Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 Harmony Dual Access (HMO SNP) Dual Coverage (HMO SNP), Classic Care (HMO) In Control Drug Savings (HMO SNP) In Control Dual Access (HMO SNP) Bridges Drug Savings (HMO SNP) Bridges Dual Access (HMO SNP) Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) Healthy Heart Dual Access (HMO SNP) Hope Drug Savings (HMO SNP) Classic Choice for Medi-Medi (HMO) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR, LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID del Formulario 16493, Número de versión 9: This formulary was updated on 01/01/2016. Este vademécum se actualizó el 01/01/2016. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Brand New Day al o, para usuarios de TTY, al Horarios: del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. o visite H0838_2016 Abridged Comp_SP

2 Nota para miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nos o nuestro, significa Brand New Day. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, significa Harmony Dual Access (HMO SNP), Dual Coverage (HMO SNP), Classic Care (HMO), In Control Drug Savings (HMO SNP), In Control Dual Access (HMO SNP), Bridges Drug Savings (HMO SNP), Bridges Dual Access (HMO SNP), Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP), Healthy Heart Dual Access (HMO SNP), Hope Drug Savings (HMO SNP), Classic Choice for Medi-Medi (HMO). Este documento incluye una lista parcial de los medicamentos (formulario) para nuestro plan actualizada al 1 de enero de Para ver un formulario completo y actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y en la contraportada. Por lo general, se deben utilizar las farmacias de la red de servicios para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, formulario, red de farmacias y/o copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017, y cada cierto tiempo durante el año. Qué es el formulario abreviado de Brand New Day? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Brand New Day en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias con receta que se cree son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Brand New Day cubrirá los medicamentos descritos en nuestro formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red y se cumplan otras reglas del plan. Para obtener más información acerca de cómo surtir sus recetas, revise su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Por lo general, si está tomando un medicamento de nuestro formulario 2016 que tenía cobertura a principios de año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2016, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico menos costoso o cuando se divulgue información nueva adversa acerca de la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectará a los miembros que actualmente están tomando el medicamento. Permanecerá disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen por el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo por el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o que no podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o añadimos una autorización previa, límites en cuanto a cantidad y/o restricciones de terapia de pasos a un medicamento o movemos un 2

3 medicamento a un nivel de costo compartido superior, debemos notificar a los miembros afectados acerca del cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o al momento en que el miembro solicite un resurtido del medicamento, en cuyo momento el miembro recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, inmediatamente retiraremos el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está vigente al 1 de enero de Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Brand New Day, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y en la contraportada. En caso de que haya cambios a mediados de año en los medicamentos que no sean de mantenimiento, le enviaremos una carta notificándole los cambios. Publicaremos una versión actualizada del formulario de Brand New Day en nuestro sitio web en ww.brandnewdayhmo.com. Si desea recibir una versión impresa de las correcciones, se la enviaremos por correo si la solicita. Cómo utilizo el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 23. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de afecciones médicas que se utilizan para el tratamiento. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección del corazón aparecen bajo la categoría de Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 23. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Lista alfabética Si no está seguro de la categoría en la que debe buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página I-1. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se incluyen en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar la información de cobertura. Vaya a la página que aparece en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Brand New Day cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la Administración de Alimentos y (Food and Drug 3

4 Administration, FDA), ya que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Brand New Day requiere que usted [o su médico] obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Brand New Day antes de reponer sus recetas. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day podría no cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Brand New Day limita la cantidad del medicamento que Brand New Day cubrirá. Por ejemplo, nuestro Plan proporciona 18 comprimidos por receta para succinato de sumatriptán oral. Esto puede ser adicional a un suministro estándar para un mes o tres meses. Terapia de pasos: En algunos casos, Brand New Day requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su afección médica, Brand New Day podría no cubrir el medicamento B a menos que primero intente usar el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, Brand New Day cubrirá el medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites al revisar el formulario que comienza en la página 21. También puede obtener más información acerca de las restricciones que aplican a medicamentos específicos cubiertos al visitar nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra restricción sobre autorización previa y las restricciones de terapia de pasos. Usted también puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en la portada y en la contraportada. Puede solicitar una excepción a estas restricciones o límites, o una lista de otros medicamentos similares, que traten la misma afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al Formulario de Brand New Day? en la página 4 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. 4

5 Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios de Afiliados y preguntar si su medicamento está cubierto. Este documento incluye solo una lista parcial de los medicamentos cubiertos, por lo que Brand New Day puede cubrir su medicamento. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en la portada y en la contraportada. Si se entera de que Brand New Day no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios de Afiliados una lista de medicamentos similares que están cubiertos por Brand New Day. Cuando usted reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Brand New Day. Usted puede solicitar a Brand New Day que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Brand New Day? Puede solicitar a Brand New Day que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podría pedirnos que suministremos el medicamento a un nivel de costo compartido inferior. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido inferior [si este medicamento no está en el nivel de especialidad]. Si se aprueba, esto bajaría la cantidad que usted paga por su medicamento. Puede solicitarnos que exoneremos las restricciones de cobertura o límites de su medicamento. Por ejemplo, para algunos medicamentos, Brand New Day limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que exoneremos el límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Brand New Day solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido inferior o las restricciones adicionales de uso pudieran no ser tan efectivos al tratar su afección o pudieran provocarle efectos médicos adversos. 5

