Formulario (Lista de medicamentos)

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1 Formulario (Lista de medicamentos) CareMore Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Condado de Los Ángeles, CA 2016 LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIS EN ESTE PLAN. Este formulario fue actualizado el 08/01/2016. Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro de CareMore Cal MediConnect Plan al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. H6629_16_25137_T_001_SP CMS Approved 08/26/2015 Para obtener más información, ID del formulario: Versión: 9 ID del formulario: Versión: 20 visite duals.caremore.com. Publicado el 1/1/2016

2 H6629_16_25137_T_001_SP CMS Approved 09/01/2015 CareMore Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) 2016 Esta es una lista de medicamentos que los miembros pueden obtener en CareMore Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan). CareMore Cal MediConnect Plan es un plan de salud que tiene contratos con ambos Medicare y Medi-Cal para proporcionar beneficios de ambos programas a los inscritos. CareMore administra el contrato a nombre de un afiliado de CareMore. CareMore es una marca comercial registrada de CareMore Health System. La lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de hacer un cambio que le afecte. Los beneficios y/o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Siempre puede verificar la Lista de medicamentos cubiertos de CareMore Cal MediConnect Plan actualizada en línea en duals.caremore.com o llamando al (TTY 711). Puede obtener esta información gratuitamente en otros formatos, tales como letras grandes, braille o audio. Llame al (TTY 711). La llamada es gratuita. Pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro de CareMore Cal MediConnect Plan o lea el manual del miembro de CareMore Cal MediConnect Plan. Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Դուք կարող եք ստանալ այս ձեռնարկն անվճար է այլ լեզուներով: Call երկուշաբթի - ուրբաթ `8:00 - ից 8:00 - ին: TTY օգտվողները պետք է զանգահարել 711. Կանչի ազատ է 您可以免費取得本手冊其他語言版本 請致電, 週一至週五, 上午 8:00 至晚上 8:00 TTY 使用者 可撥打 711 此為免費電話 الخط الخاص باالعضاء بإمكانك الحصول على هذه المعلومات مجانا بلغات أخرى. اتصل على الرقم 8 صباحا لغاية 8 من يوم االثنين لغاية يوم الجمعة ومن الساعة 711 TTY ممن لديهم ضعف في السمع أو النظر. مساءا. هذه المكالمة مجانية صبح تا 8:00 می توانید این دفترچه را به طور رایگان به سایر زبان ها دریافت کنید. از دوشنبه تا جمعه و از ساعت " تماس بگیرند. این تماس 711 باید با شماره TTY تماس بگیرید. کاربران شب با شماره 8:00 " رایگان است 귀하께서는이안내서를다른언어로무료로받아보실수있습니다. 주중 ( 월 - 금 ) 오전 8:00 시에서 오후 8:00 시사이에번으로전화해주십시오. TTY 사용자는 711 로전화해주십시오. 통화는무료 입니다. Этот справочник можно бесплатно получить в переводе на другие языки. Звоните по телефону, линия работает с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Если вы пользуетесь устройством TTY, звоните по телефону 711. Звонки бесплатные. Puedes recibir este manual en otros idiomas sin cargo. Llama al de lunes a viernes, de 8.00 a.m. a 8.00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Makukuha ninyo nang libre ang handbook na ito sa ibang wika. Tawagan ang, Lunes hanggang Biyernes 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tawagan ang 711. Libre ang pagtawag. es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 1

3 Quy vi co thê nhâṇ sô tay naỳ miêñ phi băǹg cać ngôn ngư khać. Haỹ goị sô, tư Thư Hai đêń Thư Saú, từ 8 giơ sańg đêń 8 giơ tôí. Ngươì duǹg TTY câǹ goị đêń sô 711. Cuô c goị được miêñ phi. es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 2

4 Preguntas frecuentes (FAQ) Encuentre aquí respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Puede leer todas las preguntas frecuentes para aprender más o buscar una pregunta y respuesta. 1. Qué medicamentos recetados se encuentran en la lista de medicamentos cubiertos (Llamamos a la lista de medicamentos cubiertos la lista de medicamentos para abreviar). Los medicamentos en la Lista de medicamentos son los medicamentos que están cubiertos por CareMore Cal MediConnect Plan. Los medicamentos están disponibles en farmacias de nuestra red. Una farmacia se encuentra en nuestra red si tiene un acuerdo para trabajar con nosotros y proporcionarle sus servicios. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. CareMore Cal MediConnect Plan cubrirá todos los medicamentos necesarios por motivos médicos en la Lista de medicamentos si: su doctor u otro recetante afirma que los necesita para mejorarse o para estar sano y usted abastece la receta en una farmacia de la red de CareMore Cal MediConnect Plan. En algunos casos, usted debe realizar algo antes de poder recibir un medicamento (vea la pregunta No. 5 a continuación). Puede ver una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en duals.caremore.com o llamar a Servicios al Miembro al (TTY 711). 2. Cambia alguna vez la lista de medicamentos Sí. CareMore Cal MediConnect Plan puede agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. Por lo general, la lista de medicamentos solo cambiará si: surge un medicamento más barato que funciona tan bien como el medicamento en la lista de medicamentos ahora, o nos enteramos de que un medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir la exigencia o no de aprobación previa para un medicamento. (Aprobación previa es permiso de CareMore Cal MediConnect Plan antes de que usted pueda recibir un medicamento). Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que puede recibir (llamado límites de cantidad ). Agregar o cambiar restricciones de terapia escalonada para un medicamento. (Terapia escalonada significa que debe probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento). (Para obtener más información sobre estas reglas de medicamentos, vea la página 4). es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 3

