2016 Formulario SUNSHINE STATE HEALTH PLAN, INC. Sunshine Health Advantage (HMO SNP)

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1 SUNSHINE STATE HEALTH PLAN, INC. Sunshine Health Advantage (HMO SNP) 2016 Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN , Version 14 Este formulario fue actualizado el 1 de junio Para información más reciente u otras preguntas, por favor llame a Servicios al Afiliado de Sunshine Health Advantage al , Del 1 de octubre al 14 de febrero, 7 días a la semana, 8 a. m. a 8 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, lunes a viernes, 8 a. m. a 8 p. m. Usuario de TTY llame al 711. O visite < B)RUPXODU\ 6B5 B),1$/B B$FFHSWHGB

2 Nota a los afiliados existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo mentos que usted toma. Cuando esta lista de mentos (formulario) se refiere a nosotros, nos, o nuestro, quiere decir Sunshine State Health Plan, Inc. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, quiere decir Sunshine Health Advantage (HMO SNP). Este documento incluye lista de mentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 1 de junio, Para el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas antera y trasera. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de mentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de, 2017, y de vez en cuando durante el año. Qué es el Formulario de Sunshine Health Advantage? Un formulario es una lista de mentos cubiertos seleccionados por Sunshine Health Advantage consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Sunshine Health Advantage cubrirá los mentos enumerados en nuestro formulario siempre que el mento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de Sunshine Health Advantage y se sigan otras reglas plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de mentos)? Generalmente, si está tomando un mento de nuestro formulario de 2016 que estaba cubierto al principio año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura mento durante el año de cobertura 2016 excepto cuando un mento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un mento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un mento mismo, no afectarán a los afiliados que estén tomando el mento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo tomen durante el resto año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto año de cobertura a los mentos formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos mentos de nuestro formulario o añadimos, después de obtener autorización, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un mento o trasladamos un mento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los afiliados afectados cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el afiliado solicite que se le repita la receta mento, cuando el afiliado recibirá un suministro de 60 días mento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los mentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante mento lo retira mercado, retiraremos inmediatamente el mento de nuestro formulario y notificaremos a los afiliados que toman el mento. El formulario adjunto está al día el 1 de junio, Para obtener información actualizada acerca de los mentos cubiertos por Sunshine Health Advantage, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas antera y trasera. Si hacemos cambios a mediado de año que afecten mentos de no mantenimiento formulario, les informaremos a los afiliados por correo. El formulario se actualiza mensualmente y disponible en nuestro sitio web. i

3 Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su mento en el formulario: Condición médica El formulario empieza en la página 1. Los mentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los mentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, Cardiovascular Agents. Si sabe para qué se utiliza su mento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en página número 1. Después, busque su mento bajo el nombre de la categoría. Lista Alfabética Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su mento en el Índice que empieza en la página 103. El Índice da una lista alfabética de todos los mentos incluidos en este documento. Tanto los mentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su mento. Al lado de su mento verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su mento en la primera columna de la lista. Qué son mentos genéricos? Sunshine Health Advantage cubre tanto mentos de marca como los mentos genéricos. Un mento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el mento de marca. Generalmente, los mentos genéricos cuestan menos que los mentos de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos mentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa: Sunshine Health Advantage requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos mentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de Sunshine Health Advantage antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que Sunshine Health Advantage no cubra el mento. Límites de Cantidad: Para ciertos mentos, Sunshine Health Advantage limita la cantidad de mento que cubrirá Sunshine Health Advantage. Por ejemplo, Sunshine Health Advantage proporciona 30 tabletas por receta para Januvia. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia en Pasos: En algunos casos, Sunshine Health Advantage requiere que pruebe primero ciertos mentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro mento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Sunshine Health Advantage no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, Sunshine Health Advantage cubrirá entonces el Medicamento B. Puede averiguar si su mento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a mentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Hemos publicado en línea los documentos que explican nuestras restricciones de autorización ii

4 previa y terapia en pasos. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización formulario, aparece en las cubiertas antera y trasera. Puede pedirle a Sunshine Health Advantage que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros mentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al formulario de Sunshine Health Advantage? en la página iii para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción. Qué pasa si mi mento no está en el Formulario? Si su mento no está incluido en este formulario (lista de mentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Afiliados y preguntar si está cubierto su mento. Si averigua que Sunshine Health Advantage no cubre su mento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios de Afiliados una lista de mentos parecidos que estén cubiertos por Sunshine Health Advantage. Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un mento parecido que esté cubierto por Sunshine Health Advantage. Le puede pedir a Sunshine Health Advantage que haga una excepción y cubra su mento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción. Cómo se solicita una excepción al Formulario de Sunshine Health Advantage? Le puede pedir a Sunshine Health Advantage que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un mento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este mento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que proporcionemos el mento a un nivel más bajo de costo compartido. Puede pedirnos que cubramos un mento formulario a un nivel más bajo de costo compartido si este mento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar usted por su mento. Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su mento. Por ejemplo, para ciertos mentos, Sunshine Health Advantage limita la cantidad de mento que cubrimos. Si su mento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, Sunshine Health Advantage solamente aprobará su solicitud de excepción si los mentos de alternativa incluidos en el formulario plan, el mento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una iii

5 excepción al formulario, de nivel o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, de nivel o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador. Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis mentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando mentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un mento que esté en el formulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un mento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el mento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su mento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus mentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus mentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos mentos, aún si ha sido afiliado plan menos de 90 días. Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 a 98 días, consistente con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de una repetición de estos mentos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un mento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus mentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese mento (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario. Durante el año plan, es posible que tenga un cambio en el ambiente de su tratamiento (el lugar en el cual obtiene y toma su mento) debido al nivel de cuidado que usted requiere. Tales transiciones pueden incluir, y sin limitarse a: Afiliados que son dados de alta de un hospital o institución de enfermería especializada a un ambiente de hogar Afiliados que son ingresados a un hospital o institución de enfermería especializada de un ambiente de hogar Afiliados que se transfieren desde una institución de enfermería especializada a otra y son servidos por una farmacia distinta Afiliados que terminan su Parte A en una institución de enfermería especializada (donde los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y que necesitan ahora usar su beneficio Parte D plan Afiliados que dejan su estatus de hospicio y regresan a la cobertura estándar Parte A y B de Medicare Afiliados dados de alta de hospitales psiquiátricos para pacientes crónicos con iv