6 Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión inicial de cobertura de una excepción de restricción de formulario, de nivel o de utilización. Cuando solicite una excepción de restricción al formulario, de nivel o de utilización, debe presentar una declaración de su médico o persona autorizada para recetar que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las siguientes 72 horas después de recibir la declaración de apoyo de su médico. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría dañarse seriamente si espera hasta por 72 horas para una decisión. Si se autoriza su solicitud expedita, debemos proporcionarle una decisión a más tardar 24 horas después de haber recibido una declaración de apoyo de su médico u otra persona autorizada para recetar. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico sobre un cambio en mis medicamentos o de solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuado en nuestro plan, puede tomar medicamentos que no se encuentren en nuestro listado de medicamentos. O bien, usted puede estar tomando un medicamento que no está en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de poder reponer su receta médica. Usted debe hablar con su médico para decidir si deben cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras que habla con su médico para determinar el curso correcto de acción para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que es miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no está incluido en nuestro formulario, o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta escrita para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red de servicios. Después de su primer suministro para 30 días, nosotros no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan menos de 90 días. Si es un residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 98 días, consistente con el incremento de despacho (a menos que tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ha pasado los primeros 90 días de afiliación en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Los afiliados que cambian los lugares de tratamiento debido a cambios en el nivel de atención también se consideran en transición. Estos afiliados recibirán un resurtido de transición adecuado. 6

7 Para obtener más información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos recetados de Brand New Day, consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Brand New Day, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en la portada y en la contraportada. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al O visite Formulario de Brand New Day El formulario que comienza en la página 21 proporciona información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por Brand New Day. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I-1. La primera columna del cuadro muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos con nombre de marca están en mayúsculas (por ejemplo, CRESTOR) y los medicamentos genéricos están en minúsculas (por ejemplo, atorvastatin). La información en la columna de Requisitos/límites indica si Brand New Day tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. 7

8 Las siguientes abreviaturas de Gestión de Utilización pueden encontrarse en este documento ABREVIATURAS DE NOTAS DE COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN PA PA BvD PA-HRM PA NSO QL Restricciones de Gestión de Utilización Restricción de autorización previa Restricción de autorización previa para Determinación de la Parte B vs. Parte D Restricción de Autorización previa para de alto riesgo Restricción de Autorización previa para solo nuevos casos Restricción de límite de cantidad Usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta para este medicamento. Sin una aprobación previa, Brand New Day podría no cubrir este medicamento. Este medicamento puede ser elegible para el pago de la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day para determinar que este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su receta médica para este medicamento. Sin aprobación previa, Brand New Day podría no cubrir este medicamento. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid services, CMS) consideran que este medicamento es potencialmente dañino y, por lo tanto, un medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 años o más. Los miembros de 65 años de edad o mayores deben obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta médica para este medicamento. Sin aprobación previa, Brand New Day podría no cubrir este medicamento. Si usted es un afiliado nuevo o si no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta para este medicamento. Sin aprobación previa, Brand New Day podría no cubrir este medicamento. Brand New Day limita la cantidad de este medicamento que está cubierta por receta médica, o dentro de un marco de tiempo 8

9 ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN específico. ST Restricción de terapia de pasos Antes de que Brand New Day le proporcione cobertura para este medicamento, primero debe intentar otro(s) medicamento(s) para tratar su afección médica. Este medicamento puede ser cubierto únicamente si el(los) otro medicamento(s) no funciona(n) para usted. 9

10 Las siguientes abreviaturas de nota de cobertura adicional se pueden encontrar en este documento OTRO REQUISITO ESPECIAL PARA LA COBERTURA ABREVIATURAS DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN LA GC Medicamento de acceso limitado Vacío de cobertura Esta receta médica puede estar disponible únicamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicios de Afiliados al Los usuarios de TTY deben llamar al Proporcionamos cobertura de este medicamento recetado en la etapa de vacío de cobertura. Por favor, consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. 10

11 El siguiente es un breve resumen de los copagos/coaseguros de los planes de Brand New Day durante el Período de Cobertura Inicial. Las cantidades que aparecen son para farmacia minorista dentro de la red y farmacia de pedidos por correo Harmony Dual Access, Plan 020: Deducible de $360 (el deducible no se aplica a los niveles 1 y 6) Nombre del plan Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago/coaseguro minorista (suministro para 1 mes - 30 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para 3 meses) Harmony Dual Access, Plan genéricos preferidos $0 $0 Harmony Dual Access, Plan genéricos no preferidos Copago de $13 Copago de $26 Harmony Dual Access, Plan de marca preferidos 25 % de coaseguro 25 % de coaseguro Harmony Dual Access, Plan de marca no preferidos 25 % de coaseguro 25 % de coaseguro Harmony Dual Access, Plan especializados 25 % de coaseguro 25 % de coaseguro Harmony Dual Access, Plan seleccionados para la diabetes Copago de $11 Copago de $22 11

12 Dual Coverage (HMO SNP), Plan 024: Sin deducible Nombre del plan Nivel del medica mento Nombre del nivel del medicamento Copago/coaseguro minorista (suministro para 1 mes -30 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para 3 meses) Dual Coverage (HMO SNP), Plan genéricos preferidos Copago de $0 Copago de $0 Dual Coverage (HMO SNP), Plan genéricos no preferidos Copago de $0 Copago de $0 Dual Coverage (HMO SNP), Plan 024 Dual Coverage (HMO SNP), Plan de marca preferidos de marca no preferidos (copago de $0; copago de $1.20; o copago de $2.95) Para todos los demás medicamentos: copago de $0; o copago de $3.60; o copago de $7.40 (copago de $0; copago de $1.20; o copago de $2.95) Para todos los demás medicamentos: copago de $0; o copago de $3.60; o copago de $7.40 (copago de $0; copago de $1.20; o copago de $2.95) Para todos los demás medicamentos: copago de $0; o copago de $3.60; o copago de $7.40 (copago de $0; copago de $1.20; o copago de $2.95) Para todos los demás medicamentos: copago de $0; o copago de $3.60; o copago de $