5 Le informaremos cuando un medicamento que usted toma es retirado de la Lista de medicamentos. También le avisaremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación tienen más información sobre lo que ocurre cuando cambia la lista de medicamentos. Siempre puede revisar la lista actualizada de medicamentos cubiertos en línea de CareMore Cal MediConnect Plan en duals.caremore.com. También puede llamar a Servicios al Miembro para revisar la Lista de medicamentos actual al (TTY 711). 3. Qué ocurre cuando surge un medicamento más barato que funciona tan bien como un medicamento en la lista de medicamentos ahora Si toma un medicamento que es retirado debido a la aparición de un medicamento más económico que funciona bien, le informaremos. Le avisaremos al menos 60 días antes de retirarlo de la lista de medicamentos o cuando usted solicite un reabastecimiento. Luego puede recibir un suministro de 60 días del medicamento antes de que el medicamento sea retirado de la lista de medicamentos. Le enviaremos una carta acerca de cualquier cambio que no sea de mantenimiento a la lista de medicamentos a lo largo del año. También publicaremos una copia de la carta en nuestro sitio web. 4. Qué ocurre cuando averiguamos que un medicamento no es seguro Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration (FDA)) informa que un medicamento que usted está tomando no es seguro, lo eliminaremos de la lista de medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta informándole esta situación. Si recibe un aviso acerca de un medicamento poco seguro, llame de inmediato a su doctor. Su doctor puede ayudarle a encontrar otro medicamento que le sea de utilidad. 5. Hay alguna restricción o límite en la cobertura de medicamentos O existen acciones requeridas que se deben realizar para obtener ciertos medicamentos Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o límites en la cantidad que puede recibir. En algunos casos usted o su doctor u otro recetante debe realizar algo antes de poder recibir el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su doctor u otro recetante deben obtener aprobación de CareMore Cal MediConnect Plan antes de abastecer su receta. Si no obtiene aprobación, puede que CareMore Cal MediConnect Plan no cubra el medicamento. Límites de cantidad: En ocasiones CareMore Cal MediConnect Plan limita la cantidad de un medicamento que usted puede recibir. es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 4

6 Terapia escalonada: A veces CareMore Cal MediConnect Plan requiere que usted haga terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar los medicamentos en un cierto orden para su condición médica. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su doctor cree que el primer medicamento no funciona en su caso, entonces cubriremos el segundo. Usted puede saber si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites buscando en las tablas en las páginas También puede obtener más información visitando nuestro sitio web en duals.caremore.com. Hemos publicado en línea un documento que explica nuestra restricción de autorización previa. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Puede pedir una excepción de estos límites. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si se encuentra en un asilo de ancianos u otro centro de cuidado a largo plazo y necesita un medicamento que no está en la Lista de medicamentos o si no puede obtener con facilidad el medicamento que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que necesita (a menos que tenga una receta por menos días), aunque sea un nuevo miembro de CareMore Cal MediConnect Plan o no. Esto le dará tiempo para conversar con su doctor u otro recetante. Este profesional puede ayudarle a decidir si existe un medicamento similar en la lista de medicamentos que usted puede tomar o si solicita una excepción. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 6. Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si existen acciones requeridas que realizar para obtener el medicamento La Lista de medicamentos cubiertos en la página 9 tiene una columna llamada Acciones necesarias, restricciones o límites de uso. 7. Qué ocurre si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos de los medicamentos Por ejemplo, si agregamos autorización (aprobación) previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento Le informaremos si agregamos aprobación previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento. Le diremos al menos 60 días antes de añadir la restricción o cuando solicite reabastecimiento a su farmacia. Luego, puede recibir un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio a las reglas de cobertura. Esto le permitirá contar con tiempo para conversar con su doctor u otro recetante acerca de lo que debe hacer a continuación. es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 5