6 un régimen de mentos altamente individualizado Para estos cambios en ambientes de tratamiento, Sunshine Health Advantage cubrirá un suministro temporal de hasta 31 días de un mento cubierto de la Parte D cuando presenta su receta en la farmacia. Si usted cambia de ambientes de tratamiento varias veces dentro mismo mes, es posible que tenga que solicitar una excepción o autorización previa y obtener aprobación para una cobertura continua de su mento. Revisaremos estas solicitudes para la continuación de terapias caso por caso cuando se encuentre en un régimen de mentos estabilizado, el cual es conocido por presentar riesgos si fuese cambiado. Si no solicita una excepción o autorización previa con nosotros, no calificará para un plazo adicional para un surtido de transición de nivel de cuidado a menos que sea una emergencia que pone en peligro la vida. Para mayor información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de mentos de receta de Sunshine Health Advantage, examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales plan. Si tiene preguntas acerca de Sunshine Health Advantage, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización vademécum, aparece en las cubiertas antera y trasera. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de mentos de receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de Sunshine Health Advantage El formulario que comienza en la próxima página proporciona información de cobertura acerca de los mentos cubiertos por Sunshine Health Advantage. Si tiene dificultades para encontrar su mento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 103. La primera columna de la tabla indica el nombre mento. Los mentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, HUMALOG) y los mentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, amoxicillin). La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si Sunshine Health Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura de su mento. Lista de abreviaciones B/D: Este mento recetado tiene un requisito administrativo de autorización previa Parte B contra Parte D. Este mento podría ser cubierto bajo la Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Es posible que se tenga que enviar información describiendo el uso y ambiente mento para tomar la determinación. LA: Disponibilidad limitada. Es posible que esta receta se encuentre disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener mayor información, consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicios para Afiliados al Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7 a la semana, de 8 AM a 8 PM. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes entre AM y 8 PM. Usuarios de TTY deben llamar al 711. PA: Autorización previa. El plan requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos mentos. Esto significa que tendrá que obtener aprobación de Sunshine Health Advantage antes de surtir sus recetas médicas. Si no obtiene aprobación, v

7 Sunshine Health Advantage podría no cubrir el mento. ST: En algunos casos, Sunshine Health Advantage requiere que pruebe primero ciertos mentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro mento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Sunshine Health Advantage no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, Sunshine Health Advantage cubrirá entonces el Medicamento B. QL: Límite de cantidad. Para ciertos mentos, Sunshine Health Advantage limita la cantidad mento que Sunshine Health Advantage cubrirá. Por ejemplo, Sunshine Health Advantage proporciona 30 tabletas por receta de Januvia. Esto podría ser en suma a un suministro estándar de uno o tres meses. MO: Medicamento de mantenimiento. Este mento recetado es elegible para un suministro de 90 días a través de nuestro servicio de pedido por correo, así como a través de ciertas farmacias de venta al detalle de la red. Considere el uso de pedidos por correo para sus mentos a largo plazo (mantenimiento), tales como mentos para la presión alta). Las farmacias minoristas de la red podrían ser más apropiadas para recetas a corto plazo (como antibióticos). Los mentos recetados se agrupan en uno de cinco niveles: Nivel 1, Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4 y Nivel 5. Sunshine Health Advantage cubre tanto los mentos de marca como los genéricos. Generalmente, los mentos genéricos cuestan menos que los mentos de marca. Nivel 1 Genéricos preferidos: Medicamentos genéricos que están disponibles por el costo compartido más bajo de este plan Nivel 2 Genéricos: Medicamentos genéricos que el plan le ofrece por un costo mayor al de Nivel 1 Nivel 3 Marcas preferidas: Medicamentos de marca que el plan le ofrece por un costo menor al de Nivel 4 Nivel 4 Marcas no preferidas: Medicamentos de marca que el plan le ofrece por un costo mayor al de Nivel 3 Nivel 5 Medicamentos de especialidad: Medicamentos que el plan le ofrece por el costo más alto Costo compartido por un suministro de 30 ó 90 días Nivel Descripción Copago y/o coseguro de nivel mento 1 Genéricos preferidos $0 copago** **$0 copago hasta que los costos totales de mentos lleguen a $3,310 y los costos de bolsillo lleguen a $4,850. Después que los costos totales de mentos lleguen a $3,310: $0 copago, o $1.20 copago, o $2.95 copago o 15% costo total 2 Genéricos $20 copago O Para mentos genéricos (incluyendo mentos de marca tratados como genéricos), paga*: vi

8 3 Marcas preferidas 4 Marcas no preferidas $0 copago, o $1.20 copago, o $2.95 copago o 15% costo total $47 copago O Para mentos de marca, paga*: $0 copago, o $3.60 copago, o $7.40 copago o 15% costo total $100 copago O Para mentos de marca, paga*: $0 copago, o $3.60 copago, o $7.40 copago o 15% costo total 5 Especialidad 25% costo total O Para mentos genéricos (incluyendo mentos de marca tratados como genéricos), paga*: $0 copago, o $1.20 copago, o $2.95 copago o 15% costo total Para mentos de marca, paga*: $0 copago, o $3.60 copago, o $7.40 copago o 15% costo total *Costo compartido está basado en su nivel de "Ayuda adicional". Nota: Un suministro de 90 días (suministro de 3 meses) está disponible para mentos de mantenimiento. Medicamentos de mantenimiento son utilizados para tratar afecciones o enfermedades de largo plazo como la presión arterial alta. Sunshine Health Advantage es un plan HMO SNP con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Medicaid de Florida. La inscripción en Sunshine Health Advantage depende de la renovación contrato. This information is available for free in other languages. Please call our Member Service number at or, for TTY users, 711. From October 1 to February 14, you can call us 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. From February 15 to September 30, you can call us Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicios para Afiliados al o, para usuarios de TTY, al 711. Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7 días a la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes entre 8 a.m. y 8 p.m. vii

9 Nombre mento Analgesics Analgesics allzital tablet 325mg; 25mg 2 butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine capsule 325mg; 2 50mg; 40mg; 30mg butalbital/acetaminophen/caffeine capsule 325mg; 50mg; 2 40mg butalbital/acetaminophen/caffeine tablet 325mg; 50mg; 40mg 2 butalbital/acetaminophen tablet 325mg; 50mg 2 butalbital/aspirin/caffeine capsule 325mg; 50mg; 40mg 2 GRALISE STARTER MISCELLANEOUS 0 3 GRALISE TABLET 300MG 3 GRALISE TABLET 600MG 3 Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs diclofenac potassium tablet 50mg 2 MO diclofenac sodium dr tablet ayed release 25mg 2 MO diclofenac sodium dr tablet ayed release 50mg 2 MO diclofenac sodium dr tablet ayed release 75mg 2 MO diclofenac sodium er tablet extended release 24 hour 100mg 2 MO diflunisal tablet 500mg 2 MO etodolac er tablet extended release 24 hour 400mg 2 MO etodolac er tablet extended release 24 hour 500mg 2 MO etodolac er tablet extended release 24 hour 600mg 2 MO etodolac capsule 200mg 2 MO etodolac capsule 300mg 2 MO etodolac tablet 400mg 2 MO etodolac tablet 500mg 2 MO fenoprofen calcium capsule 400mg 2 MO fenoprofen calcium tablet 600mg 2 MO flurbiprofen tablet 100mg 2 MO flurbiprofen tablet 50mg 2 MO ibuprofen suspension 100mg/5ml 1 MO ibuprofen tablet 400mg 1 MO ibuprofen tablet 600mg 1 MO ibuprofen tablet 800mg 1 MO indomethacin er capsule extended release 75mg 2 PA (Medicamento de alto riesgo-anti inflammatory Agents) indomethacin capsule 25mg 2 PA (Medicamento de alto riesgo-anti inflammatory Agents) indomethacin capsule 50mg 2 PA (Medicamento de alto riesgo-anti inflammatory Agents) ketoprofen er capsule extended release 24 hour 200mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO ketoprofen capsule 50mg 2 MO Página 1 de 111

