ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

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1 Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage (HMO) (BCBSAZ Advantage) 017 FORMULARIO Lista de Medicamentos Cubiertos LEA ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Formulario aprobado por el HPMS, Versión 9 Este formulario fue actualizado el 1 de agosto de 016. Para obtener información más reciente o otras consultas, comuníquese con BCBSAZ Advantage al o, para los usuarios de TTY, al 711, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. de lunes a viernes del 15 de febrero al 0 de septiembre; y los 7 días de la semana del 1 de octubre al 1 de febrero, o visite es un plan HMO que se brinda a través de un contrato con Medicare. La inscripción en Blue Cross. Blue Shield of Arizona Advantage depende de la renovación del contrato. El Formulario puede modificarse en cualquier momento. Recibirá una notificación de ser necesario. Esta información no constituye una descripción completa de beneficios. Comuníquese con su plan para obtener más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, primas y/o copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Usted puede contactar los Servicios para Miembros sin costo al Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Estamos disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes desde el 15 de febrero al 0 de septiembre; y los 7 días de la semana desde el 1 de octubre al 1 de febrero. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Si tiene necesidades especiales, es posible que este documento esté disponible en otros formatos. El departamento de servicio al cliente puede ser contactado al número gratuito Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Estamos disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 0 de septiembre; y los 7 días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 1 de febrero. Esta información está disponible sin ningún costo en otros idiomas. Si usted tiene necesidades especiales, este documento puede estar disponible en otros formatos. H00_789_017S Aceptado 07/06/016

2 i Nota para los miembros actuales: Este formulario ha sido modificado desde el año pasado. Consulte este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) se utilice nosotros o nuestros, se hace referencia a BCBSAZ Advantage. Cuando se utilice plan o nuestro plan, se hace referencia a BCBSAZ Advantage. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestro plan, la cual estará vigente desde el 1 de enero de 017. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la portada y en la contraportada. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 018, y periódicamente durante el transcurso del año. En qué consiste el Formulario de BCBSAZ Advantage? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por BCBSAZ Advantage en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. BCBSAZ Advantage generalmente cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo abastecer sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura. El formulario (lista de medicamentos) puede modificarse? Por lo general, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 017 que tenía cobertura a principios de año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 017, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que estén tomando actualmente dicho medicamento. Seguirá disponible con la misma distribución de costos para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted pueda ahorrar dinero extra o en que podamos garantizarle su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de distribución de costos, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio o cuando el miembro

3 solicite una reposición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de medicamento para 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario e informaremos a los miembros que toman dicho medicamento. El formulario adjunto entrará en vigencia el 1 de enero de 017. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por BCBSAZ Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y en la contraportada. En el caso de que se realicen cambios que no fueran de mantenimiento al formulario durante el año del plan, BCBSAZ Advantage comunicará estos cambios en el boletín para miembros y en su Explicación de los Beneficios (EOB) de la Parte D. Los cambios realizados al formulario de BCBSAZ Advantage también se publicarán en nuestro sitio web en Cómo uso el Formulario? Existen dos maneras de buscar un medicamento en el formulario: Afección Médica El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías basadas en el tipo de afección médica para los que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos para tratar una afección cardíaca están enumerados en la categoría Cardiac Drugs (Medicamentos Cardíacos). Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página I-1. A continuación, busque el medicamento debajo del nombre de esa categoría. Listado Alfabético Si no está seguro de qué categoría debe consultar, busque su medicamento en el Índice que comienza en la página l-1. El Índice contiene un listado alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos se enumeran en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de página en la que puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? BCBSAZ Advantage cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aquel aprobado por la FDA porque tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa (PA): BCBSAZ Advantage requiere que usted o su ii

4 médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesita obtener aprobación de BCBSAZ Advantage antes de poder abastecer su receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que BCBSAZ Advantage no cubra el medicamento. Límites de cantidad (QL): Para ciertos medicamentos, BCBSAZ Advantage limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, BCBSAZ Advantage proporciona 0 cápsulas de temazepam por receta. Esto puede ser adicional a un suministro estándar para un mes o tres meses. Terapia escalonada (ST): En algunos casos, BCBSAZ Advantage requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B se utilizan para tratar su afección médica, es posible que BCBSAZ Advantage no cubra el Medicamento B si usted no prueba primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces BCBSAZ Advantage cubrirá el Medicamento B. Puede consultar el formulario que comienza en la página 1 para averiguar si su medicamento tiene algún otro requisito o límite. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Publicamos documentos en Internet que explican nuestras restricciones en autorizaciones previas y terapias escalonadas. Además, puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la portada y en la contraportada. Puede solicitar a BCBSAZ Advantage que haga una excepción a esas restricciones o límites o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección, " Cómo solicito una excepción al formulario de BCBSAZ Advantage?" en la página siguiente para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué debo hacer si mi medicamento no está en el Formulario?? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe contactar a Servicios para Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si resulta que BCBSAZ Advantage no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por BCBSAZ Advantage. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por BCBSAZ Advantage. Puede solicitar a BCBSAZ Advantage que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte más arriba para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. iii

5 Cómo solicito una excepción al Formulario de BCBSAZ Advantage? Puede solicitar a BCBSAZ Advantage que haga una excepción de nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento incluso si no figura en nuestro formulario. De ser aprobado, el medicamento estará cubierto al nivel predeterminado de distribución de costos, y no podrá solicitarnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel inferior de distribución de costos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de distribución de costos inferior si el medicamento no está en la categoría de medicamentos especiales. De ser aprobado, esto disminuirá el monto que debe pagar por el medicamento. Puede pedirnos que no apliquemos las restricciones o límites de cobertura a su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, BCBSAZ Advantage limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. En general, BCBSAZ Advantage aprobará su pedido de excepción solamente si el medicamento alternativo está incluido en el formulario del plan, si el medicamento de distribución de costos inferior a las restricciones de utilización adicionales no fueran tan efectivas para el tratamiento de su afección y/o pudieran causarle efectos clínicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al formulario o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al formulario o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona que emite la receta que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 7 horas después de obtener la declaración en la que su emisor de recetas realiza la justificación. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud corre un riesgo grave al esperar hasta 7 horas por una decisión. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las horas después de haber recibido la declaración de respaldo del médico o de otro emisor de recetas. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o existente de nuestro plan, puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O podría estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de poder abastecer su receta. Deberá hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que está tomando. Mientras iv