7 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la lista de medicamentos Hay dos formas de encontrar un medicamento: Puede buscar en forma alfabética (si sabe cómo deletrear el medicamento) o Puede buscar por condición médica. Para buscar en forma alfabética, vaya a la sección Listado alfabético. Puede encontrarlo usando la primera letra del nombre del medicamento. Para buscar por condición médica, busque la sección llamada Lista de medicamentos por condición médica en la página 9. Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de condiciones médicas para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una condición cardiaca, debe buscar en la categoría, CARDIOVASCULAR, HIPERTENSIÓN / LÍPIDOS. Ahí es donde encontrará medicamentos para tratar condiciones cardiacas. 9. Qué pasa si el medicamento que desea tomar no está en la lista de medicamentos Si no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711) y pregunte por el mismo. Si se entera de que CareMore Cal MediConnect Plan no cubrirá el medicamento, puede seguir uno de estos dos pasos: Pida a Servicios al Miembro una lista de los medicamentos similares al que desea tomar. Luego muestre la lista a su doctor u otro recetante. Él o ella puede recetar un medicamento de la lista de medicamentos que sea similar al que usted desea tomar. O Puede pedirle al plan de salud que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 10. Qué ocurre si usted es un nuevo miembro de CareMore Cal MediConnect Plan y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos o tiene un problema para obtener su medicamento Podemos ayudar. Podemos cubrir un suministro temporal de 30 días de su medicamento durante los primeros 90 días en que usted es miembro de CareMore Cal MediConnect Plan. Esto le dará tiempo para conversar con su doctor u otro recetante. Este profesional puede ayudarle a decidir si existe un medicamento similar en la lista de medicamentos que usted puede tomar o si solicita una excepción. Cubriremos un suministro de 30 días de su medicamento si: usted toma un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos, o las reglas del plan de salud no le permiten recibir la cantidad establecida por su recetante, o el medicamento requiere aprobación previa de CareMore Cal MediConnect Plan, o es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 6

8 usted toma un medicamento que es parte de una restricción de terapia escalonada. Si vive en un asilo de ancianos u otro centro de cuidado a largo plazo, puede reabastecer su receta hasta por días. Puede reabastecer el medicamento múltiples veces durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le brinda a su recetante tiempo para cambiar sus medicamentos a los que están en la Lista de medicamentos o pedir una excepción. Si experimenta un cambio en el nivel de cuidado que recibe, que le exige pasar de una instalación o centro de tratamiento a otro, puede ser elegible para un reabastecimiento temporal único de la receta que tiene actualmente. Por ejemplo, si recibe el alta del hospital y se le entrega una lista de medicamentos basada en el formulario del hospital, es posible que reciba un reabastecimiento único del medicamento. Puede recibir la excepción temporal única sin importar si se encuentra o no en sus primeros 90 días de inscripción en el programa. Pida a su recetante que nos llame para indicarnos los detalles. 11. Puede pedir una excepción para cubrir su medicamento Sí. Puede pedirle a CareMore Cal MediConnect Plan que haga una excepción para cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos. También nos puede pedir que cambiemos las reglas sobre su medicamento. Por ejemplo, CareMore Cal MediConnect Plan puede limitar la cantidad de un medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite, puede pedirnos que cambiemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: Puede pedirnos que eliminemos las restricciones de terapia escalonada o requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción Primero, debemos recibir una declaración de su recetante que apoye su solicitud para una excepción. Después de recibir la declaración, le daremos una decisión sobre su solicitud de excepción dentro de 72 horas. Si usted o su recetante piensan que su salud se puede ver afectada si tiene que esperar 72 horas para recibir una decisión, puede solicitar una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si su recetante apoya su solicitud, le daremos una decisión dentro de 24 horas de recibir la declaración de apoyo de su recetante. 13. Cómo puede pedir una excepción Para pedir una excepción, llame a Servicios al Miembro. Servicios al Miembro trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a pedir una excepción es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 7

9 14. Qué son medicamentos genéricos Los medicamentos genéricos están elaborados con los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Por lo general cuestan menos que el medicamento de marca y sus nombres son menos conocidos. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration (FDA)). CareMore Cal MediConnect Plan cubre medicamentos tanto de marca como genéricos. 15. Qué son medicamentos OTC OTC significa de venta libre. CareMore Cal MediConnect Plan cubre algunos medicamentos OTC, cuando están escritos como recetas por parte de su proveedor. Puede leer la Lista de medicamentos de CareMore Cal MediConnect Plan para ver qué OTC están cubiertos. 16. Cubre CareMore Cal MediConnect Plan productos OTC que no sean medicamentos Puede leer la Lista de medicamentos de CareMore Cal MediConnect Plan para ver qué productos OTC que no sean medicamentos están cubiertos. 17. Cuál es su copago Puede leer la Lista de medicamentos de CareMore Cal MediConnect Plan para conocer el copago de cada medicamento. Los miembros de CareMore Cal MediConnect Plan que viven en asilos de ancianos u otros centros de cuidado a largo plazo no tendrán copagos. Algunos miembros que reciben cuidado a largo plazo en la comunidad tampoco tendrán copagos. Los copagos están listados por niveles. Los niveles son grupos de medicamentos con el mismo copago. Los medicamentos del nivel 1 son medicamentos genéricos. El copago para medicamentos en este nivel es $0. Los medicamentos del nivel 2 son medicamentos de marca. El copago para medicamentos en este nivel es $0. Los medicamentos del nivel 3 son medicamentos recetados que están cubiertos por Medi-Cal. El copago por medicamentos en este nivel es $0. Los medicamentos del nivel 4 son medicamentos de venta libre (OTC) que están cubiertos por Medi-Cal. El copago por medicamentos en este nivel es $0. Lista de medicamentos cubiertos es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 8