10 Nombre mento ketoprofen capsule 75mg 2 MO ketorolac tromethamine injection 15mg/ml 2 ketorolac tromethamine injection 30mg/ml 2 meclofenamate sodium capsule 100mg 2 MO meclofenamate sodium capsule 50mg 2 MO meloxicam suspension 7.5mg/5ml 1 MO meloxicam tablet 15mg 1 QL (30 EA cada 30 días) MO meloxicam tablet 7.5mg 1 QL (30 EA cada 30 días) MO nabumetone tablet 500mg 2 MO nabumetone tablet 750mg 2 MO naproxen dr tablet ayed release 375mg 2 MO naproxen dr tablet ayed release 500mg 2 MO naproxen sodium tablet 275mg 2 MO naproxen sodium tablet 550mg 2 MO naproxen suspension 125mg/5ml 2 MO naproxen tablet 250mg 2 MO naproxen tablet 375mg 2 MO naproxen tablet 500mg 2 MO oxaprozin tablet 600mg 2 MO piroxicam capsule 10mg 2 MO piroxicam capsule 20mg 2 MO sulindac tablet 150mg 2 MO sulindac tablet 200mg 2 MO tolmetin sodium capsule 400mg 2 MO tolmetin sodium tablet 600mg 2 MO Opioid Analgesics, Long-acting fentanyl patch 72 hour 100mcg/hr 2 QL (10 EA cada 30 días) fentanyl patch 72 hour 12mcg/hr 2 QL (10 EA cada 30 días) fentanyl patch 72 hour 25mcg/hr 2 QL (10 EA cada 30 días) fentanyl patch 72 hour 37.5mcg/hr 2 QL (10 EA cada 30 días) fentanyl patch 72 hour 50mcg/hr 2 QL (10 EA cada 30 días) fentanyl patch 72 hour 62.5mcg/hr 2 QL (10 EA cada 30 días) fentanyl patch 72 hour 75mcg/hr 2 QL (10 EA cada 30 días) fentanyl patch 72 hour 87.5mcg/hr 2 QL (10 EA cada 30 días) levorphanol tartrate tablet 2mg 2 QL (240 EA cada 30 días) METHADONE HCL INJECTION 10MG/ML 4 methadone hcl solution 10mg/5ml 2 methadone hcl solution 5mg/5ml 2 methadone hcl tablet 10mg 2 methadone hcl tablet 5mg 2 morphine sulfate er tablet extended release 100mg 2 QL (180 EA cada 30 días) morphine sulfate er tablet extended release 15mg 2 QL (120 EA cada 30 días) morphine sulfate er tablet extended release 200mg 2 QL (120 EA cada 30 días) Página 2 de 111

11 Nombre mento morphine sulfate er tablet extended release 30mg 2 QL (120 EA cada 30 días) morphine sulfate er tablet extended release 60mg 2 QL (120 EA cada 30 días) Opioid Analgesics, Short-acting acetaminophen/codeine #3 tablet 300mg; 30mg 2 QL (390 EA cada 30 días) acetaminophen/codeine tablet 300mg; 15mg 2 QL (390 EA cada 30 días) acetaminophen/codeine tablet 300mg; 60mg 2 QL (390 EA cada 30 días) ascomp/codeine capsule 325mg; 50mg; 40mg; 30mg 2 QL (180 EA cada 30 días) butorphanol tartrate injection 1mg/ml 2 butorphanol tartrate injection 2mg/ml 2 butorphanol tartrate solution 10mg/ml 2 duramorph injection 0.5mg/ml 2 duramorph injection 1mg/ml 2 endocet tablet 325mg; 10mg 2 QL (360 EA cada 30 días) endocet tablet 325mg; 5mg 2 QL (360 EA cada 30 días) endocet tablet 325mg; 7.5mg 2 QL (360 EA cada 30 días) Citrato de fentanilo por víatransmucosa oral lozenge on a handle 1200mcg 5 QL (120 EA cada 30 días) PA (Citrato de fentanilo por Citrato de fentanilo por víatransmucosa oral lozenge on a handle 1600mcg Citrato de fentanilo por víatransmucosa oral lozenge on a handle 200mcg Citrato de fentanilo por víatransmucosa oral lozenge on a handle 400mcg Citrato de fentanilo por víatransmucosa oral lozenge on a handle 600mcg Citrato de fentanilo por víatransmucosa oral lozenge on a handle 800mcg víatransmucosa oral) 5 QL (120 EA cada 30 días) PA (Citrato de fentanilo por víatransmucosa oral) 5 QL (120 EA cada 30 días) PA (Citrato de fentanilo por víatransmucosa oral) 5 QL (120 EA cada 30 días) PA (Citrato de fentanilo por víatransmucosa oral) 5 QL (120 EA cada 30 días) PA (Citrato de fentanilo por víatransmucosa oral) 5 QL (120 EA cada 30 días) PA (Citrato de fentanilo por víatransmucosa oral) hydrocodone bitartrate/acetaminophen solution 325mg/15ml; 2 7.5mg/15ml hydrocodone bitartrate/acetaminophen tablet 300mg; 7.5mg 2 hydrocodone bitartrate/acetaminophen tablet 325mg; 2.5mg 2 QL (360 EA cada 30 días) hydrocodone/acetaminophen tablet 325mg; 10mg 2 QL (360 EA cada 30 días) hydrocodone/acetaminophen tablet 325mg; 5mg 2 QL (360 EA cada 30 días) hydrocodone/acetaminophen tablet 325mg; 7.5mg 2 QL (360 EA cada 30 días) hydrocodone/ibuprofen tablet 10mg; 200mg 2 QL (360 EA cada 30 días) hydrocodone/ibuprofen tablet 5mg; 200mg 2 QL (360 EA cada 30 días) hydromorphone hcl injection 500mg/50ml 2 Página 3 de 111