13 Nombre del plan Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago/coaseguro minorista (suministro para 1 mes - 30 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para 3 meses) Dual Coverage (HMO SNP), Plan de especialidad (copago de $0; copago de $1.20; o copago de $2.95) Para todos los demás medicamentos: copago de $0; o copago de $3.60; o copago de $7.40 (copago de $0; copago d e$1.20; o copago de $2.95) Para todos los demás medicamentos: copago de $0; o copago de $3.60; o copago de $7.40 Dual Coverage (HMO SNP), Plan seleccionados para la diabetes Copago de $0 copago de $0 13

14 Classic Care (HMO), Plan 025: Sin deducible Nombre del plan Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago/coaseguro minorista (suministro para 1 mes - 30 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para 3 meses) Classic Care (HMO), Plan genéricos preferidos Copago de $0 Copago de $0 Classic Care (HMO), Plan genéricos no preferidos Copago de $9 Copago de $18 Classic Care (HMO), Plan de marca preferidos Copago de $45 Copago de $90 Classic Care (HMO), Plan de marca no preferidos Copago de $90 Copago de $180 Classic Care (HMO), Plan de especialidad 33 % de coaseguro 33 % de coaseguro Classic Care (HMO), Plan seleccionados para la diabetes Copago de $11 Copago de $22 14

15 In-Control Drug Savings,, (HMO SNP), Plan 026: Sin deducible Nombre del plan Nivel del medicament o Nombre del nivel del medicamento Copago/coaseguro minorista (suministro para 1 mes - 30 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para 3 meses) In Control Drug Savings (HMO SNP) genéricos preferidos Copago de $0 Copago de $0 In Control Drug Savings (HMO SNP 2 genéricos no preferidos Copago de $9 Copago de $18 In Control Drug Savings (HMO SNP) / de marca preferidos Copago de $45 Copago de $90 In Control Drug Savings (HMO SNP) / de marca no preferidos Copago de $90 Copago de $180 In Control Drug Savings (HMO SNP) / de especialidad 33 % de coaseguro 33 % de coaseguro In Control Drug Savings (HMO SNP) / seleccionados para la diabetes Copago de $9 Copago de $18 15

16 In Control Dual Access (HMO SNP), Plan 027: Deducible de $360 (El deducible no se aplica al nivel 1, nivel 2, nivel 3 y nivel 6) Nombre del plan Nivel del medicament o Nombre del nivel del medicamento Copago/coaseguro minorista (suministro para 1 mes - 30 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para 3 meses) In Control Dual Access (HMO SNP) / Plan genéricos preferidos Copago de $0 Copago de $0 In Control Dual Access (HMO SNP) / Plan genéricos no preferidos Copago de $0 Copago de $0 In Control Dual Access (HMO SNP) / Plan de marca preferidos Copago de $0 Copago de $0 In Control Dual Access (HMO SNP) / Plan de marca no preferidos 25 % de coaseguro 25 % de coaseguro In Control Dual Access (HMO SNP) / Plan de especialidad 25 % de coaseguro 25 % de coaseguro In Control Dual Access (HMO SNP) / Plan seleccionados para la diabetes Copago de $0 Copago de $0 16

17 Bridges Drug Savings (HMO SNP), Plan 028: Sin deducible Nombre del plan Nivel del medicament o Nombre del nivel del medicamento Copago/coaseguro minorista (suministro para 1 mes - 30 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para 3 meses) Bridges Drug Savings (HMO SNP) / Plan genéricos preferidos Copago de $0 Copago de $0 Bridges Drug Savings (HMO SNP) / Plan genéricos no preferidos Copago de $9 Copago de $18 Bridges Drug Savings (HMO SNP) / Plan de marca preferidos Copago de $45 Copago de $90 Bridges Drug Savings (HMO SNP) / Plan de marca no preferidos $90 de copago $180 de copago Bridges Drug Savings (HMO SNP) / Plan de especialidad 33 % de coaseguro 33 % de coaseguro Bridges Drug Savings (HMO SNP) / Plan seleccionados para la diabetes Copago de $11 Copago de $22 17

18 Bridges Dual Access (HMO SNP), Plan 029: Deducible de $360 (El deducible no se aplica al nivel 1, nivel 2, nivel 3 y nivel 6) Nombre del plan Nivel del medicament o Nombre del nivel del medicamento Copago/coaseguro minorista (suministro para 1 mes - 30 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para 3 meses) Bridges Dual Access (HMO SNP) / Plan genéricos preferidos Copago de $0 Copago de $0 Bridges Dual Access (HMO SNP) / Plan genéricos no preferidos Copago de $0 Copago de $0 Bridges Dual Access (HMO SNP) / Plan de marca preferidos Copago de $0 Copago de $0 Bridges Dual Access (HMO SNP) / Plan de marca no preferidos 25 % de coaseguro 25 % de coaseguro Bridges Dual Access (HMO SNP) / Plan de especialidad 25 % de coaseguro 25 % de coaseguro Bridges Dual Access (HMO SNP) / Plan seleccionados para la diabetes Copago de $0 Copago de $0 18

19 Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP), Plan 030: Sin deducible Nombre del plan Nivel del medicament o Nombre del nivel del medicamento Copago/coaseguro minorista (suministro para 1 mes - 30 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para 3 meses) Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) / Plan genéricos preferidos Copago de $0 Copago de $0 Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) / 0 Plan 030 Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) / 0 Plan genéricos no preferidos de marca preferidos Copago de $9 Copago de $18 Copago de $45.00 Copago de $90 Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) / Plan de marca no preferidos Copago de $90 Copago de $ Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) / Plan de especialidad 33 % de coaseguro 33 % de coaseguro Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) / Plan seleccionados para la diabetes Copago de $11 Copago de $22 19