10 La lista de medicamentos cubiertos a continuación le da información sobre los medicamentos cubiertos por CareMore Cal MediConnect Plan. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 136. La primera columna del cuadro lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo: BRAND-NAME EXAMPLE) y los medicamentos genéricos están listados en minúsculas cursivas (por ejemplo: generic example). La información en la columna de le indica si CareMore Cal MediConnect Plan tiene alguna regla para cubrir su medicamento. Esta es una lista de las abreviaturas que usamos: Abreviatura B/D HI LA Descripción Determinación de Parte B vs. Parte D Infusión en el hogar Disponibilidad limitada Medicamento de pedido por correo Explicación Este medicamento recetado puede estar cubierto bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias. Tal vez se tenga que presentar información que describa el uso y entorno del medicamento para tomar la determinación. Este medicamento recetado puede ser cubierto bajo nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711). Esta receta puede estar disponible solamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711). Este medicamento recetado está disponible a través de nuestro servicio de pedido por correo, como también a través de nuestras farmacias minoristas de la red. Considere el uso del pedido por correo para sus medicamentos a largo plazo (mantenimiento) (como medicamentos para la presión arterial alta). Las farmacias minoristas de la red pueden ser más adecuadas para recetas es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 9

11 PAR QLL ST Se requiere autorización previa Límite de cantidad Terapia escalonada de corto plazo (como antibióticos). El Plan requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener aprobación antes de abastecer sus recetas. Si no obtiene aprobación, puede que no cubramos el medicamento. Para ciertos medicamentos, el Plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Usted debe probar otros medicamentos antes de que pueda recibir este. Nota: El asterisco (*) junto a un medicamento significa que el medicamento no es un medicamento de la Parte D. No se le exigirá pagar un copago para estos medicamentos. Estos medicamentos también tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión que tomamos sobre su cobertura y que la cambiemos si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medi-Cal. Si usted o su doctor no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelar. Si alguna vez tiene una pregunta, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711). También puede leer el manual del miembro para aprender cómo apelar a una decisión. es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 10

12 Lista de medicamentos por condición médica Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de condiciones médicas para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una condición cardiaca, debe buscar en la categoría, CARDIOVASCULAR, HIPERTENSIÓN / LÍPIDOS. Ahí es donde encontrará medicamentos para tratar condiciones cardiacas. Nombre del medicamento ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET AMBISOME amphotericin b CANCIDAS clotrimazole mucous membrane ERAXIS(WATER DILUENT) fluconazole fluconazole in dextrose(iso-o) fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/50 ml, 400 mg/200 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml flucytosine griseofulvin microsize oral suspension griseofulvin ultramicrosize itraconazole ketoconazole oral NOXAFIL ORAL SUSPENSION nystatin oral suspension nystatin oral tablet terbinafine hcl oral voriconazole intravenous B/D; ; HI B/D; B/D; B/D; PAR; ; QLL (630 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 11

13 voriconazole oral suspension for reconstitution voriconazole oral tablet 200 mg voriconazole oral tablet 50 mg ANTIVIRALS abacavir abacavir-lamivudine-zidovudine acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous solution adefovir amantadine hcl oral capsule amantadine hcl oral tablet APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION ATRIPLA BARACLUDE ORAL SOLUTION COMPLERA CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG DESCOVY didanosine oral capsule,delayed release (dr/ec) 125 mg didanosine oral capsule,delayed release (dr/ec) 200 mg didanosine oral capsule,delayed release (dr/ec) 250 mg, 400 mg EDURANT EMTRIVA ORAL CAPSULE EMTRIVA ORAL SOLUTION PAR; ; QLL (300 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) B/D; ; QLL (120 per 30 days) QLL (390 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (600 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) QLL (30 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (870 per 30 days) Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla yendo a la página 9. Updated 08/01/

14 entecavir EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EPIVIR ORAL SOLUTION EPZICOM EVOTAZ famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg famciclovir oral tablet 500 mg foscarnet FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium GENVOYA HARVONI INTELENCE ORAL TABLET 100 MG INTELENCE ORAL TABLET 200 MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET, CHEWABLE 100 MG ISENTRESS ORAL TABLET, CHEWABLE 25 MG KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET MG KALETRA ORAL TABLET MG lamivudine oral solution lamivudine oral tablet 100 mg PAR; ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (960 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (21 per 7 days) B/D ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (28 per 28 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (720 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (900 per 30 days) es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 13