12 Nombre mento hydromorphone hcl tablet 2mg 2 QL (480 EA cada 30 días) hydromorphone hcl tablet 4mg 2 QL (240 EA cada 30 días) hydromorphone hcl tablet 8mg 2 QL (240 EA cada 30 días) LAZANDA SOLUTION 100MCG/ACT 3 QL (600 EA cada 30 días) PA (Lazanda) LAZANDA SOLUTION 400MCG/ACT 3 QL (150 EA cada 30 días) PA (Lazanda) morphine sulfate solution 100mg/5ml 2 morphine sulfate solution 10mg/5ml 2 morphine sulfate solution 20mg/5ml 2 morphine sulfate tablet 15mg 2 morphine sulfate tablet 30mg 2 nalbuphine hcl injection 10mg/ml 2 nalbuphine hcl injection 20mg/ml 2 oxycodone hcl tablet 10mg 2 QL (180 EA cada 30 días) oxycodone hcl tablet 15mg 2 QL (180 EA cada 30 días) oxycodone hcl tablet 20mg 2 QL (180 EA cada 30 días) oxycodone hcl tablet 30mg 2 QL (180 EA cada 30 días) oxycodone hcl tablet 5mg 2 QL (360 EA cada 30 días) oxycodone/acetaminophen tablet 325mg; 10mg 2 QL (360 EA cada 30 días) oxycodone/acetaminophen tablet 325mg; 5mg 2 QL (360 EA cada 30 días) oxycodone/acetaminophen tablet 325mg; 7.5mg 2 QL (360 EA cada 30 días) TALWIN INJECTION 30MG/ML 4 PA (Medicamentos de alto riesgo) tramadol hcl tablet 50mg 2 QL (240 EA cada 30 días) tramadol hydrochloride/acetaminophen tablet 325mg; 37.5mg 2 QL (240 EA cada 30 días) Anesthetics Local Anesthetics lidocaine hcl jelly gel 2% 2 lidocaine hcl jelly gel 2% 2 lidocaine hcl injection 0.5% 2 lidocaine hcl injection 2% 2 lidocaine hcl solution 4% 2 lidocaine viscous solution 2% 2 lidocaine/prilocaine cream 2.5%; 2.5% 2 lidocaine ointment 5% 2 lidocaine patch 5% 2 QL (90 EA cada 30 días) PA (Anestésicos) Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Alcohol Deterrents/Anti-craving acamprosate calcium dr tablet ayed release 333mg 2 disulfiram tablet 250mg 2 disulfiram tablet 500mg 2 Opioid Dependence Treatments Página 4 de 111

13 Nombre mento buprenorphine hcl injection 0.3mg/ml 2 buprenorphine hcl tablet sublingual 2mg 2 QL (90 EA cada 30 días) buprenorphine hcl tablet sublingual 8mg 2 QL (90 EA cada 30 días) naltrexone hcl tablet 50mg 2 SUBOXONE FILM 12MG; 3MG 3 QL (60 EA cada 30 días) SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG 3 QL (90 EA cada 30 días) SUBOXONE FILM 4MG; 1MG 3 QL (90 EA cada 30 días) SUBOXONE FILM 8MG; 2MG 3 QL (90 EA cada 30 días) ZUBSOLV TABLET SUBLINGUAL 1.4MG; 0.36MG 3 ZUBSOLV TABLET SUBLINGUAL 11.4MG; 2.9MG 3 ZUBSOLV TABLET SUBLINGUAL 2.9MG; 0.71MG 3 ZUBSOLV TABLET SUBLINGUAL 5.7MG; 1.4MG 3 ZUBSOLV TABLET SUBLINGUAL 8.6MG; 2.1MG 3 Opioid Reversal Agents naloxone hcl injection 1mg/ml 2 Smoking Cessation Agents buproban tablet extended release 12 hour 150mg 2 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK TABLET 1MG 3 QL (56 EA cada 28 días) CHANTIX STARTING MONTH PAK TABLET 0 3 CHANTIX TABLET 0.5MG 3 QL (56 EA cada 28 días) CHANTIX TABLET 1MG 3 QL (56 EA cada 28 días) NICOTROL NS SOLUTION 10MG/ML 3 Antibacterials Aminoglycosides amikacin sulfate injection 500mg/2ml 2 gentak ointment 0.3% 2 GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM CHLORIDE 4 INJECTION 0.9MG/ML; 0.9% GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM CHLORIDE INJECTION 1.4MG/ML; 0.9% 4 gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride injection 1.6mg/ml; 2 0.9% gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride injection 1mg/ml; 2 0.9% gentamicin sulfate cream 0.1% 2 gentamicin sulfate injection 10mg/ml 2 gentamicin sulfate injection 40mg/ml 2 gentamicin sulfate ointment 0.1% 2 gentamicin sulfate ointment 0.3% 2 gentamicin sulfate solution 0.3% 2 isotonic gentamicin injection 0.8mg/ml; 0.9% 2 isotonic gentamicin injection 1.2mg/ml; 0.9% 2 neomycin sulfate tablet 500mg 2 Página 5 de 111

14 Nombre mento neomycin/polymyxin b sulfates solution 40mg/ml; unit/ml paromomycin sulfate capsule 250mg 2 streptomycin sulfate injection 1gm 2 tobramycin sulfate injection 10mg/ml 2 tobramycin sulfate injection 80mg/2ml 2 tobramycin sulfate solution 0.3% 2 Antibacterials, Other alcohol prep pads pad 70% 2 baciim injection 50000unit 2 BACITRACIN INJECTION 50000UNIT 4 CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE 4 INJECTION 1GM CLEOCIN IN D5W INJECTION 300MG/50ML; 5% 4 CLEOCIN IN D5W INJECTION 600MG/50ML; 5% 4 CLEOCIN IN D5W INJECTION 900MG/50ML; 5% 4 CLEOCIN PEDIATRIC GRANULES SOLUTION 3 RECONSTITUTED 75MG/5ML clindamax gel 1% 2 clindamycin hcl capsule 150mg 2 clindamycin hcl capsule 300mg 2 clindamycin hcl capsule 75mg 2 clindamycin palmitate hcl solution reconstituted 75mg/5ml 2 clindamycin phosphate in d5w injection 300mg/50ml; 5% 2 clindamycin phosphate in d5w injection 600mg/50ml; 5% 2 clindamycin phosphate in d5w injection 900mg/50ml; 5% 2 clindamycin phosphate cream 2% 2 clindamycin phosphate gel 1% 2 clindamycin phosphate injection 600mg/4ml 2 clindamycin phosphate lotion 1% 2 clindamycin phosphate solution 1% 2 clindamycin phosphate swab 1% 2 colistimethate sodium injection 150mg 2 B/D CUBICIN INJECTION 500MG 5 LINCOCIN INJECTION 300MG/ML 4 lincomycin hcl injection 300mg/ml 2 linezolid injection 600mg/300ml 2 linezolid suspension reconstituted 100mg/5ml 2 QL (600 ML cada 10 días) linezolid tablet 600mg 2 QL (20 EA cada 10 días) methenamine hippurate tablet 1gm 2 metronidazole in nacl 0.79% injection 500mg/100ml; 0.79% 2 metronidazole vaginal gel 0.75% 2 metronidazole cream 0.75% 2 Página 6 de 111

