS 20 MG, 40 MG, 80 MG BYSTOLIC TABS 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG 2 $0 Pindolol TABS 10 MG, 5 MG Propranolol HCl 80 MG Propranolol HCl 40 MG/5ML Propranolol HCl 60 MG, 80 MG CP MG, 160 MG, 60 MG, SOLN 1 MG/ML, 20 MG/5ML, TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, Timolol Maleate TABS 10 MG, 20 MG, 5 MG BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO, MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y AFECCIONES CARDÍACAS Amlodipine Besylate TABS 10 MG Amlodipine Besylate TABS 2.5 MG, 5 MG QL: 45 tabletas/30 días Diltiazem HCl CP MG, 60 MG, 90 MG Diltiazem HCl CP MG, 180 MG, 240 MG Diltiazem HCl 50 MG/10ML SOLN 125 MG/25ML, 25 MG/5ML, Diltiazem HCl TABS 120 MG, 30 MG, 60 MG, 90 MG Diltiazem HCl Coated Beads CP MG, 180 MG, 240 MG, 300 MG, 360 MG Diltiazem HCl Extended Release Beads CP MG, 180 MG, 240 MG, 300 MG, 360 MG, 420 MG Felodipine TB24 10 MG Felodipine TB MG QL: 30 tabletas/30 días Felodipine TB24 5 MG QL: 60 tabletas/30 días Isradipine CAPS 2.5 MG, 5 MG Página 31

33 Nombre del Nivel Cuánto le Nicardipine HCl CAPS 20 MG, 30 MG Nifedipine TB24 30 MG QL: 30 tabletas/30 días Nifedipine TB24 30 MG QL: 60 tabletas/30 días Nifedipine TB24 60 MG, 90 MG Nimodipine CAPS 30 MG 2 $0 NYMALIZE SOLN 60 MG/20ML 2 $0 Verapamil HCl CP MG, 120 MG, 180 MG, 200 MG, 240 MG, 300 MG VERAPAMIL HCL SR CP MG Verapamil HCl SOLN 2.5 MG/ML Verapamil HCl TABS 120 MG, 40 MG, 80 MG Verapamil HCl TBCR 120 MG, 180 MG, 240 MG GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS, MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS DIGOXIN SOLN.05 MG/ML PA, PA si es mayor de 65 años de edad Digoxin SOLN.25 MG/ML Digoxin TABS.125 MG, 125 MCG QL: 30 tabletas/30 días Digoxin TABS.25 MG, 250 MCG PA, PA si es mayor de 65 años de edad COMBINACIONES O INHIBIDORES DIRECTOS DE RENINA, MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS TEKTURNA TABS 150 MG 2 $0 QL: 30 tabletas/30 días TEKTURNA TABS 300 MG 2 $0 TEKTURNA HCT TABS 2 $0 TEKTURNA HCT TABS 2 $0 QL: 30 tabletas/30 días TEKTURNA HCT TABS 2 $0 QL: 60 tabletas/30 días DIURÉTICOS, MEDICAMENTOS PARA TRATAR ENFERMEDADES DEL CORAZÓN Acetazolamide CP MG Acetazolamide TABS 125 MG, 250 MG Amiloride & Hydrochlorothiazide Amiloride HCl TABS 5 MG Bumetanide SOLN.25 MG/ML Bumetanide TABS.5 MG, 1 MG, 2 MG Chlorothiazide TABS 250 MG, 500 MG Chlorthalidone TABS 25 MG, 50 MG Furosemide SOLN 10 MG/ML, 10 MG/ML, 8 MG/ML, 10 MG/ML Página 32

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