15 lamivudine oral tablet 150 mg lamivudine oral tablet 300 mg lamivudine-zidovudine LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET DERIBA nevirapine oral suspension nevirapine oral tablet nevirapine oral tablet extended release 24 hr 100 mg nevirapine oral tablet extended release 24 hr 400 mg NORVIR ORAL CAPSULE NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET ODEFSEY OLYSIO PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 150 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG PREZISTA ORAL TABLET 75 MG RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR ORAL TABLET RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG REYATAZ ORAL CAPSULE 300 MG ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (1800 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (420 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (60 per 180 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla yendo a la página 9. Updated 08/01/

16 REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 200 mg ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 200 mg rimantadine SELZENTRY SOVALDI stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg stavudine oral capsule 30 mg, 40 mg stavudine oral recon soln STRIBILD SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG SUSTIVA ORAL CAPSULE 50 MG SUSTIVA ORAL TABLET SYNAGIS TAMIFLU TECHNIVIE TIVICAY ORAL TABLET 10 MG, 25 MG TIVICAY ORAL TABLET 50 MG TRIUMEQ TRIZIVIR TRUVADA ORAL TABLET MG, MG, MG TRUVADA ORAL TABLET MG TYBOST TYZEKA ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (2400 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA PAR; ; QLL (56 per 28 days) QLL (60 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 15

17 valacyclovir valganciclovir VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC VIEKIRA PAK VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG VIRAZOLE VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET VITEKTA ZEPATIER ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule zidovudine oral syrup zidovudine oral tablet CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml cefaclor oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefaclor oral tablet extended release 12 hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml ; QLL (30 per 2 days) ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) PAR; ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (960 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (1920 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; HI Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla yendo a la página 9. Updated 08/01/

18 cefazolin injection recon soln 1 gram cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 20 gram, 300 g cefazolin injection recon soln 500 mg cefazolin intravenous cefdinir cefepime cefoxitin in dextrose, iso-osm cefoxitin intravenous recon soln 1 gram cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 gram cefpodoxime cefprozil ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftriaxone in dextrose,iso-os ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg ceftriaxone injection recon soln 10 gram ceftriaxone intravenous cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium intravenous vial injection recon soln 1.5 gram, 750 mg cefuroxime sodium intravenous vial intravenous recon soln 7.5 gram cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg cephalexin oral suspension for reconstitution cephalexin oral tablet HI ; HI ; HI HI ; HI HI ; HI HI ; HI HI ; HI ; HI HI es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 17

19 TEFLARO ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin intravenous recon soln 500 mg azithromycin intravenous recon soln 500 mg (2 mg/ml) azithromycin oral suspension for reconstitution azithromycin oral tablet clarithromycin oral suspension for reconstitution clarithromycin oral tablet clarithromycin oral tablet extended release 24 hr ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 333 mg ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 500 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet erythromycin oral tablet MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ALINIA ORAL TABLET amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500 mg/2 ml atovaquone atovaquone-proguanil oral tablet mg ; QLL (28 per 2 days) ; QLL (180 per 3 days) PAR; Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla yendo a la página 9. Updated 08/01/

20 AZACTAM AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) baciim bacitracin intramuscular BILTRICIDE CAPASTAT CAYSTON chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate oral clindamycin hcl clindamycin phosphate injection clindamycin phosphate intravenous solution 300 mg/2 ml, 900 mg/6 ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml COARTEM colistin (colistimethate na) CUBICIN DAPSONE DARAPRIM ethambutol gentamicin injection gentamicin sulfate (ped) (pf) gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 mg/10 ml GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/6 ML gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/8 ml ; HI HI PAR; ; LA ; HI es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 19

21 hydroxychloroquine oral imipenem-cilastatin INVANZ INJECTION isoniazid oral linezolid oral suspension for reconstitution linezolid oral tablet mefloquine meropenem metro i.v. metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral MYCOBUTIN NEBUPENT neomycin paromomycin PASER PENTAM PRIFTIN PRIMAQUINE pyrazinamide quinine sulfate rifampin RIFATER SIRTURO STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR STROMECTOL SYNERCID TOBI tobramycin sulfate injection recon soln ; HI ; HI PAR; ; QLL (1800 per 2 days) ; QLL (28 per 2 days) ; HI B/D; PAR; PAR; ; LA PAR; ; QLL (280 per 28 days) HI Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla yendo a la página 9. Updated 08/01/

22 tobramycin sulfate injection solution TRECATOR TYGACIL XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 200 MG/ 100 ML ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/ 300 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION PENICILLINS amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate ampicillin ampicillin sodium injection ampicillin sodium intravenous recon soln 1 gram ampicillin sodium intravenous recon soln 2 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram ; HI ; HI PAR; ; QLL (84 per 28 days) HI ; HI PAR; ; QLL (1800 per 2 days) ; HI HI ; HI HI es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 21