15 Nombre mento metronidazole gel 0.75% 2 metronidazole lotion 0.75% 2 metronidazole tablet 250mg 2 metronidazole tablet 500mg 2 mupirocin ointment 2% 2 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone ointment 2 400unit/gm; 1%; 0.5%; 10000unit/gm neomycin/polymyxin/hydrocortisone suspension 1%; 2 3.5mg/ml; 10000unit/ml nitrofurantoin macrocrystals capsule 100mg 2 PA (Medicamento de alto riesgo - Nitrofurantoin) nitrofurantoin macrocrystals capsule 25mg 2 PA (Medicamento de alto riesgo - Nitrofurantoin) nitrofurantoin macrocrystals capsule 50mg 2 PA (Medicamento de alto riesgo - Nitrofurantoin) nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals capsule 100mg 2 PA (Medicamento de alto riesgo - Nitrofurantoin) nitrofurantoin monohydrate capsule 100mg 2 PA (Medicamento de alto riesgo - Nitrofurantoin) polymyxin b sulfate injection unit 2 PRIMSOL SOLUTION 50MG/5ML 3 silver sulfadiazine cream 1% 2 ssd cream 1% 2 SYNERCID INJECTION 350MG; 150MG 4 trimethoprim tablet 100mg 2 TYGACIL INJECTION 50MG 5 vancomycin hcl capsule 125mg 2 vancomycin hcl capsule 250mg 2 vancomycin hcl injection 1000mg 2 vancomycin hcl injection 10gm 2 vancomycin hcl injection 500mg 2 vandazole gel 0.75% 2 XIFAXAN TABLET 200MG 3 ZYVOX INJECTION 600MG/300ML 5 ZYVOX SUSPENSION RECONSTITUTED 100MG/5ML 5 QL (600 ML cada 10 días) Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor er tablet extended release 12 hour 500mg 2 cefaclor capsule 250mg 2 cefaclor capsule 500mg 2 cefadroxil capsule 500mg 2 cefadroxil suspension reconstituted 250mg/5ml 2 cefadroxil suspension reconstituted 500mg/5ml 2 cefadroxil tablet 1gm 2 Página 7 de 111

16 Nombre mento cefazolin sodium injection 10gm 2 cefazolin sodium injection 1gm 2 CEFAZOLIN SODIUM INJECTION 1GM; 5% 4 cefazolin sodium injection 500mg 2 cefdinir capsule 300mg 2 cefdinir suspension reconstituted 125mg/5ml 2 cefdinir suspension reconstituted 250mg/5ml 2 cefepime injection 1gm 2 cefepime injection 2gm 2 cefotaxime sodium injection 1gm 2 cefotaxime sodium injection 2gm 2 cefotaxime sodium injection 500mg 2 cefoxitin sodium injection 10gm 2 cefoxitin sodium injection 1gm 2 cefoxitin sodium injection 2gm 2 cefpodoxime proxetil tablet 100mg 2 cefpodoxime proxetil tablet 200mg 2 cefprozil suspension reconstituted 125mg/5ml 2 cefprozil suspension reconstituted 250mg/5ml 2 cefprozil tablet 250mg 2 cefprozil tablet 500mg 2 ceftazidime injection 1gm 2 ceftazidime injection 2gm 2 ceftazidime injection 6gm 2 ceftriaxone sodium injection 10gm 2 ceftriaxone sodium injection 1gm 2 ceftriaxone sodium injection 250mg 2 ceftriaxone sodium injection 2gm 2 ceftriaxone sodium injection 500mg 2 cefuroxime axetil tablet 250mg 2 cefuroxime axetil tablet 500mg 2 cefuroxime sodium injection 1.5gm 2 cefuroxime sodium injection 7.5gm 2 cefuroxime sodium injection 750mg 2 cephalexin capsule 250mg 2 cephalexin capsule 500mg 2 cephalexin suspension reconstituted 125mg/5ml 2 cephalexin suspension reconstituted 250mg/5ml 2 cephalexin tablet 250mg 2 cephalexin tablet 500mg 2 CLAFORAN INJECTION 10GM 4 CLAFORAN INJECTION 1GM 4 CLAFORAN INJECTION 2GM 4 Página 8 de 111

17 Nombre mento CLAFORAN INJECTION 500MG 4 FORTAZ INJECTION 1GM 4 FORTAZ INJECTION 2GM 4 SUPRAX CAPSULE 400MG 3 SUPRAX SUSPENSION RECONSTITUTED 100MG/5ML 3 SUPRAX SUSPENSION RECONSTITUTED 200MG/5ML 3 SUPRAX SUSPENSION RECONSTITUTED 500MG/5ML 3 SUPRAX TABLET CHEWABLE 100MG 3 SUPRAX TABLET CHEWABLE 200MG 3 TEFLARO INJECTION 400MG 4 TEFLARO INJECTION 600MG 4 Beta-lactam, Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJECTION 1GM; 0 AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJECTION 4 2GM; 0 AZACTAM INJECTION 1GM 4 aztreonam injection 1gm 2 imipenem/cilastatin injection 250mg; 250mg 2 imipenem/cilastatin injection 500mg; 500mg 2 INVANZ INJECTION 1GM 4 meropenem injection 500mg 2 Beta-lactam, Penicillins amoxicillin/clavulanate potassium er tablet extended release 12 hour 1000mg; 62.5mg amoxicillin/clavulanate potassium suspension reconstituted 2 200mg/5ml; 28.5mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium suspension reconstituted 2 250mg/5ml; 62.5mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium suspension reconstituted 2 400mg/5ml; 57mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium suspension reconstituted 2 600mg/5ml; 42.9mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium tablet chewable 200mg; mg amoxicillin/clavulanate potassium tablet chewable 400mg; 2 57mg amoxicillin/clavulanate potassium tablet 250mg; 125mg 2 amoxicillin/clavulanate potassium tablet 500mg; 125mg 2 amoxicillin/clavulanate potassium tablet 875mg; 125mg 2 amoxicillin capsule 250mg 2 amoxicillin capsule 500mg 2 amoxicillin suspension reconstituted 125mg/5ml 2 Nivel 4 2 Página 9 de 111