20 Healthy Heart Dual Access (HMO SNP), Plan 031: Deducible de $360 (El deducible no se aplica al nivel 1, nivel 2, nivel 3, nivel 6) Nombre del plan Nivel del medicament o Nombre del nivel del medicamento Copago/coaseguro minorista (suministro para 1 mes - 30 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para 3 meses) Healthy Heart Dual Access (HMO SNP) / Plan genéricos preferidos Copago de $0 Copago de $0 Healthy Heart Dual Access (HMO SNP) / Plan genéricos no preferidos Copago de $0 Copago de $0 Healthy Heart Dual Access (HMO SNP) / Plan de marca preferidos Copago de $0 Copago de $0 Healthy Heart Dual Access (HMO SNP) / Plan de marca no preferidos 25 % de coaseguro 25 % de coaseguro Healthy Heart Dual Access (HMO SNP) / Plan de especialidad 25 % de coaseguro 25 % de coaseguro Healthy Heart Dual Access (HMO SNP) / Plan seleccionados para la diabetes Copago de $0 Copago de $0 20

21 Hope Drug Savings (HMO SNP), Plan 032: Sin deducible Nombre del plan Nivel del medicament o Nombre del nivel del medicamento Copago/coaseguro minorista (suministro para 1 mes - 30 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para 3 meses) Hope Drug Savings (HMO SNP) / Plan genéricos preferidos Copago de $0 Copago de $0 Hope Drug Savings (HMO SNP) / Plan genéricos no preferidos Copago de $9 Copago de $18 Hope Drug Savings (HMO SNP) / Plan de marca preferidos Copago de $45 Copago de $90 Hope Drug Savings (HMO SNP) / Plan de marca no preferidos Copago de $90 Copago de $180 Hope Drug Savings (HMO SNP) / Plan de especialidad 33 % de coaseguro 33 % de coaseguro Hope Drug Savings (HMO SNP) / Plan seleccionados para la diabetes Copago de $11 Copago de $22 21

22 Classic Choice for Medi-Medi (HMO), Plan 033: Deducible de $360 (El deducible no se aplica al nivel 1, nivel 2, nivel 3, nivel 6) Nombre del plan Nivel del medicament o Nombre del nivel del medicamento Copago/coaseguro minorista (suministro para 1 mes - 30 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para 3 meses) Classic Choice for Medi-Medi (HMO), Plan genéricos preferidos Copago de $0 Copago de $0 Classic Choice for Medi-Medi (HMO), Plan genéricos no preferidos Copago de $0 Copago de $0 Classic Choice for Medi-Medi (HMO), Plan de marca preferidos Copago de $0 Copago de $0 Classic Choice for Medi-Medi (HMO), Plan de marca no preferidos 25 % de coaseguro 25 % de coaseguro Classic Choice for Medi-Medi (HMO), Plan de especialidad 25 % de coaseguro 25 % de coaseguro Classic Choice for Medi-Medi (HMO), Plan seleccionados para la diabetes Copago de $0 Copago de $0 22

23 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution (Acetaminophen with Codeine) ; QL (2700 per 30 acetaminophen-codeine oral tablet mg, mg (Tylenol-Codeine No.3) ; QL (360 per 30 acetaminophen-codeine oral tablet mg (Tylenol-Codeine No.3) ; QL (180 per 30 buprenorphine hcl injection (Buprenorphine HCl) butalb-acetaminophen-caffeine oral capsule mg (Esgic) 2 PA-HRM; GC; QL (180 per 30 butalbital-acetaminop-caf-cod (Fioricet with Codeine) 2 PA-HRM; GC; QL (180 per 30 butalbital-acetaminophen (Tencon) 2 PA-HRM; GC; QL (180 per 30 butalbital-acetaminophen-caff oral capsule mg (Esgic) 2 PA-HRM; GC; QL (180 per 30 butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg (Esgic) 2 PA-HRM; GC; QL (180 per 30 butalbital-aspirin-caffeine oral capsule (Fiorinal) 2 PA-HRM; GC; QL (180 per 30 BUTRANS 3 QL (4 per 28 codeine sulfate oral tablet (Codeine Sulfate) ; QL (180 per 30 codeine-butalbital-asa-caffein oral capsule mg (Fiorinal with Codeine #3) 2 PA-HRM; GC; QL (180 per 30 fentanyl (Duragesic) 2 PA; GC; QL (10 per 30 fentanyl citrate (Actiq) 5 PA; QL (120 per 30 hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) ; QL (2700 per 30 hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg (Norco) 2 (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); GC; QL (390 per 30 hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg (Norco) ; QL (360 per 30 23