6 evalúa con su médico el procedimiento adecuado para su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporario para 0 días (a menos que tenga una receta por escrito para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Una vez que finalice su suministro de 0 días, no pagaremos esos medicamentos, aunque lleve menos de 90 días como miembro del plan. Si usted es residente de un centro de cuidados prolongados, le permitiremos reabastecer su receta hasta que reciba un suministro de transición de 91 días, acorde con el aumento del suministro (salvo que su receta indique menos días). Cubriremos más de un reabastecimiento de estos medicamentos durante los primeros 90 días en los que ha sido miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o al que tiene acceso limitado pero han pasado los primeros 90 días desde su inscripción en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 1 días (salvo que su receta indique menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario. Si se modifica su nivel de atención médica (por ejemplo, ha sido dado de alta o ha sido internado en un hospital o recibe el alta o es admitido en un centro de cuidado a largo plazo), es posible que se invalide el reabastecimiento anticipado. No se utilizará el reabastecimiento anticipado para limitar el acceso adecuado y necesario a sus beneficios de la Parte D si ingresa o le dan el alta en un centro de cuidado a largo plazo. Para más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos recetados de BCBSAZ Advantage, por favor consulte su Evidencia de Cobertura y demás materiales de referencia del plan. Si tiene alguna duda relacionada con BCBSAZ Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la portada y en la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) durante las horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de BCBSAZ Advantage El formulario que comienza en la página 1 proporciona información sobre los medicamentos cubiertos por BCBSAZ Advantage. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I-1. En la primera columna de la tabla figura el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, CRESTOR) y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, rosuvastatin). La información en la columna de Requisitos/ Límites indica si BCBSAZ Advantage tiene v

7 algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Estas son algunas de las abreviaturas que puede encontrar en la lista de medicamentos: BvD: Beneficio Médico. Es posible que este medicamento recetado esté cubierto por nuestro beneficio médico. Para más información, llame a Servicios para Miembros al , de 8 a. m. a las 8 p. m desde el 1 de octubre al 1 de febrero los 7 días de la semana (y desde el 15 de febrero al 0 de septiembre, de 8 a. m. a 8 p. m. de lunes a viernes). Los usuarios de TTY/ TDD deben llamar al 711. GC: LA: Etapa sin Cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este medicamento recetado durante la etapa sin cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de Cobertura para más información sobre esta cobertura. Acceso Limitado. Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para más información, consulte su Directorio de Proveedores/Farmacias o llame a Servicios para Miembros al , de 8 a.m. a 8 p.m., del 1 de octubre al 1 de febrero, los 7 días de la semana (y del 15 de febrero al 0 de septiembre, de 8 a.m. a 8 p.m. de lunes a viernes). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. NM: No disponible para Pedido por Correo. PA: Autorización Previa QL: El medicamento tiene un límite de cantidad. ST: Requiere terapia escalonada. Etapas del Beneficio de Medicamentos Recetados de la Parte D Hay cuatro etapas distintas en la cobertura para medicamentos recetados de BCBSAZ Advantage. Los costos de susmedicamentos dependen de la etapa en la que usted se encuentre, así como también del plan de BCBSAZ Advantage al que esté inscrito. A continuación, se describe cada etapa de medicamento ETAPA 1: Etapa de Deducible Anual BCBSAZ Advantage no tiene deducibles anuales para ninguno de nuestros planes. ETAPA : Etapa Inicial de Cobertura Esta etapa comienza cuando abastece su primera receta del año. El plan detecta el costo del medicamento (la suma que ustedy BCBSAZ Advantage pagan) cada vez que usted abastece una receta. Su parte del costo del medicamento se denomina copago o coseguro. Mientras sus copagos y/o coseguros se suman, junto con lo que su plan esté pagando por sus medicamentos, seguirá en la Etapa Inicial de Cobertura; hasta que los costos de los medicamentos del año hasta la fecha alcancen el límite en dólares de su plan. Este límite puede variar, dependiendo del plan en que esté inscrito (consulte la siguiente sección "Cuadros de Beneficios por Recetas de BCBSAZ Advantage" en las páginas vii-ix para determinar cuál es el límite en dólares de su plan); sin embargo, una vez que haya alcanzado este límite, ingresará automáticamente en la Etapa. ETAPA : Etapa sin Cobertura Una vez que ingrese a la Etapa sin Cobertura, pagará el 0% del precio vi