18 Nombre mento amoxicillin suspension reconstituted 200mg/5ml 2 amoxicillin suspension reconstituted 250mg/5ml 2 amoxicillin suspension reconstituted 400mg/5ml 2 amoxicillin tablet chewable 125mg 2 amoxicillin tablet chewable 250mg 2 amoxicillin tablet 500mg 2 amoxicillin tablet 875mg 2 ampicillin sodium injection 10gm 2 ampicillin sodium injection 125mg 2 ampicillin sodium injection 1gm 2 ampicillin-sulbactam injection 10gm; 5gm 2 ampicillin-sulbactam injection 1gm; 0.5gm 2 ampicillin-sulbactam injection 2gm; 1gm 2 ampicillin capsule 250mg 2 ampicillin capsule 500mg 2 ampicillin suspension reconstituted 125mg/5ml 2 ampicillin suspension reconstituted 250mg/5ml 2 BACTOCILL IN DEXTROSE INJECTION 0; 1GM/50ML 4 BACTOCILL IN DEXTROSE INJECTION 0; 2GM/50ML 4 BICILLIN C-R INJECTION UNIT/ML; UNIT/ML BICILLIN C-R INJECTION UNIT/2ML; UNIT/2ML BICILLIN L-A INJECTION UNIT/2ML 4 BICILLIN L-A INJECTION UNIT/4ML 4 BICILLIN L-A INJECTION UNIT/ML 4 dicloxacillin sodium capsule 250mg 2 dicloxacillin sodium capsule 500mg 2 nafcillin sodium injection 10gm 2 nafcillin sodium injection 1gm 2 NALLPEN/DEXTROSE INJECTION 0; 1GM/50ML 4 oxacillin sodium injection 10gm 2 oxacillin sodium injection 2gm 2 PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC 4 DEXTROSE INJECTION 0; 40000UNIT/ML PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC 4 DEXTROSE INJECTION 0; 60000UNIT/ML penicillin g potassium injection unit 2 penicillin g procaine injection unit/ml 2 PENICILLIN G SODIUM INJECTION UNIT 4 penicillin v potassium solution reconstituted 125mg/5ml 2 penicillin v potassium solution reconstituted 250mg/5ml 2 penicillin v potassium tablet 250mg 2 Página 10 de 111

19 Nombre mento penicillin v potassium tablet 500mg 2 piperacillin sodium/tazobactam sodium injection 4gm; 0.5gm 2 ZOSYN INJECTION 3GM; 0.375GM 4 ZOSYN INJECTION 5%; 2GM/50ML; 0.25GM/50ML 4 ZOSYN INJECTION 5%; 3GM/50ML; 0.375GM/50ML 4 Macrolides azithromycin injection 500mg 2 azithromycin suspension reconstituted 100mg/5ml 2 QL (15 ML cada 5 días) azithromycin suspension reconstituted 200mg/5ml 2 QL (22.5 ML cada 5 días) azithromycin tablet 250mg 2 QL (6 EA cada 5 días) azithromycin tablet 250mg 2 QL (6 EA cada 5 días) azithromycin tablet 500mg 2 QL (3 EA cada 3 días) azithromycin tablet 600mg 2 QL (8 EA cada 28 días) clarithromycin er tablet extended release 24 hour 500mg 2 clarithromycin suspension reconstituted 125mg/5ml 2 clarithromycin suspension reconstituted 250mg/5ml 2 clarithromycin tablet 250mg 2 QL (28 EA cada 14 días) clarithromycin tablet 500mg 2 QL (42 EA cada 21 días) e.e.s. 400 tablet 400mg 2 e.e.s. granules suspension reconstituted 200mg/5ml 2 ERY-TAB TABLET DELAYED RELEASE 250MG 3 ERY-TAB TABLET DELAYED RELEASE 333MG 3 ERY-TAB TABLET DELAYED RELEASE 500MG 3 ERYPED 400 SUSPENSION RECONSTITUTED 3 400MG/5ML ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJECTION 500MG 4 erythrocin stearate tablet 250mg 2 erythromycin base tablet 250mg 2 erythromycin base tablet 500mg 2 erythromycin capsule ayed release particles 250mg 2 erythromycin ointment 5mg/gm 2 erythromycin solution 2% 2 KETEK TABLET 300MG 3 KETEK TABLET 400MG 3 QL (20 EA cada 10 días) ZMAX SUSPENSION RECONSTITUTED 2GM 3 Quinolones AVELOX INJECTION 400MG/250ML; 0.8% 4 ciprofloxacin hcl solution 0.3% 2 ciprofloxacin hcl tablet 100mg 2 ciprofloxacin hcl tablet 250mg 2 ciprofloxacin hcl tablet 500mg 2 ciprofloxacin hcl tablet 750mg 2 ciprofloxacin i.v.-in d5w injection 200mg/100ml; 5% 2 Página 11 de 111

20 Nombre mento ciprofloxacin injection 400mg/40ml 2 levofloxacin in d5w injection 5%; 500mg/100ml 2 levofloxacin in d5w injection 5%; 750mg/150ml 2 levofloxacin injection 25mg/ml 2 levofloxacin solution 25mg/ml 2 levofloxacin tablet 250mg 2 QL (10 EA cada 10 días) levofloxacin tablet 500mg 2 QL (14 EA cada 14 días) levofloxacin tablet 750mg 2 QL (14 EA cada 14 días) moxifloxacin hcl injection 400mg/250ml 2 ofloxacin solution 0.3% 2 ofloxacin solution 0.3% 2 ofloxacin tablet 400mg 2 Sulfonamides sodium sulfacetamide solution 10% 2 sulfacetamide sodium suspension 10% 2 sulfadiazine tablet 500mg 2 sulfamethoxazole/trimethoprim ds tablet 800mg; 160mg 2 sulfamethoxazole/trimethoprim injection 400mg/5ml; 2 80mg/5ml sulfamethoxazole/trimethoprim suspension 200mg/5ml; 2 40mg/5ml sulfamethoxazole/trimethoprim tablet 400mg; 80mg 2 Tetracyclines demeclocycline hcl tablet 150mg 2 demeclocycline hcl tablet 300mg 2 doxy 100 injection 100mg 2 doxycycline hyclate capsule 100mg 2 doxycycline hyclate capsule 50mg 2 doxycycline hyclate injection 100mg 2 doxycycline hyclate tablet 100mg 2 doxycycline hyclate tablet 20mg 2 doxycycline monohydrate capsule 100mg 2 doxycycline monohydrate capsule 50mg 2 minocycline hcl capsule 100mg 2 minocycline hcl capsule 50mg 2 minocycline hcl capsule 75mg 2 Anticonvulsants Anticonvulsants, Other APTIOM TABLET 200MG 4 QL (30 EA cada 30 días) MO APTIOM TABLET 400MG 4 QL (30 EA cada 30 días) MO APTIOM TABLET 600MG 4 QL (60 EA cada 30 días) MO APTIOM TABLET 800MG 4 QL (30 EA cada 30 días) MO FYCOMPA TABLET 10MG 4 QL (30 EA cada 30 días) MO Página 12 de 111