23 ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3 gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/ 2 ML(600K/ 600K) dicloxacillin nafcillin injection recon soln 1 gram, 10 gram nafcillin injection recon soln 2 gram nafcillin intravenous recon soln 2 gram oxacillin injection recon soln 1 gram, 2 gram oxacillin injection recon soln 10 gram oxacillin intravenous recon soln 1 gram oxacillin intravenous recon soln 2 gram PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 MILLION UNIT/50 ML PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 MILLION UNIT/50 ML, 3 MILLION UNIT/50 ML penicillin g potassium injection recon soln 20 million unit penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml penicillin g sodium penicillin v potassium piperacillin-tazobactam ; HI ; HI HI HI ; HI ; HI ; HI Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla yendo a la página 9. Updated 08/01/

24 ZOSYN IN DEXTROSE (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 2.25 GRAM/50 ML, 4.5 GRAM/100 ML ZOSYN IN DEXTROSE (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK GRAM/50 ML QUINOLONES ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl oral ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 mg/20 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml levofloxacin intravenous levofloxacin oral ofloxacin oral tablet 400 mg SULFA'S / RELATED AGENTS sulfadiazine oral sulfamethoxazole-trimethoprim TETRACYCLINES demeclocycline DOXY-100 doxycycline hyclate intravenous doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 100 mg, 150 mg, 75 mg doxycycline monohydrate oral capsule doxycycline monohydrate oral tablet minocycline oral capsule HI ; HI es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 23

25 minocycline oral tablet morgidox oral capsule 100 mg tetracycline URINARY TRACT AGENTS MACRODANTIN ORAL CAPSULE 25 MG, 50 MG methenamine hippurate trimethoprim VANCOMYCIN VANCOMYCIN IN 0.9% SODIUM CL INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/ 100 ML, 750 MG/150 ML VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200 ML VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/ 100 ML, 750 MG/150 ML vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 500 mg, 750 mg vancomycin intravenous recon soln 5 gram vancomycin oral capsule 125 mg vancomycin oral capsule 250 mg B/D ; HI B/D; ; HI ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS amifostine crystalline dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 1.5 MG elitek intravenous recon soln 7.5 mg PAR; ; QLL (40 per 2 days) PAR; ; QLL (80 per 2 days) PAR; PAR; Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla yendo a la página 9. Updated 08/01/

26 FUSILEV KEPIVANCE leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg leucovorin calcium injection recon soln 500 mg leucovorin calcium oral mesna MESNEX ORAL XGEVA ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE AFINITOR AFINITOR DISPERZ ALECENSA ALIMTA anastrozole ARRANON ARZERRA ASTAGRAF XL AVASTIN azacitidine AZASAN azathioprine azathioprine sodium BELEODAQ BENDEKA bexarotene bicalutamide PAR; ; QLL (1.7 per 28 days) PAR; PAR; ; QLL (30 per 30 days) B/D; B/D; B/D; B/D PAR; ; QLL (4 per 30 days) PAR; ; QLL (300 per 30 days) es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 25

27 BICNU bleomycin BLINCYTO BOSULIF ORAL TABLET 100 MG BOSULIF ORAL TABLET 500 MG BUSULFEX CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG, 60 MG CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin intravenous solution CELLCEPT INTRAVENOUS cisplatin cladribine CLOLAR COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/ DAY(80 MG X1-20 MG X1) COMETRIQ ORAL CAPSULE 140 MG/ DAY(80 MG X1-20 MG X3) COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/ DAY (20 MG X 3/DAY) COTELLIC cyclophosphamide oral capsule cyclosporine intravenous cyclosporine modified cyclosporine oral capsule CYRAMZA cytarabine cytarabine (pf) injection solution 100 mg/ 5 ml (20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ ml) PAR; PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) B/D PAR; LA; QLL (90 per 30 days) PAR; LA; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (90 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days) B/D; PAR; ; QLL (56 per 28 days) PAR; ; QLL (112 per 28 days) PAR; ; QLL (84 per 28 days) PAR; ; LA; QLL (90 per 30 days) B/D; B/D B/D; B/D; PAR; Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla yendo a la página 9. Updated 08/01/

28 cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ ml dacarbazine DACOGEN DARZALEX daunorubicin intravenous solution decitabine DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG docetaxel intravenous solution 10 mg/ml, 160 mg/16 ml (10 mg/ml), 160 mg/8 ml (20 mg/ml), 20 mg/2 ml (10 mg/ml) docetaxel intravenous solution 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) doxorubicin intravenous recon soln doxorubicin intravenous solution DROXIA EMCYT EMPLICITI epirubicin intravenous solution 200 mg/ 100 ml epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml ERBITUX ERIVEDGE ERWINAZE ETOPOPHOS etoposide intravenous EVOMELA exemestane ; LA B/D; PAR; PAR; ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 27

29 FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE fludarabine intravenous recon soln fludarabine intravenous solution fluorouracil intravenous flutamide FOLOTYN GAZYVA gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 200 mg gemcitabine intravenous recon soln 2 gram gemcitabine intravenous solution 1 gram/ 26.3 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml) gemcitabine intravenous solution 2 gram/ 52.6 ml (38 mg/ml) gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg gengraf oral capsule 50 mg gengraf oral solution GILOTRIF GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG GLEOSTINE HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; B/D; B/D B/D; PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (240 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla yendo a la página 9. Updated 08/01/