8 (más la tarifa de preparación) de los medicamentos de marca y 51% del precio de los medicamentos genéricos. Seguirá en esta etapa hasta que los gastos de bolsillo del año hasta la fecha (sus pagos más los pagos realizados a su nombre) destinados a los medicamentos cubiertos de la Parte D alcancen un total de $,950. Una vez que alcance ese límite, pasará de la Etapa sin Cobertura a la Etapa. ETAPA : Etapa de Cobertura en Caso de Catástrofe Durante esta etapa, el plan pagará la mayoría del costo de sus medicamentos el resto del año calendario (hasta el 1 de diciembre de 017), y su parte del costo será la mayor de: g$.0 por medicamentos genéricos O g5% del costo del medicamento g$8.5 para todos los otros medicamentos O g5% del costo del medicamento BCBSAZ Advantage paga el resto del costo. Cuadros de Beneficios por Recetas de BCBSAZ Advantage Todos los medicamentos cubiertos por su Plan están agrupados en uno de los cinco (5) niveles. En general, mientras más bajo sea el nivel, más bajo será el costo del medicamento. A continuación, puede ver cómo están agrupados los medicamentos: Nivel 1 Medicamentos Genéricos Preferidos Nivel Medicamentos Genéricos Nivel Medicamentos de Marca Preferidos Nivel Medicamentos de Marca no Preferidos Nivel 5 Medicamentos Especiales El costo de los medicamentos de cada nivel depende de su plan de BCBSAZ Advantage. En las páginas que siguen, encontrará cuadros diseñados para ayudarle a comprender cuánto pagará por sus medicamentos. Busque el cuadro de su plan y, en la última hilera de cada cuadro, podrá ver cuál será su copago (un monto en dólares) o coseguro (un porcentaje) para los diferentes niveles de su plan. Cada página de cuadros incluye un cuadro más pequeño que indica cuáles serán sus costos por un suministro de medicamentos de 90 días cuando lo solicite en nuestra Farmacia de Pedidos por Correo. Los siguientes cuadros muestran cuáles serán sus costos para cada plan de BCBSAZ Advantage y en qué etapa se encuentra. vii

9 Blue Medicare Advantage Classic (HMO) (Prima Mensual $0) Condado de Maricopa, condado de Pima y zonas del condado de Pinal* *Solo se incluyen los siguientes códigos postales en el condado de Pinal: 85117, 85118, 85119, 8510, 8510, 851, 851, 85178, 8517, 8518, 8519, 850, 850, 85. Lo que USTED PAGA como Miembro de este Plan Etapa 1 Etapa de Deducible Anual Etapa Etapa Inicial de Cobertura (Hasta $,700 destinados a pagar medicamentos cubiertos basados en la distribución de costos total entre usted y el Plan) 0 días 60 días 90 días Etapa Etapa sin cobertura (Esta etapa comienza cuando la distribución de costos total de los medicamentos alcanza $,700) Etapa Etapa de Cobertura en Caso de Catástrofe (Esta etapa comienza cuando el costo total de bolsillo de los medicamentos alcanza $,950) $0 Nivel 1 $ Nivel $10 Nivel $5 Nivel $95 Nivel 5 % Nivel 1 $ Nivel $0 Nivel $90 Nivel $190 Nivel 5 No Ofrecido Nivel 1 $6 Nivel $0 Nivel $15 Nivel $85 Nivel 5 No Ofrecido Genéricos 51% De Marca 0% Genéricos 5% o $.0 De Marca 5% o $8.5 A continuación encontrará una tabla que indica lo que deberá pagar por el suministro de medicamentos de 90 días a través de nuestra Farmacia de Pedidos por Correo. Farmacia de Pedidos por Correo Suministro de 90 días Nivel 1 Nivel Nivel Nivel $6 $0 $15 $85 viii

10 Blue Medicare Advantage Plus (HMO) (Prima Mensual $) Condado de Maricopa, y zonas del condado de Pinal* *Solo se incluyen los siguientes códigos postales en el condado de Pinal: 85117, 85118, 85119, 8510, 8510, 851, 851, 85178, 8517, 8518, 8519, 850, 850, 85. Lo que USTED PAGA como Miembro de este Plan Etapa 1 Etapa de Deducible Anual Etapa Etapa Inicial de Cobertura (Hasta $,700 destinados a pagar medicamentos cubiertos basados en la distribución de costos total entre usted y el Plan) 0 días 60 días 90 días Etapa Etapa sin Cobertura (Esta etapa comienza cuando la distribución de costos total de los medicamentos alcanza $,700) Etapa Etapa de cobertura en caso de catástrofe (Esta etapa comienza cuando el costo total de bolsillo de los medicamentos alcanza $,950) $0 Nivel 1 $ Nivel $10 Nivel $0 Nivel $90 Nivel 5 % Nivel 1 $ Nivel $0 Nivel $80 Nivel $180 Nivel 5 No Ofrecido Nivel 1 $6 Nivel $0 Nivel $10 Nivel $70 Nivel 5 No Ofrecido Genéricos 51% De Marca 0% Genéricos 5% o $.0 De Marca 5% o $8.5 A continuación encontrará una tabla que indica lo que deberá pagar por el suministro de medicamentos de 90 días a través de nuestra Farmacia de Pedidos por Correo. Farmacia de Pedidos por Correo Suministro de 90 días Nivel 1 Nivel Nivel Nivel $6 $0 $10 $70 ix

11 Tabla de contenidos Analgésicos... Anestésicos...7 Agentes de tratamiento para el abuso de sustancias/contra la addicción...8 Agentes contra la ansiedad...9 Antibacterianos...9 Agentes contra el cáncer...0 Agentes anticolinérgicos...9 Anticonvulsivos...9 Agentes contra la demencia... Antidepresivos... Agentes antidiabéticos...6 Antimicóticos...1 Agentes antigotosos... Antihistamínicos... Antiinfecciosos (piel y mucosa)... Agentes antimigraña... Antimicobacterianos... 5 Agentes antináuseas...6 Agentes antiparasitarios...7 Agentes antiparkinsonianos...8 Agentes antisicóticos...9 Antivíricos (sistémico)...5 Productos sanguíneos/modificadores/expansor de volumen...59 Agentes calóricos...6 1

12 Agentes cardiovasculares...65 Agentes del SNC...77 Anticonceptivos...79 Agentes dentales y orales...8 Agentes dermatológicos...8 Dispositivos...90 Reemplazo de enzimas/modificadores...91 Agentes de las orejas, ojos, orejas, nariz...9 Agentes gastrointestinales...96 Agentes genitourinarios Agentes quelantes Agentes hormonales, estimulantes/reemplazantes/modificadores Agentes inmunológicos Agentes para la enfermedad inflamatoria intestinal Soluciones de irrigación Agentes para la enfermedad ósea metabólica Agentes terapéuticos varios Agentes oftálmicos...10 Preparados de reemplazo...11 Agentes para las vías respiratorias...15 Relajantes del músculo esquelético...10 Agentes para el trastorno del sueño...10 Agentes vasodilatadores...10 Vitaminas y minerales...11