21 Nombre mento FYCOMPA TABLET 12MG 4 QL (30 EA cada 30 días) MO FYCOMPA TABLET 2MG 4 QL (30 EA cada 30 días) MO FYCOMPA TABLET 4MG 4 QL (30 EA cada 30 días) MO FYCOMPA TABLET 6MG 4 QL (30 EA cada 30 días) MO FYCOMPA TABLET 8MG 4 QL (30 EA cada 30 días) MO levetiracetam injection 1000mg/100ml; 750mg/100ml 2 levetiracetam injection 1500mg/100ml; 540mg/100ml 2 levetiracetam injection 500mg/100ml; 820mg/100ml 2 levetiracetam injection 500mg/5ml 2 levetiracetam solution 100mg/ml 2 MO levetiracetam tablet 1000mg 2 MO levetiracetam tablet 250mg 2 MO levetiracetam tablet 500mg 2 MO levetiracetam tablet 750mg 2 MO POTIGA TABLET 200MG 3 QL (90 EA cada 30 días) MO POTIGA TABLET 300MG 3 QL (90 EA cada 30 días) MO POTIGA TABLET 400MG 3 QL (90 EA cada 30 días) MO POTIGA TABLET 50MG 3 QL (180 EA cada 30 días) MO SPRITAM TABLET DISINTEGRATING SOLUBLE 1000MG 4 MO SPRITAM TABLET DISINTEGRATING SOLUBLE 250MG 4 MO SPRITAM TABLET DISINTEGRATING SOLUBLE 500MG 4 MO SPRITAM TABLET DISINTEGRATING SOLUBLE 750MG 4 MO Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAPSULE 300MG 3 MO ethosuximide capsule 250mg 2 MO ethosuximide solution 250mg/5ml 2 MO LYRICA CAPSULE 100MG 3 QL (90 EA cada 30 días) MO LYRICA CAPSULE 150MG 3 QL (60 EA cada 30 días) MO LYRICA CAPSULE 200MG 3 QL (60 EA cada 30 días) MO LYRICA CAPSULE 225MG 3 QL (60 EA cada 30 días) MO LYRICA CAPSULE 25MG 3 QL (90 EA cada 30 días) MO LYRICA CAPSULE 300MG 3 QL (60 EA cada 30 días) MO LYRICA CAPSULE 50MG 3 QL (90 EA cada 30 días) MO LYRICA CAPSULE 75MG 3 QL (90 EA cada 30 días) MO LYRICA SOLUTION 20MG/ML 3 MO zonisamide capsule 100mg 2 MO zonisamide capsule 25mg 2 MO zonisamide capsule 50mg 2 MO Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents clonazepam odt tablet dispersible 0.125mg 2 QL (150 EA cada 30 días) clonazepam odt tablet dispersible 0.25mg 2 QL (150 EA cada 30 días) clonazepam odt tablet dispersible 0.5mg 2 QL (150 EA cada 30 días) Página 13 de 111

22 Nombre mento clonazepam odt tablet dispersible 1mg 2 QL (150 EA cada 30 días) clonazepam odt tablet dispersible 2mg 2 QL (300 EA cada 30 días) clonazepam tablet 0.5mg 2 QL (150 EA cada 30 días) clonazepam tablet 1mg 2 QL (150 EA cada 30 días) clonazepam tablet 2mg 2 QL (300 EA cada 30 días) diazepam gel 10mg 2 QL (50 EA cada 30 días) diazepam gel 2.5mg 2 QL (24.9 EA cada 30 días) diazepam gel 20mg 2 QL (100 EA cada 30 días) divalproex sodium dr tablet ayed release 125mg 2 MO divalproex sodium dr tablet ayed release 250mg 2 MO divalproex sodium dr tablet ayed release 500mg 2 MO divalproex sodium er tablet extended release 24 hour 250mg 2 MO divalproex sodium er tablet extended release 24 hour 500mg 2 MO divalproex sodium capsule ayed release sprinkle 125mg 2 MO gabapentin capsule 100mg 2 MO gabapentin capsule 300mg 2 MO gabapentin capsule 400mg 2 MO gabapentin solution 250mg/5ml 2 MO gabapentin tablet 600mg 2 MO gabapentin tablet 800mg 2 MO GABITRIL TABLET 12MG 4 QL (90 EA cada 30 días) MO GABITRIL TABLET 16MG 4 QL (90 EA cada 30 días) MO ONFI SUSPENSION 2.5MG/ML 4 MO ONFI TABLET 10MG 4 MO ONFI TABLET 20MG 4 MO phenobarbital elixir 20mg/5ml 2 phenobarbital tablet 100mg 2 phenobarbital tablet 15mg 2 phenobarbital tablet 16.2mg 2 phenobarbital tablet 30mg 2 phenobarbital tablet 32.4mg 2 phenobarbital tablet 60mg 2 phenobarbital tablet 64.8mg 2 phenobarbital tablet 97.2mg 2 primidone tablet 250mg 2 MO primidone tablet 50mg 2 MO SABRIL PACKET 500MG 5 QL (360 EA cada 30 días) SABRIL TABLET 500MG 5 QL (360 EA cada 30 días) tiagabine hydrochloride tablet 2mg 2 QL (90 EA cada 30 días) MO tiagabine hydrochloride tablet 4mg 2 MO valproate sodium injection 500mg/5ml 2 valproic acid capsule 250mg 2 MO valproic acid syrup 250mg/5ml 2 MO Página 14 de 111