30 hydroxyurea IBRANCE ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG idarubicin ifosfamide intravenous recon soln ifosfamide intravenous solution imatinib oral tablet 100 mg imatinib oral tablet 400 mg IMBRUVICA INLYTA ORAL TABLET 1 MG INLYTA ORAL TABLET 5 MG IRESSA irinotecan intravenous solution 100 mg/ 5 ml, 40 mg/2 ml irinotecan intravenous solution 500 mg/ 25 ml ISTODAX IXEMPRA JAKAFI ORAL TABLET 10 MG JAKAFI ORAL TABLET 15 MG JAKAFI ORAL TABLET 20 MG JAKAFI ORAL TABLET 25 MG JAKAFI ORAL TABLET 5 MG JEVTANA KADCYLA KEYTRUDA LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/ DAY (10 MG X 1/DAY) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (240 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (240 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (150 per 30 days) PAR; ; QLL (100 per 30 days) PAR; ; QLL (75 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (300 per 30 days) PAR; PAR; PAR; ; QLL (30 per 30 days) es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 29

31 LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG/ DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/ DAY (10 MG X 2) LENVIMA ORAL CAPSULE 18 MG/ DAY (10 MG X 1-4 MG X2) LENVIMA ORAL CAPSULE 24 MG/ DAY(10 MG X 2-4 MG X 1) LENVIMA ORAL CAPSULE 8 MG/ DAY (4 MG X 2), 8 MG/DAY (4 MG X 2) (60 PACK) letrozole LEUKERAN leuprolide subcutaneous kit LONSURF LUPRON DEPOT (3 NTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 22.5 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 7.5 MG LYNPARZA LYSODREN MATULANE megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml), 800 mg/20 ml (20 ml) megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml) megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG MEKINIST ORAL TABLET 2 MG melphalan hcl mercaptopurine methotrexate sodium PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; QLL (90 per 30 days) PAR; ; QLL (90 per 30 days) PAR; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; PAR; PAR; ; QLL (1 per 28 days) PAR; PAR; ; QLL (480 per 30 days) PAR; QLL (90 per 30 days) PAR; QLL (30 per 30 days) Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla yendo a la página 9. Updated 08/01/

32 methotrexate sodium (pf) injection recon soln methotrexate sodium (pf) injection solution mitomycin mitoxantrone MUSTARGEN mycophenolate mofetil mycophenolate sodium NEXAVAR NILANDRON NINLARO NIPENT NULOJIX octreotide acetate ODOMZO ONCASPAR OPDIVO oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg oxaliplatin intravenous solution paclitaxel PERJETA POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG POMALYST ORAL CAPSULE 2 MG POMALYST ORAL CAPSULE 3 MG, 4 MG PORTRAZZA PROGRAF INTRAVENOUS B/D; B/D; PAR; ; LA; QLL (120 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (3 per 28 days) B/D; PAR; PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days) PAR; PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) B/D; es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 31

33 PURIXAN RAPAMUNE REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG RITUXAN SANDIMMUNE ORAL SOLUTION SIGNIFOR SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 10 MG SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG sirolimus SOLTAX SOMATULINE DEPOT SPRYCEL STIVARGA SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG, 50 MG SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral TAFINLAR TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG tamoxifen TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG TARCEVA ORAL TABLET 25 MG TARGRETIN ORAL PAR; B/D; ; LA; QLL (60 per 30 days) ; LA; QLL (30 per 30 days) ; LA; QLL (150 per 30 days) PAR; B/D; B/D B/D; B/D; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) B/D; PAR; QLL (120 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (60 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) PAR; ; QLL (300 per 30 days) Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla yendo a la página 9. Updated 08/01/

34 TARGRETIN TOPICAL TASIGNA TECENTRIQ THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG thiotepa toposar topotecan intravenous recon soln topotecan intravenous solution TORISEL TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE MG/2 ML, 3.75 MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 22.5 MG/2 ML tretinoin (chemotherapy) TREXALL TRISENOX TYKERB UNITUXIN VECTIBIX VELCADE VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG PAR; ; QLL (120 per 30 days) LA; QLL (20 per 21 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (1 per 168 days) ; QLL (1 per 168 days) ; LA; QLL (180 per 30 days) PAR; PAR; LA; QLL (60 per 30 days) PAR; LA; QLL (120 per 30 days) es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 33