13 Analgésicos Analgésicos, varios acetaminophen-codeine 10 mg-1 mg/5 ml solution 10-1 mg/5 ml acetaminophen-codeine oral solution 00 mg-0 mg /1.5 ml acetaminophen-codeine oral tablet mg, 00-0 mg, mg ascomp with codeine oral capsule mg aspirin-caffeine-dihydrocodein oral capsule mg buprenorphine hcl injection solution 0. mg/ml buprenorphine hcl injection syringe 0. mg/ml butalbital compound w/codeine oral capsule mg butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule mg, mg butalbital-acetaminophen-caff oral capsule mg butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml, mg/ml butorphanol tartrate nasal spray,nonaerosol 10 mg/ml (Acetaminophen with Codeine) (Acetaminophen with Codeine) (Tylenol-Codeine No.) (Fiorinal with Codeine #) (Synalgos-Dc) (Buprenorphine HCl) (Buprenorphine HCl) (Fiorinal with Codeine #) (Fioricet with Codeine) (Esgic) (Butorphanol Tartrate) (Butorphanol Tartrate) QL (5 per days) capacet oral capsule mg (Esgic) CAPITAL WITH CODEINE ORAL SUSPENSION 10-1 MG/5 ML codeine sulfate oral tablet 15 mg, 0 mg, (Codeine Sulfate) 60 mg DILAUDID ORAL LIQUID 1 MG/ML DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 0.5 MG/ML, 1 MG/ML endocet oral tablet 10-5 mg,.5-5 (Xolox) mg, 5-5 mg, mg endodan oral tablet mg (Oxycodone HCl/Aspirin)

14 fentanyl transdermal patch 7 hour 100 (Duragesic) mcg/hr, 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) 10-5 mg/15 ml(15 ml), mg/5 ml, mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Norco) mg, 10-5 mg,.5-5 mg, 5-00 mg, 5-5 mg, mg, mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet (Ibudone) mg, 5-00 mg, mg hydromorphone (pf) injection solution 10 (Hydromorphone (mg/ml) (5 ml), 10 mg/ml HCl/PF) hydromorphone oral liquid 1 mg/ml (Dilaudid) hydromorphone oral tablet mg, mg, 8 mg (Dilaudid) ibuprofen-oxycodone oral tablet 00-5 mg (Ibuprofen/Oxycodone HCl) LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY PA levorphanol tartrate oral tablet mg (Levorphanol Tartrate) lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-5 mg (Norco) lorcet hd oral tablet 10-5 mg (Norco) margesic oral capsule mg (Esgic) meperidine (pf) injection solution 100 (Meperidine HCl/PF) PA mg/ml, 5 mg/ml, 50 mg/ml meperidine injection cartridge 10 mg/ml (Meperidine HCl) meperidine oral solution 50 mg/5 ml (Meperidine HCl) meperidine oral tablet 100 mg, 50 mg (Demerol) methadone injection solution 10 mg/ml (Methadone HCl) methadone intensol oral concentrate 10 (Methadose) mg/ml methadone oral solution 10 mg/5 ml, 5 (Methadone HCl) mg/5 ml methadone oral tablet 10 mg, 5 mg (Diskets) morphine (pf) injection solution 0.5 mg/ml, (Morphine Sulfate/PF) 1 mg/ml

15 morphine (pf) intravenous patient (Morphine Sulfate/PF) control.analgesia soln 150 mg/0 ml, 0 mg/0 ml morphine 10 mg/ml carpuject 10 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine mg/ml carpuject mg/ml (Morphine Sulfate) morphine mg/ml syringe p/f, latex-free (Morphine Sulfate) mg/ml morphine 8 mg/ml syringe 8 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine concentrate oral solution 100 (Morphine Sulfate) mg/5 ml (0 mg/ml) morphine intramuscular pen injector 10 (Morphine Sulfate) mg/0.7 ml morphine intravenous cartridge 15 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intravenous syringe 10 mg/ml, (Morphine Sulfate) mg/ml, mg/ml, 8 mg/ml morphine oral capsule,extend.release (Kadian) QL (90 per 0 days) pellets 10 mg, 100 mg, 0 mg, 0 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg morphine oral solution 10 mg/5 ml, 0 (Morphine Sulfate) mg/5 ml ( mg/ml) MORPHINE ORAL TABLET 15 MG, 0 MG morphine oral tablet extended release 100 mg, 15 mg, 00 mg, 0 mg, 60 mg (MS Contin) QL (10 per 0 days) nalbuphine injection solution 10 mg/ml, 0 (Nalbuphine HCl) mg/ml oxycodone oral capsule 5 mg (Oxycodone HCl) oxycodone oral concentrate 0 mg/ml (Oxycodone HCl) oxycodone oral solution 5 mg/5 ml (Oxycodone HCl) oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg, 0 (Roxicodone) mg, 0 mg, 5 mg oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 (Oxycontin) QL (90 per 0 days) hr 10 mg, 15 mg, 0 mg, 0 mg, 0 mg, 60 mg, 80 mg oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-5 mg,.5-5 mg, 5-5 mg, 7.5- (Xolox) 5 mg oxycodone-aspirin oral tablet mg (Oxycodone HCl/Aspirin) 5