23 Nombre mento Glutamate Reducing Agents felbamate suspension 600mg/5ml 2 MO felbamate tablet 400mg 2 MO felbamate tablet 600mg 2 MO lamotrigine odt tablet dispersible 100mg 2 MO lamotrigine odt tablet dispersible 200mg 2 MO lamotrigine odt tablet dispersible 25mg 2 MO lamotrigine odt tablet dispersible 50mg 2 MO lamotrigine tablet chewable 25mg 2 MO lamotrigine tablet chewable 5mg 2 MO lamotrigine tablet 100mg 2 MO lamotrigine tablet 150mg 2 MO lamotrigine tablet 200mg 2 MO lamotrigine tablet 25mg 2 MO QUDEXY XR CAPSULE ER 24 HOUR SPRINKLE 100MG 4 QL (120 EA cada 30 días) MO QUDEXY XR CAPSULE ER 24 HOUR SPRINKLE 150MG 4 QL (60 EA cada 30 días) MO QUDEXY XR CAPSULE ER 24 HOUR SPRINKLE 200MG 4 QL (60 EA cada 30 días) MO QUDEXY XR CAPSULE ER 24 HOUR SPRINKLE 25MG 4 MO QUDEXY XR CAPSULE ER 24 HOUR SPRINKLE 50MG 4 QL (240 EA cada 30 días) MO topiramate er capsule er 24 hour sprinkle 100mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO topiramate er capsule er 24 hour sprinkle 150mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO topiramate er capsule er 24 hour sprinkle 200mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO topiramate er capsule er 24 hour sprinkle 25mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO topiramate er capsule er 24 hour sprinkle 50mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO topiramate capsule sprinkle 15mg 2 MO topiramate capsule sprinkle 25mg 2 MO topiramate tablet 100mg 2 MO topiramate tablet 200mg 2 MO topiramate tablet 25mg 2 MO topiramate tablet 50mg 2 MO TROKENDI XR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 4 QL (90 EA cada 30 días) MO HOUR 100MG TROKENDI XR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 4 QL (60 EA cada 30 días) MO HOUR 200MG TROKENDI XR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 4 QL (30 EA cada 30 días) MO HOUR 25MG TROKENDI XR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 4 QL (30 EA cada 30 días) MO HOUR 50MG Sodium Channel Agents BANZEL SUSPENSION 40MG/ML 5 MO BANZEL TABLET 200MG 4 QL (240 EA cada 30 días) MO BANZEL TABLET 400MG 5 QL (240 EA cada 30 días) MO carbamazepine er capsule extended release 12 hour 100mg 2 MO Página 15 de 111

24 Nombre mento carbamazepine er capsule extended release 12 hour 200mg 2 MO carbamazepine er capsule extended release 12 hour 300mg 2 MO carbamazepine er tablet extended release 12 hour 100mg 2 MO carbamazepine er tablet extended release 12 hour 200mg 2 MO carbamazepine er tablet extended release 12 hour 400mg 2 MO carbamazepine suspension 100mg/5ml 2 MO carbamazepine tablet chewable 100mg 2 MO carbamazepine tablet 200mg 2 MO CARBATROL CAPSULE EXTENDED RELEASE 12 3 MO HOUR 100MG CARBATROL CAPSULE EXTENDED RELEASE 12 3 MO HOUR 200MG CARBATROL CAPSULE EXTENDED RELEASE 12 3 MO HOUR 300MG CEREBYX INJECTION 500MG PE/10ML 4 DILANTIN INFATABS TABLET CHEWABLE 50MG 3 MO DILANTIN-125 SUSPENSION 125MG/5ML 3 MO DILANTIN CAPSULE 100MG 3 MO DILANTIN CAPSULE 30MG 3 MO epitol tablet 200mg 2 MO fosphenytoin sodium injection 100mg pe/2ml 2 oxcarbazepine suspension 300mg/5ml 2 MO oxcarbazepine tablet 150mg 2 MO oxcarbazepine tablet 300mg 2 MO oxcarbazepine tablet 600mg 2 MO OXTELLAR XR TABLET EXTENDED RELEASE 24 4 QL (60 EA cada 30 días) MO HOUR 150MG OXTELLAR XR TABLET EXTENDED RELEASE 24 4 QL (90 EA cada 30 días) MO HOUR 300MG OXTELLAR XR TABLET EXTENDED RELEASE 24 4 QL (120 EA cada 30 días) MO HOUR 600MG PEGANONE TABLET 250MG 3 MO PHENYTEK CAPSULE 200MG 3 MO PHENYTEK CAPSULE 300MG 3 MO phenytoin sodium extended capsule 100mg 2 MO phenytoin sodium extended capsule 200mg 2 MO phenytoin sodium extended capsule 300mg 2 MO phenytoin sodium injection 50mg/ml 2 phenytoin suspension 125mg/5ml 2 MO phenytoin tablet chewable 50mg 2 MO TEGRETOL-XR TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 100MG 3 MO Página 16 de 111

25 Nombre mento TEGRETOL-XR TABLET EXTENDED RELEASE 12 3 MO HOUR 200MG TEGRETOL-XR TABLET EXTENDED RELEASE 12 3 MO HOUR 400MG TEGRETOL SUSPENSION 100MG/5ML 3 MO TEGRETOL TABLET 200MG 3 MO VIMPAT INJECTION 200MG/20ML 4 VIMPAT SOLUTION 10MG/ML 4 MO VIMPAT TABLET 100MG 3 QL (60 EA cada 30 días) MO VIMPAT TABLET 150MG 3 QL (60 EA cada 30 días) MO VIMPAT TABLET 200MG 3 QL (60 EA cada 30 días) MO VIMPAT TABLET 50MG 3 QL (180 EA cada 30 días) MO Antidementia Agents Antidementia Agents, Other ergoloid mesylates tablet 1mg 2 PA (Medicamentos de alto riesgo) Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl tablet dispersible 10mg 1 QL (30 EA cada 30 días) MO donepezil hcl tablet dispersible 5mg 1 QL (30 EA cada 30 días) MO donepezil hcl tablet 10mg 1 QL (30 EA cada 30 días) MO donepezil hcl tablet 5mg 1 QL (30 EA cada 30 días) MO galantamine hydrobromide capsule extended release 24 hour 2 QL (30 EA cada 30 días) MO 16mg galantamine hydrobromide capsule extended release 24 hour 2 QL (30 EA cada 30 días) MO 24mg galantamine hydrobromide capsule extended release 24 hour 2 QL (30 EA cada 30 días) MO 8mg galantamine hydrobromide solution 4mg/ml 2 MO galantamine hydrobromide tablet 12mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO galantamine hydrobromide tablet 4mg 2 QL (180 EA cada 30 días) MO galantamine hydrobromide tablet 8mg 2 QL (90 EA cada 30 días) MO rivastigmine tartrate capsule 1.5mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO rivastigmine tartrate capsule 3mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO rivastigmine tartrate capsule 4.5mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO rivastigmine tartrate capsule 6mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl titration pak tablet 0 2 MO memantine hcl tablet 10mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO memantine hcl tablet 5mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO memantine hydrochloride solution 2mg/ml 2 QL (360 ML cada 30 días) MO NAMENDA TITRATION PAK TABLET 0 3 NAMENDA SOLUTION 10MG/5ML 3 QL (360 ML cada 30 días) MO NAMENDA TABLET 10MG 3 QL (60 EA cada 30 días) MO NAMENDA TABLET 5MG 3 QL (60 EA cada 30 días) MO Página 17 de 111

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