35 VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG VENCLEXTA STARTING PACK vinblastine intravenous solution VINCASAR PFS INTRAVENOUS SOLUTION 1 MG/ML vincasar pfs intravenous solution 2 mg/2 ml vincristine vinorelbine VOTRIENT XALKORI XTANDI YERVOY YONDELIS ZALTRAP ZANOSAR ZELBORAF ZOLINZA ZORTRESS ZYDELIG ZYKADIA ZYTIGA PAR; LA; QLL (30 per 30 days) PAR; LA; QLL (42 per 365 days) ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; PAR; ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) B/D; AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ANTICONVULSANTS APTIOM BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 200 MG BANZEL ORAL TABLET 400 MG BRIVIACT INTRAVENOUS BRIVIACT ORAL SOLUTION BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (150 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (2400 per 30 days) PAR; ; QLL (480 per 30 days) PAR; ; QLL (240 per 30 days) PAR PAR; QLL (600 per 30 days) PAR; QLL (600 per 30 days) Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla yendo a la página 9. Updated 08/01/

36 BRIVIACT ORAL TABLET 100 MG, 75 MG BRIVIACT ORAL TABLET 25 MG BRIVIACT ORAL TABLET 50 MG carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/ 5 ml carbamazepine oral suspension 200 mg/ 10 ml carbamazepine oral tablet carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 100 mg carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 200 mg, 400 mg carbamazepine oral tablet,chewable CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG clonazepam oral tablet 0.5 mg clonazepam oral tablet 1 mg clonazepam oral tablet 2 mg clonazepam oral tablet,disintegrating mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0.25 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0.5 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 1 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg diazepam rectal kit mg diazepam rectal kit 2.5 mg, mg PAR; QLL (60 per 30 days) PAR; QLL (240 per 30 days) PAR; QLL (120 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (600 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (4800 per 30 days) ; QLL (2400 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (600 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (2 per 2 days) es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 35

37 DILANTIN DILANTIN EXTENDED ORAL CAPSULES 100 MG DILANTIN INFATABS divalproex epitol EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 100 MG EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 200 MG EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 300 MG ethosuximide felbamate fosphenytoin FYCOMPA ORAL SUSPENSION FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG FYCOMPA ORAL TABLET 4 MG FYCOMPA ORAL TABLET 6 MG FYCOMPA ORAL TABLET 8 MG gabapentin oral capsule 100 mg gabapentin oral capsule 300 mg gabapentin oral capsule 400 mg gabapentin oral solution 250 mg/5 ml gabapentin oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 300 mg/6 ml (6 ml) gabapentin oral tablet 600 mg gabapentin oral tablet 800 mg GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) QLL (720 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (45 per 30 days) ; QLL (1080 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (270 per 30 days) ; QLL (2160 per 30 days) QLL (2160 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (135 per 30 days) Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla yendo a la página 9. Updated 08/01/

38 lamotrigine oral tablet lamotrigine oral tablet, chewable dispersible levetiracetam intravenous levetiracetam oral solution 100 mg/ml levetiracetam oral solution 500 mg/5 ml (5 ml) levetiracetam oral tablet levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 500 mg levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 750 mg LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG LYRICA ORAL CAPSULE 150 MG LYRICA ORAL CAPSULE 200 MG LYRICA ORAL CAPSULE 225 MG, 300 MG LYRICA ORAL CAPSULE 25 MG LYRICA ORAL CAPSULE 50 MG LYRICA ORAL CAPSULE 75 MG LYRICA ORAL SOLUTION ONFI ORAL SUSPENSION ONFI ORAL TABLET 10 MG ONFI ORAL TABLET 20 MG oxcarbazepine oral tablet OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 150 MG OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 300 MG OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 600 MG ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (720 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (900 per 30 days) PAR; ; QLL (480 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) es gratuita. Para obtener más información, visite duals.caremore.com. 37

39 PEGANONE phenobarbital oral elixir phenobarbital oral tablet 100 mg phenobarbital oral tablet 15 mg phenobarbital oral tablet 16.2 mg phenobarbital oral tablet 30 mg phenobarbital oral tablet 32.4 mg phenobarbital oral tablet 60 mg phenobarbital oral tablet 64.8 mg phenobarbital oral tablet 97.2 mg phenytoin oral suspension 100 mg/4 ml phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml phenytoin oral tablet,chewable phenytoin sodium extended phenytoin sodium intravenous solution POTIGA ORAL TABLET 200 MG, 300 MG, 400 MG POTIGA ORAL TABLET 50 MG primidone roweepra SABRIL SPRITAM ORAL TABLET FOR SUSPENSION 1,000 MG, 250 MG, 500 MG SPRITAM ORAL TABLET FOR SUSPENSION 750 MG tiagabine topiramate oral capsule, sprinkle topiramate oral tablet 100 mg topiramate oral tablet 200 mg topiramate oral tablet 25 mg ; QLL (3000 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (800 per 30 days) ; QLL (741 per 30 days) ; QLL (400 per 30 days) ; QLL (370 per 30 days) ; QLL (200 per 30 days) ; QLL (185 per 30 days) ; QLL (123 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (270 per 30 days) ; LA; QLL (180 per 30 days) QLL (60 per 30 days) QLL (120 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (1920 per 30 days) Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y las abreviaturas en esta tabla yendo a la página 9. Updated 08/01/

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