16 OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG, 80 MG ST; QL (90 per 0 days) oxymorphone oral tablet 10 mg, 5 mg (Opana) reprexain oral tablet mg,.5-00 (Ibudone) mg, 5-00 mg tramadol oral tablet 50 mg (Ultram) QL (0 per 0 days) tramadol-acetaminophen oral tablet 7.5- (Ultracet) QL (0 per 0 days) 5 mg ZAMICET ORAL SOLUTION 10-5 MG/15 ML zebutal oral capsule mg (Esgic) Agentes antiinflamatorios no esteroideos celecoxib oral capsule 100 mg, 00 mg, 00 mg, 50 mg (Celebrex) diclofenac potassium oral tablet 50 mg (Diclofenac Potassium) diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release hr 100 mg diclofenac sodium oral tablet,delayed (Diclofenac Sodium) release (dr/ec) 5 mg, 50 mg, 75 mg diclofenac sodium topical drops 1.5 % (Diclofenac Sodium) diclofenac sodium topical gel 1 % (Voltaren) diflunisal oral tablet 500 mg (Diflunisal) etodolac oral capsule 00 mg, 00 mg (Etodolac) etodolac oral tablet 00 mg, 500 mg (Etodolac) etodolac oral tablet extended release hr (Etodolac) 00 mg, 500 mg, 600 mg fenoprofen oral tablet 600 mg (Fenoprofen Calcium) flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg (Flurbiprofen) ibuprofen oral suspension 100 mg/5 ml (Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 00 mg, 600 mg, 800 (Ibuprofen) mg indomethacin oral capsule 5 mg, 50 mg (Indomethacin) indomethacin oral capsule, extended (Indomethacin) release 75 mg ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg (Ketoprofen) ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets hr 00 mg (Ketoprofen) 6

17 ketorolac injection cartridge 0 mg/ml (Ketorolac Tromethamine) ketorolac injection solution 15 mg/ml, (Ketorolac 0 mg/ml (1 ml) Tromethamine) ketorolac injection syringe 0 mg/ml (Ketorolac Tromethamine) ketorolac intramuscular solution 60 mg/ (Ketorolac ml Tromethamine) ketorolac oral tablet 10 mg (Ketorolac QL (0 per 5 days) Tromethamine) meclofenamate oral capsule 100 mg, (Meclofenamate 50 mg Sodium) mefenamic acid oral capsule 50 mg (Ponstel) meloxicam oral suspension 7.5 mg/5 ml (Mobic) meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg (Mobic) nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg (Nabumetone) naproxen oral suspension 15 mg/5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 50 mg, 75 mg, (Naprosyn) 500 mg naproxen oral tablet,delayed release (Ec-Naprosyn) (dr/ec) 75 mg, 500 mg naproxen sodium oral tablet 75 mg, (Anaprox Ds) 550 mg oxaprozin oral tablet 600 mg (Daypro) piroxicam oral capsule 10 mg, 0 mg (Feldene) sulindac oral tablet 150 mg, 00 mg (Sulindac) tolmetin oral capsule 00 mg (Tolmetin Sodium) tolmetin oral tablet 00 mg, 600 mg (Tolmetin Sodium) VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % ZORVOLEX ORAL CAPSULE 18 MG, 5 MG Anestésicos Anestésicos locales lidocaine (pf) injection solution 5 mg/ml (Xylocaine-MPF) (0.5 %) lidocaine % viscous soln % (Pre-Attached Lta Kit) lidocaine hcl injection solution 10 mg/ml (1 %), 0 mg/ml ( %), 5 mg/ml (0.5 %) (Xylocaine) 7

18 lidocaine hcl mucous membrane gel % (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane solution (Pre-Attached Lta Kit) %, % (0 mg/ml) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) PA patch,medicated 5 % lidocaine topical ointment 5 % (Lidocaine) lidocaine-prilocaine topical cream (EMLA).5-.5% LIDODERM TOPICAL ADHESIVE PA; ST PATCH,MEDICATED 5 % Agentes de tratamiento para el abuso de sustancias/contra la addicción Agentes de tratamiento para el abuso de sustancias/contra la addicción acamprosate oral tablet,delayed release (Acamprosate Calcium) (dr/ec) mg buprenorphine hcl sublingual tablet mg, (Buprenorphine HCl) 8 mg buprenorphine-naloxone sublingual tablet (Buprenorphine QL (90 per 0 days) -0.5 mg, 8- mg HCl/Naloxone HCl) buproban oral tablet extended release (Zyban) 150 mg bupropion hcl (smoking deter) oral tablet (Zyban) QL (60 per 0 days) extended release 150 mg CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG () disulfiram oral tablet 50 mg, 500 mg (Antabuse) naloxone injection syringe 1 mg/ml (Naloxone HCl) naltrexone oral tablet 50 mg (Revia) NICOTROL INHALATION CARTRIDGE 10 MG NICOTROL NS NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 10 MG/ML 8

19 SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 1- QL (60 per 0 days) MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM -0.5 QL (90 per 0 days) MG, -1 MG, 8- MG Agentes contra la ansiedad Benzodiazepinas alprazolam oral tablet 0.5 mg, 0.5 mg, 1 mg, mg (Xanax) clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, mg (Klonopin) clonazepam oral tablet,disintegrating 0.15 mg, 0.5 mg, 0.5 mg, 1 mg, mg (Clonazepam) clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg, (Tranxene T-Tab).75 mg, 7.5 mg diazepam intensol oral concentrate (Diazepam) 5 mg/ml diazepam oral solution 5 mg/5 ml (Diazepam) (1 mg/ml) diazepam oral tablet 10 mg, mg, 5 mg (Valium) diazepam rectal kit mg, (Diastat).5 mg, mg estazolam oral tablet 1 mg, mg (Estazolam) lorazepam mg/ml oral concent mg/ml (Lorazepam) lorazepam injection solution mg/ml (Ativan) lorazepam injection syringe mg/ml, (Lorazepam) mg/ml lorazepam intensol oral concentrate (Lorazepam) mg/ml lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, mg (Ativan) ONFI ORAL SUSPENSION.5 MG/ML ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG oxazepam oral capsule 10 mg, 15 mg, (Oxazepam) 0 mg temazepam oral capsule 15 mg, 0 mg, 7.5 mg Antibacterianos Aminoglucósidos amikacin injection solution 1,000 mg/ ml, 500 mg/ ml (Restoril) QL (0 per 0 days) (Amikacin Sulfate) 9