24 hydrocodone-ibuprofen (Ibudone) ; QL (150 per 30 hydromorphone (pf) injection solution 10 (Hydromorphone mg/ml HCl/PF) hydromorphone (pf) injection solution 4 (Dilaudid) mg/ml hydromorphone injection solution (Hydromorphone HCl) hydromorphone injection syringe 2 mg/ml (Hydromorphone HCl) hydromorphone oral liquid (Dilaudid) ; QL (1200 per 30 hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 mg (Dilaudid) ; QL (180 per 30 hydromorphone oral tablet 8 mg (Dilaudid) ; QL (240 per 30 LAZANDA 5 PA; QL (30 per 30 methadone hcl oral tablet,soluble 40 mg (Diskets) ; QL (90 per 30 methadone injection (Methadone HCl) methadone oral (Methadone HCl) ; QL (1800 per 30 methadone oral (Diskets) ; QL (360 per 30 morphine concentrate oral solution (Morphine Sulfate) ; QL (200 per 30 morphine concentrate oral syringe (Morphine Sulfate) morphine in dextrose 5 % injection pt (Morphine controlled analgesia syring 50 mg/25 ml (2 mg/ml) Sulfate/D5W) morphine injection solution 15 mg/ml, 8 (Morphine Sulfate) mg/ml morphine injection syringe 10 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intramuscular (Morphine Sulfate) morphine intravenous (Morphine Sulfate) morphine intravenous solution 25 mg/ml, (Morphine Sulfate) 50 mg/ml morphine intravenous (Morphine Sulfate) morphine oral solution 10 mg/5 ml (Morphine Sulfate) ; QL (700 per 30 morphine oral solution 20 mg/5 ml (Morphine Sulfate) ; QL (300 per 30 24

25 MORPHINE ORAL TABLET 4 QL (180 per 30 morphine oral tablet extended release 100 mg, 30 mg, 60 mg (MS Contin) ; QL (120 per 30 morphine oral tablet extended release 15 mg, 200 mg (MS Contin) ; QL (180 per 30 morphine rectal (Morphine Sulfate) NUCYNTA 3 QL (181 per 30 NUCYNTA ER 3 QL (60 per 30 oxycodone hcl-acetaminophen oral solution mg/5 ml (Oxycodone HCl/Acetaminophen) ; QL (1800 per 30 oxycodone hcl-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, (Xolox) ; QL (360 per 30 mg oxycodone hcl-aspirin (Percodan) ; QL (360 per 30 oxycodone oral concentrate (Oxycodone HCl) ; QL (180 per 30 oxycodone oral solution (Oxycodone HCl) ; QL (1300 per 30 oxycodone oral tablet (Roxicodone) ; QL (180 per 30 oxycodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg oxycodone-acetaminophen oral tablet mg oxycodone-acetaminophen oral tablet mg (Xolox) ; QL (360 per 30 (Xolox) ; QL (180 per 30 (Xolox) ; QL (240 per 30 oxycodone-aspirin (Percodan) ; QL (360 per 30 OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL 3 QL (60 per 30 ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL 3 QL (120 per 30 ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG oxymorphone oral tablet (Opana) ; QL (180 per 30 oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg (Opana ER) ; QL (60 per 30 25

26 oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 30 mg, 40 mg (Opana ER) ; QL (120 per 30 tramadol oral tablet (Ultram) ; QL (240 per 30 tramadol-acetaminophen (Ultracet) ; QL (240 per 30 xylon 10 (Ibudone) ; QL (150 per 30 Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS RECON 4 SOLN celecoxib (Celebrex) ; QL (60 per 30 choline,magnesium salicylate (Choline Sal/Mag Salicylate) diclofenac potassium (Diclofenac Potassium) diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 24 hr diclofenac sodium oral tablet,delayed (Diclofenac Sodium) release (dr/ec) diclofenac sodium topical gel (Solaraze) 5 diclofenac-misoprostol (Arthrotec 50) diflunisal (Diflunisal) etodolac (Etodolac) fenoprofen oral tablet (Fenoprofen Calcium) FLECTOR 3 PA flurbiprofen (Flurbiprofen) ibuprofen oral (Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 (Ibuprofen) 1 GC mg indomethacin oral capsule 25 mg (Indomethacin) 2 PA-HRM; GC; QL (240 per 30 indomethacin oral capsule 50 mg (Indomethacin) 2 PA-HRM; GC; QL (120 per 30 indomethacin oral capsule, extended release (Indomethacin) 2 PA-HRM; GC; QL (60 per 30 indomethacin sodium (Indomethacin Sodium) 2 PA-HRM; GC ketoprofen oral capsule (Ketoprofen) 26

27 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 (Ketoprofen) hr 200 mg ketorolac oral (Ketorolac ; QL (20 per 30 Tromethamine) mefenamic acid (Ponstel) meloxicam oral suspension (Mobic) meloxicam oral tablet (Mobic) 1 GC nabumetone (Nabumetone) naproxen oral suspension (Naprosyn) naproxen oral tablet (Naprosyn) 1 GC naproxen oral tablet,delayed release (Ec-Naprosyn) (dr/ec) naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 (Anaprox) 1 GC mg piroxicam (Feldene) salsalate (Salsalate) sulindac oral (Sulindac) tolmetin (Tolmetin Sodium) VOLTAREN TOPICAL 3 Anesthetics Local Anesthetics glydo (Lidocaine HCl) lidocaine (pf) injection solution (Xylocaine-MPF) 2 PA BvD; (PA for ESRD Only); GC lidocaine hcl injection solution (Xylocaine) 2 PA BvD; (PA for ESRD Only); GC lidocaine hcl laryngotracheal (Xylocaine) lidocaine hcl mucous membrane gel (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane jelly in (Lidocaine HCl) applicator lidocaine hcl mucous membrane solution (Xylocaine) lidocaine hcl urethral (Lidocaine HCl) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) 2 PA; GC patch,medicated lidocaine topical ointment (Lidocaine) 2 PA BvD; (PA for ESRD Only); GC lidocaine-prilocaine topical (EMLA) 2 PA BvD; (PA for ESRD Only); GC 27