20 BETHKIS INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 00 MG/ ML 5 PA BvD; NDS gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous (Gentamicin In Nacl, piggyback 100 mg/100 ml, 100 mg/50 ml, 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml Iso-Osm) gentamicin injection solution 0 mg/ml (Gentamicin Sulfate) gentamicin ped 0 mg/ ml vial latex-free, (Gentamicin Sulfate/PF) sdv 0 mg/ ml gentamicin sulfate (pf) intravenous (Gentamicin Sulfate/PF) solution 80 mg/8 ml neomycin oral tablet 500 mg (Neomycin Sulfate) streptomycin intramuscular recon soln 1 gram (Streptomycin Sulfate) TOBI INHALATION SOLUTION FOR 5 PA BvD; NDS NEBULIZATION 00 MG/5 ML TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 8 MG tobramycin in 0.5 % nacl inhalation (Tobi) 5 PA BvD; NDS solution for nebulization 00 mg/5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous (Tobramycin/Sodium piggyback 60 mg/50 ml Chloride) tobramycin sulfate injection solution (Tobramycin Sulfate) 10 mg/ml, 0 mg/ml Antibacterianos, varios baciim intramuscular recon soln (Bacitracin) 50,000 unit bacitracin intramuscular recon soln (Bacitracin) 50,000 unit chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol Sod intravenous recon soln 1 gram Succ) CLEOCIN IN 5 % DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 00 MG/50 ML, 600 MG/50 ML, 900 MG/50 ML clindamycin 75 mg/5 ml soln 75 mg/5 ml (Cleocin Palmitate) clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 00 mg, 75 mg (Cleocin HCl) 10

21 clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml clindamycin pediatric oral recon soln 75 mg/5 ml clindamycin phosphate injection solution 150 (mg/ml) (6 ml), 150 mg/ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/ ml colistin (colistimethate na) injection recon soln 150 mg CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG LINCOCIN INJECTION SOLUTION 00 MG/ML (Cleocin Phosphate In D5w) (Cleocin Palmitate) (Cleocin Phosphate) (Cleocin Phosphate) (Coly-Mycin M Parenteral) 5 PA BvD; NDS lincomycin injection solution 00 mg/ml (Lincocin) linezolid intravenous parenteral solution (Zyvox) 600 mg/00 ml linezolid oral suspension for reconstitution (Zyvox) 100 mg/5 ml linezolid oral tablet 600 mg (Zyvox) 5 PA; NDS methenamine hippurate oral tablet 1 gram (Hiprex) metronidazole in nacl (iso-os) intravenous (Metronidazole/Sodium piggyback 500 mg/100 ml Chloride) metronidazole oral tablet 50 mg, 500 mg (Flagyl) 1 MONUROL ORAL PACKET GRAM nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin) 100 mg, 5 mg, 50 mg nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral (Macrobid) capsule 100 mg nitrofurantoin oral suspension 5 mg/5 ml (Furadantin) polymyxin b sulfate injection recon soln (Polymyxin B Sulfate) 500,000 unit PRIMSOL ORAL SOLUTION 50 MG/5 ML SIVEXTRO INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG SIVEXTRO ORAL TABLET 00 MG 5 PA; NDS 11

22 SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet 100 mg (Trimethoprim) VANCOCIN ORAL CAPSULE 15 MG, 50 MG vancomycin hcl 1g/00 ml bag (Vancomycin Hcl In PA BvD 1 gram/00 ml Dextrose 5 %) vancomycin intravenous recon soln (Vancomycin HCl) 1,000 mg, 10 gram, 750 mg vancomycin intravenous recon soln (Vancomycin Hcl In PA BvD 500 mg Dextrose 5 %) vancomycin oral capsule 15 mg, 50 mg (Vancocin HCl) VIBATIV INTRAVENOUS RECON SOLN 750 MG XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 00 MG/100 ML, 600 MG/00 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR 5 PA; ST; NDS RECONSTITUTION 100 MG/5 ML ZYVOX ORAL TABLET 600 MG 5 PA; ST; NDS Cefalosporinas CEDAX ORAL CAPSULE 00 MG cefaclor oral capsule 50 mg, 500 mg (Cefaclor) cefaclor oral suspension for reconstitution (Cefaclor) 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 75 mg/5 ml cefaclor oral tablet extended release 1 hr (Cefaclor) 500 mg cefadroxil oral capsule 500 mg (Cefadroxil) cefadroxil oral suspension for (Cefadroxil) reconstitution 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet 1 gram (Cefadroxil) cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous (Cefazolin piggyback 1 gram/50 ml, gram/50 ml Sodium/Dextrose, Iso) cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 (Cefazolin Sodium) gram, 500 mg cefdinir oral capsule 00 mg (Cefdinir) 1

23 cefdinir oral suspension for reconstitution (Cefdinir) 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 00 mg, (Spectracef) 00 mg CEFEPIME 1 GM INJECTION 1 GRAM/50 ML cefepime hcl 1 gm vial 10's, sdv 1 gram (Cefepime HCl) cefepime hcl gram vial latex/f, sdv, outer (Cefepime HCl) gram CEFEPIME INJECTION RECON SOLN 1 GRAM, GRAM CEFEPIME-DEXTROSE GM/50 ML GRAM/50 ML cefixime oral suspension for reconstitution (Suprax) 100 mg/5 ml, 00 mg/5 ml CEFOTAN INJECTION RECON SOLN 1 GRAM, GRAM cefotaxime injection recon soln 1 gram, (Claforan) 10 gram, gram, 500 mg cefotetan injection recon soln 1 gram, (Cefotetan gram Disod/Dextrose, Iso) cefotetan intravenous recon soln 10 gram (Cefotan) cefotetan-dextr 1 g duplex bag 1 gram/ (Cefotetan 50 ml Disod/Dextrose, Iso) cefotetan-dextr g duplex bag gram/ (Cefotetan 50 ml Disod/Dextrose, Iso) cefoxitin gm piggyback bag gram/ (Cefoxitin 50 ml Sodium/Dextrose, Iso) cefoxitin gm vial latex/f, outer gram (Cefoxitin Sodium) cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, (Cefoxitin Sodium) 10 gram cefoxitin intravenous recon soln gram (Cefoxitin Sodium/Dextrose, Iso) cefpodoxime oral suspension for (Cefpodoxime Proxetil) reconstitution 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefpodoxime oral tablet 100 mg, 00 mg (Cefpodoxime Proxetil) cefprozil oral suspension for (Cefprozil) reconstitution 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefprozil oral tablet 50 mg, 500 mg (Cefprozil) 1

24 CEFTAZIDIME IN D5W INTRAVENOUS PIGGYBACK GRAM/50 ML ceftazidime injection recon soln 1 gram (Fortaz) ceftazidime injection recon soln gram, (Fortaz) 6 gram ceftibuten oral capsule 00 mg (Cedax) ceftriaxone 1 gm piggyback 50ml (Ceftriaxone galaxycontainer 1 gram/50 ml Na/Dextrose, Iso) ceftriaxone gm piggyback 50ml (Ceftriaxone galaxycontainer gram/50 ml Na/Dextrose, Iso) ceftriaxone injection recon soln 1 gram, (Ceftriaxone Sodium) 10 gram, 50 mg, 500 mg ceftriaxone intravenous recon soln (Ceftriaxone 1 gram, gram Na/Dextrose, Iso) cefuroxime axetil oral tablet 50 mg, (Ceftin) 500 mg cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 1.5 gram, 750 mg cefuroxime sodium intravenous recon soln (Zinacef) 7.5 gram cephalexin oral capsule 50 mg, 500 mg, (Keflex) mg cephalexin oral suspension for (Cephalexin) 1 reconstitution 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cephalexin oral tablet 50 mg, 500 mg (Cephalexin) FORTAZ INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM, GRAM FORTAZ-ISO-OSMOTIC 1 GM/50 ML GALAXY CONTAINER 1 GRAM/50 ML SUPRAX ORAL CAPSULE 00 MG SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG/5 ML, 00 MG/5 ML, 500 MG/5 ML SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG, 00 MG tazicef injection recon soln 1 gram, gram, 6 gram (Fortaz) 1

25 TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 600 MG ZINACEF INJECTION RECON SOLN 1.5 GRAM, 750 MG Macrólidos azithromycin intravenous recon soln (Zithromax) 500 mg azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 100 mg/5 ml, 00 mg/5 ml azithromycin oral tablet 50 mg, 50 mg (Zithromax) (6 pack), 600 mg azithromycin oral tablet 500 mg (Zithromax) clarithromycin oral suspension for (Biaxin) reconstitution 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml clarithromycin oral tablet 50 mg (Biaxin) 1 clarithromycin oral tablet 500 mg (Biaxin) clarithromycin oral tablet extended release hr 500 mg (Clarithromycin) DIFICID ORAL TABLET 00 MG e.e.s. granules oral suspension for (Eryped 00) reconstitution 00 mg/5 ml ERYPED 00 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG/5 ML ERYPED 00 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG/5 ML ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) (Erythromycin Base) 50 mg, 500 mg ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) MG erythrocin (as stearate) oral tablet 50 mg (Erythromycin Stearate) 1 ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1,000 MG, 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet (Erythromycin 1 00 mg Ethylsuccinate) erythromycin oral capsule,delayed (Erythromycin Base) release(dr/ec) 50 mg erythromycin oral tablet 50 mg, 500 mg (Erythromycin Base) 1 15

26 KETEK ORAL TABLET 00 MG, 00 MG ZMAX ORAL SUSPENSION,EXTENDED REL RECON GRAM/60 ML Antibióticos Betalactámicos, varios AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML, GRAM/50 ML aztreonam injection recon soln 1 gram, gram (Azactam) CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML 5 LA; NDS; QL (8 per 8 days) DORIBAX INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG, 500 MG imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin) soln 50 mg, 500 mg INVANZ INJECTION RECON SOLN 1 GRAM meropenem intravenous recon soln (Merrem) gram, 500 mg Penicilinas amoxicillin oral capsule 50 mg, 500 mg (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral suspension for (Amoxicillin) 1 reconstitution 15 mg/5 ml, 00 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 00 mg/5 ml amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral tablet,chewable 15 mg, (Amoxicillin) 1 50 mg amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 1 hr 1, mg (Augmentin XR) 16

27 amoxicillin-pot clavulanate oral (Amoxicillin/Potassium tablet,chewable mg, mg Clav) ampicillin oral capsule 50 mg, 500 mg (Ampicillin Trihydrate) 1 ampicillin oral suspension for (Ampicillin Trihydrate) 1 reconstitution 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml ampicillin sodium injection recon soln (Ampicillin Sodium) 1 gram, 10 gram, 15 mg, gram, 50 mg, 500 mg ampicillin-sulbactam 1.5 gm vl (Unasyn) 10's,sdv,latex-free 1.5 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) 15 gram, gram ampicillin-sulbactam intravenous recon (Unasyn) soln 1.5 gram AUGMENTIN ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION MG/5 ML BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML(600K/600K), 1,00,000 UNIT/ ML(900K/00K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML,,00,000 UNIT/ ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 50 mg, 500 mg (Dicloxacillin Sodium) nafcillin gm vial 10's, latex-free gram (Nafcillin Sodium) nafcillin in dextrose iso-osm intravenous (Nafcillin In piggyback gram/100 ml Dextrose,Iso-Osm) nafcillin injection recon soln 1 gram (Nafcillin Sodium) nafcillin injection recon soln 10 gram (Nafcillin Sodium) nafcillin intravenous recon soln gram (Nafcillin Sodium) oxacillin gm vial 10's,outer gram (Oxacillin Sodium) oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous (Oxacillin piggyback 1 gram/50 ml Sodium/Dextrose, Iso) oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous (Oxacillin piggyback gram/50 ml Sodium/Dextrose, Iso) oxacillin injection recon soln 10 gram (Oxacillin Sodium) oxacillin intravenous recon soln gram (Oxacillin Sodium) 17