28 lidocaine-prilocaine topical kit (Relador Pak) 2 (PA for ESRD Only); GC RELADOR PAK 2 (PA for ESRD Only); GC Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate (Acamprosate Calcium) buprenorphine hcl sublingual (Subutex) 2 PA; GC; QL (90 per 30 buprenorphine-naloxone (Buprenorphine HCl/Naloxone HCl) 2 PA; GC; QL (90 per 30 bupropion hcl sr 150 mg tablet f/c (Zyban) CHANTIX 3 QL (168 per 84 CHANTIX CONTINUING MONTH BOX 3 QL (56 per 28 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 3 QL (56 per 28 CHANTIX STARTING MONTH BOX 3 QL (53 per 28 disulfiram (Antabuse) naloxone (Naloxone HCl) naltrexone hcl (Revia) naltrexone (Revia) NICOTROL 4 QL (1008 per 90 ZUBSOLV 3 PA; QL (90 per 30 Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet (Xanax) ; QL (120 per 30 chlordiazepoxide hcl (Chlordiazepoxide HCl) ; QL (120 per 30 clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Klonopin) ; QL (90 per 30 clonazepam oral tablet 2 mg (Klonopin) ; QL (300 per 30 clonazepam oral tablet,disintegrating mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg (Clonazepam) ; QL (90 per 30 (Clonazepam) ; QL (300 per 30 28

29 clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg (Tranxene T-Tab) ; QL (120 per 30 clorazepate dipotassium oral tablet 3.75 (Tranxene T-Tab) ; QL (60 per 30 mg, 7.5 mg diazepam injection (Diazepam) ; QL (10 per 28 diazepam intensol (Diazepam) ; QL (1200 per 30 diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1 mg/ml) (Diazepam) ; QL (1200 per 30 diazepam oral tablet (Valium) ; QL (120 per 30 diazepam rectal (Diastat) lorazepam oral tablet (Ativan) ; QL (90 per 30 ONFI ORAL SUSPENSION 4 PA NSO; QL (480 per 30 ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 4 PA NSO; QL (60 per 30 Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS 5 PA BvD gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous (Gentamicin In Nacl, piggyback Iso-Osm) gentamicin injection solution (Gentamicin Sulfate) gentamicin sulfate (ped) (pf) (Gentamicin Sulfate/PF) gentamicin sulfate (pf) intravenous (Gentamicin Sulfate/PF) solution neomycin (Neomycin Sulfate) streptomycin intramuscular (Streptomycin Sulfate) TOBI PODHALER INHALATION 5 QL (224 per 28 tobramycin in % nacl (Tobi) 5 PA BvD tobramycin in 0.9 % nacl (Tobramycin/Sodium Chloride) tobramycin sulfate injection solution (Tobramycin Sulfate) Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular (Bacitracin) chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol Sod Succ) clindamycin hcl (Cleocin HCl) 29

30 clindamycin in 5 % dextrose (Cleocin Phosphate In D5w) clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) clindamycin phosphate injection (Cleocin Phosphate) clindamycin phosphate intravenous (Cleocin Phosphate) solution colistin (colistimethate na) (Coly-Mycin M 5 Parenteral) CUBICIN 5 linezolid (Zyvox) 5 methenamine hippurate (Hiprex) methenamine mandelate (Methenamine Mandelate) metronidazole in nacl (iso-os) (Metronidazole/Sodium Chloride) metronidazole oral (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg (Macrodantin/Macrobid) 2 PA-HRM; GC; QL (120 per 30 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 25 mg (Macrodantin) 2 PA-HRM; GC; QL (120 per 30 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin/Macrobid) 2 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); GC; QL (120 per 30 nitrofurantoin monohyd/m-cryst (Macrobid) 2 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); GC; QL (120 per 30 polymyxin b sulfate (Polymyxin B Sulfate) 30

31 SYNERCID 5 trimethoprim (Trimethoprim) vancomycin in d5w intravenous piggyback (Vancomycin HCl/D5W) vancomycin intravenous recon soln 1,000 (Vancomycin HCl) mg, 10 gram, 750 mg vancomycin intravenous recon soln 500 (Vancomycin mg HCl/D5W) vancomycin oral (Vancocin HCl) 5 XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG 5 PA; QL (9 per 30 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 PA; QL (60 per 30 ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR 5 RECONSTITUTION Cephalosporins cefaclor oral capsule (Cefaclor) cefaclor oral suspension for reconstitution (Cefaclor) 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefadroxil oral capsule (Cefadroxil) cefadroxil oral suspension for (Cefadroxil) reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet (Cefadroxil) CEFAZOLIN IN DEXTROSE (ISO-OS) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous (Cefazolin piggyback 2 gram/50 ml Sodium/Dextrose, Iso) cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 (Cefazolin Sodium) gram, 100 gram, 300 g, 500 mg cefdinir (Cefdinir) cefditoren pivoxil (Spectracef) cefepime (Maxipime) CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % 4 CEFEPIME IN DEXTROSE,ISO-OSM 4 INTRAVENOUS PIGGYBACK cefotaxime (Claforan) cefoxitin (Cefoxitin Sodium) cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous piggyback 2 gram/50 ml (Cefoxitin Sodium/Dextrose, Iso) 31

32 cefpodoxime (Cefpodoxime Proxetil) cefprozil (Cefprozil) ceftazidime injection recon soln 2 gram, 6 (Fortaz) gram ceftibuten (Cedax) ceftriaxone in dextrose,iso-os intravenous (Ceftriaxone piggyback 1 gram/50 ml Na/Dextrose, Iso) CEFTRIAXONE IN DEXTROSE,ISO-OS INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/50 ML ceftriaxone injection recon soln (Rocephin) ceftriaxone intravenous recon soln 1 gram (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso) CEFTRIAXONE INTRAVENOUS RECON SOLN 2 GRAM cefuroxime axetil oral tablet (Ceftin) cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 1.5 gram, 750 mg cefuroxime sodium intravenous (Zinacef) cephalexin oral capsule (Keflex) 1 GC cephalexin oral suspension for (Cephalexin) 1 GC reconstitution cephalexin oral tablet (Cephalexin) 1 GC MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) 4 SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 4 TEFLARO 4 Macrolides azithromycin (Zithromax) clarithromycin oral suspension for (Biaxin) reconstitution clarithromycin oral tablet (Biaxin) clarithromycin oral tablet extended (Clarithromycin) release 24 hr DIFICID 5 QL (20 per 10 ERYTHROCIN 4 erythromycin base oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 500 mg (Erythromycin Base) 32