28 penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback 1 million unit/50 ml, million unit/50 ml, million unit/50 ml penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1. million unit/ ml, 600,000 unit/ml penicillin g sodium injection recon soln 5 million unit (Pen G Pot/Dextrose- Water) (Penicillin G Potassium) (Penicillin G Procaine) (Penicillin G Sodium) penicillin gk 0 million unit 0 million unit (Penicillin G Potassium) penicillin v potassium oral recon soln (Penicillin V Potassium) 1 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml penicillin v potassium oral tablet 50 mg, (Penicillin V Potassium) mg piperacillin-tazobactam intravenous recon soln.5 gram,.75 gram,.5 gram, 0.5 gram (Zosyn) Quinolonas ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er (Cipro XR) multiphase hr 1,000 mg, 500 mg ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg, (Cipro) 750 mg ciprofloxacin hcl oral tablet 50 mg, (Cipro) mg ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro I.V.) piggyback 00 mg/100 ml, 00 mg/00 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution (Ciprofloxacin Lactate) 00 mg/0 ml, 00 mg/0 ml ciprofloxacin oral suspension,microcapsule recon 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml (Cipro) levofloxacin in d5w intravenous piggyback (Levofloxacin/D5W) 50 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin intravenous solution 5 (Levofloxacin) mg/ml levofloxacin oral solution 50 mg/10 ml (Levofloxacin) 18

29 levofloxacin oral tablet 50 mg, 500 mg, (Levaquin) 750 mg moxifloxacin oral tablet 00 mg (Avelox) ofloxacin oral tablet 00 mg (Ofloxacin) Sulfonamidas sulfadiazine oral tablet 500 mg (Sulfadiazine) sulfamethoxazole-trimethoprim (Sulfamethoxazole/Trim intravenous solution mg/5 ml ethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfamethoxazole/Trim 1 suspension 00-0 mg/5 ml ethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) mg, mg sulfasalazine oral tablet 500 mg (Azulfidine) sulfasalazine oral tablet,delayed release (Azulfidine) (dr/ec) 500 mg sulfatrim oral suspension 00-0 mg/5 ml (Sulfamethoxazole/Trim ethoprim) Tetraciclinas demeclocycline oral tablet 150 mg, (Demeclocycline HCl) 00 mg doxy-100 intravenous recon soln 100 mg (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate intravenous recon (Doxycycline Hyclate) soln 100 mg doxycycline hyclate oral capsule 100 mg, (Morgidox) 50 mg doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, (Doryx) 0 mg doxycycline hyclate oral tablet,delayed (Doryx) release (dr/ec) 100 mg, 150 mg, 00 mg, 50 mg, 75 mg doxycycline monohydrate oral capsule (Adoxa) 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution 5 mg/5 ml doxycycline monohydrate oral tablet (Avidoxy) 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg minocycline oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg (Minocin) 19

30 minocycline oral tablet 100 mg, 50 mg, (Minocycline HCl) 75 mg minocycline oral tablet extended release hr 15 mg, 5 mg, 90 mg (Minocycline HCl) SOLODYN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 105 MG, 115 MG, 55 MG, 65 MG, 80 MG 5 ST; NDS tetracycline oral capsule 50 mg, 500 mg (Tetracycline HCl) TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG VIBRAMYCIN ORAL SYRUP 50 MG/5 ST ML Agentes contra el cáncer Agentes contra el cáncer ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG ADCETRIS INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG adrucil,500 mg/50 ml vial outer, latexfree (Fluorouracil) PA BvD.5 gram/50 ml adrucil 500 mg/10 ml vial sdv,latexfree,inner 500 mg/10 ml (Fluorouracil) adrucil intravenous solution 500 mg/10 ml (Fluorouracil) PA BvD AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION MG, MG, 5 MG AFINITOR ORAL TABLET 10 MG,.5 MG, 5 MG, 7.5 MG ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG, 500 MG anastrozole oral tablet 1 mg (Arimidex) AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG/ML, 5 MG/ML (16 ML) azacitidine injection recon soln 100 mg (Vidaza) BELEODAQ INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG BENDEKA INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG/ML 0

31 bexarotene oral capsule 75 mg (Targretin) bicalutamide oral tablet 50 mg (Casodex) BICNU INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG bleomycin injection recon soln 15 unit (Bleomycin Sulfate) bleomycin injection recon soln 0 unit (Bleomycin Sulfate) PA BvD BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 5 MCG BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NDS; QL (10 per 0 days) BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) BUSULFEX INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/10 ML CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG, 0 MG, 60 MG CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG, 00 MG 5 LA; NDS carboplatin intravenous solution 10 mg/ml (Carboplatin) COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-0 MG X1), 10 MG/DAY(80 MG X1-0 MG X) COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (0 MG X /DAY) COTELLIC ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; LA; NDS cyclophosphamide intravenous recon soln (Cyclophosphamide) PA BvD 1 gram, gram, 500 mg CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL PA BvD CAPSULE 5 MG, 50 MG CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML (50 ML) cytarabine (pf) injection solution (Cytarabine/PF) PA BvD gram/0 ml (100 mg/ml) cytarabine 100 mg/5 ml vial p/f,sdv,latexfree (Cytarabine/PF) PA BvD 100 mg/5 ml (0 mg/ml) cytarabine injection solution 0 mg/ml (Cytarabine/PF) PA BvD 1

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