33 ERYTHROMYCIN BASE ORAL 4 TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG erythromycin ethylsuccinate oral (Eryped 200) suspension for reconstitution 200 mg/5 ml erythromycin ethylsuccinate oral tablet (Erythromycin 400 mg Ethylsuccinate) erythromycin oral capsule,delayed (Erythromycin Base) release(dr/ec) erythromycin oral tablet (Erythromycin Base) erythromycin stearate oral tablet 250 mg (Erythromycin Stearate) Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln 1 gram (Azactam) CAYSTON 5 LA imipenem-cilastatin (Primaxin) INVANZ 4 meropenem (Merrem) meropenem-0.9% sodium chloride (Meropenem-0.9% Sodium Chloride) Penicillins amoxicillin oral capsule (Amoxicillin) 1 GC amoxicillin oral suspension for (Amoxicillin) 1 GC reconstitution amoxicillin oral tablet (Amoxicillin) 1 GC amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, (Amoxicillin) 1 GC 250 mg amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 12 hr amoxicillin-pot clavulanate oral (Amoxicillin/Potassium tablet,chewable Clav) ampicillin (Ampicillin Trihydrate) 1 GC ampicillin sodium injection recon soln (Ampicillin Sodium) ampicillin sodium intravenous recon soln (Ampicillin Sodium) ampicillin-sulbactam injection (Unasyn) 33

34 ampicillin-sulbactam intravenous recon (Unasyn) soln BICILLIN C-R 4 BICILLIN L-A 4 dicloxacillin (Dicloxacillin Sodium) nafcillin injection (Nafcillin Sodium) nafcillin intravenous recon soln (Nafcillin Sodium) oxacillin in dextrose(iso-osm) (Oxacillin Sodium/Dextrose, Iso) oxacillin injection recon soln 10 gram (Oxacillin Sodium) oxacillin intravenous (Oxacillin Sodium) penicillin g pot in dextrose (Pen G Pot/Dextrose- Water) penicillin g potassium injection recon soln (Penicillin G Potassium) 20 million unit penicillin g procaine (Penicillin G Procaine) penicillin v potassium (Penicillin V Potassium) piperacillin-tazobactam (Zosyn) Quinolones ciprofloxacin (Cipro) ciprofloxacin hcl oral (Cipro) 1 GC ciprofloxacin in 5 % dextrose (Cipro I.V.) ciprofloxacin lactate (Ciprofloxacin Lactate) levofloxacin in d5w intravenous piggyback (Levaquin) levofloxacin intravenous (Levofloxacin) levofloxacin oral solution (Levaquin) levofloxacin oral tablet (Levaquin) 1 GC moxifloxacin (Avelox) ofloxacin oral tablet 400 mg (Ofloxacin) Sulfonamides sulfadiazine oral (Sulfadiazine) sulfamethoxazole-trimethoprim (Sulfamethoxazole/Trim intravenous ethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension (Sulfamethoxazole/Trim ethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) 1 GC sulfasalazine (Azulfidine) 34

35 sulfatrim (Sulfamethoxazole/Trim ethoprim) sulfazine (Azulfidine) sulfazine ec (Azulfidine) Tetracyclines doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Morgidox) doxycycline hyclate 100 mg tab f/c (Doryx) doxycycline hyclate intravenous (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Adoxa) doxycycline hyclate oral capsule 50 mg (Morgidox) doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 50 (Avidoxy) mg doxycycline hyclate oral tablet 20 mg (Doryx) doxycycline monohydrate oral capsule (Adoxa) doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution (Vibramycin) doxycycline monohydrate oral tablet (Avidoxy) minocycline oral capsule (Minocin) minocycline oral tablet (Minocycline HCl) tetracycline (Tetracycline HCl) TYGACIL 5 Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE 5 ADCETRIS 5 PA NSO; QL (4 per 21 AFINITOR DISPERZ 5 PA NSO; QL (112 per 28 AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 5 PA NSO; QL (56 per 28 5 PA NSO; QL (28 per 28 5 AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN anastrozole (Arimidex) AVASTIN 5 PA NSO azacitidine (Vidaza) 5 BELEODAQ 5 PA NSO 35

36 bexarotene (Targretin) 5 PA NSO; QL (420 per 30 bicalutamide (Casodex) bleomycin (Bleomycin Sulfate) 2 PA BvD; GC BLINCYTO 5 PA NSO; QL (140 per 365 BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; QL (120 per 30 BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 5 PA NSO; QL (30 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 5 PA NSO; QL (30 per 30 COMETRIQ 5 PA NSO; QL (112 per 28 COTELLIC 5 PA NSO; QL (63 per 28 cyclophosphamide intravenous recon soln (Cyclophosphamide) 2 PA BvD; GC CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL 4 PA BvD; ST CAPSULE cyclophosphamide oral tablet (Cyclophosphamide) 2 PA BvD; ST; GC CYRAMZA 5 PA NSO dactinomycin (Dactinomycin) DARZALEX 5 PA NSO decitabine (Dacogen) 5 doxorubicin hcl intravenous recon soln 10 mg (Doxorubicin HCl) 2 PA BvD; GC doxorubicin hcl peg-liposomal intravenous (Doxil) 5 PA BvD suspension 2 mg/ml doxorubicin, peg-liposomal (Doxil) 5 PA BvD DROXIA 3 ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 4 QL (1 per MG (3 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 4 QL (1 per MG (4 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG (6 MONTH) 4 QL (1 per

37 ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE MG (1 MONTH) EMCYT 3 EMPLICITI 5 PA NSO ERIVEDGE 5 PA NSO; QL (30 per 30 ETOPOPHOS 4 etoposide intravenous (Etoposide) exemestane (Aromasin) FARESTON 5 FARYDAK 5 PA NSO FASLODEX 5 floxuridine (Floxuridine) 2 PA BvD; GC fluorouracil intravenous solution 2.5 (Fluorouracil) 2 PA BvD; GC gram/50 ml, 5 gram/100 ml, 500 mg/10 ml flutamide (Flutamide) GAZYVA 5 PA NSO GILOTRIF 5 PA NSO; QL (30 per 30 GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; QL (90 per 30 GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30 HERCEPTIN 5 PA NSO HEXALEN 5 hydroxyurea (Hydrea) IBRANCE 5 PA NSO; QL (21 per 28 ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30 ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 5 PA NSO; QL (30 per 30 ifosfamide intravenous recon soln (Ifex) 2 PA BvD; GC ifosfamide intravenous solution (Ifex) 2 PA BvD; GC ifosfamide-mesna (Ifosfamide/Mesna) 5 PA BvD IMBRUVICA 5 PA NSO IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP6 (1 MILLION) PFU/ML 5 PA NSO; QL (4 per

38 IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP8 (100 MILLION) PFU/ML 5 PA NSO; QL (8 per 28 INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO; QL (180 per 30 INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30 IRESSA 5 PA NSO; QL (60 per 30 IXEMPRA 5 JAKAFI 5 PA NSO; QL (60 per 30 KEYTRUDA 5 PA NSO KYPROLIS 5 PA NSO; QL (6 per 28 LENVIMA 5 PA NSO letrozole (Femara) LEUKERAN 4 leuprolide subcutaneous kit (Leuprolide Acetate) lomustine (Gleostine) LONSURF ORAL TABLET MG 5 PA NSO; QL (100 per 28 LONSURF ORAL TABLET MG 5 PA NSO; QL (80 per 28 LUPRON DEPOT 5 LUPRON DEPOT (3 MONTH) 5 QL (1 per 84 LUPRON DEPOT (4 MONTH) 5 QL (1 per 84 LUPRON DEPOT (6 MONTH) 5 QL (1 per 168 LYNPARZA 5 PA NSO; QL (480 per 30 LYSODREN 3 MATULANE 5 megestrol oral suspension 625 mg/5 ml (Megestrol Acetate) megestrol oral tablet (Megestrol Acetate) MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 5 PA NSO; QL (90 per 30 MEKINIST ORAL TABLET 2 MG 5 PA NSO; QL (30 per 30 mercaptopurine (Mercaptopurine) 38

39 methotrexate sodium (pf) injection recon (Methotrexate 2 PA BvD; GC soln Sodium/PF) methotrexate sodium (pf) injection (Methotrexate Sodium) 2 PA BvD; GC solution methotrexate sodium injection (Methotrexate Sodium) 2 PA BvD; GC methotrexate sodium oral (Methotrexate Sodium) 2 PA BvD; ST; GC mitoxantrone (Mitoxantrone HCl) NEXAVAR 5 PA NSO; QL (120 per 30 NILANDRON 3 NINLARO 5 PA NSO; QL (3 per 28 ODOMZO 5 PA NSO ONCASPAR 5 PA NSO OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO 40 MG/4 ML POMALYST 5 PA NSO; QL (21 per 28 PROLEUKIN 5 PURIXAN 5 REVLIMID 5 PA NSO; LA RITUXAN 5 PA NSO SOLTAMOX 4 SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 5 PA NSO; QL (30 per 30 SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30 STIVARGA 5 PA NSO; QL (84 per 28 SUTENT 5 PA NSO; QL (30 per 30 SYLVANT 5 PA NSO SYNRIBO 5 PA NSO; QL (28 per 28 TABLOID 3 TAFINLAR 5 PA NSO; QL (120 per 30 39

40 TAGRISSO 5 PA NSO; QL (30 per 30 tamoxifen (Tamoxifen Citrate) TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30 TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 5 PA NSO; QL (90 per 30 TARGRETIN ORAL 5 PA NSO; QL (420 per 30 TARGRETIN TOPICAL 5 PA NSO; QL (60 per 28 TASIGNA 5 PA NSO; QL (112 per 28 TEMODAR INTRAVENOUS 5 PA NSO; (vial only) toposar intravenous (Etoposide) TREANDA 5 TRELSTAR INTRAMUSCULAR 5 QL (1 per 168 SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR 5 QL (1 per 84 SYRINGE MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR 5 QL (1 per 168 SYRINGE 22.5 MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR 5 SYRINGE 3.75 MG/2 ML tretinoin (chemotherapy) (Tretinoin) 5 (capsule: 10mg) TREXALL 4 PA BvD; ST TYKERB 5 UNITUXIN 5 PA NSO VALSTAR 5 VELCADE 5 PA NSO vinorelbine intravenous solution (Navelbine) VOTRIENT 5 PA NSO; QL (120 per 30 XALKORI 5 PA NSO; QL (60 per 30 XTANDI 5 PA NSO; QL (120 per 30 YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO 40

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